第四節(jié)常見(jiàn)精神障礙

1、第四節(jié) 常見(jiàn)精神障礙ICD10將精神和行為障礙分為如下十一類(lèi)：一是器質(zhì)性精神障礙。二是使用精神活性物質(zhì)引起的精神和行為障礙。三是精神分裂癥、分裂型障礙和妄想性障礙。四是心境障礙。五是神經(jīng)癥性、應(yīng)激相關(guān)的以及軀體形式障礙。六是與生理紊亂和軀體因素有關(guān)的行為綜合征。七是成人人格和行為障礙。八是精神發(fā)育遲滯。九是心理發(fā)育障礙。十是通常起病于童年與青少年期的行為和情緒障礙。十一是未特指的精神障礙。本節(jié)只介紹其中與心理咨詢(xún)臨床工作密切相關(guān)的內(nèi)容。神經(jīng)癥特點(diǎn)參考許又新的神經(jīng)癥一書(shū)，其他精神障礙特點(diǎn)均參考ICD10。 第一單元 精神分裂癥及其他妄想性障礙 此類(lèi)精神障礙的最重要的臨床癥狀是精神病性的，需要心理

2、咨詢(xún)師特別注意加以鑒別，并及時(shí)轉(zhuǎn)診。 一、精神分裂癥一、精神分裂癥(schizophrenia) 精神分裂癥是一種病因未明的常見(jiàn)精神障礙，具有感知、思維、情緒、意志和行為等多方面的障礙，以精神活動(dòng)的不協(xié)調(diào)和脫離現(xiàn)實(shí)為特征。通常能維持清晰的意識(shí)和基本智力，但某些認(rèn)知功能會(huì)出現(xiàn)障礙。多起病于青壯年，常緩慢起病，病程遷延，部分患者可發(fā)展為精神活動(dòng)的衰退。發(fā)作期自知力基本喪失。 二、妄想性障礙二、妄想性障礙(delusional disorder) 妄想性障礙又稱(chēng)偏執(zhí)性精神障礙(paranoid mental disorders)，突出的臨床表現(xiàn)，是出現(xiàn)單一的或一整套相關(guān)的妄想，并且這種妄想通常是持久

3、的，甚至終身存在。妄想內(nèi)容有一定的現(xiàn)實(shí)性，并不荒謬。個(gè)別可伴看幻覺(jué)，但歷時(shí)短暫而不突出。病前人格多具固執(zhí)、主觀、敏感、猜疑、好強(qiáng)等特征。病程發(fā)展緩慢，多不為周?chē)擞X(jué)察。有時(shí)人格可以保持完整，并有一定的工作及社會(huì)適應(yīng)能力。 三、急性短暫性精神障礙三、急性短暫性精神障礙(acute and brief psychotic disorders) 急性短暫性精神障礙的共同特點(diǎn)主要有：一是在兩周內(nèi)急性起病。二是以精神病性癥狀為主。三是起病前有相應(yīng)的心因。四是在23個(gè)月內(nèi)可完全恢復(fù)。第二單元 心境障礙 心境障礙(mood disorder)，舊稱(chēng)情感性精神障礙(affective disorder)，是以

4、明顯而持久的情緒高漲或情緒低落為主的一組精神障礙。心境改變通常伴有整體活動(dòng)水平的改變。其他癥狀大多是繼發(fā)于心境和整體活動(dòng)的改變，嚴(yán)重者可有幻覺(jué)、妄想等精神病性癥狀。大多有反復(fù)發(fā)作傾向，每次發(fā)病常常與應(yīng)激性事件或處境有關(guān)。 心境障礙臨床上需要進(jìn)行系統(tǒng)治療，心理咨詢(xún)和治療是輔助性的，在心理咨詢(xún)師臨床工作中要注意鑒別和轉(zhuǎn)診 一、躁狂發(fā)作一、躁狂發(fā)作(manic episode) 躁狂發(fā)作的特點(diǎn)主要是：情緒高漲、思維奔逸、精神運(yùn)動(dòng)性興奮。 躁狂發(fā)作的發(fā)作形式主要有：輕型躁狂、無(wú)精神病性癥狀躁狂、有精神障礙癥狀躁狂和復(fù)發(fā)性躁狂癥。 二、抑郁發(fā)作二、抑郁發(fā)作(depressive episode) 抑郁發(fā)

