臨終患者的護(hù)理教案

1、第20章臨終患者的護(hù)理教案任課教師：陳捷課程名稱：護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)授課班級(jí)：2013級(jí)護(hù)理5、10班章節(jié)課題：第20章臨終患者的護(hù)理學(xué)時(shí)：理論：2學(xué)時(shí)實(shí)驗(yàn)：2學(xué)時(shí)教學(xué)目的：1、了解安樂(lè)死、臨終關(guān)懷的組織形式和理念2、掌握死亡過(guò)程的分期，常見(jiàn)護(hù)理問(wèn)題和護(hù)理目標(biāo)及尸體料理3、熟練掌握瀕死、死亡定義，臨終關(guān)懷概念及護(hù)理措施教學(xué)重點(diǎn)：1 .掌握死亡過(guò)程的分期，常見(jiàn)護(hù)理問(wèn)題和護(hù)理目標(biāo)及尸體料理2 .熟練掌握瀕死、死亡定義，臨終關(guān)懷概念及護(hù)理措施教學(xué)難點(diǎn)：掌握死亡過(guò)程的分期，常見(jiàn)護(hù)理問(wèn)題和護(hù)理目標(biāo)及尸體料理教學(xué)方法：1、理論講授2、課件教學(xué)教學(xué)效果：按本節(jié)課的教學(xué)進(jìn)度，順利完成，無(wú)拖課現(xiàn)象，教學(xué)內(nèi)容嚴(yán)格按照教科

2、書(shū)進(jìn)行，并有機(jī)地聯(lián)系臨床教學(xué)效果明顯。總體授課效果：同學(xué)比較滿意。第二十章臨終護(hù)理生、老、病、死是人生的自然發(fā)展過(guò)程，而死亡是生命活動(dòng)的最后階段，是構(gòu)成完整生命歷程不可回避的重要組成部分。本章將重點(diǎn)介紹有關(guān)死亡及臨終護(hù)理的知識(shí)。第一節(jié)概述瀕死又稱臨終。一般由于疾病末期或意外事故造成人體的主要器官的生理功能趨于衰竭，生命活動(dòng)走向完結(jié)，死亡不可避免的將要發(fā)生的時(shí)候，可稱為臨終，是生命活動(dòng)的最后階段。一、腦死亡腦死亡即全腦死亡，包括大腦、中腦、小腦和腦干的不可逆死亡。不可逆的腦死亡是生命活動(dòng)結(jié)束的象征。1968年世界第22次醫(yī)學(xué)會(huì)上美國(guó)哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院特設(shè)委員會(huì)提出的“腦死亡”診斷標(biāo)準(zhǔn)為：不可逆的深昏

3、迷，對(duì)各種內(nèi)外刺激均無(wú)反應(yīng)、自發(fā)呼吸停止、腦干反射消失、腦電波消失。要求以上四條標(biāo)準(zhǔn)在24小時(shí)內(nèi)反復(fù)測(cè)試，結(jié)果無(wú)變化，并排除體溫過(guò)低及中樞神經(jīng)抑制藥的影響，即可作出死亡的診斷。二、臨終的時(shí)限關(guān)于臨終的時(shí)間范圍目前世界上尚無(wú)統(tǒng)一的界定標(biāo)準(zhǔn)。各個(gè)國(guó)家都有自己的看法。過(guò)程可長(zhǎng)可短。三、臨終的原因根據(jù)國(guó)內(nèi)外資料統(tǒng)計(jì)，目前人類主要死于循環(huán)系統(tǒng)疾病、癌癥和呼吸系統(tǒng)疾病。由心臟病發(fā)作和中風(fēng)導(dǎo)致死亡人數(shù)比其它任何疾病都要多，1996年占全球總死亡例數(shù)的30流右，癌癥則占12流右。四、臨終的過(guò)程臨終過(guò)程的長(zhǎng)短沒(méi)有一定的時(shí)限，有時(shí)可以很短暫，只持續(xù)幾周，幾天，甚至幾小時(shí)，有時(shí)則很長(zhǎng)，能持續(xù)幾個(gè)月，甚至幾年才死亡，

