糖尿病足的護理干預(yù)

1、糖尿病足的護理干預(yù)研究進(jìn)展【摘要】護理干預(yù)對糖尿病足預(yù)防和治療具有很好效果，可以明顯降低糖尿病足的發(fā)生率，并提高糖尿病足治愈率，縮短療程，降低致殘率，本文主要對糖尿病足病因及誘因進(jìn)行分析及對糖尿病足病變實施的臨床護理干預(yù)措施進(jìn)行總結(jié)?！娟P(guān)鍵詞】糖尿病足護理干預(yù)糖尿病足(DiabeticFoot,DF)是糖尿病(diabetesmellitus,DM)綜合因素引起的足部疼痛、皮膚深潰瘍、肢端壞疽等病變總稱，是糖尿病慢性并發(fā)癥之一。糖尿病血管病變和神經(jīng)病變是引起糖尿病腳合并癥的基本原因，糖尿病人的腳特別容易發(fā)生血管和神經(jīng)病變，糖尿病血管和神經(jīng)病變互相影響而引起一系列臨床腳病，包括足趾疾病，肺脹形成

2、，皮膚損害和腳潰瘍，肌肉骨骼病變導(dǎo)致足變形。糖尿病人由于神經(jīng)病變往往導(dǎo)致腳的散失或減低而易受外傷，輕微的外傷都能迅速導(dǎo)致潰瘍、感染和壞疽，以致最終不得不截肢1。一般認(rèn)為，80%的糖尿病足可通過教育和護理而得到預(yù)防2。本文對糖尿病足的護理干預(yù)進(jìn)行綜述。1 .糖尿病足臨床特點糖尿病足可出現(xiàn)皮膚瘙癢，下肢趾端疼痛、怕冷、皮膚蒼白或發(fā)綃，肢端涼、浮腫或干枯，顏色變暗，病足麻木及感覺遲鈍或喪失，合并感染后，足部潰爛、壞死、創(chuàng)面經(jīng)久不愈，不得不接受截肢手術(shù)。也可出現(xiàn)靜息痛，足背動脈搏動減弱或消失，其疼痛可導(dǎo)致夜不能眠。嚴(yán)重者皮膚出現(xiàn)水皰、血皰、糜爛、潰瘍、壞疽或壞死等3。2 .糖尿病危險因素2.1血糖控制

3、不佳糖尿病代謝本身并不直接參與糖尿病足的發(fā)生和發(fā)展，但糖尿病時的高脂血癥、高血糖癥及其所產(chǎn)生的蛋白非酶糖基化產(chǎn)物可通過促進(jìn)大、中動脈粥樣硬化及平滑肌細(xì)胞增殖促進(jìn)其周圍血管病變的發(fā)展，同時高脂血癥和神經(jīng)結(jié)構(gòu)蛋白的非酶糖基化還可通過破壞神經(jīng)細(xì)胞的結(jié)構(gòu)、功能和代謝促進(jìn)神經(jīng)病變的發(fā)展4,長期高血糖可導(dǎo)致周圍神經(jīng)營養(yǎng)障礙而變形，血糖控制不良還可影響傷口愈合，因血糖增高時，中性粒細(xì)胞和吞噬細(xì)胞功能受損，轉(zhuǎn)移因子不能相應(yīng)的增加以促進(jìn)傷口愈合。數(shù)據(jù)表明，膝以下脛動脈病變常見，相對發(fā)病率為90%,而非糖尿病僅為10%6。2.2 足部損傷糖尿病足是在患者合并周圍神經(jīng)病變和血管病變基礎(chǔ)上由于足部損傷引起感染、潰瘍、

