臨床護(hù)理工作日志

1、理工作日志、接診該患者第一天（一）患者的一般情況（二）診斷（三）病史（四）今日治療（五）輔助檢查（六）系統(tǒng)評估與護(hù)理計劃（七）護(hù)理總結(jié)報告.、患者動態(tài)病情變化及護(hù)理（一）病史演變（二）治療變化（三）實驗室檢查及輔助檢查（四）護(hù)理問題及針對性護(hù)理措施（五）健康宣教（六）收獲及心得三、生理病理分析四、護(hù)理工作心得與建議一、接診該患者第一天書寫目的：熟悉責(zé)任護(hù)士對患者一整天的整體護(hù)理的具體容，學(xué)會病史采集、系統(tǒng)體格檢查、針對病人情況提出護(hù)理問題/關(guān)鍵點及措施、交班（書面、口頭、床頭交班）；熟悉該患者使用藥物的作用及相關(guān)的藥物護(hù)理熟悉該患者需要關(guān)注的病情觀察要點（癥狀體征、實驗室檢查等輔助檢查、心理等

2、）一）、病人的一般情況病人：王立新床號：204年齡：47歲住院號：691064入院日期：2月26日手術(shù)日期：7/26過敏史：無手術(shù)史：無文化水平：中學(xué)信仰：無職業(yè)農(nóng)業(yè)經(jīng)濟(jì)狀況：一般家庭支持系統(tǒng)：有家屬陪#二）、診斷雙額腦挫裂傷三）、病史：（包括病人的主訴、簡要現(xiàn)病史、實驗室檢查和特殊診斷性檢查、治療情況）主訴患者于21小時前不慎后仰摔倒，當(dāng)即意識不清，呼之不應(yīng)，約2分鐘后自行好轉(zhuǎn)，訴頭暈頭痛，伴惡心，嘔吐，嘔吐為胃容物，不帶血性液，無胸悶胸痛，無氣促，無腹痛腹脹，無抽搐及大小便失禁，急送當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，查CT示“腦挫裂傷”，予甘露醇針脫水等治療，患者頭痛無明顯好轉(zhuǎn)，意識漸有轉(zhuǎn)差，轉(zhuǎn)來我院，復(fù)查CT示

3、“雙額及右顆腦挫裂傷，蛛血，右頂骨骨折”，繼續(xù)甘露醇針脫水，神經(jīng)營養(yǎng)等治療，現(xiàn)為進(jìn)一步治療擬“頭部外傷”收住我科?；颊呒韧哐獕翰〔∈?年，未規(guī)則服藥治療，血壓控制不理想，否認(rèn)糖尿病病史，否認(rèn)肝炎，結(jié)核等傳染病病史；否認(rèn)藥物，食物過敏史。否認(rèn)手術(shù)外傷史。否認(rèn)輸血史。入院時，患者神志朦朧，3L/min鼻塞給氧下呼吸平穩(wěn)，訴頭痛，頭暈，NRSF分3分，左上肢肌力稍差，余肢體活動可，尾舐部皮膚完整，醫(yī)囑予外護(hù)I級，半流，心電監(jiān)護(hù)，護(hù)理上予觀察生命體征變化，神志瞳孔變化，肢體活動情況，血壓等，醫(yī)囑予硝苯咤片1片舍下含服。血報告示：凝血酶原活動度119%活化部分凝血酶30.2秒；APTT值0.84;凝血

4、酶原時間12.2秒；國際標(biāo)準(zhǔn)化比值0.91;纖維蛋白原3.24g/L;2012/7/26葡萄糖（急診）8.2mmol/L;血清氯（急診）101mmol/L;血清鈉（急診）141mmol/L;血清鉀（急診）4.00mmol/L;血清鈣（急診）2.17mmol/L;尿素氮（急診）4.1mmol/L;2012/7/26紅細(xì)胞4.45X10人12/L;血小板236X10人9/L;血紅蛋白134g/L;白名田胞19.42X10人9/L。四）、今日治療醫(yī)囑二靜脈用藥：脫水：甘露醇口服用藥：絡(luò)活喜雙克片補液：VC,VB6,10%M化鉀營養(yǎng)神經(jīng)：申捷針治療/護(hù)囑：外護(hù)I級飲食：半流監(jiān)測生命體征頻率：每小時一次