4、如晚期月中瘤、慢性疾病所導(dǎo)致臟器功能衰竭等。五、死亡的過(guò)程死亡并不是生命的驟然結(jié)束，而是一個(gè)連續(xù)進(jìn)展的過(guò)程，是一個(gè)從量變到質(zhì)變的過(guò)程。醫(yī)學(xué)將死亡分為瀕死期、臨床死亡期和生物學(xué)死亡期三個(gè)時(shí)期。（一）瀕死期（臨終期）是腦干以上的神經(jīng)中樞功能喪失或深度抑制，而腦干以下的神經(jīng)功能尚存，但由于失去上位中樞神經(jīng)的控制而處于紊亂狀態(tài)。病人表現(xiàn)神志不清，循環(huán)衰竭，呼吸衰竭，代謝紊亂，各種反應(yīng)遲鈍，肌張力喪失。（二）臨床死亡期此期中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制過(guò)程已由大腦皮質(zhì)擴(kuò)散到皮質(zhì)下部分，延髓處于極度抑制狀態(tài)，表現(xiàn)為心跳、呼吸完全停止，瞳孔散大，各種反射消失，但各種組織細(xì)胞仍有微弱而短暫的代謝活動(dòng)。此期一般持續(xù)56分鐘

5、，超過(guò)這個(gè)時(shí)間，大腦將發(fā)生不可逆的變化。（三）生物學(xué)死亡期生物學(xué)死亡又稱全腦死亡、細(xì)胞死亡或分子死亡，是死亡過(guò)程的最后階段。人體組織細(xì)胞的新陳代謝完全停止，無(wú)任何復(fù)蘇希望，并且尸體將出現(xiàn)以下變化：1、尸冷是最先發(fā)生的尸體現(xiàn)象，死亡后因體內(nèi)產(chǎn)熱停止，散熱繼續(xù)，體溫逐漸降低稱尸冷，死亡后體溫的下降有一定的規(guī)律，一般死后10小時(shí)內(nèi)尸溫下降速度約為每小時(shí)1oC,10小時(shí)后為oC,大約24小時(shí)左右，尸溫與環(huán)境溫度相同。2、尸斑死亡后血液循環(huán)停止，由于地心引力的緣故，血液向身體的最低部位墜積，該處皮膚呈現(xiàn)暗紅色斑塊或條紋稱尸斑。尸斑的出現(xiàn)時(shí)間是死亡后24小時(shí)，12小時(shí)后便發(fā)生永久性變色，故尸體料理時(shí)，應(yīng)注

6、意仰臥，頭下置枕，以防面部變色。3、尸僵尸體肌肉僵硬，并使關(guān)節(jié)固定稱為尸僵。形成機(jī)制主要是三磷酸腺昔（ATP）酶的缺乏，即死后肌肉中ATP不斷分解而不能再合成，致使肌肉收縮，尸體變硬。先由咬肌、頸肌開(kāi)始，向下至軀干、上肢和下肢。尸僵一般在死后13小時(shí)開(kāi)始出現(xiàn)，46小時(shí)擴(kuò)展到全身，1216小時(shí)發(fā)展至高峰，24小時(shí)后尸僵開(kāi)始減弱，肌肉逐漸變軟，稱為尸彳S緩解.4、尸體腐敗死后機(jī)體組織的蛋白質(zhì)、脂肪和碳水化合物在細(xì)菌作用下的過(guò)程稱為尸體腐敗。表現(xiàn)為尸臭、尸綠等一般在死后24小時(shí)先在腹部出現(xiàn)，氣溫高低可影響尸體腐敗出現(xiàn)的時(shí)間和快慢。二、安樂(lè)死安樂(lè)死安樂(lè)死一詞來(lái)源于希臘語(yǔ)，意為無(wú)痛苦、幸福的死亡。安樂(lè)死

7、的基本含義有兩層，一是作為一種死亡的狀態(tài)，即無(wú)痛苦的死亡；二是一種死亡方法，指為結(jié)束不治之癥等病人的痛苦所采取的無(wú)痛致死術(shù).安樂(lè)死以其形式而言可分為主動(dòng)與被動(dòng)兩種形式。主動(dòng)安樂(lè)死指由醫(yī)務(wù)人員或其他人采取措施，以結(jié)束病人的痛苦或加速死亡過(guò)程；被動(dòng)安樂(lè)死是指停止對(duì)病人采用一切醫(yī)療措施，任其自然死亡。第二節(jié)臨終關(guān)懷一、臨終關(guān)懷的概念臨終關(guān)懷是向臨終病人及其家屬提供一種全面的照料，包括生理、心理、社會(huì)等方面，使臨終病人生命得到尊重，癥狀得到控制，生命質(zhì)量得到提高，家屬的身心健康得到維護(hù)和增強(qiáng)，使病人在臨終時(shí)能夠無(wú)痛苦、安寧、舒適地走完人生的最后旅程。二、臨終關(guān)懷的發(fā)展現(xiàn)代意義的臨終關(guān)懷運(yùn)動(dòng)則始于196

