病例分析-ppt

1、一例心力衰竭伴腎衰竭患者一例心力衰竭伴腎衰竭患者的病例分析的病例分析主要內(nèi)容主要內(nèi)容前言前言病史摘要病史摘要小結(jié)小結(jié)參考文獻(xiàn)參考文獻(xiàn)分析討論分析討論 心力衰竭 (簡(jiǎn)稱心衰) 是由于任何心臟結(jié)構(gòu)或功能異常導(dǎo)致心室充盈或射血能力受損的一組復(fù)雜臨床綜合征，其主要臨床表現(xiàn)為呼吸困難和乏力(活動(dòng)耐量受限)，以及液體潴留(肺淤血和外周水腫)。心衰為各種心臟疾病的嚴(yán)重和終末階段，發(fā)病率高，是當(dāng)今最重要的心血管病之一。 慢性腎衰由于（長(zhǎng)期高血壓）、鈉水潴留以及嚴(yán)重貧血等使心臟長(zhǎng)期負(fù)荷過(guò)度,加之體內(nèi)毒性物質(zhì)如甲狀旁腺素等聚集對(duì)心肌的毒性作用,電解質(zhì)紊亂及酸中毒等因素,因此既可以引起心肌損害, 出現(xiàn)心肌病, 亦極

2、易發(fā)生心力衰竭。 CRF 并發(fā)的心力衰竭, 比其他原因的心力衰竭處理更為困難, 因?yàn)镃RF 多有明顯的酸中毒及電解質(zhì)紊亂, 長(zhǎng)期的嚴(yán)重貧血等原因使心肌對(duì)洋地黃類藥物敏感性增加,腎功能不全影響了一些治療心力衰竭藥物的使用，并影響利尿劑 的作用效果，因此，心力衰竭合并慢性腎衰的治療顯得較為棘手。病史摘要病史摘要病情描述病情描述1相關(guān)檢查結(jié)果相關(guān)檢查結(jié)果2診療經(jīng)過(guò)診療經(jīng)過(guò)3患者，男，73歲，體重68kg，身高175cm，BMI：22.20主因“發(fā)作性胸悶氣喘3年，再發(fā)2天，加重2小時(shí)”于2015年1月5日入院 患者于3年前無(wú)明顯誘因突感胸悶氣喘，伴心慌乏力，無(wú)心前區(qū)壓榨感，無(wú)頸肩部放射痛，無(wú)惡心嘔吐

3、及腹痛腹瀉，休息后癥狀稍緩解。后癥狀反復(fù)發(fā)作，多因勞累誘發(fā)，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短不等，多次入院治療（具體治療不詳）。2天前無(wú)明顯誘因上述癥狀再發(fā)，伴呼吸困難，雙下肢水腫，無(wú)咳嗽咳痰，無(wú)寒戰(zhàn)、發(fā)熱未予處理。2小時(shí)前癥狀加重，為求進(jìn)一步中西醫(yī)系統(tǒng)診治，以“心衰病”“冠心病 心功能不全”收入我科。 平素身體健康偏差，高血壓史31年（最高血壓210/110mmHg，自訴平素服用非洛地平片、吲達(dá)帕胺片等藥物，血壓控制尚可，一般血壓為130/75mmHg）；糖尿病史17年（自訴平素血糖控制良好，餐前控制在6以內(nèi)，餐后兩小時(shí)10左右，使用優(yōu)泌林30/70，早餐前皮下注射38U）；冠心病史6年余，未予治療；糖尿病腎病

4、病史3年，未予正規(guī)治療；否認(rèn)腦梗塞；否認(rèn)腦出血；否認(rèn)肺結(jié)核；否認(rèn)肝炎；否認(rèn)外傷手術(shù)史；否認(rèn)輸血史；否認(rèn)獻(xiàn)血史。有諾和靈過(guò)敏史；無(wú)食物過(guò)敏史。家族史：父母已故，父親曾患高血壓病。體格檢查： T:36.6 P:64次/分 R:16次/分 BP:159/78mmHg 神志清楚，精神欠佳，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良好，輪椅推入病房，急性面容，胸式呼吸，呼吸急促，呼吸節(jié)律整齊，深度較淺，雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)未見異常。雙側(cè)語(yǔ)顫對(duì)稱，無(wú)胸膜摩擦感。肺部叩診濁音。兩肺底呼吸音消失，可聞及細(xì)濕啰音。心尖搏動(dòng)不明視，未觸及震顫，心界叩診無(wú)擴(kuò)大，心率64次/分，律齊，未聞及病理性雜音。雙腎區(qū)叩痛陰性，雙輸尿管壓痛點(diǎn)無(wú)明顯壓痛。雙下肢