5、作的特點(diǎn)主要是：情緒低落、思維緩慢、語(yǔ)言動(dòng)作減少和遲緩。 抑郁發(fā)作的發(fā)作形式主要有：輕型抑郁癥、無(wú)精神病性癥狀抑郁癥、有精神病性癥狀抑郁癥、復(fù)發(fā)性抑郁癥。 三、雙相障礙三、雙相障礙(bipolar disorder) 雙相障礙主要表現(xiàn)為情緒高漲與情緒低落交錯(cuò)發(fā)作。 四、持續(xù)性心境障礙四、持續(xù)性心境障礙 持續(xù)性心境障礙的特點(diǎn)主要有：持續(xù)性并常有起伏的心境障礙，每次發(fā)作極少?lài)?yán)重到足以描述為輕躁狂，甚至不足以達(dá)到輕度抑郁。因?yàn)檫@種障礙可以持續(xù)多年，有時(shí)甚至占據(jù)生命的大部分時(shí)間，因而造成相當(dāng)大的痛苦和功能缺陷。 持續(xù)性心境障礙的發(fā)作形式主要有：環(huán)性心境障礙(反復(fù)出現(xiàn)心境高漲或低落)、惡劣心境(持續(xù)出現(xiàn)

6、心境低落)。第三單元 神經(jīng)癥 神經(jīng)癥(neurosis)是一種精神障礙，主要表現(xiàn)為持久的心理沖突，病人覺(jué)察到或體驗(yàn)到這種沖突并因之而深感痛苦且妨礙心理功能或社會(huì)功能，但沒(méi)有任何可證實(shí)的器質(zhì)性病理基礎(chǔ)。(許又新，1992) 神經(jīng)癥具有如下五個(gè)特點(diǎn)： 第一，意識(shí)的心理沖突。典型的體驗(yàn)是，感到不能控制自認(rèn)為應(yīng)該加以控制的心理活動(dòng)，病人對(duì)癥狀的事實(shí)方面有自知力。 第二，精神痛苦：神經(jīng)癥是一種痛苦的精神障礙，沒(méi)有精神痛苦，根本就不是神經(jīng)癥。因此，病人往往主動(dòng)求醫(yī)，或求助于心理咨詢(xún)者。喜歡訴苦是神經(jīng)癥病人普遍而突出的表現(xiàn)之一。 第三，持久性。神經(jīng)癥是一種持久的精神障礙。 第四，神經(jīng)癥妨礙著病人的心理功能或

7、社會(huì)功能。 第五，沒(méi)有任何器質(zhì)性病變作為基礎(chǔ)。 由于神經(jīng)癥具有上述特點(diǎn)，結(jié)合中國(guó)精神衛(wèi)生現(xiàn)狀，神經(jīng)癥不可避免地成為心理咨詢(xún)實(shí)際臨床工作中的一個(gè)重要領(lǐng)域。心理咨詢(xún)師對(duì)于神經(jīng)癥或神經(jīng)癥性問(wèn)題(存在意識(shí)的心理沖突，但沒(méi)有達(dá)到神經(jīng)癥臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)的心理問(wèn)題)，應(yīng)該慎重對(duì)待，根據(jù)求助者的現(xiàn)實(shí)狀態(tài)，釆取相應(yīng)的干預(yù)措施。如果求助者的問(wèn)題超出自己的勝任范圍，應(yīng)該及時(shí)會(huì)診或轉(zhuǎn)診。 許又新教授在神經(jīng)癥一書(shū)中，提出了神經(jīng)癥臨床評(píng)定方法，該方法簡(jiǎn)潔、明快、實(shí)用。作為學(xué)習(xí)的內(nèi)容，承蒙許教授同意，特介紹如下： 神經(jīng)癥的臨床評(píng)定方法。 在精神科工作中，神經(jīng)癥與正常心理的分界線并不成為一個(gè)問(wèn)題，因?yàn)榈骄窨凭驮\的病人，幾乎是癥

