慢阻肺COPD診治指南

1、慢阻肺診治指南2013年修訂版慢性堵塞性肺疾病全球策略（global initiative for chronic obstructive lung disease,GOLD）1、 定義慢阻肺是一種以持續(xù)氣流受限為特征的可以預(yù)防和治療的疾病，其氣流受限多呈進行性進展，與氣道和肺組織對煙草煙霧等有害氣體或有害顆粒的慢性炎癥反應(yīng)增強有關(guān)。主要累及肺臟，但也可引起全身（肺外）的不良效應(yīng)。可存在多種合并癥。急性加重和合并癥影響患者整體疾病的嚴峻程度。肺功能檢查對確定氣流受限有重要意義。在吸入支氣管舒張劑后，F(xiàn)EV1/FVC<70%表明存在持續(xù)氣流受限。慢性咳嗽、咳痰常早于氣流受限很多年存在，但非

2、全部具有咳嗽、咳痰癥狀的患者均會進展為慢阻肺，部分患者可僅有持續(xù)性氣流受限轉(zhuǎn)變，而無慢性咳嗽、咳痰。慢阻肺與慢性支氣管炎和肺氣腫親密相關(guān)。慢性支氣管炎是指除外慢性咳嗽的其他已知緣由后，患者每年咳嗽、咳痰3個月以上，并連續(xù)2年以上者。肺氣腫是指肺部終末細支氣管遠端氣腔消失異常持久的擴張，并伴有肺泡壁和細支氣管破壞而無明顯的肺纖維化。當慢支和肺氣腫患者的肺功能檢查消失持續(xù)性氣流受限，則能診斷為慢阻肺；如果僅有慢支和/或肺氣腫，而無持續(xù)氣流受限，則不能。慢阻肺與哮喘：二者都是慢性氣道炎癥性疾病，但發(fā)病機制不同，臨表及治療反應(yīng)性也有明顯差別。大多數(shù)哮喘患者的氣流受限具顯著可逆性，這是不同于慢阻肺的一個

3、關(guān)鍵特征。但部分哮喘患者隨著病程延長，可消失較明顯的氣道重塑，導(dǎo)致氣流受限的可逆性明顯減小，臨床很難與慢阻肺相鑒別。慢阻肺和哮喘可以發(fā)生于同一位患者，且由于二者都是常見病、多發(fā)病，這種概率并不低。一些已知病因或具有特征性病理轉(zhuǎn)變的氣流受限疾病，如支氣管擴張癥、肺結(jié)核、彌漫性泛細支氣管炎和閉塞性細支氣管炎等均不屬于慢阻肺。2、 發(fā)病機制尚未明白，吸入有害顆?；驓怏w可引起肺內(nèi)氧化應(yīng)激、蛋白酶和抗蛋白酶失衡及肺部炎癥反應(yīng)。慢阻肺患者肺內(nèi)炎癥細胞以肺泡巨噬細胞、中性粒細胞和CD8+T細胞為主，激活的炎癥細胞釋放多種炎性介質(zhì)，包括白三烯B4、IL-8、TNF-等，這些炎性介質(zhì)能夠破壞肺的結(jié)構(gòu)和/或促進中

4、性粒細胞炎癥反應(yīng)。自主神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂（如膽堿能神經(jīng)受體分布異常）等也在慢阻肺的發(fā)病中其重要作用。3、 病理存在于氣道、肺實質(zhì)和肺血管。中央氣道，炎癥細胞浸潤表層上皮，黏液分泌腺增大和杯狀細胞增多使黏液分泌增加。外周氣道，慢性炎癥反應(yīng)導(dǎo)致氣道壁損傷和修復(fù)的過程反復(fù)發(fā)生。修復(fù)過程導(dǎo)致氣道壁結(jié)構(gòu)重塑，膠原含量增加及瘢痕組織形成，這些病理轉(zhuǎn)變造成氣道狹窄，引起固定性氣道堵塞。慢阻肺典型的肺實質(zhì)破壞表現(xiàn)為小葉中央型肺氣腫，涉及呼吸性細支氣管的擴張和破壞。輕時破壞常發(fā)生于肺的上部區(qū)域，進展，可彌漫分布于全肺并破壞毛細血管床。肺血管轉(zhuǎn)變以血管壁增厚為特征，內(nèi)膜增厚是最早的結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)變，接著消失平滑肌增加和血管