8、7年，由英國(guó)的桑德斯博士在倫敦創(chuàng)辦世界第一個(gè)現(xiàn)代臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)：圣克里斯多佛臨終關(guān)懷醫(yī)院，被譽(yù)為“點(diǎn)燃了臨終關(guān)懷運(yùn)動(dòng)的燈塔”。三、臨終關(guān)懷的意義.臨終關(guān)懷符合人類追求高生命質(zhì)量的客觀要求、臨終關(guān)懷是社會(huì)文明的重要標(biāo)志、臨終關(guān)懷體現(xiàn)了醫(yī)護(hù)職業(yè)道德的崇高四、臨終關(guān)懷護(hù)理（一）臨終關(guān)懷護(hù)理的原則以照料為中心、維護(hù)人的尊嚴(yán)、提高臨終生活質(zhì)量、共同面對(duì)死亡。第三節(jié)臨終患者的生理變化和護(hù)理一、臨終病人的生理變化和護(hù)理（一）評(píng)估臨終病人的生理變化是一個(gè)漸進(jìn)地過(guò)程，瀕死期各器官功能均已衰竭。循環(huán)衰竭、呼吸困難、胃腸道功能紊亂、肌張力喪失、感知覺(jué)、意識(shí)改變、疼痛、臨近死亡的體征。（二）護(hù)理目標(biāo)病人在臨終期間生理需

9、要得到基本滿足、病人在臨終期間癥狀控制、疼痛減輕、享有安詳、平和、舒適的生活。（三）護(hù)理措施促進(jìn)病人舒適、營(yíng)養(yǎng)保證、排泄管理、皮膚、口腔護(hù)理、呼吸道護(hù)理、減輕感、知覺(jué)改變的影響、疼痛的護(hù)理。第四節(jié)臨終病人的心理變化和護(hù)理通常分為五個(gè)階段：否認(rèn)期、憤怒期、協(xié)議期、憂郁期、接受期一、否認(rèn)期護(hù)理護(hù)理上要注意，不要揭穿此期病人的心情，但也不能欺騙，應(yīng)坦誠(chéng)、溫和地回答病人的詢問(wèn)，希望能盡快接受現(xiàn)實(shí)。而不應(yīng)延長(zhǎng)此階段，并且，語(yǔ)言要于其他醫(yī)務(wù)人員一致。二、憤怒期護(hù)理護(hù)理上應(yīng)予理解認(rèn)識(shí)到這是有利健康的正常行為，以較否認(rèn)期有進(jìn)步。允許發(fā)泄并認(rèn)真傾聽(tīng)，不正面沖突，但應(yīng)制止過(guò)激行為，以防發(fā)生意外。做好病人家屬的工作

10、，給予其寬容、關(guān)愛(ài)和理解。三、協(xié)議期護(hù)理此期病人積極配合治療，因?yàn)槠浔в邢Ｍ?，試圖通過(guò)自己的合作，友善的態(tài)度改變命運(yùn)，延長(zhǎng)生命。護(hù)理上應(yīng)給予更多的指導(dǎo)和關(guān)心，加強(qiáng)護(hù)理，盡量滿足其合理要求。使病人更好地配合治療，減輕痛苦控制癥狀。四、憂郁期護(hù)理護(hù)理上應(yīng)多陪伴病人，使用非語(yǔ)言的交流方式給予病人一些安慰、關(guān)心和心理支持，并滿足親人陪伴的要求。安排親朋好友見(jiàn)面、相聚，并盡量讓家屬陪伴身旁。注意安全，預(yù)防病人的自殺傾向。五、接受期護(hù)理護(hù)理上應(yīng)尊重病人的意思，不要強(qiáng)迫交談，并保持環(huán)境整潔、安靜、舒適，單獨(dú)的環(huán)境，減少外界干擾。繼續(xù)保持對(duì)病人的關(guān)心、支持，幫助解決末了心愿。加強(qiáng)生活護(hù)理，讓其安詳、平靜地離開(kāi)