8、狀比較重且患病比較長(zhǎng)的。但是，在內(nèi)科或基層保健室里，這個(gè)問(wèn)題就會(huì)經(jīng)常發(fā)生。 這里，關(guān)鍵在于深入了解病人的心理，弄清楚心理沖突的性質(zhì)。從現(xiàn)象或事實(shí)的角度來(lái)說(shuō)，心理沖突有常形與變形之分。 心理沖突的常形有兩個(gè)特點(diǎn)：一是它與現(xiàn)實(shí)處境直接相聯(lián)系，涉及大家公認(rèn)的重要生活事件。例如，夫妻感情不和，病人長(zhǎng)期想離婚又不想離婚，十分苦惱。二是它有明顯的道德性質(zhì)，不論你持什么道德觀點(diǎn)，你總可以將沖突的一方視為道德的，而另一方是不道德的，上述的例子便是如此。 心理沖突的變形也有相應(yīng)的兩個(gè)特點(diǎn)：一是它與現(xiàn)實(shí)處境沒(méi)有什么關(guān)系，或者它涉及的是生活中雞毛蒜皮的小事，一般人認(rèn)為簡(jiǎn)直不值得為它操心，或者使不懂精神病學(xué)的人感到難

9、以理解，很容易解決的問(wèn)題為什么病人卻解決不了。例如，某病人每天晚飯后就陷于吃藥還是不吃藥的痛苦沖突之中：吃藥怕肝硬變和上癮，不吃藥怕睡不著。這在不懂精神病學(xué)的局外人看來(lái)是不成問(wèn)題的，想吃就吃，不想吃便拉倒，實(shí)在決定不了可以去問(wèn)醫(yī)生，醫(yī)生叫你吃你就吃，醫(yī)生叫你別吃就不吃。二是它不帶明顯的道德色彩。如上例，你不能說(shuō)吃藥和不吃藥何者道德何者不道德。 心理沖突的變形是神經(jīng)癥性的，而心理沖突的常形則是大家都有的經(jīng)驗(yàn)。顯然，如果限于心理沖突的常形，甚至并沒(méi)有什么痛苦的心理沖突，那么，充其量只是心理生理障礙，而不是神經(jīng)癥。要注意的是，一旦出現(xiàn)頭痛、失眠、記憶差或內(nèi)臟功能障礙，原來(lái)不明顯的心理沖突便會(huì)尖銳化，

10、也很容易發(fā)生變形，例如明顯的疑病癥狀。 心理沖突的揭示和分析需要精神病學(xué)知識(shí)和技巧，一般通科醫(yī)生可以用比較簡(jiǎn)單而容易掌握的方法來(lái)進(jìn)行評(píng)定。這包括如下三個(gè)方面： 第一，病程。不到3個(gè)月為短程，評(píng)分1；3個(gè)月到1年為中程，評(píng)分2；1年以上為長(zhǎng)程，評(píng)分3。 第二，精神痛苦的程度。輕度者病人自己可以主動(dòng)設(shè)法擺脫，評(píng)分1；中度者病人自己擺脫不了，需借別人的幫助或處境的改變才能擺脫，評(píng)分2；重度者病人幾乎完全無(wú)法擺脫，即使別人安慰開(kāi)導(dǎo)他或陪他娛樂(lè)或易地休養(yǎng)也無(wú)濟(jì)于事，評(píng)分3。 第三，社會(huì)功能。能照常工作、學(xué)習(xí)以及人際交往只有輕微妨礙者，評(píng)分1；中度社會(huì)功能受損害者工作學(xué)習(xí)或人際交往效率顯著下降，不得不減輕

11、工作或改變工作，或只能部分工作，或某些社交場(chǎng)合不得不盡量避免，評(píng)分2；重度社會(huì)功能受損害者完全不能工作學(xué)習(xí)，不得不休病假或退學(xué)，或某些必要的社會(huì)交往完全回避，評(píng)分3。 如果總分為3，還不能診斷為神經(jīng)癥。如果總分不小于6，神經(jīng)癥的診斷是可以成立的。4-5分為可疑病例，需進(jìn)一步觀察確診。需要補(bǔ)充說(shuō)明的是，對(duì)精神痛苦和社會(huì)功能的評(píng)定，至少要考慮近三個(gè)月的情況才行，評(píng)定涉及的時(shí)間太短是不可靠的。第四單元 應(yīng)激相關(guān)障礙 應(yīng)激相關(guān)障礙(stress related disorders)又稱(chēng)反應(yīng)性精神障礙或心因性精神障礙，是指一組主要由心理、社會(huì)(環(huán)境因素引起的異常心理反應(yīng)而導(dǎo)致的精神障礙。 應(yīng)激相關(guān)障礙是