5、壁炎癥細胞浸潤。慢阻肺加重時，平滑肌細胞增大肥大、蛋白多糖和膠原的增多進一步使血管壁增厚。晚期繼發(fā)肺心病時，部分患者可見多發(fā)性肺細小動脈原位血栓形成。4、 病生在肺部病理學(xué)轉(zhuǎn)變基礎(chǔ)上，消失相應(yīng)的慢阻肺特征性病生轉(zhuǎn)變，如黏液高分泌、纖毛功能失調(diào)、小氣道炎癥、纖維化及管腔內(nèi)滲出、氣流受限和氣體陷閉引起的肺過度充氣、氣體交換異常、肺動脈高壓和肺心病，以及全身的不良效應(yīng)。黏液高分泌和纖毛功能失調(diào)導(dǎo)致慢性咳嗽和多痰，這些癥狀可消失在其他癥狀和病生異常發(fā)生之前。肺泡附著的破壞使小氣道維持開放能力受損，這在氣流受限的發(fā)生中也有肯定作用。進展，外周氣道堵塞、肺實質(zhì)破壞和為血管異常等降低了肺氣體交換能力，產(chǎn)生低

6、氧血癥，并可消失高碳酸血癥。長期慢性缺氧可導(dǎo)致肺血管廣泛收縮和肺動脈高壓，常伴有血管內(nèi)膜增厚，某些血管發(fā)生纖維化和閉塞，導(dǎo)致肺循環(huán)的結(jié)構(gòu)重組。慢阻肺晚期消失肺動脈高壓，進而產(chǎn)生慢性肺源性心臟病及右心衰竭，提示預(yù)后不良。慢阻肺可導(dǎo)致全身不良效應(yīng)，包括全身炎癥反應(yīng)和骨骼肌功能不良，并促進或加重合并癥的發(fā)生等。全身炎癥表現(xiàn)有全身氧化負荷異常增高、循環(huán)血液中促炎細胞因子濃度異常增高及炎癥細胞異?；罨?，骨骼肌功能不良表現(xiàn)為骨骼肌重量逐漸減輕等。慢阻肺的全身不良效應(yīng)可使患者的活動能力受限加劇，生命質(zhì)量下降，預(yù)后變差，因此具有重要的臨床意義。5、 危險因素 個體因素某些遺傳因素，遺傳易感性，如已知的1-抗

7、胰蛋白酶缺乏，重度缺乏與非吸煙者的肺氣腫形成有關(guān)，再如哮喘和氣道高反應(yīng)性是滿足發(fā)的危險因素。 環(huán)境因素1. 吸煙：是最重要的環(huán)境發(fā)病因素；2. 空氣污染：化學(xué)氣體（氯、氧化氮和二氧化硫等）對支氣管粘膜有刺激和細胞毒作用；3. 職業(yè)性粉刺和化學(xué)物質(zhì)4. 生物燃料煙霧5. 感染：呼吸道感染是其發(fā)病和家中的另一個重要因素，病毒和/或細菌感染是急性加重的常見緣由。兒童期重度下呼吸道感染和成年時的肺功能減低及呼吸系統(tǒng)癥狀的發(fā)生有關(guān)。6. 社會經(jīng)濟地位：室內(nèi)外空氣污染程度不同、營養(yǎng)狀況等與社會經(jīng)濟地位的差異也許有肯定內(nèi)在聯(lián)系；體重指數(shù)越低，患病率越高。6、 臨表癥狀 特征性癥狀是慢性和進行性加重的呼吸困難

8、、咳嗽和咳痰。常見癥狀：1、呼吸困難 最重要的癥狀，也是患者體能丟失和焦慮擔心的主要緣由。 2、慢性咳嗽 常為首發(fā)，早期早晨較重 3、咳痰 咳嗽后?？壬倭筐ひ盒蕴?，并感染時量增多，常為膿性痰 4、喘息和胸悶 不是特異性癥狀，部分患者特別是重癥者有明顯的喘息，聽診有廣泛的吸氣相或呼氣相哮鳴音，胸部緊悶感常于勞力后發(fā)生，與呼吸費勁和肋間肌收縮有關(guān) 5、其他：尤較重者可能發(fā)生全身性癥狀，如體重下降、食欲減退、外周肌肉萎縮和功能障礙、精神抑郁和/或焦慮等，長時間猛烈咳嗽可導(dǎo)致咳嗽性暈厥，合并感染時可咯血痰。病史1、危險因素2、既往史：哮喘史、過敏史、兒童時期呼吸道感染及其他呼吸系統(tǒng)疾病3、家族史：家族

