例原發(fā)性高血壓聯(lián)合用藥臨床治療體會(huì)

1、甘肅中醫(yī)學(xué)院畢業(yè)論文論文題目：2例原發(fā)性高血壓聯(lián)合用藥臨床治療體會(huì) 系 部：中西醫(yī)結(jié)合系 專業(yè)年級(jí)：中西醫(yī)臨床醫(yī)學(xué)2007級(jí) 學(xué)生姓名：楊石紅 指導(dǎo)教師：2012年5月25日2例原發(fā)性高血壓聯(lián)合用藥臨床治療體會(huì)中西醫(yī)臨床醫(yī)學(xué)本科2007級(jí)：楊石紅指導(dǎo)老師：劉立摘 要 由于高血壓的發(fā)病原因比較復(fù)雜,影響血壓穩(wěn)定的因素較多,而降壓藥物的作用部位又比較局限,故降壓藥單獨(dú)應(yīng)用時(shí)療效多不滿意。因此,聯(lián)合用藥在高血壓病的治療中已變的越來(lái)越重要,臨床研究也發(fā)現(xiàn)任何一種降壓藥物都無(wú)法對(duì)所有病人有效,只有50%60%病人的血壓得以,而聯(lián)合用藥可使80%以上的病人血壓得到控制。本文將討論幾種聯(lián)合用藥的方案和效果。

2、 關(guān)鍵詞 原發(fā)性高血壓；聯(lián)合用藥；治療體會(huì)聯(lián)合用藥機(jī)理：血壓是心輸出量和外周血管相互作用的結(jié)果,引起血壓升高的原因有交感神經(jīng)系統(tǒng)中或受體的激動(dòng)作用、RAS系統(tǒng)(腎素-血管緊張系統(tǒng))的血管緊張素升高、腎臟的水鈉潴留等因素。當(dāng)藥物治療高血壓時(shí)(降低血壓),機(jī)體對(duì)藥物的降壓趨勢(shì)都有一種代償機(jī)制而促使血壓升高,這是由于機(jī)體受動(dòng)脈壓力反射器反射的作用,在血液流失的情況下,需要維持對(duì)主要臟器的血液灌注,于是就降低或抵銷了藥物的降壓效果。針對(duì)這種情況,臨床上多選擇作用部位和機(jī)制不同的降壓藥物聯(lián)合應(yīng)用,其目的在于發(fā)揮藥物的相加或協(xié)同作用,從而提高總體降壓效果。本文結(jié)合一些臨床結(jié)果，結(jié)合原發(fā)性高血壓聯(lián)合用藥治療

3、進(jìn)行以下探討。 常用的降壓藥物有：利尿劑：氫氯噻嗪、環(huán)戊甲噻嗪、氯噻酮、速尿等。受體組滯劑：阻滯劑如心得安、氨酰心安、和美多心安等；阻滯劑如苯芐胺、+阻滯劑如柳氨芐心安。鈣通道阻滯劑(CCB) 如硝苯地平、氨氯地平等。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI) 如卡托普利、依那普利等。血管緊張素受體阻滯劑（ARB）常用氯沙坦、纈沙坦、厄貝沙坦、替米沙坦、坎地沙坦和奧美沙坦。 聯(lián)合用藥原則：應(yīng)采用不同降壓機(jī)理的藥物。兩種降壓藥聯(lián)合治療方案是：利尿劑與阻滯劑；利尿劑與ACEI或ARB；二氫吡啶類鈣拮抗劑與阻滯劑；鈣拮抗劑與利尿劑或ACEI或ARB。三種降壓藥合理的聯(lián)合治療方案必須包含利尿劑。1在目前常用的

