醫(yī)院獲得性肺炎診治指南綜述

1、醫(yī)院獲得性肺炎診治指南綜述2 醫(yī)院獲得性肺炎(HAP)及呼吸機相關(guān)性肺炎(VAP)是院內(nèi)常見重度感染性疾病，臨床發(fā)病率和病死率高發(fā)病率：HAP是美國目前第二大常見院內(nèi)獲得性感染。我國HAP 發(fā)病率1.3 %-3.4 % ,是第一位的醫(yī)院內(nèi)感染(占29.5%)VAP發(fā)病率在或(8.4-49.3)例/1000機械通氣日死亡率：HAP死亡率約在30-70%之間VAP病死率為本研究對近期發(fā)表的HAP及VAP治療指南進行綜述，為臨床醫(yī)生診斷和治療HAP和/或VAP提供依據(jù)1、File TM . Clinical Infectious Diseases 2010; 51(S1):S42S47。 2、ATS

2、- J RespirCrit Care Med. 2005 Feb 15；171(4):388-4163、中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會.中華結(jié)核和呼吸雜志.1999;22(4):201-203. 4、中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會.中華內(nèi)科雜志.2013;52(6):524-543.HAP/VAP給臨床造成沉重負擔(dān)3 入選2005年1月1日至2008年2月28日發(fā)表的關(guān)于醫(yī)院獲得性肺炎診治指南 入選2008年亞洲醫(yī)院獲得性肺炎診治專家共識：亞洲國家HAP診治建議入選資料來源 入選1999年中國醫(yī)院獲得性肺炎診治指南(草案) 入選2013年中國呼吸機相關(guān)性肺炎診斷、預(yù)防和治療指南1、File TM . Cli

3、nical Infectious Diseases 2010; 51(S1):S42S47。 2、ATS- J RespirCrit Care Med. 2005 Feb 15；171(4):388-4163、中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會.中華結(jié)核和呼吸雜志.1999;22(4):201-203. 4、中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會.中華內(nèi)科雜志.2013;52(6):524-543.4入選的HAP指南u 美國胸科學(xué)會和美國感染性疾病學(xué)會指南(2005年)u 南非胸科學(xué)會 指南(2006年)u 葡萄牙肺病與重癥監(jiān) 護學(xué)會指南(2007年)u 加拿大醫(yī)學(xué)微生物學(xué)與感染性疾病學(xué)會指南(2008年)u 英國抗微生

4、物與化療學(xué) 會指南(2008年)u 亞洲HAP工作組 專家共識(2008年)u 中華醫(yī)學(xué)會呼吸病 學(xué)分會指南 (1999年)u 中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué) 分會指南 (2013年)1、File TM . Clinical Infectious Diseases 2010; 51(S1):S42S47。 2、ATS- J RespirCrit Care Med. 2005 Feb 15；171(4):388-4163、中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會.中華結(jié)核和呼吸雜志.1999;22(4):201-203. 4、中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會.中華內(nèi)科雜志.2013;52(6):524-543.5各指南對HAP及VAP

5、的定義相似lHAP：患者入院后48h發(fā)生的肺炎lVAP：氣管插管48后發(fā)生的肺炎lHCAP：下列患者發(fā)生的肺炎近30天內(nèi)接受靜脈注射治療、傷口護理或化療家庭護理或長期居住護理機構(gòu)最近90天內(nèi)在急性護理醫(yī)院住院時間2天近30天內(nèi)在醫(yī)院或門診接受透析治療HAP:醫(yī)院獲得性肺炎；VAP:呼吸機相關(guān)性肺炎；HCAP:健康護理相關(guān)性肺炎美國指南 對HAP與VAP的定義：其他指南與美國指南相似，亞洲專家共識沿用美國指南 對HCAP的定義：南非指南與與美國指南相同；加拿大和英國指南未涉及相關(guān)內(nèi)容；葡萄牙指南中雖然提及HCAP，但并未針對HCAP進行分類，而更傾向于針對不同患者制定不同的標(biāo)準(zhǔn)南非、葡萄牙、加拿

