血液透析并發(fā)癥及處理

1、血液透析并發(fā)癥及處理血液透析并發(fā)癥及處理東莞市中醫(yī)院東莞市中醫(yī)院 方瑜方瑜血液透析并發(fā)癥分類 技術(shù)故障及意外 急性并發(fā)癥 血液透析相關(guān)急性反應(yīng) 血液透析即刻并發(fā)癥 遠(yuǎn)期并發(fā)癥 血液透析血管通路并發(fā)癥技術(shù)故障及意外 透析液異常 透析液濃度異常 低鈉血癥：血漿滲透壓120mOsm/kgH2O急性溶血血液管道內(nèi)血漿成葡萄酒顏色頭痛、惡心、嘔吐、胸悶、呼吸困難、血壓下降、心率加快立即停止透析、檢查原因更換正常透析液恢復(fù)透析、估計和檢查溶血程度、檢查血鉀輸注NS或高鈉鹽水、新鮮血、增加血流量和TMP。 高鈉血癥：血漿滲透壓增高頭痛、惡心、嘔吐、干渴、痙攣、昏迷、死亡、肺水腫、心衰。技術(shù)故障及意外 透析液

2、異常 透析液濃度異常 高血鉀：原因有透析間隔長且高鉀飲食、使用單針透析、再循環(huán)透析、溶血、大量輸入陳舊血心肌受抑制、心前區(qū)不適、心率慢、血壓下降、四肢麻木心電圖：心率慢、QRS波增寬、P波變小、T波高聳、室性早搏、房室傳導(dǎo)阻滯、室性心動過速或室顫。 低血鉀：原因有無鉀透析、頻繁嘔吐腹瀉、進(jìn)食少心率快心電圖：竇性心動過速、房早、房顫。技術(shù)故障及意外 透析液異常 透析液濃度異常 高鈣和高鎂血癥：硬水綜合征透析開始后1小時或整個透析過程中惡心、嘔吐、痙攣、全身燒灼感、血壓升高、嗜睡、肌肉無力感、頭痛停止透析，更換正常透析液定期檢查和再生軟水裝置和RO系統(tǒng)、監(jiān)測軟水中鈣濃度。 透析液成分異常：銅、鋁等

3、重金屬、氯胺透析腦病、溶血 透析液溫度異常：最宜3738，熱敏電阻和加熱器異常液溫異常發(fā)冷、發(fā)熱。技術(shù)故障及意外 空氣栓塞 原因：1.忘記鹽水預(yù)沖、管道與靜脈瘺管道直接相連接；2.血液管道連接不良；3.回血操作失誤；4.冷的透析用水可有大量溶解空氣，加溫后空氣釋出，超出設(shè)備脫氣能力或設(shè)備失靈 表現(xiàn)：1. 進(jìn)入速度和到達(dá)部位，小量空氣緩慢進(jìn)入體內(nèi)，不引起癥狀；進(jìn)入動脈，栓塞腦血管、冠狀動脈，危及生命。2.患者當(dāng)時體位和阻塞部位，坐位或頭高位，氣體入上肢靜脈腋靜脈、鎖骨下靜脈、頸靜脈頭部靜脈系統(tǒng)，如阻塞顱內(nèi)重要區(qū)域靜脈，大叫、抽搐、昏迷、死亡；左側(cè)臥位，進(jìn)入右心房、右心室，形成氣泡影響心臟排血功能

4、；右側(cè)臥位，到達(dá)肺毛細(xì)血管床、急性肺動脈高壓，到達(dá)左心室、大循環(huán)系統(tǒng)，引起動脈栓塞，心律失常及神經(jīng)系統(tǒng)異常，急性呼吸困哪、咳嗽、胸部發(fā)緊、氣喘、發(fā)紺、昏迷、死亡。技術(shù)故障及意外 空氣栓塞 處理：立刻夾住靜脈管道頭低左側(cè)臥位；當(dāng)進(jìn)入右心室空氣量較多影響心臟排血，心前區(qū)聽到氣泡形成的沖刷聲右心室穿刺抽氣禁止心臟按壓吸入純氧、高壓氧艙治療、靜脈應(yīng)用地塞米松、肝素、小分子右旋糖酐。 預(yù)防：透析管道連接要牢固，尤其血泵動脈側(cè)，用靜脈輸液較安全；空氣回血操作要嚴(yán)謹(jǐn)，集中精神，及時夾住靜脈管道和關(guān)閉血泵。技術(shù)故障及意外 高溫透析 急性溶血、高血鉀，透析液溫度超過51，立刻嚴(yán)重溶血，4750，溶血可延遲48小