12、心理咨詢(xún)臨床工作的一個(gè)重要領(lǐng)域。 一、一、急性應(yīng)激障礙急性應(yīng)激障礙(acute stress disorder) 急性應(yīng)激障礙的患者在遭受急劇、嚴(yán)重的精神打擊后，在數(shù)分鐘或數(shù)小時(shí)內(nèi)發(fā)病，病程為數(shù)小時(shí)至數(shù)天。 急性應(yīng)激障礙的患者主要表現(xiàn)為：意識(shí)障礙、意識(shí)范圍狹窄，定向障礙，言語(yǔ)缺乏條理，對(duì)周?chē)挛锔兄t鈍；可出現(xiàn)人格解體，有強(qiáng)烈恐懼，精神運(yùn)動(dòng)性興奮或精神運(yùn)動(dòng)性抑制。 二、二、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙(posttraumatic stress disorder，PTSD) 創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙又稱(chēng)延遲性心因性反應(yīng)，是指患者在遭受強(qiáng)烈的或?yàn)?zāi)難性精神創(chuàng)傷事件后，延遲出現(xiàn)、長(zhǎng)期持續(xù)的精神障礙。從創(chuàng)傷到發(fā)病

13、間的潛伏期可從數(shù)周到數(shù)月不等。病程呈波動(dòng)性，多數(shù)可恢復(fù)，少數(shù)可轉(zhuǎn)為慢性，超過(guò)數(shù)年，最后轉(zhuǎn)變?yōu)槌志玫娜烁窀淖儭?急性應(yīng)激障礙的患者主要表現(xiàn)為： 第一，創(chuàng)傷性體驗(yàn)反復(fù)重現(xiàn)。闖入性重現(xiàn)(閃回)使患者處于意識(shí)分離狀態(tài)，仿佛又完全身臨創(chuàng)傷性事件發(fā)生時(shí)的情境，重新表現(xiàn)出事件發(fā)生時(shí)所伴發(fā)的各種情緒，這種狀態(tài)持續(xù)時(shí)間可從數(shù)秒到數(shù)天不等，頻頻出現(xiàn)的痛苦夢(mèng)境，面臨類(lèi)似災(zāi)難境遇時(shí)感到痛苦。 第二，對(duì)創(chuàng)傷性經(jīng)歷的選擇性遺忘。 第三，在麻木感和情緒遲鈍的持續(xù)背景下，發(fā)生與他人疏遠(yuǎn)、對(duì)周?chē)h(huán)境漠無(wú)反應(yīng)、快感缺失、回避易聯(lián)想起創(chuàng)傷經(jīng)歷的活動(dòng)和情境。 第四，常有植物神經(jīng)過(guò)度興奮，伴有過(guò)度警覺(jué)、失眠。 第五，焦慮和抑郁與上述表

14、現(xiàn)相伴隨，可有自殺觀念. 三、三、適應(yīng)障礙適應(yīng)障礙(adjustment disorders) 在重大的生活改變或應(yīng)激性生活事件的適應(yīng)期，出現(xiàn)的主觀痛苦和情緒紊亂狀態(tài)，常會(huì)影響社會(huì)生活和行為表現(xiàn)。通常在遭遇生活事件后1個(gè)月內(nèi)起病，病程一般不超過(guò)6個(gè)月。 應(yīng)激性事件可能已經(jīng)影響了個(gè)體社會(huì)生活網(wǎng)絡(luò)的完整性(居喪、分離等)，或影響了較廣泛的社會(huì)支持和價(jià)值系統(tǒng)(移民、難民狀態(tài)等)，或代表了一種主要的發(fā)展中的轉(zhuǎn)化和危機(jī)(入學(xué)、成為父母、未能實(shí)現(xiàn)個(gè)人希望的目的、退休等)。 個(gè)人素質(zhì)或易感性在發(fā)病的危險(xiǎn)度和適應(yīng)障礙的表現(xiàn)形式方面有重要作用。 適應(yīng)障礙的患者主要表現(xiàn)為： 第一，抑郁心境、焦慮、煩惱，或這些情緒