9、聚集傾向4、發(fā)病年齡和好發(fā)季節(jié)：多中年以后，好發(fā)于秋冬寒冷季節(jié)，進展，急性加重愈加頻繁5、合并癥：心臟病、骨質(zhì)疏松、骨骼肌肉疾病和肺癌等6、對生命質(zhì)量的影響：活動能力受限、勞動力丟失、抑郁和焦慮等7、慢性肺源性心臟病史：后期消失低氧血癥和/或高碳酸血癥，可合并慢性肺炎性心臟病和右心衰體征視、觸 胸廓形態(tài)異常，如胸部過度膨脹、前后徑增大、劍突下胸骨下角（腹上角）增寬和腹部膨凸等，常見呼吸變淺、頻率 增快、幫助呼吸肌（如斜角肌和胸鎖乳突?。﹨⒓雍粑\動，重癥患者可見胸腹沖突運動，患者不時用縮唇呼吸以增加呼出氣量，呼吸困難加重時常實行前傾坐位，低氧血癥患者可消失黏膜和皮膚發(fā)紺，伴有右心衰竭的患者可見

10、下肢水腫和肝臟增大。叩 過清音，心濁音界縮小，肝界降低聽 呼吸音減低，呼氣延長，干濕羅音，肺底或其他肺野可有濕羅音，心音遙遠，劍突部心音較清晰洪亮。7、 實驗室檢查及其他檢測指標1. 肺功能 是推斷氣流受限的重復(fù)性較好的客觀指標，對慢阻肺的診斷、嚴峻程度評價、疾病進展、預(yù)后及治療反應(yīng)等均有重要意義。氣流受限是以FEV1和FEV1/FVC降低來確定的。2. 胸部X線 鑒別意義3. 胸部CT 一般不作常規(guī)4. 脈搏氧飽和度檢測和血氣分析 穩(wěn)定期如果FEV1占估計值<40%，或臨床癥狀提示呼吸衰竭或右側(cè)心力衰竭時應(yīng)監(jiān)測血氧飽和度，如果血氧飽和度<92%，應(yīng)進行血氣檢查。5. 其他實驗室檢

11、查：低氧血癥時血紅蛋白和紅細胞可增高，血細胞比容>0.55可診斷為紅細胞增多癥，有些患者表現(xiàn)為貧血。感染時談妥可見大量中性粒細胞，痰培育可檢出病原菌8、 診斷與鑒別1. 全面采集病史進行評估：癥狀、接觸史、既往史和系統(tǒng)回顧等2. 診斷：臨表、危險因素接觸史、體征及實驗室檢查等治療，綜合分析確定。 持續(xù)存在氣流受限是診斷的必備條件。肺功能檢查是診斷慢阻肺的金標準。3. 鑒別：與哮喘、充血性心力衰竭、支擴、肺TB、閉塞性細支氣管炎、彌漫性泛細支氣管炎鑒別要點慢阻肺 中年發(fā)病，癥狀緩慢進展，長期吸煙史或其它煙霧接觸史；哮喘 早年發(fā)病（通常在兒童期），每日癥狀變化快，夜間和早晨癥狀明顯，也可有過

12、敏史、鼻炎和/或濕疹，有哮喘家族史；充血性心力衰竭 胸部X線片示心臟擴大、肺水腫，肺功能檢查提示有限制性通氣障礙而非氣流受限；支氣管擴張癥 大量膿痰，常伴有細菌感染，粗濕羅音，杵狀指，X線胸片或CT示支氣管擴張、管壁增厚；肺結(jié)核 全部年齡均可發(fā)病，X片示肺浸潤性病灶或結(jié)節(jié)狀、空洞樣轉(zhuǎn)變，微生物檢查可確診，流行地區(qū)高發(fā)；閉塞性細支氣管炎 發(fā)病年齡較輕，不吸煙，可能有類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病史或煙霧接觸史，呼氣相CT顯示低密度影；彌漫性泛細支氣管炎 主要發(fā)生在亞洲人群中，多為男性非吸煙者，幾乎均有慢性鼻竇炎，X片和高分辨率CT示彌漫性小葉中央型結(jié)節(jié)影和過度充氣征9、 慢阻肺的評估是依據(jù)患者的臨床癥狀、急性加