5、時。預(yù)防：裝有高溫監(jiān)視器， 42。 透析器破膜漏血：少量漏血可回血，嚴(yán)重破膜漏血要廢棄血液，出血多或休克應(yīng)及時輸血；預(yù)防，透析前檢查，跨膜壓調(diào)整適當(dāng)。技術(shù)故障及意外 凝血：原因有高凝、肝素量不足、靜脈回血不暢、血流緩慢、血壓低。先兆有血液管內(nèi)分層、捕氣室外殼變硬、液面上有泡沫立刻增加肝素量或找原因。 電源中斷：手搖血泵，找原因，暫時不通電，結(jié)束血透，短時（15分鐘內(nèi)）通電，不必忙于回血。 水源中斷：原因有驅(qū)水泵故障、輸水管道斷裂、水源不足電導(dǎo)度報警、直接顯示水源不足應(yīng)立刻改為旁路或行超濾除水程序通知技術(shù)員12小時不能解除，應(yīng)中止透析。血液透析相關(guān)急性反應(yīng) 惡心、嘔吐 發(fā)生率10%15% 常是低

6、血壓的早期癥狀 失衡綜合征 熱原反應(yīng)、高血壓、心衰、硬水綜合征、酸堿度的急劇變化、對醋酸鹽不耐受、透析水質(zhì)不純、胃腸疾病及某些藥物所致 腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血 不明原因血液透析相關(guān)急性反應(yīng) 頭痛 發(fā)生率5% 原因：高血壓、神經(jīng)性頭痛、硬水綜合征、偏頭痛加重、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、醋酸鹽透析液作用 處理：找原因，如無明顯原因口服或靜注止痛藥、使用低溫透析、高鈉透析、改用碳酸鹽透析血液透析相關(guān)急性反應(yīng) 熱原反應(yīng) 發(fā)生率0.1%2.7% 發(fā)熱原因：感染、熱原反應(yīng)、輸血反應(yīng)、高溫透析、不明原因發(fā)熱 熱原反應(yīng)常發(fā)生于透析1小時，癥狀寒戰(zhàn)（93.1%）、發(fā)熱（17%）、肌痛（4%）、惡心嘔吐（4%）、痙

7、攣（3%）、低血壓（16%） 處理：對癥、抗過敏、無感染時應(yīng)用地塞米松、抗組胺藥，如高熱嚴(yán)重或持續(xù)24小時以上做血培養(yǎng)，同時上抗生素 預(yù)防：水處理加滅菌消毒設(shè)備（活性炭吸附、RO膜濾過、安裝紫外線消毒燈）、水處理系統(tǒng)每3月消毒一次（夏天消毒間隔縮短，發(fā)現(xiàn)細(xì)菌數(shù)目增多隨時消毒）、福爾馬林消毒后凈水沖凈直到測試福爾馬林陰性血液透析相關(guān)急性反應(yīng) 肌肉痙攣 發(fā)生率20%25% 原因：除水較多過快，容量超濾過度低于干體重 出現(xiàn)時間：透析中后期、透析結(jié)束后數(shù)小時 部位與癥狀：下肢多發(fā)，也見腹部，肌肉痙攣性疼痛，一般持續(xù)10分鐘，焦慮難忍，肌電圖活動增強 處理：首先降低超濾速度，輸入NS100 200ml或

8、注入10%氯化鈉10 20ml或高張?zhí)墙?jīng)常痙攣，調(diào)整干體重 相關(guān)研究：透前口服硫酸奎寧或VitE或磷酸氯喹或硝苯地平，糾正肉堿缺乏，提高透析液Na濃度、改變血液凈化方式（碳酸鹽透析、序貫透析、血液濾過）血液透析相關(guān)急性反應(yīng) 硬水綜合征 原因：透析用水未經(jīng)軟化、軟化器過飽和、軟化器控監(jiān)視部件故障、RO膜破裂 癥狀：發(fā)生于透析1小時，惡心、嘔吐、發(fā)熱、血壓增高且加大超濾率也不易控制、頭痛、嗜睡、紅眼、呼吸困難、肌無力、感覺異常、皮膚燒灼感、抽搐、昏迷、致死 處理：檢查透析用水、停止透析、改低鈣低鎂透析液直至血鈣血鎂正常及癥狀緩解 預(yù)防：不能用普通自來水直接透析、軟化水定期做鈣鎂測定、軟化器再生血液

