護理教學查房教案

1、護理教學查房教案查房科室呼吸科C7患者姓名徐馬崽住院號1034837主持人萍主查人劉璐查房時間2016年8E25日參加人員呼吸科全體護理人員查房主題多漿膜腔積液患者的護理查房查房目的通過對1例多漿膜腔積液患者的病因、發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、護理評估、診斷、治療與護理新進展等相關知識的回顧、分析與討論，引導護理人員運用護理程序和循證護理等方法，來綜合分析該類患者現(xiàn)存的和潛在的護理問題，并制定相應的護理計劃和護理措施，從而提高護士評判性思維、預見性觀察和解決臨床實際護理問題的能力。教學目標了解多漿腹腔積液的概念。熟悉：多漿膜腔積液的知識要點，胸腔引流術后護理要點。掌握：多漿膜腔積液的發(fā)病誘因、臨床表現(xiàn)

2、、特殊輔助檢查、治療用藥、置管術后要點及健康指導相關知識。一、病史/護理評估匯報現(xiàn)病史患者徐馬崽，男，75歲，因咳嗽咳痰20余天,胸悶，氣急10余天。”于2016年8月18日入院?；颊咦栽V20余天前受涼后出現(xiàn)咳嗽咳痰，痰量不多，多為少量白色粘痰，無畏寒、發(fā)熱，無頭痛、頭暈，無惡心嘔吐，當時為重視，10余天前無明顯誘時下出現(xiàn)胸悶氣急，以活動后為主，夜間無法平臥，感腹脹、腹痛，伴頭暈、乏力，癥狀逐漸加重，雙下肢水月中明顯。門診查心臟彩超示心包積液，診斷考慮心包積液”入我院心內科，予以相關對癥治療，效果不佳，出現(xiàn)呼吸急促、端坐呼吸，考慮急性心包填塞、多器官功能障礙”后轉ICU,予以雙側胸腔閉式引流、

3、心包積液穿刺引流、CRT、輸血、輸白蛋白”等對癥治療后，引流出大量淡黃色液體，胸悶、氣急較明顯好轉，考慮多漿腹腔積液，感染可能”出院后入我科，起病來，患者精神、食欲、睡眠較差，大小便正常、小便較少，雙下肢無水月中。既往史疾病史：支氣管炎，未正規(guī)治療。個人史：吸煙史50年，半包/天，飲酒10年每天2-3兩。家族史：否認家中其他成員有遺傳性病史。護理查體T:36.20CP:73/分R:29次/分BP:110/69mmHg。0輔助檢查(陽性結果/重要陰性結果):8-11腹部彩超示：兩側胸腔積液，膽囊結石伴膽囊炎。胸片提示兩肺感染。心臟彩超提示主動脈瓣退變并心包積液。心理社會評估家庭經(jīng)濟情況:可；患病

4、后睡眠較差；情緒不穩(wěn)定。醫(yī)療診斷多漿腹腔積液肺部感染主要治療改善通氣：吸氧予以抗炎靜脈營養(yǎng)支持胸腔及心包腔閉式引流告知病情，必要時調整用藥護理診斷/問題胸痛：與心肌缺血、缺氧后美?；顒訜o耐力：與心肌氧的供需失調有美。焦慮：與反復胸痛及擔心疾病預后后美。知識缺乏：缺乏疾病相關知識的信息來源。二、病歷討論過程主查護士(XXX):討論問題1根據(jù)患者病史及護理評估報告：患者經(jīng)過入院后治療，目前情緒穩(wěn)定，飲食、睡眠好，胸悶、胸痛明顯緩解，BP120/65mmHg。該患者目前還存在哪些護理問題？查房護士(XXX):答問記錄1根據(jù)護理診斷的優(yōu)先秩序，該患者還存在：潛在并發(fā)癥:心肌梗死”，應給予的護理措施如下

5、：密切觀察病情變化，給予心電監(jiān)護，加強巡視；遵醫(yī)囑給予硝酸異山梨酯、曲美他嗪(萬爽力)、富馬酸比索洛爾(康忻)、波利維、氨氯地平(絡活喜)等，可減輕冠狀動脈痙攣、防止血栓形成；避免各類誘發(fā)心肌梗死的誘因，如大量吸煙、飲灑、勞累、寒冷刺激、情緒激動等；飲食方面要少食多餐，適當增加纖維素食物，保持大便通暢；患者有焦慮情緒，導致情緒不穩(wěn)定、睡眠不佳，可引起心絞痛發(fā)作。應與患者經(jīng)常交談，讓其了解疾病的相關知識，緩解其負性的心理反應。主查護士(XXX):討論問題2疾病相關理論知識復習：什么是不穩(wěn)定型心絞痛？心絞痛的主要臨床表現(xiàn)？與心肌梗死的疼痛有何區(qū)別？查房護士(XXX):不穩(wěn)定型心絞痛是介于穩(wěn)定型心絞

