等級醫(yī)院評審經(jīng)驗交流課件

1、由NordriDesign提供等級等級(dngj)醫(yī)院評審經(jīng)驗交醫(yī)院評審經(jīng)驗交流流*人民人民(rnmn)醫(yī)院醫(yī)院董董*薇薇第一頁，共二十五頁。Page 2 等級醫(yī)院評審專家等級醫(yī)院評審專家(zhunji)檢查方向檢查方向 第二頁，共二十五頁。Page 3等級醫(yī)院評審專家檢查等級醫(yī)院評審專家檢查(jinch)方向方向 *人民醫(yī)院等級醫(yī)院咨詢及復(fù)審過程中，護理組是由評審專家對照第三章的14個條款、第五章53個條款以及三個核心條款，共計68個條款進行檢查。評審專家主要與護理部主任、護理部干事、病區(qū)護士長、科主任、護士進行了交談詢問，并進行院長訪談，查閱了護理部全部文案及科室部分文案，實地(shd)走

2、訪了全院八個臨床及重點科室，開展二級綜合醫(yī)院評審工作。 第三頁，共二十五頁。Page 4護理護理(hl)管理組織架構(gòu)、體系管理組織架構(gòu)、體系0101人力資源配置管理人力資源配置管理0202護理質(zhì)量護理質(zhì)量(zhling)管理管理0404護理人員培訓(xùn)護理人員培訓(xùn)(pixn)管理管理0505護理績效考核管理護理績效考核管理0606護理風(fēng)險安全管理護理風(fēng)險安全管理0303護理支持體系護理支持體系0707藥品、儀器、設(shè)備管理藥品、儀器、設(shè)備管理優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)08080909護護理理部部文文案案檢檢查查第四頁，共二十五頁。Page 5 護理管理護理管理(gunl)組織架構(gòu)、體系組織架構(gòu)、體系護

3、理護理(hl)行政管理行政管理查閱護理垂直管理體系工作方案、護理目標管理實施方案、護理人員能力分級管理實施方案、護理工作中長期計劃、年度計劃（與醫(yī)院總體規(guī)劃和護理發(fā)展方向一致）及年度總結(jié)、護理管理人員綜合考評、護理管理制度、各層次護理崗位職責(zé)、護理應(yīng)急預(yù)案及工作流程、醫(yī)院疾病護理常規(guī)、健康教育手冊(shuc)（?？疲┑?，檢查主管院長領(lǐng)導(dǎo)下的護理二級管理體系是否健全并有效運行，是否實行目標管理，護理管理人員配置是否符合醫(yī)院功能需求。第五頁，共二十五頁。Page 6 護理人力資源護理人力資源人力資源配置管理人力資源配置管理查閱全院護理人員配置、護理人力資源編制原則、標準及調(diào)配、護理人員各級各崗崗位

4、說明書、護士執(zhí)業(yè)準入管理辦法、醫(yī)院聘用護理人員錄用及管理辦法、護理崗位資質(zhì)審核認定資料(zlio)、護理人力資源調(diào)配登記等文檔，檢查全院及各護理單元護理人力資源配置是否達到衛(wèi)生部床護比1：0.4的要求，非臨床護士占全院護士比例是否小于5%。第六頁，共二十五頁。Page 7 安全管理安全管理護理風(fēng)險安全護理風(fēng)險安全(nqun)管理管理 查閱護理安全不良事件管理資料、護理不良事件案例成因年度分析報告及護理不良事件分析討論記錄、患者十大安全目標與實施措施、患者入院護理評估單及各種( zhn)護理安全風(fēng)險評估單，檢查了壓瘡、跌倒/墜床管道脫落等風(fēng)險評估單，并將其納入患者入院評估范圍，對高?；颊卟扇》婪?/p>

5、措施，以保證患者護理安全。 第七頁，共二十五頁。Page 8 質(zhì)量管理質(zhì)量管理護理質(zhì)量護理質(zhì)量(zhling)管理管理 查閱護理質(zhì)量與安全管理委員會工作實施方案并體現(xiàn)相關(guān)部門協(xié)調(diào)機制、護理質(zhì)量工作計劃、護理質(zhì)量工作標準、護理質(zhì)控檢查匯總分析、護理臨床路徑管理小組工作實施方案及護理臨床路徑表單等文檔，檢查護理質(zhì)量管理工作是否體現(xiàn)持續(xù)改進，護理部及各科室(ksh)是否有完善管理組織、制度、質(zhì)控標準，質(zhì)控計劃。各級質(zhì)控組織工作嚴謹認真落實。對存在問題有匯總分析整改追蹤。第八頁，共二十五頁。Page 9 護理培訓(xùn)護理培訓(xùn)護理人員培訓(xùn)護理人員培訓(xùn)(pixn)管理管理查閱護理人員培訓(xùn)與考核實施方案、護理人