13、重風(fēng)險、肺功能異常的嚴峻程度及并發(fā)癥情況進行綜合評估，目的是確定疾病的嚴峻程度，包括氣流受限的嚴峻程度，患者的健康狀況和將來急性加重的風(fēng)險程度，最終目的：指導(dǎo)治療。1、 癥狀評估m(xù)MRC0級 只有在猛烈活動時感到呼吸困難1級 在平地快不行走或步行爬小坡時消失氣短2級 由于氣短，平底走時比同齡人慢或者需要停下來休息3級 在平地行走約100m或數(shù)分鐘后需要停下來喘氣4級 由于嚴峻呼吸困難而不能離開家，或在穿脫衣服時消失呼吸困難CAT從不咳嗽 0分5分 總是在咳嗽一點痰也沒有 有很多很多痰沒有任何胸悶的感覺 有很嚴峻的胸悶感覺爬坡或上1層樓時，沒有氣喘的感覺 。時，感覺嚴峻喘不過氣來在家能做任何事情

14、 做任何事情都很受影響盡管有肺部疾病，但對外出很有信心 于有肺部疾病，對離家一點信心都沒睡眠特別好 由于有肺部疾病，睡眠相當差精力旺盛 一點精力都沒有2、 肺功能 FEV1占估計值% 30 50 80 分四級3、 急性加重風(fēng)險評估：上一年發(fā)生2次急性加重史，或上一年因急性加重住院1次，預(yù)示以后頻繁發(fā)生急性加重的風(fēng)險大。4、 綜合評估：目的是改善慢阻肺的疾病管理mMRC2級或CAT10分表面癥狀較重，通常沒有必要同時使用2種評估方法氣流受限的肺功能評估 氣流受限、級表明具有高風(fēng)險急性加重的病史進行推斷 在過去1年中急性加重次數(shù)2次或上一年因急性加重住院1次表明具有高風(fēng)險，且當肺功能評估風(fēng)險分類與

15、急性加重史獲得結(jié)果不全都時，應(yīng)以評估得到的風(fēng)險最高結(jié)果為準，就高不就低。病程分：1）、急性加重期 患者呼吸道癥狀超過日常變異范圍的持續(xù)惡化，并需轉(zhuǎn)變藥物治療方案，在疾病過程中，患者常有短期內(nèi)咳嗽、咳痰、氣短和/或喘息加重，痰量增多，膿痰或黏液膿性痰，可伴發(fā)熱等炎癥明顯加重的表現(xiàn)。 2）、穩(wěn)定期10、 穩(wěn)定期的管理管理目的：1、減輕當前癥狀：包括緩解癥狀、改善運動耐量和改善健康狀況；2、降低將來風(fēng)險：包括防止疾病進展、防止和治療急性加重期及削減病死率。（1) 訓(xùn)練與管理（2) 掌握職業(yè)性或環(huán)（3) 藥物治療支氣管舒張劑：2-受體激動劑、抗膽堿藥、茶堿類藥物激素 長期吸入不能阻止其FEV1的降低趨

16、勢。長期吸入適用于肺功能三、四級且有臨床癥狀及反復(fù)加重者。和2-受體激動劑聯(lián)合效果好磷酸二酯酶-4（PDE-4）抑制劑 通過抑制細胞內(nèi)環(huán)腺苷酸降解來減輕炎癥。如羅氟司特其他:（1) 祛痰藥（粘液溶解劑） 鹽酸氨溴索、乙酰半胱氨酸等 （2) 抗氧化劑 N-乙酰半胱氨酸、羧甲司坦等（3) 免疫調(diào)節(jié)劑（4) 疫苗 流感疫苗、肺炎球菌疫苗等（5) 中醫(yī)治療 慢阻肺穩(wěn)定期起始治療藥物推舉方案（SAMA短效抗膽堿藥，SABA短效2-受體激動劑，LAMA長效抗膽堿藥，LABA長效2受體激動劑，ICS吸入激素，PDE-4磷酸二酯酶-4，替代方案中的藥物可單獨應(yīng)用或與首選方案和次選方案中的藥物聯(lián)合應(yīng)用） 首選方

