2022年類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(1)

1、一、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療概述類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的治療首先要判斷是否有不良的預(yù)后因素，因?yàn)椴煌牟∪?，影響愈后的因素不同，其治療的反響也不一樣。目前認(rèn)識(shí)到影響預(yù)后的因素主要有以下5個(gè)方面：一、如果病人是年輕時(shí)發(fā)病，那么越早發(fā)病，治療就越困難，反響療效越差。二、類(lèi)風(fēng)濕因子滴度很高的病人，也預(yù)示是難治性疾病。三、如果做血沉學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)炎癥指標(biāo)，血沉以及C反響蛋白都很高，也是難治的表達(dá)。四、臨床上多關(guān)節(jié)病變的病人，其中大于20個(gè)以上的關(guān)節(jié)都出現(xiàn)腫脹、疼痛，也說(shuō)明難治。五、有關(guān)節(jié)外的病變，如皮膚血管炎，都是難治的表現(xiàn)。在進(jìn)展類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療時(shí)，判斷病人的愈后是非常重要的。即早年發(fā)病、高滴度類(lèi)風(fēng)濕因子、高血沉、多關(guān)節(jié)

2、的病變、有關(guān)節(jié)外病變，是影響預(yù)后最重要的五大因素。二、治療目標(biāo)和方法目前全世界提出的類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療的最終目標(biāo)都是到達(dá)完全緩解。完全緩解需要滿足以下6個(gè)方面：第一、病人沒(méi)有活動(dòng)性炎癥的病癥，即臨床病癥疼痛關(guān)節(jié)炎的病變消失。第二、沒(méi)有晨僵。第三、沒(méi)有乏力病癥，很多類(lèi)風(fēng)濕病人關(guān)節(jié)不疼而只是乏力是提示類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的整體控制不良。第四、關(guān)節(jié)體檢時(shí)沒(méi)有滑膜炎，即滑膜的壓痛消失。第五、連續(xù)X片檢查說(shuō)明進(jìn)展被阻斷，即沒(méi)有X線的進(jìn)展性改變。第六、血沉C反響蛋白的升高消失，即血沉C反響蛋白維持在穩(wěn)定或正常水平。所以臨床上治療要到達(dá)完全緩解的目標(biāo)非常困難。達(dá)不到完全緩解的情況下，其治療目標(biāo)是控制疾病活動(dòng)度，減輕疼

3、痛,保持關(guān)節(jié)功能,提高生活質(zhì)量,減緩關(guān)節(jié)骨質(zhì)破壞。類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的治療主要是藥物控制。我國(guó)已經(jīng)有類(lèi)風(fēng)濕內(nèi)科治療的指南，但是大局部參考了國(guó)際上的治療指南。美國(guó)2002年風(fēng)濕病學(xué)院發(fā)表的治療指南中，類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人治療的第一步是建立診斷；第二要病人進(jìn)展疾病的活動(dòng)性評(píng)估，有一系列很完整的指標(biāo)，如病人的整體功能、醫(yī)生對(duì)患者自身的評(píng)價(jià)、血沉學(xué)的各方面檢查以及X線檢查等，最后估計(jì)病人的整體狀態(tài)；第三要評(píng)估病人的預(yù)后，即病人是否存在影響預(yù)后的5個(gè)方面。對(duì)病人的進(jìn)展教育就是要讓病人認(rèn)識(shí)到類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是慢性病，需要很漫長(zhǎng)的治療過(guò)程，以免病人因?yàn)椴灰?guī)律的治療而導(dǎo)致病情進(jìn)展。除了對(duì)病人進(jìn)展教育外還要對(duì)病人家屬以及病人

4、周?chē)娜诉M(jìn)展教育。類(lèi)風(fēng)濕科醫(yī)生需要盡早改善DMARDs藥，所謂DMARDs是指病情緩解的抗風(fēng)濕病藥。這類(lèi)藥物能夠延緩類(lèi)風(fēng)濕的病情，或阻止類(lèi)風(fēng)濕的骨質(zhì)破壞。隨著近年來(lái)對(duì)類(lèi)風(fēng)濕發(fā)病機(jī)制研究的進(jìn)展，對(duì)類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病的認(rèn)識(shí)也進(jìn)一步加深。目前認(rèn)為只要確診類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎就應(yīng)該立即開(kāi)場(chǎng)用DMARDs藥，至少在3個(gè)月以?xún)?nèi)必須使用，否那么可能就錯(cuò)過(guò)窗口期，導(dǎo)致后面給藥療效不佳。但窗口期具體為多長(zhǎng)時(shí)間，不同的學(xué)者認(rèn)識(shí)不一樣。有的認(rèn)為3個(gè)月以?xún)?nèi)，有的認(rèn)為是半年或一年，但是達(dá)成共識(shí)的是確診類(lèi)風(fēng)濕的病人要盡可能早的使用DMARDs藥。DMARDs藥起效非常緩慢，開(kāi)場(chǎng)需要同時(shí)給NSAIDs，有些甚至可以使用一些激素類(lèi)藥物來(lái)