4、壞疽,最后截肢3。臨床上，許多足部切除病例的起因是一個小小的足部傷口，患者常因忽略護理和處理不當(dāng)導(dǎo)致足部細(xì)菌感染，引發(fā)足部病變，甚至危及生命。2.3 保護性感覺減退外周神經(jīng)病是糖尿病患者最常見的并發(fā)癥之一，約50%以上的糖尿病人均有一定程度的神經(jīng)病變。其進(jìn)展是一個慢性過程，初期肢體疼痛和麻木，服藥尚可以緩解。其后，疼痛逐漸加重，表現(xiàn)為隱痛、刺痛、燒灼痛，夜間尤重，甚至無法休息；麻木感呈手套或襪套樣分布，手腳發(fā)涼發(fā)熱和緊束感；同時肌力也會減弱，出現(xiàn)手的協(xié)調(diào)性變差，經(jīng)常掉東西，走路不穩(wěn)似踩棉花等癥狀，往往服藥和理療也沒有效果。在此期間，如進(jìn)行手術(shù)，神經(jīng)功能還能恢復(fù)。但如發(fā)展到后期，由于合并血管病變

5、、感染、潰瘍甚至發(fā)生壞疽，此時神經(jīng)已經(jīng)變性壞死，無法恢復(fù)，甚至被迫截肢。因此，保護性感覺缺失對預(yù)測糖尿病足潰瘍發(fā)生有重要意義2。2.4 足底壓力足底壓力增高是糖尿病足部潰瘍的高危因素，足底壓力增高可用于預(yù)測糖尿病足潰瘍，是足潰瘍發(fā)生獨立危險因素相關(guān)性高達(dá)70%90%5。足底壓力增高，角化細(xì)胞的活性增強，局部形成肺脹增加了壓力負(fù)荷，特別容易發(fā)生潰瘍。2.5 衰老足潰瘍多發(fā)生于糖尿病起病10年，病程超過20年的患者約45%發(fā)生足部神經(jīng)障礙性病變5。人體在40歲以后，逐漸走向衰老，細(xì)胞、器官組織和整體的糖脂代謝能力以及器官組織的結(jié)構(gòu)與功能、酶、激素等都呈現(xiàn)退行性改變，而老化的機體更容易受到疾病的侵襲

6、。另外，老年人下肢血液循環(huán)不良也是造成老年人糖尿足的危險因素之一。2.6 知識缺乏甘俊麗等對158例糖尿病患者進(jìn)行問卷調(diào)查，調(diào)查糖尿病患者對糖尿病足健康教育知識的需求。結(jié)果：30.4%患者懂得足部護理，而堅持足部主動護理的患者僅占13.3%;81.0%89.9%患者希望了解糖尿病足的表現(xiàn)、治療及自我護理技術(shù)7。劉曉明等對108例糖尿病患者預(yù)防糖尿病足的知識與行為的調(diào)查結(jié)果顯示，不知道什么是糖尿病足者占81%;不知道其嚴(yán)重危害者占83%;有半數(shù)以上患者不懂得糖尿病足的預(yù)防知識，如不知如何選擇鞋襪，不知慎用熱水袋、電爐取暖及不懂得日常足部保健知識，所占比例分別為74%、72%、67%;只有29%患

7、者經(jīng)常檢查足部；雖有49%患者經(jīng)常按摩足部，但目的不明確、手法也不正確；其中5例發(fā)生潰瘍，有4例為熱水袋或電爐取暖或理療燙傷，1例為足癬感染所致；1例發(fā)生全足壞死的直接誘因是穿鞋不當(dāng)致足感染擴散8。提示提高患者對糖尿病足的認(rèn)識在預(yù)防糖尿病發(fā)生和發(fā)展中具有重要意義。3 .糖尿病足的相關(guān)檢查方法及特點3.2 神經(jīng)系統(tǒng)檢查主要了解是否仍存在保護性感覺。3.1.110克尼龍絲（Semmes-Weinsteinmonofilament）檢測：方法簡便易行、重復(fù)性好，花錢花時少。振動覺閾值（VPT）檢測：利用神經(jīng)電生理感覺閾值檢查儀（BIO-THESIOMETER）測量患者感覺到振動的閾值，閾值升高，提示

