慢性阻塞性肺疾病急性加重期臨床路徑

1、慢性阻塞性肺疾病臨床路徑一、慢性阻塞性肺疾病臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷為慢性阻塞性肺疾病急性加重期（ICD-10:J44,001或J44.101）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)慢性阻塞性肺疾病診治指南（2013年修訂版）（中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺疾病學(xué)組）。1.有慢性阻塞性肺疾病（COPD病史；2,由現(xiàn)超越日常狀況的持續(xù)惡化，并需改變基礎(chǔ)COPD勺常規(guī)用藥者；3.通常在疾病過程中，患者短期內(nèi)咳嗽、咳痰、氣短和（或）喘息加重，痰量增多，呈膿性或黏膿性，可伴發(fā)熱等炎癥明顯加重的表現(xiàn)。（三）治療方案的選擇。根據(jù)慢性阻塞性肺疾病診治指南（2013年修訂版（中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢性阻

2、塞性肺疾病學(xué)組）。1 .一般治療：吸氧，休息；2 .對癥：止咳化痰、平喘；3 .抗生素；4 .呼吸支持。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為10-22天。第1頁共6頁(五)進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。ICD101,第一診斷必須符合慢性阻塞性肺疾病疾病編碼(J44.101或ICD10J44.001);2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷時(shí)，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。(六)入院1-3天檢查項(xiàng)目：1 .必需的檢查項(xiàng)目：(1)血、尿、便常規(guī)；(2)肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血?dú)夥治?、凝血功能、D-二聚體(D-dimer)、紅細(xì)胞沉降率、c反應(yīng)蛋白(CRP;術(shù)前免疫八項(xiàng)；(3)痰涂片找細(xì)菌、

3、真菌及抗酸桿菌，痰培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)，支原體抗體，衣原體抗體，結(jié)核抗體，軍團(tuán)菌抗體；(4)胸部正側(cè)位X線片、心電圖、肺功能(通氣+支氣管舒張?jiān)囼?yàn))。2 .根據(jù)患者病情選擇：(1)超聲心動(dòng)圖；(2)肺CT;(3)腹部超聲；(4)下肢超聲。(七)治療方案。1 .評(píng)估病情嚴(yán)重程度；2,控制性氧療；第2頁共6頁3 .抗生素、支氣管舒張劑、糖皮質(zhì)激素治療；4 .機(jī)械通氣（病情需要時(shí)）；5 .其他治療措施。（八）由院標(biāo)準(zhǔn)。1 .吸入支氣管舒張劑不超過4h一次；2 .患者能進(jìn)食和睡眠，睡眠不因呼吸困難而喚醒；3 .患者能在室內(nèi)活動(dòng)；4 .低氧血癥穩(wěn)定，高碳酸血癥得到改善或穩(wěn)定，動(dòng)脈血?dú)夥€(wěn)定12-24h;5 .患

4、者臨床穩(wěn)定12-24h;6 .患者能理解吸入藥物的規(guī)范使用。（九）有無變異及原因分析。1 .存在并發(fā)癥，需要進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療，考慮為變異因素，如并發(fā)癥嚴(yán)重需要?？浦委焺t退由路徑；2 .由現(xiàn)治療不良反應(yīng)，需要進(jìn)行相關(guān)診斷和治療；3 .病情加重，達(dá)到需要呼吸支持標(biāo)準(zhǔn)需要退由臨床路徑。4 .當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，住院期間病情發(fā)生變化，需要特殊處理，影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，需要退由臨床路徑。5 .患者達(dá)到由院標(biāo)準(zhǔn)，但因?yàn)榛颊咴蚓芙^由院者退由路徑第3頁共6頁二、慢性阻塞性肺疾病臨床路徑表單適用對象：第一診斷為慢性阻塞性肺疾病急性加重期（ICD10:J44.001或J44.101）患

