產(chǎn)后出血安全管理(201608)

1、產(chǎn)后出血安全管理產(chǎn)后出血安全管理2016年年8月月產(chǎn)后出血是產(chǎn)科最常見的嚴重并發(fā)癥，也是孕產(chǎn)婦死亡的最產(chǎn)后出血是產(chǎn)科最常見的嚴重并發(fā)癥，也是孕產(chǎn)婦死亡的最主要原因之一；主要原因之一；2014年年WHO關于關于115個國家孕產(chǎn)婦死亡率調(diào)查，產(chǎn)后出血個國家孕產(chǎn)婦死亡率調(diào)查，產(chǎn)后出血占占27%；2014 年全國婦幼衛(wèi)生信息分析報告，我國孕產(chǎn)婦死亡率為年全國婦幼衛(wèi)生信息分析報告，我國孕產(chǎn)婦死亡率為21.7/10萬，產(chǎn)后出血在孕產(chǎn)婦死因中居第一位，占萬，產(chǎn)后出血在孕產(chǎn)婦死因中居第一位，占26.3%；絕大多數(shù)產(chǎn)后出血所導致的孕產(chǎn)婦死亡，是絕大多數(shù)產(chǎn)后出血所導致的孕產(chǎn)婦死亡，是由于診斷和處理由于診斷和處理延

2、誤延誤所致；所致；絕大部分產(chǎn)后出血絕大部分產(chǎn)后出血是可預防、可避免的是可預防、可避免的或創(chuàng)造條件可避免的。或創(chuàng)造條件可避免的。國內(nèi)狀況國內(nèi)狀況我國指南在應對產(chǎn)后出血的準備工作方面，在對出血量的精我國指南在應對產(chǎn)后出血的準備工作方面，在對出血量的精確估計、大量輸血方案方面，以及在對每次產(chǎn)后出血事件的確估計、大量輸血方案方面，以及在對每次產(chǎn)后出血事件的總結和評審制度等方面做得還不夠；總結和評審制度等方面做得還不夠；臨床醫(yī)師處理產(chǎn)后出血的能力還需要提高；臨床醫(yī)師處理產(chǎn)后出血的能力還需要提高；婦幼保健機構的管理層應重視對醫(yī)務人員的培訓和演練，且婦幼保健機構的管理層應重視對醫(yī)務人員的培訓和演練，且應建立

3、多學科評審會、事后總結會及相應的評審制度等。應建立多學科評審會、事后總結會及相應的評審制度等。安全共識內(nèi)容解讀安全共識內(nèi)容解讀4個方面13要素產(chǎn)后出血定義的改變產(chǎn)后出血定義的改變此次共識提出新的定義：產(chǎn)后此次共識提出新的定義：產(chǎn)后24 h 內(nèi)，累計出血量內(nèi)，累計出血量 1 000 ml或出血同時伴有或出血同時伴有低血容量的癥狀和體征低血容量的癥狀和體征；著重提出著重提出“當臨床表明累計出血量在當臨床表明累計出血量在500999 ml 時應當啟時應當啟動動/ 增加監(jiān)護和干預措施增加監(jiān)護和干預措施”。一、準備工作（每個機構）一、準備工作（每個機構）1. 搶救車；搶救車；2. 即刻獲得所需藥物；即刻

4、獲得所需藥物；3. 建立產(chǎn)后出血應急團隊；建立產(chǎn)后出血應急團隊；4. 建立緊急發(fā)放血液制品及大輸血方案；建立緊急發(fā)放血液制品及大輸血方案；5. 機構定期演練培訓及總結；機構定期演練培訓及總結；1.搶救車：搶救車：包括產(chǎn)科、麻醉、護理、包括產(chǎn)科、麻醉、護理、助產(chǎn)等所需要的器械如：助產(chǎn)等所需要的器械如：血腫縫合包、宮頸縫合包、血腫縫合包、宮頸縫合包、子宮壓迫球囊、縫線、氣子宮壓迫球囊、縫線、氣管插管等。管插管等。配血用試管。配血用試管。2.藥品：藥品：幾種標準的子宮收縮藥物幾種標準的子宮收縮藥物如：縮宮素、卡孕栓、卡如：縮宮素、卡孕栓、卡貝縮宮素、欣母沛。貝縮宮素、欣母沛。其它搶救藥品（羊水栓塞其