8、感覺異常。可以定量評估。神經(jīng)傳導(dǎo)速度測定：通常測定腓神經(jīng)及其分支的神經(jīng)傳導(dǎo)速度，是反映周圍神經(jīng)病變較敏感的指標(biāo)。但價格較貴，方法較繁。周圍血管檢查觸診足背動脈搏動：足背動脈搏動消失是大血管病變的一個信息。傳統(tǒng)方法，簡便、實用。但不易標(biāo)準(zhǔn)化。踝動脈-肱動脈血壓比值（ABI）:通過測定肢體不同平面的血壓可判斷動脈通暢程度及狹窄或阻塞部位，是非常有價值的反映下肢血管狀態(tài)的指標(biāo)。正常值為1.01.4,小于0.9為輕度缺血，0.50.7為中度缺血，小于0.5為重度缺血。經(jīng)皮氧分壓測定（TcPO2）:通過測定皮膚組織中氧含量來反映組織血流灌注情況，灌注量降低時，TcPO2降低。正常>40mmHg,&

9、lt;30mmHg時提示周圍血供不足，<20mmHg則預(yù)示傷口不能愈合。超聲多普勒檢測下肢血流：具有二維超聲結(jié)構(gòu)圖像的優(yōu)點，同時可提供血流動力學(xué)的豐富信息，簡便、可靠。數(shù)字減影血管造影：可清楚了解下肢血管閉塞程度、部位，但為創(chuàng)傷性，費用高，且需特殊設(shè)備。足底壓力測定通過測定足部不同部位的壓力，進(jìn)行步態(tài)分析，從而了解患者有否壓力的異常，為矯正提供依據(jù)。9.糖尿病足的護理干預(yù)目前糖尿病末梢神經(jīng)和血管病變不能徹底預(yù)防，故糖尿病足在防治過程中最重要的措施是加強糖尿病患者的健康教育10。有研究表明，糖尿病足截肢中有50%是可以預(yù)防的9。當(dāng)然，當(dāng)動脈阻塞至一定程度時截肢將不可避免，但臨床上通過加強對

10、有危險因素的糖尿病足的預(yù)防性保護和針對性治療，至少可推遲截肢，僅對糖尿病患者進(jìn)行多學(xué)科的綜合護理即可明顯減少截肢率和縮短糖尿病足患者三分之一的住院時間，因此對糖尿病患者及其家屬要加強有關(guān)糖尿病足的知識教育，讓其認(rèn)識到糖尿病并發(fā)癥及糖尿病足的危害性。嚴(yán)格控制血糖有研究證明，病人單獨增加監(jiān)測血糖的頻度或規(guī)律運動和嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑規(guī)范使用胰島素能使HbAlc下降2.9%11。UKPDS結(jié)果表明，HbA1c每下降一個百分點，任何糖尿病相關(guān)的終點事件危險下降21%,與糖尿病相關(guān)的死亡危險下降21%,卒中危險下降12%,心臟病危險下降14%,微血管并發(fā)癥危險下降37%,截肢或致命性外周血管疾病危險下降43%。

11、中華醫(yī)學(xué)會糖尿病分會發(fā)起的IDEAL(IntensifyDurableandEffectiveA1Ccontrol)研究建議臨床注重嚴(yán)格的長期血糖控制對延緩糖尿病發(fā)展的意義，并采取積極的強化治療方案，減少患者糖尿病相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生危險。因此嚴(yán)格控制血糖，阻止或延緩周圍神經(jīng)和血管病變的發(fā)展對降低糖尿病足的發(fā)生率和致殘率有著重要意義。另外，養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣和運動習(xí)慣必不可少。北京大學(xué)人民醫(yī)院內(nèi)分泌科主任、美國康寶萊營養(yǎng)咨詢委員會委員紀(jì)立農(nóng)博士表示，預(yù)防糖尿病最關(guān)鍵是要重視健康飲食和控制體重。應(yīng)當(dāng)多進(jìn)行有氧運動，研究證明，有氧運動能減輕體重，降低肥胖者的血脂水平，提高對胰島素的敏感性12,促進(jìn)足部

