【精品課件教案ppt】 復雜主動脈擴張性疾病腔內治療的現狀及展望

1、復雜主動脈擴張性疾病腔內治療復雜主動脈擴張性疾病腔內治療的現狀及展望的現狀及展望何延政何延政瀘州醫(yī)學院附屬醫(yī)院血管瀘州醫(yī)學院附屬醫(yī)院血管.甲狀腺外科甲狀腺外科瀘州醫(yī)學院附屬醫(yī)院血管外科研究室瀘州醫(yī)學院附屬醫(yī)院血管外科研究室復雜主動脈擴張性疾病 近腎腹主動脈瘤(juxtarenal abdominal aortic aneurysms JRAAA) 胸腹主動脈瘤(thoracoabdominal aortic aneurysms，TAAA),或累積分支的腹主動脈夾層 累及主動脈弓分支的胸主動脈夾層 開放性手術治療復雜性主動脈瘤或主動脈夾層常常需要： 胸腹聯合切口 腹腔干或腎上腹主動脈阻斷和內臟動

2、脈的顯露 甚至需要建立體外循環(huán)因此它不管是對于血管外科醫(yī)師還是患者本人都是一個考驗。復雜主動脈瘤 胸腹主動脈瘤開放性手術30 d和1年的病死率為19和31。自從1991年Parodi等實行第1例腎下腹主動脈瘤腔內修復術后，這種微創(chuàng)修復動脈瘤的方法顯示出了比開放手術更低的并發(fā)癥和病死率，對于老年和全身情況不能耐受手術的患者則更具優(yōu)勢 Giles KA，Sehermerhom MLOMalley AJ，et a1Risk prediction for perioperative mortality of endovascular vs open repair of abdominal aortic

3、 aneurysms using the Medicare populationJJ Vase Surg，2009，50(2)：256262復雜主動脈瘤傳統(tǒng)手術傳統(tǒng)手術腔內處理方法1、建立在血管雜交手術上的支架置入術、建立在血管雜交手術上的支架置入術2、煙囪支架（、煙囪支架（chimney graft，CG）植入術）植入術 3、分支型支架和開窗型支架、分支型支架和開窗型支架4、多層裸支架、多層裸支架一、雜交技術（Hybrid）的應用 為保證主動脈各主要內臟動脈分支的血流為保證主動脈各主要內臟動脈分支的血流灌注，利用人工血管先進行主動脈或髂動灌注，利用人工血管先進行主動脈或髂動脈到各內臟動脈的解

4、剖外旁路手術，然后脈到各內臟動脈的解剖外旁路手術，然后再對主動脈瘤進行血管腔內修復術。再對主動脈瘤進行血管腔內修復術。雜交雜交(Hybrid)手術手術 目前的報告顯示：擇期手術的圍手術期病死率為323.目前尚缺少其與傳統(tǒng)開放手術的前瞻性隨機對照研究。對于不能耐受傳統(tǒng)手術而完全性腔內修復術又無法完成時，如需要急診手術和主動脈重度扭曲者，雜交技術擴大了治療指征、增加了手術安全性雜交技術的應用 但該方法在血管腔內治療過程仍存在一定 截癱、心腦血管意外的發(fā)病率，而且其操作較為復雜。因此目前其能解決的病變程度和可以推廣的范圍仍然很有限。雜交技術的應用例例1：近端錨釘區(qū)不足的：近端錨釘區(qū)不足的B型夾層的雜

5、交技術型夾層的雜交技術累及弓部的累及弓部的B型夾層型夾層左左-右頸總右頸總A人人工血管旁路轉流工血管旁路轉流支架覆蓋左頸、鎖骨支架覆蓋左頸、鎖骨下下A近端錨釘區(qū)不足的近端錨釘區(qū)不足的B型夾層的雜交技術型夾層的雜交技術DSACTA例例2：夾層累及弓部：先重建無名、左頸、鎖骨下夾層累及弓部：先重建無名、左頸、鎖骨下A破裂口累及弓部、錨釘區(qū)不足破裂口累及弓部、錨釘區(qū)不足升主動脈升主動脈-雙頸、雙頸、左鎖骨下左鎖骨下A搭橋搭橋搭橋后的造影及支架植入搭橋后的造影及支架植入血管移植物通暢血管移植物通暢支架覆蓋無名、左頸、支架覆蓋無名、左頸、鎖骨下鎖骨下A二、開窗型覆膜支架系統(tǒng) 開窗型覆膜支架即帶孔膜支架，