5、重度水腫，生理反射存在，病理反射未引出。病史摘要病史摘要病情描述病情描述1相關(guān)檢查結(jié)果相關(guān)檢查結(jié)果2診療經(jīng)過(guò)診療經(jīng)過(guò)3ECG示（1.5，D1)：竇性心律 高聳T波（可能是高血鉀）ECG示（1.6，D2) ：竇性心率 偶發(fā)室性早搏。心臟彩超示（1.6，D2）：心臟彩超示：左房增大，左室舒張功能減低。結(jié)果（D2，1.06)參考值單位乳酸脫氫酶240-22860-220U/L肌紅蛋白75.5-73.20-70ng/mL肌鈣蛋白0.010-0.5ng/mL腦鈉肽7850-125pg/ml全程C反應(yīng)蛋白3.790-5mg/L凝血酶原時(shí)間14.18.4-13.8S國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值1.30.8-1.2結(jié)果D2

6、(1.6)參考值單位堿性磷酸酶19940-110U/L-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶930-40U/L尿素18.11 19.91.7-7.1mmol/L肌酐529.7 449.844-140umol/L尿酸444 426140-416umol/L二氧化碳18.619.622-30mmol/L葡萄糖13.73.89-6.11mmol/L結(jié)果（D2，1.06)參考值單位鉀5.375.013.5-5.3mmol/L鈉135134135-145mmol/L氯10696-106mmol/L總鈣1.871.882.2-2.6mmol/L磷1.762.190.81-1.45mmol/L鎂2.081.390.62-1.3mm

7、ol/L結(jié)果（D2，1.06)參考值單位總膽固醇3.063.1-5.7mmol/L高油三脂2.590.55-1.7mmol/L高密度脂蛋白 0.660.83-1.96mmol/L低密度脂蛋白 2.252.07-3.36mmol/L血紅蛋白103110-160g/L紅細(xì)胞壓積30.835-50%結(jié)果（D2，1.06)參考值微白蛋白0.15陰性隱血弱陽(yáng)性陰性尿蛋白+陰性葡萄糖+陰性西醫(yī)診斷： 1、心力衰竭度，心功能級(jí)（NYHA分級(jí)） 2、高血壓病3級(jí)，極高危， 3、2型糖尿病，糖尿病腎?。ㄆ冢?，輕度貧血 4、冠心病中醫(yī)診斷： 1、心衰病 脾腎陽(yáng)虛 血瘀水停 2、消渴病史摘要病史摘要病情描述病情描述

8、1相關(guān)檢查結(jié)果相關(guān)檢查結(jié)果2診療經(jīng)過(guò)診療經(jīng)過(guò)3 患者入院后給予相關(guān)檢查，治療上給予呋塞米靜脈患者入院后給予相關(guān)檢查，治療上給予呋塞米靜脈推注加口服予利尿治療，并給予血栓通注射液活血化瘀，推注加口服予利尿治療，并給予血栓通注射液活血化瘀，擴(kuò)張血管，參麥注射液予滋陰補(bǔ)氣，利水消腫，芪藶強(qiáng)心擴(kuò)張血管，參麥注射液予滋陰補(bǔ)氣，利水消腫，芪藶強(qiáng)心膠囊膠囊強(qiáng)心，利尿，碳酸氫鈉注射液及高糖配胰島素予糾正強(qiáng)心，利尿，碳酸氫鈉注射液及高糖配胰島素予糾正電解質(zhì)紊亂、非洛地平緩釋片控制血壓，并相繼給予護(hù)腎電解質(zhì)紊亂、非洛地平緩釋片控制血壓，并相繼給予護(hù)腎及其他對(duì)癥治療。目前患者癥狀顯著好轉(zhuǎn)。及其他對(duì)癥治療。目前患者癥

9、狀顯著好轉(zhuǎn)。血肌酐未得到血肌酐未得到控制！控制！診療經(jīng)過(guò)診療經(jīng)過(guò)藥物藥物用法用量用法用量起止時(shí)間起止時(shí)間呋塞米注射液呋塞米注射液40mg iv 16:00D1-D3呋塞米片呋塞米片40mg qd p.o. D2-D8血栓通注射液血栓通注射液600mg ivgtt qdD2-D4參麥注射液參麥注射液50ml ivgtt qdD2-D7芪藶強(qiáng)心膠囊芪藶強(qiáng)心膠囊2粒粒 tid p.o. D2-D5非洛地平緩釋片非洛地平緩釋片5mg qd p.o.D5-碳酸氫鈉注射液碳酸氫鈉注射液4g ivD2高糖配胰島素注射液高糖配胰島素注射液 10%GS 250ml50%GS 20ml胰島素注射液胰島素注射液 2