6、大及英國指南、亞洲專家共識、中國1、File TM . Clinical Infectious Diseases 2010; 51(S1):S42S47。 2、ATS- J RespirCrit Care Med. 2005 Feb 15；171(4):388-4163、中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會.中華結(jié)核和呼吸雜志.1999;22(4):201-203. 4、中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會.中華內(nèi)科雜志.2013;52(6):524-543.6uHAP和/或VAP的診斷uHAP和/或VAP的治療內(nèi)容提要7HAP診斷1999中國指南CPIS：臨床肺部感染評分中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會.中華結(jié)核和呼吸雜志.19

7、99;22(4):201-203.8HAP和/或VAP的診斷2005美國指南CPIS：臨床肺部感染評分File TM . Clinical Infectious Diseases 2010; 51(S1):S42S479HAP和/或VAP的診斷2006南非和2007葡萄牙指南File TM . Clinical Infectious Diseases 2010; 51(S1):S42S4710HAP和/或VAP的診斷2008加拿大指南CPIS：臨床肺部感染評分File TM . Clinical Infectious Diseases 2010; 51(S1):S42S4711HAP和/或VA

8、P的診斷2008英國指南File TM . Clinical Infectious Diseases 2010; 51(S1):S42S4712VAP的診斷2013中國指南ETA:氣管導(dǎo)管內(nèi)吸引PSB:經(jīng)氣管鏡保護性毛刷BAL:經(jīng)氣管鏡支氣管肺泡灌洗中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會.中華內(nèi)科雜志.2013;52(6):524-543.13相同點： 所有指南均認(rèn)為診斷HAP和VAP存在一定的困難，該疾病與肺梗塞、成人呼吸窘迫綜合征、肺水腫、肺出血、腫瘤、放射性肺炎等難以鑒別 當(dāng)患者出現(xiàn)新的或進展的肺部浸潤，并存在以下兩種以上癥狀時(發(fā)熱、粒細胞增多、化膿性痰)，指南的診斷標(biāo)準(zhǔn)相似 指南中對定量細菌培養(yǎng)的推

9、薦基本一致，認(rèn)為定量細菌培養(yǎng)對診斷HAP和VAP的必要性尚缺乏足夠的證據(jù)支持不同點： 指南推薦的診斷方法及推薦級別存在部分差異各指南推薦診斷HAP和VAP的相同點及不同點各指南診斷HAP和/或VAP的異同點1、File TM . Clinical Infectious Diseases 2010; 51(S1):S42S47。 2、ATS- J RespirCrit Care Med. 2005 Feb 15；171(4):388-4163、中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會.中華結(jié)核和呼吸雜志.1999;22(4):201-203. 4、中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會.中華內(nèi)科雜志.2013;52(6):524

10、-543.14uHAP和/或VAP的診斷uHAP和/或VAP的治療內(nèi)容提要15HAP/VAP的主要病原學(xué)特點HAP/VAP致病菌多樣，可能為多重感染，免疫功能正常患者中病毒或真菌感染較少見由金黃色葡萄球菌導(dǎo)致的肺炎在糖尿病、頭部創(chuàng)傷及ICU病房住院患者中更為常見G-菌G+菌 銅綠假單胞菌 大腸埃希菌 肺炎克雷伯菌 不動桿菌屬 金黃色葡萄球菌 尤其是耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)1、File TM . Clinical Infectious Diseases 2010; 51(S1):S42S47。 2、ATS- J RespirCrit Care Med. 2005 Feb 15；171