5、者姓名：性別：年齡：門診號(hào)：住院號(hào)：住院日期：年_月_日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日：10-22天時(shí)間住院第1天住院第2-3天住院第4-7天主要診療工作口完成病史詢問和體格檢查口初步評(píng)估病情嚴(yán)重程度，是否有指征行無創(chuàng)輔助通氣口有氣管插管指征患者，轉(zhuǎn)入ICU繼續(xù)治療，退出路徑，轉(zhuǎn)入相應(yīng)路徑口上級(jí)醫(yī)師查房，病情嚴(yán)重程度分級(jí)口評(píng)估輔助檢查的結(jié)果口根據(jù)患者病情調(diào)整治療方案口處理可能發(fā)生的并發(fā)癥口指導(dǎo)吸入裝置的正確應(yīng)用口上級(jí)醫(yī)師查房，治療效果評(píng)估口指導(dǎo)吸入裝置的正確應(yīng)用口根據(jù)患者病情調(diào)整治療方案口完成三級(jí)醫(yī)師查房紀(jì)錄重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：口AECOP護(hù)理常規(guī)口特級(jí)/一/二/三級(jí)護(hù)理口控制性氧療口持續(xù)心電、血壓

6、和血氧飽和度監(jiān)測等（重癥）口吸痰（必要時(shí)）口陪住（必要時(shí)）口記出入量（必要時(shí)）口無創(chuàng)正壓通氣（重癥）口抗生素口祛痰劑、止咳劑、支氣管舒張劑口糖皮質(zhì)激素、抑酸劑或胃黏膜保護(hù)劑（必要時(shí)）口其它對癥治療口基礎(chǔ)疾病的相關(guān)治療臨時(shí)醫(yī)囑：口血、尿、便常規(guī)口血型、血?dú)夥治?、肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血糖、心肌酶、紅細(xì)胞沉降率、CRR凝血功能、D-dimer、術(shù)前免疫八項(xiàng)、血脂口痰涂片+痰培養(yǎng)/藥敏口支原體抗體、衣原體抗體、軍團(tuán)菌抗體、結(jié)核抗體口肺功能（病情允許時(shí)）、胸部正側(cè)位X線片、心電圖口超聲心動(dòng)圖、BNR月CT、腹部超聲、下肢超聲（必要時(shí)）胸腔積液超聲、胸腔穿刺、胸腔積液相關(guān)檢查（必要時(shí)）口特殊病原菌檢查

7、（如真菌、結(jié)核菌等，必要時(shí)）長期醫(yī)囑：口AECOP護(hù)理常規(guī)口特級(jí)/一/二/三級(jí)護(hù)理口控制性氧療口持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測等（重癥）口吸痰（必要時(shí)）口陪?。ū匾獣r(shí)）口記出入量（必要時(shí)）口無創(chuàng)正壓通氣（重癥）口抗生素口祛痰劑、止咳劑、支氣管舒張劑口糖皮質(zhì)激素、抑酸劑或胃黏膜保護(hù)劑（必要時(shí)）口吸入糖皮質(zhì)激素、長效3受體激動(dòng)劑、長效抗膽堿能藥物（必要時(shí)）口低分子肝素（必要時(shí)）口其它對癥治療口基礎(chǔ)疾病的相關(guān)治療臨時(shí)醫(yī)囑：口糾正水、電解質(zhì)失衡口血?dú)夥治觯ū匾獣r(shí)）口重復(fù)異常的化驗(yàn)檢查口對于住院期間出現(xiàn)的異常癥狀根據(jù)需要安排進(jìn)行相關(guān)檢查口如果出現(xiàn)?療/、良反應(yīng)根據(jù)rti要安排進(jìn)行相關(guān)檢查長期醫(yī)囑：口AE

8、COP眇理常規(guī)口特級(jí)/一/二/三級(jí)護(hù)理口控制性氧療口持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測等（重癥）口吸痰（必要時(shí)）口陪住（必要時(shí)）口記出入量（必要時(shí)）口無創(chuàng)正壓通氣（重癥）口抗生素口祛痰劑、止咳劑、支氣管舒張齊IJ口糖皮質(zhì)激素（減量）、抑酸劑或胃黏膜保護(hù)劑（必要時(shí)）口吸入糖皮質(zhì)激素、長效3受體激動(dòng)劑、長效抗膽堿能藥物（必要時(shí)）口低分子肝素（必要時(shí)）口其它對癥治療口基礎(chǔ)疾病的相關(guān)治療臨時(shí)醫(yī)囑：口血常規(guī)、血?dú)夥治隹诟喂δ?、腎功能+血電解質(zhì)+血糖口胸部正側(cè)位X線片口痰培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)（重癥或治療無效時(shí)）口重復(fù)異常的檢查口對于住院期間出現(xiàn)的異常癥狀根據(jù)需要安排進(jìn)行相關(guān)檢查第4頁共6頁口基礎(chǔ)疾病的相關(guān)檢查口如果