5、活動：臥床休息特殊：吸氧，導(dǎo)尿，引流管藥物一欄表藥名/類別作用、機制劑量給藥途徑護(hù)理措施給藥時間甘露醇用于治療各種原因引起的腦水腫，降低顱壓，防止腦疝。250mlivgtt【不良反應(yīng)】（1）水和電解質(zhì)紊亂最為常見；（2）寒戰(zhàn)、發(fā)熱、過敏、口渴；（3）排尿困難；（4）血栓性靜脈炎；（5）外滲可致組織水腫、皮膚壞死；（6）頭暈、視力模糊；（7）滲透性腎病?！咀⒁馐马棥浚?）滴注速度/、宜過快，滴速為510ml/min,以免出現(xiàn)局部壞死；（2）若出現(xiàn)過敏現(xiàn)象，應(yīng)立即停藥，并給予對癥處理；（3）若出現(xiàn)少尿、無尿等腎功能損傷的表現(xiàn)，應(yīng)復(fù)查K、Na、Cl、BUNCr等，并采取相應(yīng)措施，以免造成腎衰。（4）

6、使用12小時后無尿者，應(yīng)停用。（5）心功能不全者，應(yīng)慎用。（6）用藥期間應(yīng)監(jiān)測血壓；腎功能；電解質(zhì)濃度；尿里。q6h申皿用于治療血管性或外傷性中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷；帕金森氏病。40mgivgtt【不良反應(yīng)】少數(shù)病人用本品后出現(xiàn)皮疹反應(yīng)，應(yīng)建議停用。qd絡(luò)活喜適用于局血壓的治療。5mgpo注意觀察副反應(yīng)是頭痛、水腫、疲勞、失眠、惡心、腹痛、面紅、心悸和頭暈。較為少見的副反應(yīng)為瘙癢、皮疹、呼吸困難、無力、肌肉痙攣和消化不良。qd雙克片水腫性疾病排泄體過多的鈉和水，減少細(xì)胞外液容量，消除水腫。用于治療原發(fā)性高血壓，用于頂防含鈣鹽成份形成的結(jié)石O25mgpo注意觀察藥物的副作用。qd五）、今日輔助檢查系統(tǒng)

7、名稱資料收集/體格檢查護(hù)理關(guān)鍵點/護(hù)理診斷預(yù)期目標(biāo)措施（包括護(hù)理和用藥）目標(biāo)評價精神/神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)：本怵朦朧，頭痛，頭暈實驗檢查用藥：甘露醇申捷針與顱腦損ft_/.傷與大神志清，頭痛、頭暈減輕予平臥位，給予患者少量多餐，進(jìn)清淡易消化富含維生素優(yōu)質(zhì)蛋白的軟食：如深海魚類、豆類、豆制品、新鮮蔬菜水果，補允營界。遵醫(yī)囑予甘露醇、申捷針，密切觀察患者神志情況，瞳孔變化，身命體征。呼吸系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)：3L/min鼻塞給氧卜，呼吸平穩(wěn)實驗檢查用藥：鼻塞給氧與腦水腫壓迫神經(jīng)與大自主呼吸平穩(wěn)予3/min鼻塞給氧，監(jiān)測血氧飽和度循環(huán)系統(tǒng)心血管系統(tǒng)：高血壓病史3年實驗檢查用藥：絡(luò)活喜與組織灌注異常有關(guān)血壓得到控

8、制定時監(jiān)測血壓，心率，遵醫(yī)囑予口服絡(luò)活喜消化系統(tǒng)消化系統(tǒng)胃納欠佳實驗檢查用約奧美拉嚏營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量：與攝入減少不能滿足機體需要量后美胃納轉(zhuǎn)好遵醫(yī)囑予靜推奧美拉嚏，逐漸予禁食，半流，普食，觀察病人的食欲、惡心嘔吐、腹脹等消化道癥狀，每餐進(jìn)食量及營養(yǎng)攝入情況，每周測量體重、定期監(jiān)測白蛋白、電解質(zhì)、Hb等營養(yǎng)指標(biāo)，給予患者少量多餐，進(jìn)清淡易消化富含維生素優(yōu)質(zhì)蛋白的軟食：如深海魚類、豆類、豆制品、新鮮蔬菜水果，補充營養(yǎng)。泌尿生殖系統(tǒng)：泌尿生殖系統(tǒng)：尿失禁，育2子1女實驗檢查用約導(dǎo)尿，雙克片與腦水腫壓迫神經(jīng)與大可小便自解遵醫(yī)囑予口服雙克片，定時觀察尿量，指導(dǎo)患者訓(xùn)練膀胱功能皮膚肌肉骨骼系統(tǒng)：皮