9、透析相關(guān)急性反應(yīng) 瘙癢癥 發(fā)生率50% 原因：瘙癢物質(zhì)堆積、皮膚干燥、PTH或鈣磷代謝紊亂、高濃度組胺 處理：甲狀旁腺次全切、人工源紫外線照射、局部潤滑藥、抗組胺、辣椒辣素局部應(yīng)用、EPO使血漿組胺下降（瘙癢初期有效）血液透析相關(guān)急性反應(yīng) 低氧血癥 臨床特點：逐漸積累非揮發(fā)性酸代償性換氣過度，可發(fā)生早而持續(xù)時間短，也可晚發(fā)和發(fā)作時間延長，通常無害，當(dāng)有肺部疾病、缺血性心臟病、心功能不全后果嚴(yán)重。 原因：主要與透析液堿基和透析膜激活補體導(dǎo)致肺白細(xì)胞積聚相關(guān)。醋酸鹽透析要比碳素鹽透析發(fā)生率高及嚴(yán)重。血液透析即刻并發(fā)癥 首次使用綜合征血液透析即刻并發(fā)癥 癥狀性低血壓 發(fā)生率20%40% 原因 有效血

10、容量的減少 血漿滲透壓的變化 醋酸鹽的毒性作用 自主神經(jīng)功能紊亂 生物相容性對血壓的影響 心臟及全身因素 腹腔內(nèi)臟血液蓄積 過敏反應(yīng) 進(jìn)餐后低血壓血液透析即刻并發(fā)癥 癥狀性低血壓 臨床表現(xiàn) 典型表現(xiàn)：惡心、嘔吐、出汗 重癥：面色蒼白、呼吸困難 早期反應(yīng)：打哈欠、便意、背后發(fā)酸血液透析即刻并發(fā)癥 癥狀性低血壓 預(yù)防 解除思想顧慮和懼怕心理，透析器和管道預(yù)充鹽水，避免對血容量減少的不適應(yīng) 嚴(yán)重貧血要在管道中預(yù)充血液或透析開始就輸血 嚴(yán)重低蛋白血癥，透析中輸入血漿、白蛋白或其他膠體液，維持血漿滲透壓 心源性低血壓和感染性休克，強心藥和升壓藥 改變血液凈化的方式，序貫透析或血液濾過 純用碳酸氫鹽透析液

11、 使用生物相容性好的透析膜 維持血漿滲透壓，防止由于溶質(zhì)清除導(dǎo)致血漿滲透壓大幅度下降，如應(yīng)用高張溶液、高鈉透析血液透析即刻并發(fā)癥 癥狀性低血壓 處理 一旦發(fā)現(xiàn)血壓低或癥狀明顯，可不必先測血壓，立刻輸入NS，然后降低TMP或改為旁路 輕者輸入100200ml鹽水后癥狀很快緩解 如輸入500ml或更多血壓仍不升，立刻使用升壓藥，進(jìn)一步檢查有否其他原因（如心包壓塞），采取其他相應(yīng)措施 如低血壓多發(fā)生在進(jìn)餐后，應(yīng)該透析結(jié)束后再進(jìn)餐 針對低血容量或腹腔血液蓄積，擴(kuò)容或充氣裝置局部施壓血液透析即刻并發(fā)癥 透析中高血壓 慢性腎衰幾乎100%合并高血壓，而經(jīng)過充分透析仍有50%以上患者血壓高于正常值，有部分患

12、者在進(jìn)入透析前血壓正?；蜉p度增高，而在透析開始血壓突然升高，有時很頑固，可將透析過程中MAP升高10mmHg以上定為血壓升高標(biāo)準(zhǔn)，透析中高血壓發(fā)生率9.7%，原因不清，如可能神經(jīng)緊張、透析過程中輸入搞張溶液過多、過快，高血壓也可伴隨某些透析反應(yīng)出現(xiàn)，如熱原反應(yīng)、失衡綜合征、或硬水綜合征。血液透析即刻并發(fā)癥 透析中高血壓 原因 透析液鈉、鈣濃度較高 失衡綜合征顱內(nèi)壓升高 精神緊張、焦慮 水處理故障而致硬水綜合征 超濾后引起腎素水平升高 透析中清除降壓藥物血液透析即刻并發(fā)癥 透析中高血壓 臨床特點 透析前血壓可正常，也可輕度高于正常 透析中血壓升高，多半在透析中、后期發(fā)生，也有在透析開始就升高，且