6、痛和心肌梗死之間的一個綜合征。與穩(wěn)定型心絞痛相比，不穩(wěn)定型心絞痛的疼痛更強，持續(xù)時間更長，較低的活動量可誘發(fā)，休息時也可答問記錄2自發(fā)出現(xiàn)，病情呈進行性。心絞痛是發(fā)作性胸骨后疼痛，為一時性心肌缺血引起。而心肌梗死是由冠狀動脈閉塞以致心肌急性缺血壞死，癥狀嚴重，疼痛表現(xiàn)更加劇烈。心絞痛以發(fā)作性胸痛為主要臨床表現(xiàn)，典型的疼痛特點為：部位：主要在胸骨體中斷或上段之后，可波及心前區(qū)，界限不清楚，常放射至左肩、左臂內側達無名指和小指，或至頸、咽或下頜部。性質：為壓迫、發(fā)悶、緊縮、燒灼感，偶伴瀕死感，發(fā)作時患者常不自覺地停止原來的活動。持續(xù)時間：體力勞動、情緒激動、飽餐、寒冷、吸煙等。緩解方式：休息或含服

7、硝酸甘油可緩解。體征：心絞痛發(fā)作時，患者而色蒼白、出冷汗、心率增快、血壓升高等。主查護士(XXX):討論問題3不穩(wěn)定型心絞痛容易發(fā)展為急性心肌梗死和猝死，在護理過程中應嚴密觀察病情變化。當患者出現(xiàn)什么情況時，需要警惕發(fā)生心肌梗死的可能？查房護士(XXX):答問記錄3當患者出現(xiàn)以下情況時需要高度警惕患者有發(fā)生心絞痛的可能：患者心絞痛發(fā)作次數(shù)增加，每次發(fā)作持續(xù)時間較長含服硝酸甘油效果較差；患者突發(fā)心力衰竭、嚴重心律失常、昏厥、血壓突然下降；老年患者易發(fā)生無痛性心肌缺血或心肌梗死。因此，老年患者即使僅感胸悶、氣短、惡心、嘔吐、咳嗽、無力、出汗等癥狀，也應盡快，也應盡快就診或住院接受正規(guī)治療，并及時監(jiān)

8、測心電圖變化，以降低發(fā)生心肌梗死的可能。主查護士(XXX):討論問題4該患者發(fā)作心絞痛前并無明顯的勞力性因素誘發(fā)，為什么在夜問靜臥休息時會發(fā)生心絞痛？查房護士(XXX):答問記錄4該患者心絞痛發(fā)作常在夜間熟睡時，匕勞累因素無關.含服硝酸甘油能夠緩解，這種發(fā)作特點提示：多為邸位型心絞痛。臥位型心絞痛是以冠狀動脈嚴重粥樣硬化狹窄，使冠狀動脈循環(huán)儲備能力明顯降低為病理基礎，其發(fā)作與平臥后回心血量增加導致室壁張力、心肌收縮力增強，心率血壓升高使心肌耗氧量增加有美；或與心肌長期缺血，使左心室收或舒張功能異常，不能完全代償平臥后回心血量的增力口，反射性地引起心率、血壓升高、從而使心肌氧耗量增加啟美。主查護

9、士(XXX):冠心病患者發(fā)作心絞痛服用硝酸甘油時，護理方面需要注意哪些問題？為什么？討論問題5查房護士(XXX):答問記錄5硝酸甘油應舌下含服。若吞服，硝酸甘油被胃黏膜吸收后經(jīng)過肝臟首過效應大，被肝臟降解為硝酸鹽而失效，血中濃度極低.故不宜吞服：服藥后最好取半臥位，以預防低血壓發(fā)生每隔5分鐘重復含服等量的藥劑，直到疼痛緩解；若連續(xù)含服3片仍不能解者，應警惕發(fā)生急性心肌梗死。對于長期備用硝酸甘油的患者，應指導其注意：應避光保存(存放在深色密封瓶或不透光的塑料瓶內)，并注意檢查藥物的有效期(6個月)。主查護士(XXX):討論問題6為什么是福安心病二級預防？查房護士(XXX):答問記錄6冠心病二級預