6、員分層分級年度培訓(xùn)計劃、護理人員三基理論與操作培訓(xùn)及考核記錄、護理管理人員培訓(xùn)及考核記錄、患者十大安全(nqun)目標培訓(xùn)及考核記錄、各類護理管理制度、職責(zé)、預(yù)案等培訓(xùn)考核記錄、護理業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、業(yè)務(wù)查房記錄、護理會診記錄、專科護理人員培訓(xùn)記錄、專科護理人員外出培訓(xùn)進修登記、醫(yī)院護理培訓(xùn)經(jīng)費明細等文檔，要求培訓(xùn)有計劃、按計劃、有培訓(xùn)記錄、有考核、培訓(xùn)效果、有總結(jié)分析。 第九頁，共二十五頁。Page 10 績效考核績效考核護理護理(hl)績效考核管理績效考核管理查閱護理部對科室具體的績效考核(koh)指導(dǎo)原則，要求科室二次分配體現(xiàn)了按照護士能級、護士工作的質(zhì)量、數(shù)量、滿意度等進行考核(koh)分配，

7、醫(yī)院層面對高風(fēng)險、高強度的科室有傾斜，臨床護士普遍對薪酬及績效滿意。第十頁，共二十五頁。Page 11 保障體系保障體系護理支持護理支持(zhch)體系體系檢查評價醫(yī)院是否(sh fu)重視護理工作，并建立完善的支持保障體系，實現(xiàn)了藥品、物資、耗材、消毒物品、器械維修、標本、病人陪檢等全方面的均由非護理崗位承擔(dān)的下送下收工作，保障護士臨床工作時間。第十一頁，共二十五頁。Page 12 病區(qū)管理病區(qū)管理藥品、儀器及設(shè)備藥品、儀器及設(shè)備(shbi)管理管理查閱醫(yī)院藥品管理相關(guān)管理制度，檢查科室各類備用藥品管理、高危藥品管理、特殊藥品管理、貴重藥品管理、冰箱藥品管理、患者口服藥管理、藥品交接、全院搶

8、救車管理；查閱護理儀器設(shè)備管理制度，檢查科室儀器、設(shè)備校驗時間以及校驗是否合格，查看儀器設(shè)備使用維護維修(wixi)及終末處置記錄是否完善，儀器設(shè)備管理是否規(guī)范到位。第十二頁，共二十五頁。Page 13 優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)優(yōu)質(zhì)優(yōu)質(zhì)(yuzh)護理服務(wù)護理服務(wù)查閱優(yōu)質(zhì)護理示范工程活動實施方案及工作計劃、優(yōu)質(zhì)護理年度工作總結(jié)、細化各?？谱o理服務(wù)公示目錄、優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)工作進度，優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)保障制度等，檢查護理部是否制訂了切實可行的優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)方案及計劃，全院100%的病區(qū)包括門急診、供應(yīng)室、手術(shù)室等部門全面開展優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)，在開展優(yōu)質(zhì)護理的病房，能根據(jù)(gnj)科室的?？铺攸c未患者提供專科特色

9、優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)。第十三頁，共二十五頁。Page 14臨床科室實地查看臨床科室實地查看(chkn)及追蹤流程及追蹤流程績效考核績效考核崗位崗位(gng wi)管理管理排班排班(pi bn)模式模式輸血管理輸血管理科室績效考核方案征求意見、體現(xiàn)向一線傾斜、抽科室績效考核方案征求意見、體現(xiàn)向一線傾斜、抽查科室某月績效、詢問護士對績效滿意度查科室某月績效、詢問護士對績效滿意度崗位設(shè)置、崗位考核、護士知曉崗位職責(zé)。崗位設(shè)置、崗位考核、護士知曉崗位職責(zé)。班次名稱、責(zé)任包干、能級對應(yīng)、有班次名稱、責(zé)任包干、能級對應(yīng)、有醫(yī)院及科室醫(yī)院及科室應(yīng)急班、應(yīng)急班、標識明顯、電話通暢標識明顯、電話通暢 提問護士輸血流程提