4、4類藥物(利尿藥、受體阻斷劑、雙氫吡啶類鈣離子拮抗劑和ACEI)中,任何兩種藥物的聯(lián)用都是可行的。2其中又以受體阻斷劑加雙氫吡啶類鈣離子拮抗劑和ACEI加鈣離子拮抗劑的聯(lián)用效果較好。31臨床資料患者1：男性，60歲，主訴“間歇性頭暈、頭昏8年余，加重1周”。高血壓病史5年，最高血壓達(dá)178/100mmHg，間斷口服降壓藥（具體不詳）治療，血壓控制約170/100 mmHg，已停降壓藥1年。入院查體：查體：T 36.5、P 60次/分、R 20次/分、 Bp 172/100mmHg，神清，精神欠佳，叩診心濁音界無(wú)擴(kuò)大，心率60次/分，律齊，心音有力，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音，各關(guān)節(jié)無(wú)紅腫，功

5、能活動(dòng)良好，雙下肢無(wú)水腫，生理反射存在，病理反射未引出。輔助檢查：心臟彩超示：左房?jī)?nèi)徑增大、左室壁對(duì)稱性增厚、節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常、二尖瓣少量返流、三尖瓣少量返流、左室舒張功能減低；心電圖示：竇性心律并過(guò)緩、心率49次/分。血尿便常規(guī)及血沉未見(jiàn)明顯異常；血生化示：TG 2.75mmol/L、HDL-C 1.02mmol/L。診斷：高血壓病3級(jí)，極高危組。治療原則：降血壓、擴(kuò)血管、抗凝及對(duì)癥治療。用藥：降血壓：氫氯噻嗪12.5mg/次、2次/天，氯沙坦50mg，每日1次； 擴(kuò)血管：卡托普利12.5mg/次、3次/天； 抗凝：阿司匹林75mg、1次天；治療2天后患者頭暈、頭昏明顯緩解，血壓仍較高，加

6、非洛地平2.5mg/次、2次/天，降壓治療；治療4天后患者無(wú)頭暈、頭昏癥狀，血壓控制仍欠佳，加用“北京降壓0號(hào)、半片、1次/天”降壓治療 ，治療6天后血壓基本控制在適宜范圍內(nèi)?；颊?：男性，58歲，主訴“間斷頭暈、頭昏10余年，加重伴頭暈2天”。高血壓病史10年，間斷口服倍他樂(lè)克、尼群地平、阿司匹林等藥物，血壓波動(dòng)在150/90mmHg。查體：T 36.2、P 68次/分、R 20次/分、 Bp 156/90mmHg，神清，精神欠佳，叩診心濁音界無(wú)擴(kuò)大，心率68次/分，律齊，心音有力，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音，各關(guān)節(jié)無(wú)紅腫，功能活動(dòng)良好，雙下肢無(wú)水腫，生理反射存在，病理反射未引出。輔助檢查

7、：心臟彩超示：左房?jī)?nèi)徑增大，三尖瓣輕度返流，左室順應(yīng)性減低，主動(dòng)脈根部?jī)?nèi)徑增寬；心電圖示：未見(jiàn)異常。診斷：高血壓病2級(jí)，高危組（該患者喜食油膩、酗酒、吸煙30余年、飯鹽較重、肥胖，故歸類為高危組）。治療原則：降血壓、擴(kuò)血管、抗凝及對(duì)癥治療。用藥：降血壓：氫氯噻嗪12.5mg/次、2次/天，卡托普利25/次、3次天； 擴(kuò)血管：尼群地平：10mg、1次天； 抗凝：阿司匹林75mg、1次天；囑患者注意休息、戒煙、限酒、低鹽低脂飲食、按時(shí)服藥、適量活動(dòng)。治療2天血壓即達(dá)到目標(biāo)血壓，之后一直維持在適宜水平。2例患者血壓控制情況： 如下表一 表一 2例患者的血壓控制情況（單位：mmHg）患者時(shí)間次，2次/