10、0 iuD2入院治療藥物入院治療藥物結(jié)果D5(1.9)參考值單位尿素20.59(D2，19.9)1.7-7.1mmol/L肌酐556.9(D2，449.8) 44-140umol/L尿酸467(D2，426)140-416umol/L二氧化碳23 (D2，19.6)22-30mmol/L胱抑素4.970.51-1.3mg/L-微球蛋白 59.11030mg/L2微球蛋白 11.550-3mg/L結(jié)果D5(1.9)參考值單位鉀4.673.5-5.3mmol/L鈉137135-145mmol/L氯10296-106mmol/L總鈣1.942.2-2.6mmol/L磷1.950.81-1.45mmo

11、l/L鎂1.190.62-1.3mmol/L乳酸脫氫酶 19660-220U/L肌紅蛋白6.60-70ng/mL 患者心前區(qū)不適癥狀好轉(zhuǎn)，持續(xù)數(shù)分鐘，休息后緩解，眠差，小便量增加，大便正常。P:68次/分 BP:147/61mmHg ，肺部呼吸音清，未聞及干濕啰音。心尖搏動(dòng)不明視，未觸及震顫，心界叩診無(wú)擴(kuò)大，心率68次/分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音及額外心音，未聞及病理性雜音。雙下肢水腫減輕。治療藥物藥物藥物用法用量用法用量起止時(shí)間起止時(shí)間呋塞米注射液呋塞米注射液20mg iv 11:0040mg iv 16:00D4-D8非洛地平緩釋片非洛地平緩釋片2.5mg qd p.o.D5-地爾硫卓片

12、地爾硫卓片30mg qn p.o.D5-比索洛爾緩釋片比索洛爾緩釋片2.5mg qd p.o.D6-結(jié)果D9(1.12)參考值單位鉀4.773.5-5.3mmol/L鈉136135-145mmol/L氯10296-106mmol/L總鈣2.082.2-2.6mmol/L磷1.750.81-1.45mmol/L鎂1.380.62-1.3mmol/L 1.12，D9-患者未訴夜間胸悶氣喘不適，納眠可，大小便正常。查體：T:36.5 P:79次/分 R:17次/分，BP:142/85mmHg 胸式呼吸，呼吸平穩(wěn)，節(jié)律齊。雙下肢水腫減輕。目前患者每日入量大于出量，心衰癥狀明顯減輕?；颊吣壳澳I功能差，請(qǐng)

13、腎病科醫(yī)生會(huì)診，以協(xié)助治療。藥物藥物用法用量用法用量起止時(shí)間起止時(shí)間高糖配胰島素注射高糖配胰島素注射液液10%GS 250ml胰島素注射液胰島素注射液 8 iuD7-D11呋塞米片呋塞米片40mg bid p.o. D9-D11復(fù)方復(fù)方-酮酸片酮酸片4片片 tid p.o.D9-腎康合劑腎康合劑50ml bid p.o.D9-醋酸鈣片醋酸鈣片2片片 qd p.o.D9-結(jié)果D12(1.16)參考值單位尿素28.181.7-7.1mmol/L肌酐581.944-140umol/L尿酸456140-416umol/L二氧化碳21.322-30mmol/L胱抑素5.190.51-1.3mg/L-微球

14、蛋白64.51030mg/L2微球蛋白12.450-3mg/L結(jié)果D12(1.16)參考值單位鉀4.443.5-5.3mmol/L鈉136135-145mmol/L氯10296-106mmol/L總鈣1.982.2-2.6mmol/L磷1.690.81-1.45mmol/L鎂1.380.62-1.3mmol/L腦鈉肽5860-125pg/ml結(jié)果（D12 1.16)參考值單位紅細(xì)胞3.403.5-5.51012/L血紅蛋白100110-160g/L紅細(xì)胞壓積30.135-50%葉酸7.573-17ng/mL維生素B12441180-900pg/mL鐵蛋白204.318-370ng/mL 1.1

