社區(qū)居民健康檔案管理規(guī)范

1、現(xiàn)狀個個 人人家家 庭庭社社 區(qū)區(qū)一個人從出生到死亡的整個過程中，其健康一個人從出生到死亡的整個過程中，其健康狀況的發(fā)展變化情況以及所接受的各項衛(wèi)生狀況的發(fā)展變化情況以及所接受的各項衛(wèi)生服務(wù)記錄的總和服務(wù)記錄的總和 以家庭為單位，記錄其家庭成員和家庭整體以家庭為單位，記錄其家庭成員和家庭整體在醫(yī)療保健活動中產(chǎn)生的有關(guān)健康基本狀況、在醫(yī)療保健活動中產(chǎn)生的有關(guān)健康基本狀況、疾病動態(tài)、預(yù)防保健服務(wù)利用情況等的資料疾病動態(tài)、預(yù)防保健服務(wù)利用情況等的資料信息信息 以社區(qū)為范圍，通過入戶居民衛(wèi)生調(diào)查、現(xiàn)場以社區(qū)為范圍，通過入戶居民衛(wèi)生調(diào)查、現(xiàn)場調(diào)查和現(xiàn)有資料搜集等方法，收集、記錄和反調(diào)查和現(xiàn)有資料搜集等方

2、法，收集、記錄和反映社區(qū)主要衛(wèi)生特征、環(huán)境特征以及資源及其映社區(qū)主要衛(wèi)生特征、環(huán)境特征以及資源及其利用狀況的信息，并在系統(tǒng)分析的基礎(chǔ)上做出利用狀況的信息，并在系統(tǒng)分析的基礎(chǔ)上做出的社區(qū)衛(wèi)生診斷的社區(qū)衛(wèi)生診斷 內(nèi)涵內(nèi)涵內(nèi)涵內(nèi)涵內(nèi)涵內(nèi)涵以問題為以問題為導(dǎo)向記錄導(dǎo)向記錄 以預(yù)防為以預(yù)防為導(dǎo)向記錄導(dǎo)向記錄 病人的基礎(chǔ)資料、健康問題目錄、問題描述、病程流程表、化驗(yàn)及檢查的項目及結(jié)果、轉(zhuǎn)會診記錄等 周期性健康檢查、預(yù)防接種、兒童生長與發(fā)育評價、病人教育、危險因素篩查及評價等 2.2、問題描述問題描述 家庭主要家庭主要問題目錄問題目錄 家庭評家庭評 估資料估資料 家系圖家系圖 家庭的家庭的基本資料基本資料

3、居民家庭居民家庭健康檔案健康檔案門診科室門診科室住院部住院部家庭病床科室家庭病床科室預(yù)防保健科室預(yù)防保健科室社社區(qū)區(qū)衛(wèi)衛(wèi)生生服服務(wù)務(wù)人人員員患者就診患者就診 入戶服務(wù)入戶服務(wù)疾病篩查疾病篩查 健康體檢健康體檢確定建檔對象確定建檔對象詢問詢問分類分類建立健康檔案建立健康檔案歸檔歸檔保管保管調(diào)用、更新調(diào)用、更新 具體流程具體流程發(fā)放居民聯(lián)系卡發(fā)放居民聯(lián)系卡到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診（或?qū)で蠼】档缴鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診（或?qū)で蠼】底稍?、指?dǎo)等）的本社區(qū)常住居民咨詢、指導(dǎo)等）的本社區(qū)常住居民社區(qū)衛(wèi)生社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)重點(diǎn)服務(wù)重點(diǎn)管理人群管理人群本社區(qū)常住中老年人、育齡本社區(qū)常住中老年人、育齡期和更年期婦女、孕產(chǎn)婦

4、、期和更年期婦女、孕產(chǎn)婦、0 03 3歲兒童、高血壓及糖歲兒童、高血壓及糖尿病等部分病種的慢性病病尿病等部分病種的慢性病病人人建檔對象建檔對象的確定的確定本社區(qū)常住人口本社區(qū)常住人口尚未建立健康檔案尚未建立健康檔案愿意建檔愿意建檔精神分裂癥精神分裂癥患者年檢表患者年檢表現(xiàn)有疾病管理效果現(xiàn)有疾病管理效果及下次年檢目標(biāo)表及下次年檢目標(biāo)表 健康評價表健康評價表詢問個人一般情況詢問個人一般情況 詢問個人詢問個人 健健 康康 史史 包括姓名、性別、出生日期、包括姓名、性別、出生日期、民族、身份證號、家庭住址、民族、身份證號、家庭住址、聯(lián)系電話、工作單位、聯(lián)系聯(lián)系電話、工作單位、聯(lián)系人姓名與電話以及是否為

5、常人姓名與電話以及是否為常住人口、血型、文化程度、住人口、血型、文化程度、從事職業(yè)、婚姻狀況、醫(yī)療從事職業(yè)、婚姻狀況、醫(yī)療費(fèi)用支付方式等費(fèi)用支付方式等 包括過敏史及過敏物質(zhì)、包括過敏史及過敏物質(zhì)、有害因素暴露史、慢性病有害因素暴露史、慢性病既往史、手術(shù)史、外傷史、既往史、手術(shù)史、外傷史、家族史、遺傳病史、有無家族史、遺傳病史、有無殘疾等殘疾等 生活方式及生活方式及疾病用藥情況表疾病用藥情況表健康檢查表健康檢查表婦女年檢表婦女年檢表概念概念各類社區(qū)管理人群隨訪表各類社區(qū)管理人群隨訪表孕孕 產(chǎn)產(chǎn) 婦婦 健康管理記錄表健康管理記錄表 0-3歲兒童健康管理記錄表歲兒童健康管理記錄表 隨訪表隨訪表 接診