17、案 次選方案 替代方案 A組 SAMA/SABA(需要時) LAMA / LABA / SAMA & SABA 茶堿 B組 LAMA/LABA LAMA & LABA SABA /(&) SAMA 茶堿 C組 ICS+LABA/LAMA LAMA & LABA PDE-4抑制劑 SABA &(/) SAMA 茶堿 D組 ICS+LABA/LAMA ICS & LAMA 羧甲司坦 / ICS+LABA & LAMA SABA &(/) SAMA / ICS+LABA & PDE-4抑制劑 茶堿 / LAMA & LA

18、BA /LAMA&PDE-4抑制劑4） 、氧療長期家庭氧療指征：1、氧分壓55mmHg或血氧飽和度88%，有或無高碳酸血癥2、 55-60 <89%，并有肺動脈高壓、心力衰竭水腫或紅細胞增多癥（血細胞比容>0.55）。鼻導(dǎo)管吸入，流量1-2L/min，每日持續(xù)吸氧時間>15h5） 、通氣支持6） 、康復(fù)治療7） 、外科治療：1、肺大泡切除術(shù)；2、肺減容術(shù)；3、支氣管鏡肺減容術(shù)；4、肺移植術(shù)11、 急性加重期的管理（1） 緣由：多種，最常見的有氣管、支氣管感染，主要為病毒、細菌感染。每年急性加重次數(shù)2次為頻繁急性加重。肺炎、充血性心力衰竭、心律失常、氣胸、胸腔積液和肺栓

19、塞等的癥狀酷似慢阻肺急性發(fā)作，需仔細鑒別。（2） 急性加重的推斷和嚴峻程度評估診斷主要依靠患者急性起病的臨床過程，其特征是呼吸系統(tǒng)癥狀惡化超出日間的變異，并由此需要轉(zhuǎn)變其藥物治療。主要表現(xiàn)為氣促加重，常伴喘息、胸悶、咳嗽加劇、痰量增多、痰液顏色和（或）黏度轉(zhuǎn)變及發(fā)熱等，也可消失全身不適、失眠、嗜睡、疲憊、抑郁和意識不清等癥狀。運動耐量下降、發(fā)熱和（或）胸部影像學(xué)異常時也可能為慢阻肺急性加重的征兆。氣促加重，咳嗽、痰量增多及消失膿性痰常提示有細菌感染。急性加重的評估基于病史、反應(yīng)嚴峻程度的體征及實驗室檢查。（急性加重期不推舉肺功能測定，由于患者無法協(xié)作且檢查結(jié)果不夠精確；動脈血氣分析：氧分壓50

20、mmHg，二氧化碳分壓70mmHg，PH7.30提示病情重，需進行嚴密監(jiān)護或入住ICU行無創(chuàng)或有創(chuàng)機械通氣；部分患者血白細胞計數(shù)增高及中性粒細胞核左移可為氣道感染供應(yīng)佐證，但通常慢阻肺急性加重患者白細胞計數(shù)并無明顯轉(zhuǎn)變）（3） 治療治療目標：最小化本次急性加重的影響，預(yù)防再次急性加重的發(fā)生。急性加重可以預(yù)防，削減急性加重及住院次數(shù)的措施有戒煙，接種流感和肺炎疫苗，掌握吸入裝置用法等與治療有關(guān)的知識，吸入長效支氣管舒張劑或聯(lián)合應(yīng)用吸入激素，使用PDE-4抑制劑。1、 院外治療（急性加重患者全身使用激素和抗生素對治療有益，可促進病情緩解，縮短康復(fù)時間，改善肺功能和動脈血氣；抗生素的選擇應(yīng)依據(jù)患者急