6、可以使帶膜支架上的孔道對著分支血管的開口，這樣既不封堵重要血管分支的血流又能獲得足夠的錨定封堵區(qū)。開窗型覆膜支架系統(tǒng) 開窗型覆膜支架的成功釋放，術前的規(guī)劃非常重要。依據主動脈的尺寸和分支動脈的位置，進而為每一個患者定制和焊接開窗型支架。 該支架目前已在中國上市，但價格昂貴。開窗型覆膜支架系統(tǒng) Amiot等報道了16個醫(yī)學中心開窗型支架應用的報告,134例患者,開窗動脈數403條,包括265條腎動脈,結果顯示,30 d僅3例患者死亡(2%),16例內漏發(fā)生(12%),其中I型內漏3例,型內漏12例,型內漏I例.術后動脈造影和CTA顯示99的內臟動脈保持通暢，術后1年和2年生存率分別為93%和86

7、%，這些死亡病例均與動脈瘤無關。Amiot S，Haulon SBecquemin JPet a1Fenestreted endovascular grafting：the French multcentre experience JEur J Vase Endovasc Surg，2010，39(5)：537544開窗型覆膜支架系統(tǒng) 開窗型支架最適合應用于JRAAA和腎下動脈瘤術后吻合口周圍的動脈瘤，但每一個窗口必須精確定位并定做，因此限制了其在緊急狀態(tài)下的應用。而且通過窗口置人分支動脈的腹膜支架有可能發(fā)生分離進而失去封堵的作用。開窗型覆膜支架系統(tǒng)局限性三、分支型覆膜支架系統(tǒng) 為了獲得比開窗

8、支架系統(tǒng)可能更安全的封堵，于是設計出了分支型支架系統(tǒng)。多分支支架移植物是擁有真正分支的模塊型支架，這些分支覆膜支架可以置入內臟動脈中。分支型覆膜支架系統(tǒng)分支支架分支支架分支型覆膜支架系統(tǒng) 分支支架系統(tǒng)更適合應用于治療更復雜的動脈瘤，如TAAA。該支架系統(tǒng)能對抗更多的縱向壓力，也沒有發(fā)生元件分離脫落的風險。但其釋放相當復雜，而且一旦某一分支釋放失敗，則主體也無法進一步釋放。分支型覆膜支架系統(tǒng) 目前多分支支架已有商業(yè)化生產.最大宗的分支型覆膜支架應用的報告也是來自克利夫蘭醫(yī)學中心,他們報道了50例(9例TAAA，20例腎上動脈瘤,21例髂總動脈瘤),僅l例技術失敗,1例圍手術期死于心肌梗死,截癱和

9、下肢輕癱各1例,隨訪4例死于動脈瘤破裂。Greenberg RK West K,Pfaff K,et.alBeyond the aortic bifurcation: branched endovascular grafts for thoracoabdominal and aort-oiliae aneurysmsJJ Vasc Surg，2006，43(5)：879886分支型覆膜支架系統(tǒng)四、煙囪技術 所謂的煙囪技術是指將腹膜支架從重要的分支動脈引出并與主動脈的主體覆膜支架平行，分支支架置于主體支架和動脈壁之間，從而保證重要分支動脈的血供和對瘤體的隔絕。它不需要定制，應用已有支架系統(tǒng)就能完

10、成。 但有內漏、支架閉塞可能-過渡性技術煙囪技術煙囪技術煙囪技術 Ohdander等報道了6例(一側腎動脈2例,雙 側腎動脈2例,一側和雙側。腎動脈加腸系膜上動脈各1例),Lachat 等報道了雙腎動脈+腸系膜上動脈+腹腔干煙囪技術1例,結果術后隨訪最長達6個月均未發(fā)現內漏,瘤腔也縮小了.煙囪技術五、多層裸支架五、多層裸支架多層裸支架對部分主動脈瘤腔內隔絕有效多層裸支架對部分主動脈瘤腔內隔絕有效 原理為：減少瘤腔內血流速度，改變瘤腔內血流原理為：減少瘤腔內血流速度，改變瘤腔內血流形式，形成湍流或亂流，促進血栓形成，從而起形式，形成湍流或亂流，促進血栓形成，從而起到修復動脈瘤的作用到修復動脈瘤的作用 。裸支架的放置較覆膜支架更為容易，柔順性更強，裸支架的放置較覆膜支架更為容易，柔順性更強，定位要求相對低，并能保證分支動脈的通暢定位要求相對低，并能保證分支動脈的通暢 目前該方法仍處于臨床探索階段，還缺少大宗病目前該方法仍處于臨床探索階段，還缺少大宗病例的隨訪結果，其遠期療效還有待進一步研究。例的隨訪結果，其遠期療效還有待進一步研究。 展望展望 盡管目前在復雜主動脈瘤的腔內治療上取得了巨大的進展，但仍有許多的不足。雜交技術不能算是完全的腔內治療，仍有較大創(chuàng)傷。不管是開窗型支架、分支型支架或煙囪技術程序繁瑣，使用具有局限性，尚缺乏大宗的病例報告，其病死率、內漏發(fā)生、分支血管通暢率等方面