6、記錄接診記錄 轉(zhuǎn)會診記錄轉(zhuǎn)會診記錄（轉(zhuǎn)診單）（轉(zhuǎn)診單） 長期性健康問題目錄長期性健康問題目錄暫時性健康問題目錄暫時性健康問題目錄 長期性健康問題長期性健康問題：建檔對象存在的能夠長期影響其建檔對象存在的能夠長期影響其健康狀況的慢性病、危險生活行健康狀況的慢性病、危險生活行為方式、不良心理狀態(tài)以及相關(guān)為方式、不良心理狀態(tài)以及相關(guān)的家族病史和遺傳病史等的家族病史和遺傳病史等 暫時性健康問題暫時性健康問題：指暫時性的、急性疾病或指暫時性的、急性疾病或生活事件生活事件 服服 務(wù)務(wù) 地地 點(diǎn)點(diǎn) 日日 常常 復(fù)復(fù) 診診 或或 隨隨 訪訪 者者 服服 務(wù)務(wù) 對象對象 檔檔 案案 調(diào)調(diào) 用用年度復(fù)診或周年度復(fù)

7、診或周期性健康檢查期性健康檢查 出示居民信息卡出示居民信息卡導(dǎo)診人員到健康檔案室導(dǎo)診人員到健康檔案室調(diào)取健康檔案并轉(zhuǎn)交給調(diào)取健康檔案并轉(zhuǎn)交給接診醫(yī)生或責(zé)任醫(yī)生接診醫(yī)生或責(zé)任醫(yī)生 由入戶服務(wù)的醫(yī)護(hù)由入戶服務(wù)的醫(yī)護(hù)人員到健康檔案室人員到健康檔案室調(diào)取相應(yīng)服務(wù)對象調(diào)取相應(yīng)服務(wù)對象的個人健康檔案的個人健康檔案 一一 般般 人人 群群 入入 戶戶 服服 務(wù)務(wù) 社區(qū)重點(diǎn)管社區(qū)重點(diǎn)管理人群隨訪理人群隨訪服服 務(wù)務(wù) 地地 點(diǎn)點(diǎn) 日日 常常 復(fù)復(fù) 診診 或或 隨隨 訪訪 者者 服服 務(wù)務(wù) 對象對象 檔檔 案案 調(diào)調(diào) 用用年度復(fù)診或周年度復(fù)診或周期性健康檢查期性健康檢查 出示居民信息卡出示居民信息卡導(dǎo)診人員到健康

8、檔案室導(dǎo)診人員到健康檔案室調(diào)取健康檔案并轉(zhuǎn)交給調(diào)取健康檔案并轉(zhuǎn)交給接診醫(yī)生或責(zé)任醫(yī)生接診醫(yī)生或責(zé)任醫(yī)生 由入戶服務(wù)的醫(yī)護(hù)由入戶服務(wù)的醫(yī)護(hù)人員到健康檔案室人員到健康檔案室調(diào)取相應(yīng)服務(wù)對象調(diào)取相應(yīng)服務(wù)對象的個人健康檔案的個人健康檔案 一一 般般 人人 群群 入入 戶戶 服服 務(wù)務(wù) 社區(qū)重點(diǎn)管社區(qū)重點(diǎn)管理人群隨訪理人群隨訪服服 務(wù)務(wù) 地地 點(diǎn)點(diǎn) 日日 常常 復(fù)復(fù) 診診 或或 隨隨 訪訪 者者 服服 務(wù)務(wù) 對象對象 檔檔 案案 更更 新新年度復(fù)診或周年度復(fù)診或周期性健康檢查期性健康檢查 一一 般般 人人 群群 入入 戶戶 服服 務(wù)務(wù) 社區(qū)重點(diǎn)管社區(qū)重點(diǎn)管理人群隨訪理人群隨訪對一般復(fù)診填寫接診記錄和對一

9、般復(fù)診填寫接診記錄和/或或其它應(yīng)記錄的項目，并補(bǔ)充或更其它應(yīng)記錄的項目，并補(bǔ)充或更新個人健康檔案中的長期性健康新個人健康檔案中的長期性健康問題目錄或暫時性健康問題目錄。問題目錄或暫時性健康問題目錄。接診完畢，由接診醫(yī)生將居民健接診完畢，由接診醫(yī)生將居民健康檔案匯總、歸檔?？禉n案匯總、歸檔。 對重點(diǎn)管理人群，由責(zé)任醫(yī)生填對重點(diǎn)管理人群，由責(zé)任醫(yī)生填寫居民個人健康檔案中的接診記寫居民個人健康檔案中的接診記錄或相應(yīng)的隨訪表，并補(bǔ)充或更錄或相應(yīng)的隨訪表，并補(bǔ)充或更新個人健康檔案中的長期性健康新個人健康檔案中的長期性健康問題目錄或暫時性健康問題目錄。問題目錄或暫時性健康問題目錄。接診完畢，由責(zé)任醫(yī)生將居民健接診完畢，由責(zé)任醫(yī)生將居民健康檔案匯總、歸檔?？禉n案匯總、歸檔。 對年檢者接診醫(yī)生或責(zé)任醫(yī)生應(yīng)對年檢者接診醫(yī)生或責(zé)任醫(yī)生應(yīng)根據(jù)年檢表的內(nèi)容，為就診者進(jìn)根據(jù)年檢表的內(nèi)容，為就診者進(jìn)行檢查，并填寫新一年度的健康行檢查，并填寫新一年度的健康管理年檢表，同時，根據(jù)情況補(bǔ)管理年檢表，同時，根據(jù)情況補(bǔ)充