13、有逐漸升高趨勢 輕度升高可沒自覺癥狀，如超過180/100mmHg，可有頭痛，甚至難以忍受程度 除非嚴(yán)重高血壓或伴有高血壓危象，通常不出現(xiàn)惡心、嘔吐 透析中高血壓對降壓藥反應(yīng)不佳，但在透析結(jié)束幾小時血壓會逐漸下降，最多在第二天就可恢復(fù) 此類患者每次透析均出現(xiàn)如此的血壓變化，如不采取積極有效的措施，至少很長時間內(nèi)不會改變血液透析即刻并發(fā)癥 透析中高血壓 處理 輕中度，舌下交替和反復(fù)含服開博通、心痛定 SBP超過200mmHg，靜推酚妥拉明5mg 壓寧定（烏拉地爾）從靜脈血路推入，15分鐘后還可重復(fù)用藥 要維持效果，NS250ml+壓寧定50150mg靜脈點滴 仍高，靜點硝普鈉 嚴(yán)重高血壓處理仍不

14、滿意，應(yīng)中止透析，積極對癥處理 此類高血壓切忌誤認(rèn)為水潴留而采取單純超濾模式，降低透析液鈉濃度也不可取 有證據(jù)表明此類高血壓與交感興奮性增強有關(guān)，可進(jìn)行心理疏導(dǎo)，緩解緊張心理，配合調(diào)節(jié)自主神經(jīng)藥物，或改變透析環(huán)境血液透析即刻并發(fā)癥 失衡綜合征 發(fā)生率3.4%20% 原因：發(fā)生機(jī)制不全清楚，一般認(rèn)為是透析中血循環(huán)中水進(jìn)入腦細(xì)胞引起腦水腫。為尿素反向滲透效應(yīng)。 臨床特點： 腦型失衡綜合征 多發(fā)生在首次透析23小時，惡心、嘔吐、頭痛、血壓增高、焦躁、嗜睡，嚴(yán)重伴有抽搐、撲翼樣震顫、譫妄、昏迷乃至死亡，腦電圖表現(xiàn)腦波強度異常增加 肺型失衡綜合征 透前無肺水腫和心衰，但在第1 2次誘導(dǎo)透析結(jié)束后4 6小

15、時出現(xiàn)呼吸困難，逐漸加重，不能平臥，甚至發(fā)紺、大汗淋漓、急性肺水腫，如透前有心衰、心肌病變或伴明顯低蛋白、低鈉血癥，透后易發(fā)生此類現(xiàn)象。血液透析即刻并發(fā)癥 失衡綜合征 預(yù)防 誘導(dǎo)透析開始不要太遲，最好在血漿尿素氮不超過23.6mmol/L時即開始透析。 首次透析使用低效透析器，短時透析，逐步過渡到規(guī)律性透析。 提高透析液鈉濃度，透析中靜點甘露醇、高張?zhí)堑?處理 輕者縮短透析時間，重者立刻中止透析 靜脈給予高張?zhí)腔蚋邚堚c（血壓高者慎用） 對癥治療，吸氧，使用解痙和鎮(zhèn)靜藥 一般在24小時內(nèi)癥狀自行緩解，如不恢復(fù)應(yīng)考慮有其他并發(fā)癥血液透析即刻并發(fā)癥 透析中出血 皮膚瘀斑、紫癜 眼底或眼前房出血、鼻出

16、血、牙齦出血 血性胸水、尿血、咯血 腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血 自發(fā)性腹膜后出血 硬膜下血腫 心包填塞血液透析即刻并發(fā)癥 透析中溶血 原因 透析液濃度異常 高溫透析 透析中異型輸血 消毒劑（如EOG、氯胺、福爾馬林）等殘留超標(biāo) 血泵或管道內(nèi)表面對紅細(xì)胞的機(jī)械損傷 紅細(xì)胞本身異常，如繼發(fā)性氧化損傷紅細(xì)胞變形降低、脆性增加血液透析即刻并發(fā)癥 透析中溶血 臨床表現(xiàn) 分肉眼可見的溶血和肉眼不可見的溶血 急性溶血，管道血液呈黃褐色或粉紅色，尿呈醬油色 癥狀有胸悶、不適、惡心、背痛、頭痛或腹痛，可伴發(fā)冷、發(fā)熱和急性貧血，如不及時發(fā)現(xiàn)會因高鉀死亡 處理 立刻查清原因，嚴(yán)重者終止透析并丟掉管道中的血液，貧血嚴(yán)重輸