11、(4):388-4163、中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會.中華結(jié)核和呼吸雜志.1999;22(4):201-203. 4、中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會.中華內(nèi)科雜志.2013;52(6):524-543.162005-IDSA/ATS的抗菌治療使用原則 J RespirCrit Care Med. 2005 Feb 15；171(4):388-416疑似HAP、VAP或HCAP患者遲發(fā)性(5天)或具有感染MDR菌風(fēng)險否針對性應(yīng)用窄譜抗菌藥物治療方案應(yīng)用廣譜抗菌藥物治療，以應(yīng)對MDR菌是17HAP/VAP：伴或不伴MDR菌感染風(fēng)險的常見致病菌 ATS- J RespirCrit Care Med. 2005

12、Feb 15；171(4):388-416. 18HAP治療1999中國指南MDR：多重耐藥中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會.中華結(jié)核和呼吸雜志.1999;22(4):201-203.19HAP和/或VAP的治療2005美國指南File TM . Clinical Infectious Diseases 2010; 51(S1):S42S4720HAP和/或VAP的治療2006南非指南File TM . Clinical Infectious Diseases 2010; 51(S1):S42S4721HAP和/或VAP的治療2007葡萄牙指南File TM . Clinical Infectious

13、Diseases 2010; 51(S1):S42S4722HAP和/或VAP的治療2008加拿大指南File TM . Clinical Infectious Diseases 2010; 51(S1):S42S4723HAP和/或VAP的治療2008英國指南File TM . Clinical Infectious Diseases 2010; 51(S1):S42S4724HAP和/或VAP的治療2008亞洲專家共識File TM . Clinical Infectious Diseases 2010; 51(S1):S42S4725VAP的治療2013中國指南中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會.中

14、華內(nèi)科雜志.2013;52(6):524-543.26VAP的治療2013中國指南中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會.中華內(nèi)科雜志.2013;52(6):524-543.27相同點： 所有指南均推薦起始充分治療，并推薦在起始治療后根據(jù)患者病原體培養(yǎng)結(jié)果及臨床應(yīng)答進行降階梯治療 所有指南均推薦根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)、發(fā)病時間、MDR致病菌感染風(fēng)險因素等進行風(fēng)險分層，并根據(jù)患者感染MDR致病菌的風(fēng)險推薦不同的起始經(jīng)驗性抗菌治療 對無MDR致病菌感染風(fēng)險的患者：指南推薦單藥治療 對伴MDR致病菌感染風(fēng)險的患者：指南多推薦聯(lián)合治療不同點： 與其他指南相比，英國指南對廣譜抗菌藥物的推薦相對較少各指南推薦治療HAP和VA

15、P的相同點及不同點各指南推薦治療HAP/VAP的異同點1、File TM . Clinical Infectious Diseases 2010; 51(S1):S42S47。 2、ATS- J RespirCrit Care Med. 2005 Feb 15；171(4):388-4163、中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會.中華結(jié)核和呼吸雜志.1999;22(4):201-203. 4、中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會.中華內(nèi)科雜志.2013;52(6):524-543.28HAP/VAP抗菌治療療程推薦1、File TM . Clinical Infectious Diseases 2010; 51(S1):

16、S42S47。 2、ATS- J RespirCrit Care Med. 2005 Feb 15；171(4):388-4163、中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會.中華結(jié)核和呼吸雜志.1999;22(4):201-203. 4、中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會.中華內(nèi)科雜志.2013;52(6):524-543.29對大多數(shù)病原體導(dǎo)致的感染，指南推薦HAP和VAP患者的抗菌治療時間為7-8天對非發(fā)酵G-菌感染，抗菌治療時間延長，一般為14天1、File TM . Clinical Infectious Diseases 2010; 51(S1):S42S47。 2、ATS- J RespirCrit Care Med. 2005 Feb 15；171(4):388-4163、中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會.中華結(jié)核和呼吸雜志.1999;22(4):201-203. 4、中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會.中華內(nèi)科雜志.2013;52(6):524-543.30小結(jié)l HAP和/或VAP的診斷各指南推薦的診斷方法及推薦級別存在部分差異但當(dāng)患者出現(xiàn)新的或進