15、的混合。 第二，無(wú)力應(yīng)付的感覺(jué)，無(wú)從計(jì)劃或難以維持現(xiàn)狀。 第三，一定程度的處理日常事務(wù)能力受損。 第四，可伴隨品行障礙，尤其是青少年。第五單元 人格障礙 人格障礙(Personality disorders)是在個(gè)體發(fā)育成長(zhǎng)過(guò)程中，因遺傳、先天以及后天不良環(huán)境因素造成的個(gè)體心理與行為的持久性的固定行為模式，這種行為模式偏離社會(huì)文化背景，并給個(gè)體自身帶來(lái)痛苦，或貽害周?chē)?心理咨詢(xún)和治療對(duì)人格障礙的作用有限，可以進(jìn)行一些輔助性的工作。 臨床常見(jiàn)的人格障礙主要有： 第一，偏執(zhí)性人格障礙。以猜疑和固執(zhí)已見(jiàn)為特點(diǎn)。 第二，分裂樣人格障礙。以觀念、行為、外貌裝飾奇特，情緒冷漠、人際關(guān)系明顯缺陷為特點(diǎn)。

16、第三，反社會(huì)性人格障礙。以行為不符合社會(huì)規(guī)范，具有經(jīng)常違法亂紀(jì)，對(duì)人冷酷無(wú)情為特點(diǎn)。 第四，沖動(dòng)性人格障礙。以陣發(fā)性情緒爆發(fā)，伴明顯沖動(dòng)性行為為特征，又稱(chēng)攻擊性人格障礙。 第五，表演性人格障礙。又稱(chēng)為癔癥性人格障礙，以過(guò)分感情用事或夸張言行以吸引他人注意為特點(diǎn)。 第六，強(qiáng)迫性人格障礙。以過(guò)分要求嚴(yán)格與完美無(wú)缺為特征。 第七，焦慮性人格障礙。是一貫感到緊張、提心吊膽、不安全和自卑，總是需要被人喜歡和接納，對(duì)拒絕和批評(píng)過(guò)分敏感，因習(xí)慣性地夸大日常處境中的潛在危險(xiǎn)，所以有回避某些活動(dòng)的傾向。 第八，依賴(lài)性人格障礙。特征是依賴(lài)、不能獨(dú)立解決問(wèn)題，怕被人遺棄，常常感到自己無(wú)助、無(wú)能和缺乏精力。第六單元

17、心理生理障礙 心理生理障礙是與心理因素相關(guān)、以生理活動(dòng)異常為表現(xiàn)形式的精神障礙。 第一，進(jìn)食障礙(eating nervosa)。包括神經(jīng)性厭食、神經(jīng)性貪食及神經(jīng)性嘔吐。 第二，睡眠障礙(sleep disorders)。包括失眠癥、嗜睡癥和某些發(fā)作性睡眠異常情況(如睡行癥、夜驚、夢(mèng)魘等)。第七單元 癔 癥 癔癥(hysteria)又稱(chēng)歇斯底里，是一種沒(méi)有器質(zhì)性病變，以人格傾向?yàn)榛A(chǔ)，在心理社會(huì)(環(huán)境)因素影響下產(chǎn)生的精神障礙。 癔癥臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，歸納起來(lái)可分為如下三類(lèi)： 一、分離性障礙一、分離性障礙 二、轉(zhuǎn)換性障礙二、轉(zhuǎn)換性障礙 三、癔癥的特殊表現(xiàn)形式三、癔癥的特殊表現(xiàn)形式 一、分離性障礙一、分離性障礙(dissociative disorders) 分離性障礙又稱(chēng)癔癥性精神障礙，是癔癥較常見(jiàn)的表現(xiàn)形式，包括癔癥性意識(shí)障礙、情