10、防，是指明確診斷冠心病的患者(包括支架術后和搭橋術后)需要通過藥物和非藥物等干預措施來延緩或阻止動脈發(fā)生硬化的進展。英語國家把冠心病二級預防措施總結為“ABCDE5方面：A-血管緊張素轉換酶抑制劑與阿司匹林；BB阻滯劑與控制血壓；C戒煙與降膽固醇；D合理飲食與控制糖尿??；E運動與教育。主查護士(XXX):討論問題7該患者入院后暫未進行介入治療，但作為心臟科的護士，需要掌握冠心病介入治療的相關知識。什么是冠心??？何為冠心病的介入治療？查房護士(XXX):答問記錄7冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，是指冠狀動脈粥樣硬化使得血管腔狹窄、阻塞，和(或)因冠狀動脈功能性改變，導致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病

11、。在我國，冠心病的患病率平均約為6.49%,一般多發(fā)生于40歲以后、男性多于女性、腦力勞動者多于體力勞動者、城巾多于農(nóng)村，且患病率隨年齡的增長而增加，是老年人常見的一種心血管疾病。經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(簡稱PCI):是用心導管技術疏通狹窄共至閉塞的冠狀動脈管腔，從而改善心肌的血液灌注的方法。包括：經(jīng)皮冠狀動脈腔內成形術(PTCA)、終皮冠狀動脈內支架植入術，冠狀動脈內旋切木、旋磨術和激光成形術，統(tǒng)稱為冠狀動脈介入治療。其中，PTCA和支架植入術是冠心病的重要治療手段。主查護士(XXX):討論問題8冠心病介入治療的術前、術后護理后哪些？查房護士術前護理：向患者說明介入治療的必要性、簡單過程及(X

12、XX):答問記錄8手術成功后的收益等，幫助患者保持穩(wěn)定情緒，增強信心，取得患者積極配合；指導患者完成必要的實驗室檢查(血常規(guī)、血型、出凝血-時間、血電解質、肝腎功能等；備皮：需要行雙側腹股溝及會陰部或上肢、鎖骨下靜脈刺術前備皮及清潔皮膚；青毒素試驗及造影劑碘過敏試驗：指導訓練患者床上大小便；術前教(介紹手術的目的、過程及術中注意事項。術后護理：臥床體息，穿刺側肢體制動1012小時。24小時連續(xù)心電、血壓監(jiān)護，嚴密觀察有無心律失常、心肌缺血、心肌梗死等急性期并發(fā)癥。若術后血壓不穩(wěn)定者每1530分鐘測量一次，直至血壓穩(wěn)定后改為每1小時測量1次。即刻做12導聯(lián)心電圖，與術前對比，有癥狀時再復查；監(jiān)測

13、患者的一般狀態(tài)及生命體征。靜脈穿刺者以1kg沙袋加壓傷口46小時；動脈穿刺者壓迫止血后進行加壓包扎，以lkg沙袋加壓傷口6小時。觀察動、靜脈穿刺點有無出血與血月中，如有異常立即通知醫(yī)生。檢查足背動脈搏動情況，比較兩側肢端的顏色、溫度、感覺與動功能情況。術后24小時后，囑患者逐漸增加活動量，起床、下蹲時動作應緩慢，/、要突然用力。術后鼓勵患者多飲水，以加速造影劑的排泄；指導患者合理飲食，少時多餐，避免過飽保持大使通暢。抗凝治療的護理，術后常規(guī)給予低分子肝素皮卜注射。注意觀察后無出血傾向，如傷口滲血、牙齦出血、鼻出血、血尿、血便、嘔血等。常規(guī)使用抗生素35天,預防感染。主查護士(XXX):討論問題

14、9目前對該患者要進行哪些方面的健康教育？查房護士(XXX):答問記錄9該患者對冠心病相關知識不了解?？刹捎脮?、口頭等形式向患者講解冠心病的誘因、飲食、休息與活動、用藥等相關知識，并在出院前進行評價，讓患者學會自我管理、自我監(jiān)測，堅定治療信心。改變生活方式：合理膳食，宜攝入低熱量、低脂低膽固醇、低鹽飲食，多食蔬菜、水果和粗纖維食物，避免暴飲暴食；控制體重；在飲食治療的基礎上，結合運動和行為治療等，采取適當運動，運動方式以有氧運動為主；戒煙；減輕精神壓力，保持平和的心態(tài).可采取與他人交流等方式以緩解壓力。避免發(fā)作的誘因：應注意避免過勞、情緒激動、飽餐、寒冷刺激等心絞痛發(fā)作的誘因。自我救護：教會患者及家屬心絞痛發(fā)作時的緩解方法，胸痛發(fā)作時應立即停止活動或舌下含化硝酸甘油。尤其是老年患者不典型心絞痛發(fā)作時可表現(xiàn)為牙痛、上腹痛等，為防止誤診，可先按心絞痛發(fā)作處