11、人間。第五節(jié)死亡后護(hù)理一、尸體料理（一）目的1、使尸體保持整潔無(wú)滲液。2、保持尸體位置良好，易于鑒別。3、安慰家屬，減輕哀痛。（二）評(píng)估1、患者診斷、治療、搶救過(guò)程，死亡原因及時(shí)間。2、死者的民族及宗教信仰。3、尸體清潔程度，有無(wú)傷口及引流導(dǎo)管。4、死者家屬的心理狀態(tài)及合作程度。5、環(huán)境是否安靜、肅穆，是單人房間還是多人病房。（三）用物準(zhǔn)備1、治療盤內(nèi)備衣褲、尸單、彎血管鉗、剪刀、尸體識(shí)別卡3張、別針3枚、不脫脂棉適量、梳子、繃帶、毛巾等。2、擦洗用具：臉盆、毛巾等。3、有傷口者準(zhǔn)備敷料，必要時(shí)備隔離衣和手套、屏風(fēng)。（四）操作方法1、洗手、戴口罩、填寫(xiě)3張尸體識(shí)別卡，備齊用物攜至床旁，屏風(fēng)遮擋

12、J。2、勸慰家屬，請(qǐng)家屬暫離病房，家屬不在時(shí)應(yīng)盡快通知。必要時(shí)允許家屬參與尸體料理。3、撤去一切治療用物（如輸液管、氧氣管、導(dǎo)尿管等），將床放平，尸體仰臥，頭下墊一枕頭，防止面部變色，留一大單遮蓋尸體。4、有傷口者更換敷料，如有引流管拔除后縫合傷口，再用敷料蓋好包扎。5、用彎血管鉗夾取棉球填塞口腔，鼻腔、外耳道、肛門和陰道等孔道。6、洗臉，有假牙代為裝上，用手輕輕合上死者的眼瞼，不易合攏時(shí)用熱水毛巾濕敷、按摩，促使眼瞼閉合。合攏嘴巴，必要時(shí)用繃帶托起下頜。7、脫去衣褲，擦凈全身，更衣梳發(fā)。用松節(jié)油擦凈膠布痕跡。8、將第一張尸體識(shí)別卡系在死者手腕部，撤去大單。9、將尸單斜放在平車上，移尸體在平車

13、尸單上。先將尸單兩端遮蓋頭部和腳，再用左右兩角將尸體包嚴(yán)，在胸、腰及踝部用繃帶固定，將第二張尸體識(shí)別卡系在尸體腰前尸單上。10、蓋上大單，將尸體送至太平間，置于停尸屜內(nèi)，系第三張尸體識(shí)別卡于停尸屜外面。11、處理床單位，如為傳染病患者，應(yīng)按傳染病終未消毒方法處理。12、填寫(xiě)死亡通知單，在當(dāng)日體溫單4042OC之間用紅筆縱寫(xiě)死亡時(shí)間。停止一切治療，完成各項(xiàng)記錄。13、整理病歷，按出院手續(xù)辦理。14、整理、清點(diǎn)遺物交家屬。如家屬不在應(yīng)由兩人清點(diǎn)后，列出清單交護(hù)士長(zhǎng)保管。二、臨終病人家屬的護(hù)理（一）臨終病人家屬的壓力病人的臨終過(guò)程也是其家屬心理應(yīng)激的過(guò)程。臨終病人常給家庭帶來(lái)生理、心理、社會(huì)壓力。他

14、們?cè)诟星樯想y以接受即將失去親人的現(xiàn)實(shí)，在行動(dòng)上四處求醫(yī)以求得奇跡出現(xiàn)，延長(zhǎng)親人的生命。當(dāng)看到親人死亡不可避免時(shí)，他們的心情十分沉重、苦惱、煩躁不安。臨終病人家庭可出現(xiàn)以下改變：1、個(gè)人需求的推遲或放棄：一人生病，牽動(dòng)全家，尤其是面對(duì)臨終病人，更會(huì)造成經(jīng)濟(jì)條件的改變，平靜生活的失衡，精神支柱的倒塌。2、家庭中角色與職務(wù)的調(diào)整與再適應(yīng)：家庭重新調(diào)整有關(guān)成員的角色，如慈母兼嚴(yán)父、長(zhǎng)姐如母、長(zhǎng)兄如父保持家庭的穩(wěn)定。3、壓力增加，社會(huì)性互動(dòng)減少：照料臨終病人期間，家屬因精神的哀傷，體力、財(cái)力的消耗，而感到心理交瘁、可能對(duì)病人產(chǎn)生欲其生，有時(shí)又欲其死省得連累全家的矛盾心理，這也常引起家屬的內(nèi)疚與罪惡感。（