17、血，預(yù)防高血鉀 預(yù)防，血泵轉(zhuǎn)子松緊要適宜，透析器及管道中的消毒劑要沖洗干凈，經(jīng)常檢查水質(zhì)，嚴(yán)密觀察透析液的濃度和溫度變化血液透析即刻并發(fā)癥 透析與心律失常血液透析即刻并發(fā)癥 透析與心律失常 心律失常原因 固有心臟疾病、尿毒癥狀態(tài)及代謝異常、自主神經(jīng)紊亂、口服藥物以及透析相關(guān)因素 透析中誘發(fā)因素，心衰、心包炎、嚴(yán)重貧血、電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡紊亂、低氧血癥、低碳酸血癥、低血壓及藥物 心律失常分類 心動過緩和房室傳導(dǎo)阻滯 室性心動過速，發(fā)生率32.4% 室性心律失常，發(fā)生率27.2% 猝死，發(fā)生率1.4%13%血液透析即刻并發(fā)癥 透析與心律失常 心律失常治療，藥物、電轉(zhuǎn)復(fù)、安裝起搏器血液透析即刻并發(fā)

18、癥 透析與心律失常 心律失常治療血液透析即刻并發(fā)癥 透析與心律失常 心律失常治療血液透析即刻并發(fā)癥 透析與心律失常血液透析即刻并發(fā)癥 透析對心功能的影響 血液透析本身對心功能的影響 血管途徑血流量與心功能 心力衰竭的原因及透析相關(guān)因素 內(nèi)瘺血流量對心功能的影響 運動時瘺血流量對心功能的影響 瘺血流量與高排性心衰的關(guān)系 透析模式對心功能的影響 Qa與CO相關(guān)性及透析中泵控血流量對心功能的影響 透析模式對心功能的影響 透析可調(diào)鈉模式對心功能的影響血液透析即刻并發(fā)癥 透析患者心源性猝死 流行病學(xué) 心源性猝死高出普通人群1020倍 在心源性猝死患者中，65%死于心臟驟停、心律失常和一些未知原因 原發(fā)病

19、統(tǒng)計學(xué)，糖尿病占50.6%，高血壓占29.6%，腎小球腎炎占7.1%，其他12.7% 并發(fā)癥情況，52.6%心源性猝死合并營養(yǎng)不良，66.1%合并貧血，51.6%合并糖尿病，34.7%合并充血性心衰，9.9%合并急性心梗，9.1%合并腦血管病，72.1%合并高血壓，27.3%合并缺血性心臟病。血液透析即刻并發(fā)癥 透析患者心源性猝死 臨床表現(xiàn)血液透析即刻并發(fā)癥 透析患者心源性猝死 易感因素 缺血性心臟病“動脈阻塞性冠心病”心源性猝死最大單一病因 心肌超微結(jié)構(gòu)和功能異常，包括內(nèi)皮功能異常、間質(zhì)纖維化、心臟灌注儲備能力下降、對缺血耐受性降低 高血壓 左心室肥厚 心臟擴(kuò)大 主動脈僵硬度增加透析患者死亡獨立預(yù)測因素 電解質(zhì)變化 自身特點，如年齡、性別、種族 并發(fā)癥，如營養(yǎng)不良、糖尿病、貧血、甲狀旁腺功能亢進(jìn) 末梢血管疾病、自主神經(jīng)功能紊亂、血脂紊亂、炎癥、高凝、容量超負(fù)荷、心臟或冠狀動脈鈣化血液透析即刻并發(fā)癥 透析患者心源性猝死 易發(fā)生時間 每周透析3次患者猝死時間，表現(xiàn)為雙峰，分別是一周內(nèi)第一次透析開始后的12小時內(nèi)（012小時）及下一周透析開始前最后12小時內(nèi)（6072小時），死亡危險