12、的血液循環(huán)。足部護理文獻(xiàn)報道，即使已有糖尿病足的危險因素存在，良好的足部護理能使多達(dá)80%的患者不發(fā)生足部潰瘍。強化糖尿病患者的日常足部護理教育與指導(dǎo)，督促患者養(yǎng)成良好的日常足部護理衛(wèi)生習(xí)慣，建立健康的足部護理行為，是預(yù)防糖尿病足的關(guān)鍵環(huán)節(jié)11。督促和指導(dǎo)患者執(zhí)行足部護理五步曲：每日“溫水洗足”，用溫水(37c40C)洗腳510min,盡量不要泡腳，洗凈后用柔軟抹布輕輕擦干，尤其是足趾間；“檢查足部”，洗凈足后仔細(xì)檢查雙足皮膚，尤其是足趾間、足底、易受擠壓部位有無異常，足背動脈搏動及皮膚感覺是否正常；“涂足部潤膚膏”，皮膚干燥者，尤其在冬天，洗足后涂；“足部按摩”，檢查后，以手掌的大小魚際肌從

13、趾尖開始向上按摩，雙側(cè)足部及小腿各按35min,每日早晚各1次,動作輕柔；進(jìn)行“下肢運動”。糖尿病足預(yù)防護理“五步曲”教育的實施對改善足部狀況效果明顯14。冬天要保持雙腳溫暖，可穿柔軟寬的棉襪，不能用電熱毯、熱水袋及加熱器烘腳，防止?fàn)C傷。糖尿病所有足部損傷均有潛在危險，出現(xiàn)足部損傷應(yīng)及時護理，大部分問題都可避免15。改善足末梢的血液循環(huán)(1)按摩足部可以改善微循環(huán)，文獻(xiàn)報道，足部按摩每日早、中、晚各1次，每次30min,動作輕柔從趾間開始向上按摩，血液循環(huán)明顯改善，有利于糖尿病足的恢復(fù)13。(2)老年患者下肢血液循環(huán)不良，除注意保暖外，可指導(dǎo)患者做逐步運動。方法：平臥，抬高患肢45°

14、,維持2min,足下垂2min,平放25min。反復(fù)510次。足部及趾向上、下、向外運動1020次，早晚約10min3,促進(jìn)血液循環(huán)。加強糖尿病足的健康教育加強糖尿病足各方面的健康指導(dǎo)以提高患者自我護理能力。調(diào)查顯示，85.5%患者表示需要接受糖尿病足防護知識指導(dǎo)，但只有24.1%患者曾接受過此方面的詳細(xì)指導(dǎo)15。醫(yī)護人員應(yīng)滿足患者知識需求，加大糖尿病足的預(yù)防知識的教育力度，提高患者對足部護理知識的教育，提高患者對足部護理重要性的認(rèn)識，幫助患者學(xué)習(xí)，了解相關(guān)知識。增強患者保護意識，重視日常足部護理對防止糖尿病足至關(guān)重要。實行分級預(yù)防目前，周圍神經(jīng)病變和血管病變尚不能徹底預(yù)防，周圍神經(jīng)病變是糖尿

15、病足的最重要易感因素。糖尿病周圍神經(jīng)病變使下肢潰瘍的危險性增加818倍，使截肢的危險性增加215倍16。蔣琪霞等認(rèn)為預(yù)防教育應(yīng)從低?；颊咧郑?、高危者列為重點預(yù)防對象，早期發(fā)現(xiàn)分級預(yù)防，根據(jù)足潰瘍發(fā)生的不同階段進(jìn)行干預(yù)，體現(xiàn)三級預(yù)防”的宗旨，結(jié)果顯示早期干預(yù)尤其是高危者可促進(jìn)潰瘍發(fā)生率有感于前的38.89%降至6.88%,糖尿病足早期采取干預(yù)措施，是有效降低足潰瘍發(fā)生的關(guān)鍵17。培養(yǎng)專科護理人員糖尿病教育的目的是提高患者自我管理能力，促進(jìn)患者改變不良生活方式以及日常錯誤的足部護理行為。進(jìn)行足部的主動正確護理可防患于未然。目前，國內(nèi)尚無專職足病診療師，臨床上糖尿病足防治問題缺乏專業(yè)人員實施與研