8、天未治療2天4天6天8天12天14天16天患者1172/100152/84146/86142/83136/84140/84136/80134/86患者2156/90140/88136/90134/88130/86132/84132/84134/862 治療體會(huì) 高血壓病是指在靜息狀態(tài)下動(dòng)脈收縮壓和/或舒張壓增高(140/90mmHg),常伴有脂肪和糖代謝紊亂以及心、腦、腎和視網(wǎng)膜等器官功能性或器質(zhì)性改變，以器官重塑為特征的全身性疾病。42例患者血壓在用降壓藥2天內(nèi)降幅相當(dāng)明顯，第一例患者治療6天血壓基本達(dá)到合適水平，第二例患者2天即達(dá)到適宜水平，此后2例患者血壓波動(dòng)于適宜范圍，均痊愈。 病例1

9、聯(lián)用利尿劑+ACEI+ARB，其中單用利尿劑會(huì)增高腎素活性,導(dǎo)致血管緊張素和醛固酮含量升高而不利于降壓。聯(lián)合使用ACEI可以阻斷這個(gè)作用。ACEI發(fā)生阻斷作用后,仍有少量血管緊張素產(chǎn)生,由于利尿劑促使水鈉排泄,致使體內(nèi)輕度缺鈉,通過(guò)Na+-Ca2+交換系統(tǒng),細(xì)胞內(nèi)Ca2+減少,血管平滑肌對(duì)收縮活性物質(zhì)反應(yīng)降低,減少由于血管緊張素產(chǎn)生的血管收縮,從而產(chǎn)生協(xié)同作用。5這個(gè)用藥符合“卡托普利(CPT)為競(jìng)爭(zhēng)性血管緊張素轉(zhuǎn)換酶（ACE）抑制劑，可使血管緊張素 I 不能轉(zhuǎn)化為血管緊張素，具有降血壓、減輕心臟負(fù)荷的作用，臨床主要用于治療高血壓，小劑量聯(lián)合應(yīng)用不同種類抗高血壓藥物是控制高血壓的策略之一”6。

10、但是，第一例患者血壓控制并不理想，連續(xù)加用鈣通道阻滯劑(CCB)和北京降壓0，后血壓才達(dá)到控制目的。病例2聯(lián)用二氫吡啶類鈣拮抗劑+ACEI+利尿劑，其中二氫吡啶類鈣拮抗劑有利尿和促鈉排泄作用,并可激活腎素-血管緊張系統(tǒng),反射性引起心率加快和心博出量增加; ACEI可以阻斷交感神經(jīng)系統(tǒng)和腎素-血管緊張素系統(tǒng)。這兩種藥物都有直接的降壓作用,并可減弱相互的代償機(jī)制,從而產(chǎn)生協(xié)同作用。7三種藥聯(lián)用后即達(dá)到了要求水平。 聯(lián)合用藥的好處是應(yīng)用兩種(或以上)不同的降壓藥,既可減少劑量,防止藥物依賴性和不良反應(yīng),干擾發(fā)病機(jī)制中的多種因素,又能提高降壓效果,并能減少血壓負(fù)荷,起到防止或逆轉(zhuǎn)高血壓引起的心、腦、腎

11、等臟器損傷的作用。但在實(shí)際應(yīng)用當(dāng)中,并非是每個(gè)高血壓病人都要聯(lián)合用藥,對(duì)有些高血壓病人,通過(guò)飲食療法、運(yùn)動(dòng)療法、控制體重、戒煙等加上服用單一降壓藥,能將血壓控制在目標(biāo)水平時(shí),可以不聯(lián)合用藥。若血壓控制不到目標(biāo)水平,則需根據(jù)具體病情聯(lián)合用藥。但關(guān)鍵是做好醫(yī)患溝通,堅(jiān)持服用,才能將血壓控制在理想的水平。參考文獻(xiàn) 1陸再英，鐘南山.內(nèi)科學(xué) M.人民衛(wèi)生出版社.第七版 2010,2（7）：56，2602劉治全.高血壓病診斷治療學(xué)M.北京醫(yī)科大學(xué)中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)聯(lián)合出版社1998:238.3繆朝玉,朱銓英,楊有才,蘇定馮.阿替洛爾和尼群地平單用或合用對(duì)三種高血壓模型大鼠的降壓作用J.中國(guó)藥理學(xué)報(bào), 1992,13:4