9、膚肌肉骨骼系統(tǒng)左上肢肌力稍差實驗檢查用藥：甘露醇與腦水腫壓迫神經(jīng)與大恢復(fù)正常肌力遵醫(yī)囑予靜滴甘露醇，觀察肢體肌力情況"/疼痛/舒適：疼痛小適與顱腦受傷，手術(shù)引起疼痛有關(guān)疼痛緩解注意傷口的護(hù)理，保持包扎敷料清潔，干燥心理小學(xué)文化，認(rèn)知能力正常，但對顱腦相關(guān)知識不了解，擔(dān)心疾病預(yù)后。1.焦慮：與擔(dān)心疾病預(yù)后、缺乏疾病焦慮得到消除做好宣教，與解釋，心理護(hù)理，使病人盡量消除擔(dān)心和憂慮，得到家屬的支持和鼓勵患者家庭經(jīng)濟(jì)一般，擔(dān)心醫(yī)療費用。目前最大的愿望是能早日康復(fù)出院。家屬對患者的健康關(guān)心，給予患者家庭心理支持。相關(guān)知識，擔(dān)心醫(yī)療費用有關(guān)2.知識缺乏：與自我健康意識欠缺，缺乏疾病相關(guān)知識有關(guān)流

10、行病學(xué)六）、系統(tǒng)評估與護(hù)理計劃（學(xué)會以這樣的方式收集資料，書寫時可以概括在一起七）、一天的護(hù)理總結(jié)報告（寫主要病情變化、治療的三天）第一天班病人一般病情，存在的任何問題和異常發(fā)現(xiàn)（發(fā)生的病情變化包括異常的檢查等）：患者在全麻下行右額開顱血腫消除術(shù)及去骨瓣減壓術(shù)，現(xiàn)返回病房，神志朦朧，3L/min鼻塞給氧下呼吸平穩(wěn)，頭部創(chuàng)口敷料干燥，右額硬膜外引流管一條接一2ml的負(fù)壓球，排約50ml血性液，尿管一條，質(zhì)清，尾舐部皮膚完整，左側(cè)肢體活動差，醫(yī)囑外護(hù)I級，禁食，做好會陰護(hù)理密切觀察病情變化，保持，各引流管在位通暢，并做好記錄，壓瘡評分3+4+1+2+3+3=16分，指導(dǎo)6小時術(shù)后翻身拍背，預(yù)防壓瘡

11、。本班你為病人做了什么（采取的治療和護(hù)理）？1 .予測量身命體征，系統(tǒng)體格檢查，評估患者乏力程度，胃納情況，夜眠休息情況，記錄病情的變化。2 .遵醫(yī)囑予硝苯嚏片一片舍下含服，靜滴甘露醇，申捷針，靜推奧美拉嚏等等。3 .指導(dǎo)注意翻身拍背，協(xié)助日常生活護(hù)理，滿足患者生活需要。4 .觀察尿量，色，質(zhì)，引流液的量，色，質(zhì)。5 .指導(dǎo)患者多食含鈉高的食物，如咸鴨蛋等。病人當(dāng)前的狀態(tài)如何？下一班人員要關(guān)注的治療及/或護(hù)理：當(dāng)前狀態(tài)：患者神志清，精神良好，呼吸平穩(wěn)，胃納佳，睡眠欠佳，大小便正常，尾舐部皮膚完整。下一班人員要關(guān)注的治療及/或護(hù)理：觀察患者睡眠情況，觀察電解質(zhì)鈉，鉀情況，注意補鈉，補鉀。觀察尾舐

12、部皮膚情況。三）、實驗室檢查及輔助檢查：（需要關(guān)注的打鉤，同項有對應(yīng)比較）口肝功能V出凝血檢查項目2012/7/267/27凝血酶原活動度（為119112活化部分凝血活酶（秒）30.236.7APII比值（為0.841.02凝血酶原時間（秒）12.212.5國際標(biāo)準(zhǔn)化比值0.910.94纖維蛋白原（g/L）3.245.11V血常規(guī)檢查項目2012/7/267/278/18/38/48/78/10葡萄糖（mmol/L）8.29.4血清氯（mmol/L）101978596958991血清鈉（mmol/L）141136127135134131130血清鉀（mmol/L）4.003.974.164.4

13、34.464.384.01血清鈣（mmol/L）2.172.17尿素氮（mmol/L）4.15.3紅細(xì)胞（X10人12/L）4.454.184.364.574.18血小板（X10人9/L）236235388414398血紅蛋白（g/L）134125128136123白細(xì)胞（X10人9/L）19.4215.9312.4514.5010.34口C-反應(yīng)蛋白口血培養(yǎng)口血沉口AFP口胸片心電圖口其他：四）、住院期間存在的護(hù)理問題/關(guān)鍵點，給予針對性護(hù)理措施日期護(hù)理問題相關(guān)因素預(yù)期目標(biāo)護(hù)理措施效果評價2012-7-26腦組織灌注異常與顱壓增局，小血腫形成有左小血腫正常，顱壓恢復(fù)正常采取抬高床頭15-30