5、它搶救藥品（羊水栓塞時）。時）。3.建立產(chǎn)后出血應急團隊：建立產(chǎn)后出血應急團隊：共識建議建立產(chǎn)后出血應急團隊，成員應包括經(jīng)驗豐富的婦共識建議建立產(chǎn)后出血應急團隊，成員應包括經(jīng)驗豐富的婦產(chǎn)科、麻醉科、血庫、藥師、重癥監(jiān)護室、手術室、介入放產(chǎn)科、麻醉科、血庫、藥師、重癥監(jiān)護室、手術室、介入放射科醫(yī)生和護士等，并且提到需社會支持；射科醫(yī)生和護士等，并且提到需社會支持；能夠應用現(xiàn)有的手機、呼機號碼以及能夠應用現(xiàn)有的手機、呼機號碼以及“快速反應快速反應”或或“代碼代碼”系統(tǒng)，通知團隊成員及時到位參加搶救；系統(tǒng)，通知團隊成員及時到位參加搶救；共識強調(diào)平時應建立詳細的流程，定期組織共識強調(diào)平時應建立詳細的流

6、程，定期組織培訓及演練培訓及演練，在，在培訓及演練中不斷提升臨床醫(yī)生處理產(chǎn)后出血的能力及水平。培訓及演練中不斷提升臨床醫(yī)生處理產(chǎn)后出血的能力及水平。4.建立緊急發(fā)放血液制品及大輸血方案：建立緊急發(fā)放血液制品及大輸血方案：若機構血庫血源充足，緊急發(fā)放血液制品應快速；血庫血源若機構血庫血源充足，緊急發(fā)放血液制品應快速；血庫血源不足的機構應立即啟動緊急血液運輸方案；不足的機構應立即啟動緊急血液運輸方案；對于可能需要大量輸注血液制品的出血高風險患者，需轉診對于可能需要大量輸注血液制品的出血高風險患者，需轉診到血源充足的醫(yī)療機構；到血源充足的醫(yī)療機構；大量輸血方案：建議紅細胞和血漿的比例在大量輸血方案：

7、建議紅細胞和血漿的比例在1 1 到到2 1 之之間，每輸入大約間，每輸入大約68 單位的紅細胞應輸入單位的紅細胞應輸入1 個單位血小板，產(chǎn)個單位血小板，產(chǎn)科出血中纖維蛋白原消耗迅速，應監(jiān)測纖維蛋白原水平，需科出血中纖維蛋白原消耗迅速，應監(jiān)測纖維蛋白原水平，需要時可及時應用冷沉淀替代治療；要時可及時應用冷沉淀替代治療；制定制定Rh陰性血或未交叉配血者緊急輸血方案。陰性血或未交叉配血者緊急輸血方案。緊急同型輸血應急預案緊急同型輸血應急預案特別緊急，需要立即輸血搶救時，醫(yī)師可在取血單上注明特別緊急，需要立即輸血搶救時，醫(yī)師可在取血單上注明“緊急，免交緊急，免交叉配血叉配血”，直接申請免交叉配血的血液

8、。取血單連同患者血標本快速送，直接申請免交叉配血的血液。取血單連同患者血標本快速送達輸血科。達輸血科。輸血科接到此類臨床申請，立即鑒定患者血型，同型紅細胞制劑輸血科接到此類臨床申請，立即鑒定患者血型，同型紅細胞制劑5分鐘分鐘內(nèi)發(fā)出，并在發(fā)血記錄單上標明發(fā)血時未完成交叉配血試驗。內(nèi)發(fā)出，并在發(fā)血記錄單上標明發(fā)血時未完成交叉配血試驗。血液發(fā)出后，輸血科應盡快完成相關試驗并將結果通知臨床。血液發(fā)出后，輸血科應盡快完成相關試驗并將結果通知臨床。緊急輸注免交叉配血的血液時，臨床應密切觀察患者有無輸血反應。緊急輸注免交叉配血的血液時，臨床應密切觀察患者有無輸血反應。疑似發(fā)生溶血性輸血反應，或接到輸血科血液