16、究。糖尿病足患者的不斷增加，對糖尿病足預(yù)防護理知識的普遍缺乏，使臨床供需矛盾日益突出。研究顯示，由接受過專業(yè)糖尿病健康教育訓(xùn)練的護士實施的對糖尿病足預(yù)防護理的教育干預(yù)是可行的、有效的18。糖尿病足護理要堅持四項原則4.7.1特制。即要穿特制的大小合適的柔軟舒適的鞋。幫助。即請家人幫助檢查足部，有異常到醫(yī)院請醫(yī)生幫助就診。必須。即每日必須檢查鞋襪是否平整，每日必須檢查足部的皮膚是否完整，足部感覺是否完善，每日必須用溫水洗腳。不宜。即不吸煙，不赤腳行走，足部不用刺激性藥物，不宜用熱水袋或爐暖腳的原則。.討論綜上所述，感染的早期預(yù)防、早期發(fā)現(xiàn)、早期處理是決定預(yù)后的關(guān)鍵，也是護理上的關(guān)鍵所在19。加大

17、預(yù)防和教育上的投入將是獲得良好的生活質(zhì)量和長遠(yuǎn)的經(jīng)濟效益的舉措。通過合理的足部護理干預(yù)措施和糖尿病足的健康教育，可以達(dá)到預(yù)防糖尿病足的目的，降低截肢率。參考文獻(xiàn)1、國際糖尿病足工作組.糖尿病足國際臨床指南.北京：人民軍醫(yī)出版社，2003,6.2、童奧，袁群，唐紅等.病程10年以上糖尿病患者發(fā)生糖尿病足的危險因素探討J.護理學(xué)報,2007,14(3):13-15.3、邱輝，崔麗娟.糖尿病足的特點及護理J.黑龍江醫(yī)學(xué)，2004,5.4、張蜀平，陸菊明.糖尿病神經(jīng)病變發(fā)生機制研究的若干進(jìn)展.國外醫(yī)學(xué)內(nèi)分泌分冊,1996,16(4):184.5、潘長玉，高妍，袁申元等.2型糖尿病下肢血管病變發(fā)生率及相

18、關(guān)因素調(diào)查J中國糖尿病雜志，2001,(06).6、孟俊華，陶旭，安晴等.糖尿病足的防治與護理J.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2007,17(2):166-167.7、甘俊麗，譚藝真，李媛等.糖尿病病人糖尿病足健康教育需求調(diào)查分析J.護理學(xué)雜志,2001,16(4):201-203.8、劉曉明，張秀麗，魏曉麗.對108例糖尿病患者預(yù)防糖尿病足的知識與行為調(diào)查J.解放軍護理雜志，2004,17(2):22-23.9、嚴(yán)勵，王川.糖尿病足的研究進(jìn)展.廣東醫(yī)學(xué)，2003,24(7):689-691.10、劉天紓.糖尿病足預(yù)防與健康教育.中華護理雜志，2005,40(4):305-307.11、范麗鳳，張小群，郝建玲等.糖尿病患者足病預(yù)防護理知識與行為狀況的調(diào)查研究J.中華護理雜志，2005,40(7):493-497.12、沈潔，谷衛(wèi).兒童肥科癥的干預(yù)治療.國外醫(yī)學(xué)內(nèi)分泌分冊，2004,24(6):404-406.13、曹宏偉，張希榮，王艷紅等.涌泉照射與按摩治療糖尿病足的護理體會.針灸臨床雜志,2001,17(6):35.14、張小群，范麗鳳.糖尿病足預(yù)防護理“五