15、二）臨終病人家屬的護(hù)理1、滿足家屬照顧病人的需要：1986年，費(fèi)爾斯特和霍克提出臨終病人家屬的需要，了解病人病情、照顧等相關(guān)問(wèn)題的發(fā)展、了解臨終關(guān)懷醫(yī)療小組中哪些人會(huì)照顧病人、參與病人的日常照顧、知道病人受到臨終關(guān)懷醫(yī)療小組良好照顧、被關(guān)懷與支持、了解病人死亡后相關(guān)事宜、了解有關(guān)資源：經(jīng)濟(jì)補(bǔ)助、社會(huì)資源、義工團(tuán)體等。2、鼓勵(lì)家屬表達(dá)感情：護(hù)理人員要與家屬積極溝通，建立良好的關(guān)系，取得家屬的信任。3、指導(dǎo)家屬對(duì)病人的生活照料：知道、解釋、示范有關(guān)的護(hù)理技術(shù)，使家屬在照料親人的過(guò)程中獲得心理慰筍相。4、協(xié)助維持家庭的完整性：協(xié)助家屬在醫(yī)院環(huán)境中，安排平時(shí)的家庭活動(dòng)，以增進(jìn)病人的心理調(diào)適，保持家庭完

16、整性。如共進(jìn)晚餐、看電視、下棋等。5、滿足家屬本身的生理需求：對(duì)家屬多關(guān)心體貼，幫助其安排陪伴期間的生活，盡量解決實(shí)際困難。(三)喪親者的護(hù)理1、喪親者的心理反應(yīng)根據(jù)安格樂(lè)理論，可以分為四個(gè)階段：(1)震驚與不相信這是一種防衛(wèi)機(jī)制，將死亡事件暫時(shí)拒之門外，讓自己有充分的時(shí)間加以調(diào)整。(2)覺(jué)察意識(shí)到親人確實(shí)死亡，痛苦、空虛、氣憤情緒伴隨而來(lái)，哭泣常是此期的特征。(3)恢復(fù)期家屬帶著悲痛的情緒著手處理死者后事，準(zhǔn)備喪禮。(4)釋?xiě)央S著時(shí)間的流逝，家屬能從悲哀中得以解脫，重新對(duì)新生活產(chǎn)生興趣，將逝者永遠(yuǎn)懷念。2、影響喪親者調(diào)試的因素：(1)對(duì)死者的依賴程度家人對(duì)死者經(jīng)濟(jì)上、生活上、情感上依賴性越強(qiáng)

17、，面對(duì)病人死亡后的調(diào)適越困難。常見(jiàn)于配偶關(guān)系。(2)病程的長(zhǎng)短急性死亡病例，由于家人對(duì)突發(fā)事件毫無(wú)思想準(zhǔn)備，易產(chǎn)生自責(zé)、內(nèi)疚心理；慢性死亡病例，家人已有預(yù)期性心理準(zhǔn)備，則較能調(diào)適。(3)死者的年齡與家人的年齡死者的年齡越輕，家人越易產(chǎn)生惋惜和不舍，增加內(nèi)疚和罪惡感。在我們社會(huì)中“白發(fā)人送黑發(fā)人”歷來(lái)是最悲哀的感覺(jué)。家屬的年齡反映人格的成熟，影響到處理后事的能力。(4)其它支持系統(tǒng)家屬存在其它支持系統(tǒng)，且能提供支持滿足其需要，則較易調(diào)整哀傷期。(5)失去親人后的生活改變失去親人后的生活改變?cè)酱?、越難調(diào)適，如中年喪夫、老年喪子。3、喪親者的護(hù)理(1)做好尸體護(hù)理：體現(xiàn)對(duì)死者的尊重，對(duì)生者的撫慰。(2)鼓勵(lì)家屬宣泄感情死亡是病人痛苦的結(jié)束，而喪親者則是悲哀的高峰，必將影響其身心健康和生存質(zhì)量,護(hù)理人員應(yīng)認(rèn)真傾聽(tīng)其訴說(shuō)，作出全面評(píng)估，針對(duì)不同心理反應(yīng)階段指定護(hù)理措施。(3)心理疏導(dǎo)，精神支持提供有關(guān)知識(shí)，安慰家屬面對(duì)現(xiàn)實(shí)，使其意識(shí)到安排好未來(lái)的工作和生活是對(duì)親人最好的悼念。(4)盡力提供生活指導(dǎo)、