對提高病歷內(nèi)涵質(zhì)量的點滴體會（課堂PPT）

1、1對提高病歷內(nèi)涵質(zhì)量的點滴體會如東縣人民醫(yī)院如東縣人民醫(yī)院腫瘤腫瘤 診診 治治 中心中心徐徐 燃燃2病歷質(zhì)量的重要性o病歷是醫(yī)院管理、病歷質(zhì)量與業(yè)務水平的反映o病歷是臨床教學、科研與信息管理的基礎資料o病歷是醫(yī)療保險賠償?shù)闹饕罁?jù)o病歷是醫(yī)務人員醫(yī)德考核、醫(yī)療服務質(zhì)量及醫(yī)院工作績效的評價o病歷是具有法律效應的醫(yī)療文件，所以是涉及醫(yī)療糾紛和訴訟的法律依據(jù)。3病歷書寫的基本要求o病歷書寫內(nèi)容應客觀、真實、準確、及時、完整、重點突出；o層次分明；o表述準確、語言簡練、通順；o書寫工整、清楚，標點符號準確。 4病歷內(nèi)涵有待提高的表現(xiàn)及原因5一、診斷不規(guī)范o病史與診斷不符，舉例：潰瘍病腸易激綜合征o診斷

2、不規(guī)范，舉例：慢性腸炎、發(fā)熱待查o診斷內(nèi)容不全，舉例：心臟病、潰瘍性結(jié)腸炎、肝硬化o診斷排列不對，舉例：肝硬化的并發(fā)癥6二、診斷依據(jù)及鑒別診斷簡單或不到位o兩個不同的診斷，診斷依據(jù)寫在一起，如 高血壓病、膽囊結(jié)石、o依據(jù)不足，舉例： 右上腹痛、AFP稍高，診斷為肝癌?；駻FP不高，可排除肝癌o診斷明確，不需鑒別o只提幾個鑒別的病名，無實質(zhì)內(nèi)容7對病例檢查不細，遺漏一些體征o檢查不細致，舉例： 腹脹、腹痛，多項檢查未見異常，但未檢查出腫大的鎖骨上淋巴結(jié) 黑色素瘤癌變轉(zhuǎn)移 球麻痹o未認識與分析一些體征：舉例： 黑眼眶綜合征、肝性皮質(zhì)盲肝性皮質(zhì)盲又稱肝-腦-眼綜合征、肝腦中樞盲,是指重癥肝病時雙側(cè)外

3、側(cè)膝狀體、內(nèi)囊后肢、視輻射、視皮質(zhì)受損而出現(xiàn)的雙眼視力障礙,為肝性腦病少見的一種并發(fā)癥。 8對檢查結(jié)果未結(jié)合臨床分析o電解質(zhì)紊亂，舉例： 低鉀、心電圖的U波明顯、高鈣oB超檢查結(jié)果，舉例： 一位重癥急性胰腺炎的B超檢查oCT、磁共振結(jié)果，舉例： 胰腺囊腺癌 肝血腫、腸鏡下炎性腸病、結(jié)核、腫瘤？9對病情的變化缺乏分析o對病情變化的分析少：舉例： 結(jié)核性腹膜炎結(jié)核治療再發(fā)熱肝硬化腹水不消退的原因肝硬化病人呼吸困難o對疾病的認識停留在表面層次上，舉例：上消化道反復出血、抗治療重癥急性胰腺炎心臟驟停；o對疾病的后續(xù)治療與注意事項缺乏記錄與討論，舉例：潰結(jié)的治療、潰瘍病的維持10上級醫(yī)師查房要體現(xiàn)質(zhì)量o

4、一大段病情介紹，只提上級醫(yī)師查了房o上級醫(yī)師查房只表示是否同意目前診治。o上級醫(yī)師只說診斷或用藥，完全無分析內(nèi)容 o上級醫(yī)師未對病情及診治提出指導性意見，舉例：消化道出血貧血不相稱，原因？如何檢查？補血藥物？肝硬化病人血小板減少？怎麼辦？11科間會診的質(zhì)量要提高o會診目的是否明確？舉例：出血病人竇性心動過速o相關科室會診應討論診治中存在的困難，不單純是討論是不是本科室的簡單問題o要派有一定經(jīng)驗的醫(yī)師參加，不要流于形式，必要時請示上級醫(yī)師，舉例：重癥急性胰腺炎腹腔殘余感染期的引流問題o擴大會診后要有基本統(tǒng)一的診治意見總結(jié)12疾病診療中的再反思過程o缺乏有意義的階段小結(jié)o對一些不典型表現(xiàn)未進行有價值的解釋o對后續(xù)結(jié)果缺乏反思，未能進行分析總結(jié)o對出院的疑難病歷，未很好進行整個病程的回顧，舉例：發(fā)熱天、脾大、血細胞減少13對提高病歷內(nèi)涵的建議14一、加強提高病歷內(nèi)涵的認識o病歷質(zhì)量是醫(yī)療水平的整體體現(xiàn)o提高病歷內(nèi)涵的過程是業(yè)務精益求精的過程o是培養(yǎng)醫(yī)學生與年輕醫(yī)師的的重要手段o花費部分時間提高病歷內(nèi)涵是十分必要，對促進醫(yī)療、教學、科研有重要價值。15二、不斷拓寬和擴展專業(yè)領域o要求盡量掌握更多的基礎理論與臨床知識o要求掌握更多的其他