5、改善病人的病癥。NSAIDs類(lèi)藥物是一種消炎止痛藥，國(guó)內(nèi)各個(gè)地方有很多的品種。NSAIDs的選擇主要根據(jù)療效和不良反響，從消炎止痛角度而言，NSAIDs藥有常見(jiàn)的扶他林、芬必得等。但是不能單獨(dú)使用NSAIDs來(lái)治療類(lèi)風(fēng)濕，NSAIDs只是緩解病癥的藥物。 常用的DMARDs，國(guó)內(nèi)主要是愛(ài)諾華類(lèi)藥物，還有甲氨蝶呤、柳氮磺胺吡啶、硫酸羥氯喹、硫唑嘌呤、青霉胺注射劑以及口服制劑或環(huán)孢A等。選擇DMARDs要求一是平安，二是使用方便，三是療效。預(yù)后不良且為活動(dòng)性的類(lèi)風(fēng)濕，MTX首選甲氨蝶呤或者甲氨蝶呤聯(lián)合其他的DMARDs藥，也是目前主流的治療方案三、非生物制劑治療方案選擇 2021年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)(

6、ACR)治療類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的非生物及生物類(lèi)DMARD推薦：RA的DMARD治療推薦具體從三個(gè)方面進(jìn)展分類(lèi)：第一從病程上，非生物制劑即傳統(tǒng)的DMARDs將病人分成三種類(lèi)型：病程小于6個(gè)月、半年到兩年、大于兩年；生物制劑那么分成兩大類(lèi)：小于6個(gè)月和大于6個(gè)月。第二是從疾病的活動(dòng)度，分成低、中、高三類(lèi)，根據(jù)不同的疾病活動(dòng)度進(jìn)展判斷。第三考慮病人是否有影響預(yù)后的不良因素，分成有和沒(méi)有兩類(lèi)。不同的病人治療方法也不同。但是不管患者是否具有預(yù)后不良因素、位于任何病程以及任何疾病活動(dòng)，初次治療都推薦用Lefunmide來(lái)氟米特或甲氨蝶呤治療。其他在國(guó)外使用較多的DMARDs藥還有羥氯喹、米諾環(huán)素、硫氮磺胺吡啶等

7、。羥氯喹推薦用于沒(méi)有預(yù)后不良因素，疾病活動(dòng)度低，而且病程小于兩年的患者。米諾環(huán)素推薦用于沒(méi)有預(yù)后不良因素，疾病活動(dòng)低，病程短的患者。硫氮磺胺吡啶可以用于任何的病程，任何疾病的活動(dòng)度，但沒(méi)有預(yù)后不良因素的患者。非生物制劑除了單用以外，也能聯(lián)合使用。因?yàn)槁?lián)合治療可以增加療效，副作用沒(méi)有明顯增加，所以單藥控制不好的患者建議積極聯(lián)合其他的DMARDs治療。四、生物制劑治療方案選擇 z TNF-a拮抗劑+MTX僅用于從未用過(guò)DMARD且病情活動(dòng)度高的患者(C*證據(jù))：疾病活動(dòng)度高，病程<3個(gè)月，存在預(yù)后不良的相關(guān)因素，沒(méi)有治療費(fèi)用和醫(yī)療保險(xiǎn)的限制。中-低活動(dòng)度的患者不推薦TNF-a拮抗劑。RA生物

8、制劑的適應(yīng)癥包括：(1)活動(dòng)性RA(DAS28>5.1,關(guān)節(jié)壓痛及腫脹數(shù)均³6,ESR>28/CRP>2；至少2次，時(shí)間間隔>1月，同時(shí)WBC³4000；淋巴細(xì)胞³1000；(2)經(jīng)兩種DMARDs(應(yīng)包括MTX,除非有使用禁忌)治療無(wú)效的患者。先前未使用過(guò)MTX或其他DMARDs的患者不建議使用抗TNF治療。(3)DMARD無(wú)效的判斷:使用一般應(yīng)達(dá)6個(gè)月,其中至少2月的標(biāo)準(zhǔn)劑量(除非有明顯的毒副作用限制其劑量及療程)。 RA生物制劑的絕對(duì)禁忌癥包括：(1)存在活動(dòng)性感染：因細(xì)菌病毒、真菌或寄生蟲(chóng)，特別是TB和HBV；(2)腫瘤：近5年內(nèi)診斷的實(shí)體瘤或血液腫瘤；(3)心功能不全(NYHA III或IV)；(4)脫髓鞘病變；(5)妊娠及哺乳期。RA生物制劑的相對(duì)禁忌癥包括：皮膚潰瘍、潛在結(jié)核、留置導(dǎo)尿管患者、未控制的糖尿病、反復(fù)或慢性感染支擴(kuò)，COPD、腫瘤診斷>5年已經(jīng)治愈者、腫瘤前期病變-結(jié)腸或膀胱息肉、宮頸增生不良、骨髓增生不良、年齡>65歲、粒細(xì)胞減少等。內(nèi)容總結(jié)1一、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療概述類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的治療首先要判斷是否有不良的預(yù)后因素，因?yàn)椴煌牟∪?，影響愈后的因素不同，其治療的反響也不一?/p>