10、問護士輸血流程及及輸血反應(yīng)上報、輸血反應(yīng)上報、檢查輸血檢查輸血記錄、記錄、輸血后處置、培訓(xùn)、記錄輸血后處置、培訓(xùn)、記錄等等。護理支持體系護理支持體系抽查抽查科室科室當(dāng)日住院患者總?cè)藬?shù)及責(zé)任護士人數(shù)，檢查床護當(dāng)日住院患者總?cè)藬?shù)及責(zé)任護士人數(shù)，檢查床護比及每位責(zé)任護士分管病人不超過比及每位責(zé)任護士分管病人不超過8 8人人第十四頁，共二十五頁。Page 15臨床科室實地查看臨床科室實地查看(chkn)及追蹤流程及追蹤流程危機危機(wij)值報值報告告儀器設(shè)備管理儀器設(shè)備管理(gunl)健康教育健康教育患者評估患者評估詢問護士危機值詢問護士危機值報告流程報告流程及處理，檢查登記及處理，檢查登記記錄、培

11、記錄、培訓(xùn)訓(xùn)及考核資料及考核資料檢查儀器、設(shè)備校驗時間以及合格證，查看儀器設(shè)備檢查儀器、設(shè)備校驗時間以及合格證，查看儀器設(shè)備使用維護維修及終末處置記錄是否完善使用維護維修及終末處置記錄是否完善科室健康教育能科室健康教育能?？苹?、分時段完成專科化、分時段完成，檢查檢查健康健康教育教育內(nèi)容、有?？苹慕】到逃牧蟽?nèi)容、有專科化的健康教育材料。住院患者入院評估項目疼痛評估、患者壓瘡跌倒住院患者入院評估項目疼痛評估、患者壓瘡跌倒/墜床管道脫落等風(fēng)險評估及記錄墜床管道脫落等風(fēng)險評估及記錄護理不良事件護理不良事件護理不良事件上報及處理護理不良事件上報及處理，有制度、按時上報、原因分有制度、按時上報、原因分

12、析、整改措施、效果評價。析、整改措施、效果評價。第十五頁，共二十五頁。Page 16臨床臨床(ln chun)科室實地查看及追蹤流程科室實地查看及追蹤流程優(yōu)質(zhì)優(yōu)質(zhì)(yuzh)護理服護理服務(wù)務(wù)健康健康(jinkng)教教育育詢問護士長醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)舉措及保障措施，詢問護士長醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)舉措及保障措施，詢問責(zé)任護士科室優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)舉措及優(yōu)質(zhì)護理詢問責(zé)任護士科室優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)舉措及優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)活動取得的成效，詢問科室主任及醫(yī)生優(yōu)質(zhì)服務(wù)活動取得的成效，詢問科室主任及醫(yī)生優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)開展的具體活動及成效，調(diào)查醫(yī)生對護護理服務(wù)開展的具體活動及成效，調(diào)查醫(yī)生對護理工作及優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)的滿意度。理工作及優(yōu)質(zhì)

13、護理服務(wù)的滿意度。患者滿意度患者滿意度詢問患者是否知曉責(zé)任護士、護士長、是否知曉護理詢問患者是否知曉責(zé)任護士、護士長、是否知曉護理級別、藥物宣教、基礎(chǔ)護理、滿意度級別、藥物宣教、基礎(chǔ)護理、滿意度第十六頁，共二十五頁。Page 17 檢查科室檢查科室搶救物品、藥品管理、各班搶救物品、藥品管理、各班職責(zé)、職責(zé)、危重危重病人交接、急診病人交接、急診、分診、分診工工作流程、應(yīng)急預(yù)案、培訓(xùn)作流程、應(yīng)急預(yù)案、培訓(xùn)(pixn)及考核預(yù)及考核預(yù)案，案，抽查抽查1-2名護士進行護理技能考核。名護士進行護理技能考核。急診科急診科重點科室(ksh)實地查看及追蹤流程第十七頁，共二十五頁。Page 18 檢查手術(shù)室護