21、性加重的嚴峻程度及常見的致病菌，結(jié)合患者所在地區(qū)致病菌及耐藥菌的流行情況，選擇敏感的抗生素，療程為5-10天）2、 住院治療病情嚴峻的慢阻肺急性加重患者需要住院治療，到醫(yī)院就診或住院治療的指征：癥狀明顯加重，如突然消失靜息狀態(tài)下呼吸困難；重度慢阻肺；消失新的體征或原有體征加重（如發(fā)紺、意識轉(zhuǎn)變和外周水腫）；有嚴峻的伴隨疾?。ㄈ缧牧λソ呋蛐陆l(fā)生的心律失常）；初始治療方案失?。桓啐g；診斷不明確；院外治療無效或條件欠佳。收入ICU指征：a.嚴峻呼吸困難且對初始治療反應(yīng)不良；b.意識障礙（如嗜睡、昏迷等）；c.經(jīng)氧療和無創(chuàng)機械通氣低氧血癥（氧分壓低于50毫米汞柱）仍持續(xù)或呈進行性惡化，和（或）高碳酸

22、血癥（二氧化碳分壓大于70毫米汞柱）無緩解甚至惡化，和（或）嚴峻呼吸性酸中毒（酸堿度7.30）無緩解，甚至惡化。主要治療原則：依據(jù)患者的臨床癥狀、體征、血氣分析和胸部影像學(xué)等指標評估病情的嚴峻程度，實行相應(yīng)的治療措施。氧療抗菌藥物：推舉使用指征：呼吸困難加重、痰量增加和膿性痰是3個必要癥狀；膿性痰在內(nèi)的2個必要癥狀；需要有創(chuàng)或無創(chuàng)機械通氣治療。推舉治療療程為5-10天。支氣管舒張劑 ：短效 霧化吸入，較嚴峻者可考慮靜脈地主茶堿類藥物，聯(lián)合用藥作用更強。激素：住院的慢阻肺急性加重期患者宜在應(yīng)用支氣管舒張劑基礎(chǔ)上，口服或靜脈滴注激素，劑量權(quán)衡療效和平安性，建議口服潑尼松30-40每天，10-14天

23、后停藥，個別患者視情況逐漸減量停藥，也可以靜脈予甲潑尼龍40，每天1次，3-5天后改為口服。幫助治療：適量補充液體和電解質(zhì)，注意維持液體和電解質(zhì)平衡，注意補充營養(yǎng)，對不能進食者需經(jīng)胃腸補充要素飲食或給予靜脈高營養(yǎng)；對臥床、紅細胞增多癥或脫水的患者，無論是否有血栓栓塞性疾病史，均需考慮使用肝素或低分子肝素抗凝治療。此外，還應(yīng)注意痰液引流，樂觀排痰治療（如刺激咳嗽、叩擊胸部、體位引流和濕化氣道等），識別及治療合并癥（如冠心病、糖尿病和高血壓等）及其并發(fā)癥（如休克、彌漫性血管內(nèi)凝血和上消化道出血等）。機械通氣：（1）、無創(chuàng)：可降低二氧化碳分壓，降低呼吸頻率、呼吸困難程度，削減呼吸機相關(guān)肺炎等并發(fā)癥和

24、住院時間，更重要的是降低病死率和插管率。在急性加重期的應(yīng)用指征適應(yīng)癥：具下列至少1項呼吸性酸中毒（動脈PH7.35和/或PaCO245mmHg）嚴峻呼吸困難且具有呼吸機疲憊或呼吸功增加的臨床征象，或二者皆存在，如使用幫助呼吸機、腹部沖突運動或肋間隙凹陷禁忌癥：下列條件之一1. 呼吸抑制或停止2. 心血管系統(tǒng)功能不穩(wěn)定（低血壓、心律失常和心梗）3. 嗜睡、意識障礙或患者不合作4. 易發(fā)生誤吸（吞咽反射異常、嚴峻上消化道出血）5. 痰液粘稠或有大量氣道分泌物6. 近期曾行面部或胃食管手術(shù)7. 頭面部外傷，固有的鼻咽部異常8. 極度肥胖9. 嚴峻的胃腸脹氣（2） 、有創(chuàng)：1. 在急性加重期的應(yīng)用指征2. 不能耐受無創(chuàng)通氣，或無創(chuàng)通氣失敗，或存在使用無創(chuàng)通氣的禁忌癥3. 呼吸或心跳驟停4. 呼吸暫停導(dǎo)致意識丟失或窒息5. 意識模糊、冷靜無效的