15、5,D12-患者未訴心前區(qū)不適，納眠可，大小便正常。查體：T:36.4 P:72次/分 R:18次/分 BP:125/79mmHg 心肺聽診未見異常?；颊哓氀?xiàng)結(jié)果正常，排除合成材料不足引起的貧血；患者腎功能不全且呈進(jìn)行性下降，考慮為腎性貧血，給予促紅細(xì)胞生成素針2周一次，以糾正貧血，同時(shí)加強(qiáng)護(hù)腎治療，密切監(jiān)測(cè)腎功。治療藥物藥物藥物用法用量用法用量起止時(shí)間起止時(shí)間呋塞米注射液呋塞米注射液40mg iv 16:00D9-D14呋塞米片呋塞米片60mg bid p.o. D12-D14重組人促紅細(xì)胞重組人促紅細(xì)胞生成素針生成素針1萬(wàn)萬(wàn)iu iH qWD13-呋塞米片呋塞米片80mg bid p.

16、o. D15-中藥配方中藥配方制大黃制大黃10g 黃芪黃芪40mg 積雪草積雪草 30g白芍白芍 20g 丹參丹參30gD15-主要內(nèi)容主要內(nèi)容前言前言病史摘要病史摘要小結(jié)小結(jié)參考文獻(xiàn)參考文獻(xiàn)分析討論分析討論藥物藥物用法用量用法用量起止時(shí)間起止時(shí)間呋塞米注射液呋塞米注射液40mg iv 16:00D1-D3呋塞米片呋塞米片40mg qd p.o. D2-D8血栓通注射液血栓通注射液600mg ivgtt qdD2-D4參麥注射液參麥注射液50ml ivgtt qdD2-D7芪藶強(qiáng)心膠囊芪藶強(qiáng)心膠囊2粒粒 tid p.o. D2-D5非洛地平緩釋片非洛地平緩釋片5mg qd p.o.D2-D4碳

17、酸氫鈉注射液碳酸氫鈉注射液4g ivD2高糖配胰島素注射液高糖配胰島素注射液 10%GS 250ml50%GS 20ml胰島素注射液胰島素注射液 20 iuD2入院治療藥物入院治療藥物1、該患者的入院選擇藥物是否合理？、該患者的入院選擇藥物是否合理？合理，原因：合理，原因：舒張性心力衰竭主要以“降壓、利尿 、控制基礎(chǔ)疾病和合并癥（糾正酸堿失衡、 電解質(zhì)紊亂）”等為主。1、利尿劑是唯一能充分控制和有效消除液體潴留的藥物，是心衰標(biāo)準(zhǔn)治療中必不可少的組成部分，常用的利尿劑有襻利尿劑、噻嗪類利尿劑、磺胺類利尿劑和醛固酮受體拮抗劑。襻利尿劑如呋塞米或托拉塞米，特別適用于有明顯液體潴留或伴有腎功能受損的患

18、者。噻嗪類僅適用于有輕度液體潴留、伴有高血壓而腎功能正常的心衰患者。 磺胺類利尿劑在患者無(wú)尿或嚴(yán)重腎功能不全，可誘致氮質(zhì)血癥。醛固酮受體拮抗劑當(dāng)血鉀5.0 mmol/L、腎功能受損者 肌酐221umoL/L(2.5 mg/d1)，或 eGFR30 mlmin-1173m-2 不宜應(yīng)用。利尿劑選擇呋塞米較為合理，也可選擇托拉塞米。1 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì),中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南 2014合理，原因：合理，原因：ARF伴AHF的治療主要以“強(qiáng)心、利尿 、糾正酸堿失衡、 電解質(zhì)紊亂”等為主。2、血栓通+參麥注射液：血栓通具有活血祛瘀；擴(kuò)張血管,改善血液循環(huán)的作用。參麥注射液中人參有改善心肌代

19、謝, 保護(hù)心肌,增強(qiáng)心肌收縮力, 改善左心功能,減慢心率和擴(kuò)張血管作用。麥冬有增強(qiáng)心肌收縮力及心臟的泵功能,增加心臟輸出量,對(duì)心肌亦有保護(hù)作用。均可應(yīng)用于心力衰竭伴腎衰患者的治療。擴(kuò)血管藥還可以選擇硝普鈉，硝酸甘油2 朱辟疆, 趙華, 周遜. 參麥注射液治療慢性腎衰并發(fā)心力衰竭20 例J. 遼寧中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào), 2000, 2(1): 19-20.合理，原因：合理，原因：ARF伴AHF的治療主要以“強(qiáng)心、利尿 、糾正酸堿失衡、 電解質(zhì)紊亂”等為主。3、芪藶強(qiáng)心膠囊：現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，芪藶強(qiáng)心膠囊具有增加左室收縮力 ， 擴(kuò)張外周血管緊張素 和醛固酮水平等作用 ，有助于改善心力衰竭癥狀。3 張然 張