9、不相容的通知時，立即停疑似發(fā)生溶血性輸血反應，或接到輸血科血液不相容的通知時，立即停止輸血，按控制止輸血，按控制SHOT預案采取相關救治措施。輸血科盡快為患者查找預案采取相關救治措施。輸血科盡快為患者查找相容性血液。相容性血液。緊急緊急ABO非同型輸血應急預案非同型輸血應急預案患者急需輸血搶救或治療，但患者血型鑒定困難，醫(yī)師可申請患者急需輸血搶救或治療，但患者血型鑒定困難，醫(yī)師可申請O型型紅細紅細胞，胞，AB型型血漿、血小板或冷沉淀。輸血科盡快完成血液相容性檢測試血漿、血小板或冷沉淀。輸血科盡快完成血液相容性檢測試驗。驗。非同型輸血，盡量避免輸注全血。紅細胞類制劑只要求主側配血相合，非同型輸血

10、，盡量避免輸注全血。紅細胞類制劑只要求主側配血相合，次側不作要求；時間允許時，應選擇次側不作要求；時間允許時，應選擇O型洗滌紅細胞型洗滌紅細胞。非同型輸血，各血液成分的血型選擇應遵循相容性原則。非同型輸血，各血液成分的血型選擇應遵循相容性原則。醫(yī)師應充分評估非同型輸血的必要性。輸注前向患者或其近親屬說明非醫(yī)師應充分評估非同型輸血的必要性。輸注前向患者或其近親屬說明非同型輸血的原因和風險，取得患者或近親屬同意，簽署同型輸血的原因和風險，取得患者或近親屬同意，簽署ABO非同型輸非同型輸血治療同意書血治療同意書，并經(jīng)醫(yī)務處或總值班批準備案。，并經(jīng)醫(yī)務處或總值班批準備案。非同型輸血時，臨床應密切觀察患

11、者有無輸血反應。疑似發(fā)生溶血性輸非同型輸血時，臨床應密切觀察患者有無輸血反應。疑似發(fā)生溶血性輸血反應時，立即停止輸血，按控制血反應時，立即停止輸血，按控制SHOT預案采取相關救治措施。預案采取相關救治措施。若患者已輸入若患者已輸入O型紅細胞，再次輸血仍應選擇型紅細胞，再次輸血仍應選擇O型紅細胞。型紅細胞。最后一次輸最后一次輸血滿血滿3周后，方可輸注同型紅細胞。周后，方可輸注同型紅細胞。 緊急緊急RhD非同型輸血應急預案非同型輸血應急預案RhD陰性陰性患者急需輸血搶救或治療，但無法及時獲得所需陰性血液時，患者急需輸血搶救或治療，但無法及時獲得所需陰性血液時，醫(yī)師可醫(yī)師可申請申請RhD陽性血液陽性

12、血液。醫(yī)師應充分評估緊急非同型輸血的必要性；。醫(yī)師應充分評估緊急非同型輸血的必要性；。輸注前醫(yī)師應向患者或其近親屬說明輸注前醫(yī)師應向患者或其近親屬說明RhD非同型輸血的原因和風險：非同型輸血的原因和風險： 我院已立即聯(lián)系市中心血站組織血源。因稀有血液解凍制備時間較長，我院已立即聯(lián)系市中心血站組織血源。因稀有血液解凍制備時間較長，或血站庫存缺乏難以保障等原因，目前無法及時獲得所需的陰性血?；蜓編齑嫒狈﹄y以保障等原因，目前無法及時獲得所需的陰性血?；颊咭虼罅渴а蛉狈δ撤N血液成分，危及生命時，緊急輸注患者因大量失血或缺乏某種血液成分，危及生命時，緊急輸注RhD陽性陽性血液可能為挽救生命創(chuàng)造條件。