9、出現(xiàn)治療不良反應(yīng)根據(jù)需要安排進(jìn)行相關(guān)檢查主要護(hù)理工作介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備口入院護(hù)理評(píng)估口隨時(shí)觀察病人情況口用約指導(dǎo)口健康宣教、戒煙宣教口指導(dǎo)氧療、霧化吸入方法、吸入裝置的使用口觀察患者病情變化口教會(huì)患者有效的咳嗽排痰方法，教導(dǎo)陪護(hù)人員協(xié)助患者拍背排痰方法口疾病相關(guān)的健康教育口密切觀察藥物療效及不良反應(yīng)口指導(dǎo)氧療、霧化吸入方法、吸入裝置的使用口觀察患者病情變化口密切觀察藥物療效及不良反應(yīng)口指導(dǎo)吸入裝置的使用指導(dǎo)呼吸康復(fù)訓(xùn)練（縮唇呼吸、腹肌訓(xùn)練及體力訓(xùn)練）口恢復(fù)期心理與生活護(hù)理口根據(jù)患者病情指導(dǎo)并監(jiān)督患者恢復(fù)期的治療與活動(dòng)病情變異記錄口無口有，原因：1.2.口無口有，原因：1.2.口無口有，原

10、因：1.2.是否退出路徑是口否，原因：1.2.是口谷，原因：1.2.是口谷，原因：1.2.護(hù)士簽名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班醫(yī)師簽名第5頁共6頁時(shí)間住院第8-9天住院第10-22天（出院日）主要診療工作口上級(jí)醫(yī)師查房：治療效果評(píng)估；確定患者近期是否可以出院口向患者及其家屬交代家庭氧療裝置的配備要求及長期家庭氧療方法如果患者可以出院：口教導(dǎo)患者識(shí)別長期控制吸入用藥及緩解癥狀吸入用藥；檢查患者應(yīng)用吸入裝置的正確性；交代患者長期家庭氧療的重要性口完成出院小結(jié)口向患者交待出院后注意事項(xiàng)，預(yù)約復(fù)診日期口如果患者不能出院，請?jiān)诓〕逃涗浿姓f明原因和繼續(xù)治療的方案重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：口AE

11、COP護(hù)理常規(guī)口二/三級(jí)護(hù)理口控制性氧療口抗生素，祛痰劑、止咳劑、支氣管舒張劑；糖皮質(zhì)激素（減量）、抑酸劑或胃黏膜保護(hù)劑（必要時(shí)）口吸入糖皮質(zhì)激素、長效3受體激動(dòng)劑口無創(chuàng)正壓通氣（重癥）口低分子肝素（必要時(shí)）口其它對癥治療，基礎(chǔ)疾病的相關(guān)治療臨時(shí)醫(yī)囑：口重復(fù)異常的檢查對于住院期間出現(xiàn)的異常癥狀根據(jù)需要安排進(jìn)行相關(guān)檢查口如果出現(xiàn)治療/、良反應(yīng)根據(jù)需要安排進(jìn)行相關(guān)檢查長期醫(yī)囑：口維持所開的長期醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑：口重復(fù)異常的化驗(yàn)檢查口血常規(guī)、血?dú)夥治隹诟喂δ?、腎功能+血電解質(zhì)+血糖口胸部正側(cè)位X線片出院醫(yī)囑：口出院帶藥口祛痰劑、止咳劑、支氣管擴(kuò)張劑口吸入糖皮質(zhì)激素/長效3受體激動(dòng)劑口長效抗膽堿能藥物（必要時(shí)）口短效32受體激動(dòng)劑/抗膽堿能藥物口抗生素口其他內(nèi)科疾病用約主要護(hù)理工作口觀察患者病情變化口密切觀察藥物療效及不良反應(yīng)口疾病恢復(fù)期心理與生活護(hù)理根據(jù)患者病