20、麗，張繼偉，等.芪藶強(qiáng)心膠囊對(duì)慢性腎衰竭合并慢性收縮性心力衰竭患者心功能 的影響J. 疑難病雜志, 2014, 13(12): 1279-1282. 合理，原因：合理，原因：ARF伴AHF的治療主要以“強(qiáng)心、利尿 、糾正酸堿失衡、 電解質(zhì)紊亂”等為主。4、非洛地平緩釋片：慢性 HF-REF 患者應(yīng)避免使用大多數(shù) CCB，尤其是短效的二氫吡啶類以及具有負(fù)性肌力作用的非二氫吡啶類 (如維拉帕米和地爾硫卓)，因?yàn)槠洳荒芨纳苹颊叩陌Y狀或提高運(yùn)動(dòng)耐量，短期治療可導(dǎo)致肺水腫和心原性休克，長(zhǎng)期應(yīng)用使心功能惡化，死亡危險(xiǎn)增加。但心衰患者如伴有嚴(yán)重的高血壓或心絞痛，其他藥物不能控制而須應(yīng)用 CCB，可選擇氨氯地

21、平或非洛地平，二者長(zhǎng)期使用安全性較好 (PRAISE I、和 V-HeFT試驗(yàn))，雖不能提高生存率，但對(duì)預(yù)后并無(wú)不利影響。1 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì),中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南 2014合理，原因：合理，原因：ARF伴AHF的治療主要以“強(qiáng)心、利尿 、糾正酸堿失衡、 電解質(zhì)紊亂”等為主。5、碳酸氫鈉注射液和高糖配胰島素注射液：碳酸氫鈉用于酸中毒，高糖加胰島素治療髙鉀血證的機(jī)理是在人體進(jìn)行新陳代謝時(shí)葡萄糖轉(zhuǎn)化成糖原是將鉀離子帶入細(xì)胞內(nèi),可以暫時(shí)降低血液中的鉀離子的濃度.而胰島素是加速葡萄糖轉(zhuǎn)化糖原。但這只是暫時(shí)急救之法.非洛地平緩釋片非洛地平緩釋片2.5mg qd p.o.D5-地爾硫卓片地爾

22、硫卓片30mg qn p.o.D5-比索洛爾緩釋片比索洛爾緩釋片2.5mg qd p.o.D6-2、該患者的以下藥物選擇是否合理？、該患者的以下藥物選擇是否合理？1、非洛地平緩釋片：合理，、非洛地平緩釋片：合理，心衰患者如伴有嚴(yán)重的高血壓或心絞痛，其他藥物不能控制而須應(yīng)用 CCB，可選擇氨氯地平或非洛地平，二者長(zhǎng)期使用安全性較好 (PRAISE I、和 V-HeFT試驗(yàn))，雖不能提高生存率，但對(duì)預(yù)后并無(wú)不利影響。原因：原因：2、-受體阻滯劑：不合理，對(duì)于不合理，對(duì)于NYHA心功能心力衰竭患者，需待病情穩(wěn)定后（4天內(nèi)未靜脈用藥，已無(wú)液體潴留并體重恒定），在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下由?？漆t(yī)師指導(dǎo)應(yīng)用。時(shí)間時(shí)間入

23、量入量(ml) 出量出量(ml) 時(shí)間時(shí)間入量入量(ml) 出量出量(ml)1.9(D5)402（8H) 5001.13(D9)175226501.10(D6)185228001.14(D10) 135024001.11(D7)150830001.15(D11) 160018501.12(D8)135019001.16(D12) 16001900原因：原因：3、地爾硫卓：2010年心血管病診療指南指出，心衰患者即使合并高血壓或心絞痛，也應(yīng)避免使用大多數(shù)的CCB，特別是維拉帕米和地爾硫卓具有負(fù)性肌力作用，在收縮性心力衰竭時(shí)應(yīng)避免與受體阻滯劑合用?；颊邽槭鎻埿孕牧λソ?，因此可以使用。并且地爾硫卓為晚上使用一次，主要因?yàn)榛颊咴V夜間常有胸悶不適，考慮為患者夜間心絞痛發(fā)作，給予地爾硫卓擴(kuò)張周圍血管，降低血壓，減輕心