14、°體顱壓降低，血腫清除，傷疼痛比之前緩位。密切觀察生命體征，意識，神志，瞳孔的變化及左上肢體活動解。情況，做好記錄。遵醫(yī)囑給藥物甘露醇。避免引起顱壓增局的因素，如用力咳嗽，排便用力。保持呼吸道通暢，低流量給氧。保證每日入量及限制入液量，成人300ml2012-7-26組織灌注異常與局血壓后夫控制血壓，控制組織灌注正更當(dāng)突發(fā)性高血壓時，立即通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑予硝苯咤1片舌下含服，平時予絡(luò)活喜口服用藥，維持血壓正常血壓得到控制，組織灌注逐漸恢復(fù)正常2012-7-26焦慮與患者擔(dān)心疾病愈后狀況焦慮緩解保持情緒穩(wěn)定1.鼓勵其表達(dá)焦慮的原因，認(rèn)真傾聽。2.適當(dāng)向病人介紹其治療方法，使其配合治療。

15、一病人及家人現(xiàn)心情穩(wěn)定2012-7-26知識缺乏與只有小學(xué)學(xué)歷有夫理解與疾病相關(guān)的問題向患者指導(dǎo)有關(guān)疾病的知識使其盡量了解該知識2012-7-26疼痛與頭部受傷形成的小血腫有左疼痛緩解或消窿1.正確評估疼痛的部位，性質(zhì)及程度_2.指導(dǎo)病人轉(zhuǎn)移注意力，提供安靜環(huán)境減少外界干擾.造作盡量輕柔3.頭部應(yīng)加以固定制約力，減輕頭痛頭軍羔疼痛已緩解2012-7-26排尿形態(tài)異常與血腫壓迫腦神經(jīng)后關(guān)病人恢復(fù)正常的排尿形態(tài)1.保持尿液排可自行排尿出通暢2.觀察尿里，色，質(zhì)3.指導(dǎo)患者適量喝水，勤排尿。2012-7-26潛仕并發(fā)癥：預(yù)防，控制感1.遵醫(yī)囑給予1感染生抗生素類藥物2.保持創(chuàng)面清潔干燥2012-8-

16、8睡眠紊亂與患者焦慮疼睡眠得到改善1.了解其睡眠睡眠得到改善痛，病房的環(huán)不好的原因2.教會其入眠的方法3.改善病情及疼痛減輕4.睡眠嚴(yán)重紊境有關(guān)亂是，可以遵醫(yī)囑給予相應(yīng)的藥物五）、住院期間，你為患者進(jìn)行了哪些健康宣教？1.指導(dǎo)患者進(jìn)行翻身拍背。2.指導(dǎo)患者加強營養(yǎng)，由于低鈉低鉀予指導(dǎo)食咸性食物，如咸鴨蛋等，多食含鉀量高的水果，如香蕉等。3.預(yù)防跌倒。六）、通過對患者的住院期間的整體護(hù)理，你的收獲及心得對患者的護(hù)理期間，我了解了創(chuàng)傷科患者的大概護(hù)理程序及其常用藥物，如甘露醇，并結(jié)合書本上的知識更為正確的了解患者的病情給予正確的指導(dǎo)與護(hù)理，并注意護(hù)理措施的注意事項。三、生理病理分析（生理病理概念圖）包括二部分該疾病病因病理變化以及臨床表現(xiàn)治療（包括藥物）或護(hù)理計劃分析（要知其所以然）意識障礙：是腦挫裂傷最突出的臨床表現(xiàn)之一，傷后多立即昏迷，由于傷情不同，昏迷時間由數(shù)分鐘至數(shù)小時、數(shù)日、數(shù)月乃至遷延性昏迷不等。頭痛、嘔吐：頭痛癥狀只有在病人清醒之后才能述；如果傷后持續(xù)劇烈頭痛、頻繁嘔吐；或一度好轉(zhuǎn)后又復(fù)加重，應(yīng)究其原因，必要時可行輔助檢查，以明確顱有無血腫。對昏迷的病人，應(yīng)注意嘔吐時可能吸入引起窒息的危險。生命體征：多有明顯改變，一般早期都有血壓下降、脈搏細(xì)弱及呼吸淺快，這是因為頭傷后腦機能抑制所致，常于傷后不久逐漸恢復(fù)，如果持續(xù)低血壓，應(yīng)注意有無復(fù)合合