14、士長資質(zhì)是否符合二級檢查手術(shù)室護士長資質(zhì)是否符合二級醫(yī)院評審標準，檢查手術(shù)室消毒隔離各醫(yī)院評審標準，檢查手術(shù)室消毒隔離各項登記，檢查科室項登記，檢查科室藥品管理、工作流程、藥品管理、工作流程、手術(shù)安全核查手術(shù)安全核查(h ch)、應(yīng)急預(yù)案、培訓(xùn)、應(yīng)急預(yù)案、培訓(xùn)、考核，檢查科室專科文案。考核，檢查科室?？莆陌?。手術(shù)室手術(shù)室重點(zhngdin)科室實地查看及追蹤流程第十八頁，共二十五頁。Page 19 詢問護士詢問護士各崗位職責(zé)、應(yīng)急預(yù)案、各崗位職責(zé)、應(yīng)急預(yù)案、工作工作(gngzu)流程流程；評估供應(yīng)室設(shè)施、布；評估供應(yīng)室設(shè)施、布局是否合理，檢查各類儀器設(shè)備使用維局是否合理，檢查各類儀器設(shè)備使用

15、維護維修登記、護維修登記、各項監(jiān)測各項監(jiān)測記錄記錄，檢查檢查專專科培訓(xùn)、考核科培訓(xùn)、考核記錄記錄。供應(yīng)室供應(yīng)室重點科室實地(shd)查看及追蹤流程第十九頁，共二十五頁。Page 20 詢問護士患者七知道，所管患者各項詢問護士患者七知道，所管患者各項高危風(fēng)險高危風(fēng)險(fngxin)評分，評分，各崗位職責(zé)、應(yīng)急各崗位職責(zé)、應(yīng)急預(yù)案、工作流程預(yù)案、工作流程；評估科室；評估科室布局、設(shè)施、布局、設(shè)施、人力配置、床護比、儀器設(shè)備管理、危人力配置、床護比、儀器設(shè)備管理、危重病人管理、各項評分重病人管理、各項評分；查閱科室；查閱科室專?？婆嘤?xùn)、考核科培訓(xùn)、考核記錄記錄。重癥醫(yī)學(xué)科重癥醫(yī)學(xué)科重點科室(ksh)

16、實地查看及追蹤流程第二十頁，共二十五頁。Page 21 評估新生兒室評估新生兒室布局、設(shè)施、人力配置、布局、設(shè)施、人力配置、床護比、儀器設(shè)備管理、危重病人管理、床護比、儀器設(shè)備管理、危重病人管理、各項評分各項評分；檢查是否有隔離新生兒室及；檢查是否有隔離新生兒室及設(shè)施布局合格，查閱科室設(shè)施布局合格，查閱科室專科培訓(xùn)、考?？婆嘤?xùn)、考核核記錄記錄。詢問護士患兒七知道，所管患詢問護士患兒七知道，所管患者者(hunzh)各項高危風(fēng)險評分，各項高危風(fēng)險評分，各崗位職各崗位職責(zé)、應(yīng)急預(yù)案、工作流程責(zé)、應(yīng)急預(yù)案、工作流程新生兒室新生兒室重點科室實地(shd)查看及追蹤流程第二十一頁，共二十五頁。Page 2

17、2 -護理護理(hl)組組院長院長(yun chn(yun chn) )對護理工作整體規(guī)劃對護理工作整體規(guī)劃院長對護理工作院長對護理工作(gngzu)(gngzu)的支持力度的支持力度護理績效考核是否向臨床、重點科室傾斜護理績效考核是否向臨床、重點科室傾斜優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)活動的有效運行及效果優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)活動的有效運行及效果醫(yī)院特色護理品牌及特色護理服務(wù)醫(yī)院特色護理品牌及特色護理服務(wù)院長訪談院長訪談第二十二頁，共二十五頁。 等級等級(dngj)(dngj)醫(yī)院評審體會醫(yī)院評審體會 為了這次等級醫(yī)院評審，我們認真整理的相關(guān)資料，對以往工作再次梳理總結(jié)，發(fā)現(xiàn)以往工作的不足，進一步體會到了護理質(zhì)量與安全管理核心制度的內(nèi)涵，對今后的工作制度出相對完善的工作流程及整改措施。資料整理是一項繁雜的工作，在實踐中，我們確實在規(guī)范管理方面進行了積極探索，精讀了所涉及二級綜合醫(yī)院評審標準實施細則中涉及的章、節(jié)、條、款內(nèi)容。著眼于細節(jié)