13、此類輸血除已告知的常見輸血風險外，血液可能為挽救生命創(chuàng)造條件。此類輸血除已告知的常見輸血風險外，另存在如下風險：可能刺激患者產(chǎn)生抗另存在如下風險：可能刺激患者產(chǎn)生抗-D抗體，將來若再次輸入陽性紅抗體，將來若再次輸入陽性紅細胞制劑，可能發(fā)生嚴重的溶血反應；若患者已存在抗細胞制劑，可能發(fā)生嚴重的溶血反應；若患者已存在抗-D抗體，此類輸抗體，此類輸注可導致速發(fā)或遲發(fā)型溶血反應，嚴重者可危及生命；患者若為適齡女注可導致速發(fā)或遲發(fā)型溶血反應，嚴重者可危及生命；患者若為適齡女性，此類輸注可性，此類輸注可導致將來懷孕時胎兒宮內(nèi)溶血導致將來懷孕時胎兒宮內(nèi)溶血，甚至死胎。此類輸注以，甚至死胎。此類輸注以挽救患者

14、生命為唯一目的?；颊咭虮旧碓l(fā)病不治，或成功挽救生命但挽救患者生命為唯一目的?；颊咭虮旧碓l(fā)病不治，或成功挽救生命但出現(xiàn)上述并發(fā)癥，不應歸咎于本次輸血治療不當。出現(xiàn)上述并發(fā)癥，不應歸咎于本次輸血治療不當。告知后，必須征得患者或其近親屬的同意并簽署告知后，必須征得患者或其近親屬的同意并簽署RhD非同型輸血治療非同型輸血治療同意書同意書，臨床科室主任和輸血科簽署意見，經(jīng)醫(yī)務處或總值班批準備，臨床科室主任和輸血科簽署意見，經(jīng)醫(yī)務處或總值班批準備案方可輸注。案方可輸注。若患者體內(nèi)已存在抗若患者體內(nèi)已存在抗-D抗體：效價不超過抗體：效價不超過32時，輸注時，輸注RhD陽性紅細胞陽性紅細胞類制劑前應用大劑

15、量腎上腺皮質(zhì)激素和靜脈丙種球蛋白類制劑前應用大劑量腎上腺皮質(zhì)激素和靜脈丙種球蛋白400-600mg/kg甚至更大劑量治療；可進行血漿置換；一旦出現(xiàn)溶血跡象應立即停止輸甚至更大劑量治療；可進行血漿置換；一旦出現(xiàn)溶血跡象應立即停止輸血，馬上給予相應治療。效價超過血，馬上給予相應治療。效價超過32時，不適合輸注時，不適合輸注RhD陽性紅細胞陽性紅細胞類制劑。類制劑。 RhD陽性紅細胞盡量一次性足量輸注，搶救結束，后續(xù)的非緊急輸血應陽性紅細胞盡量一次性足量輸注，搶救結束，后續(xù)的非緊急輸血應選擇陰性血液。選擇陰性血液。血液選擇應遵循血液選擇應遵循ABO同型或相容性原則。同型或相容性原則。5.機構定期演練

16、培訓及總結：機構定期演練培訓及總結：培訓可用于復習、銘記方案，識別存在的系統(tǒng)問題和練習培訓可用于復習、銘記方案，識別存在的系統(tǒng)問題和練習重要的臨床技能；重要的臨床技能；通過對演練的不斷總結，可加強演練中進展順利的部分、通過對演練的不斷總結，可加強演練中進展順利的部分、討論需要改進的部分、分享經(jīng)驗教訓以及突出系統(tǒng)問題以討論需要改進的部分、分享經(jīng)驗教訓以及突出系統(tǒng)問題以形成解決方案；形成解決方案；在演練中可以使用簡單的工具來練習那些不常用的產(chǎn)后出在演練中可以使用簡單的工具來練習那些不常用的產(chǎn)后出血處理技能，如安置氣囊填塞或者壓迫縫合。血處理技能，如安置氣囊填塞或者壓迫縫合。二、識別和預防（每例患者

17、）二、識別和預防（每例患者）6.評估出血風險評估出血風險7.測量累計出血量測量累計出血量8.積極處理第三產(chǎn)程積極處理第三產(chǎn)程6.評估出血風險：評估出血風險：風險評估應在孕期的不同時間點進行，包括產(chǎn)前、臨產(chǎn)晚期風險評估應在孕期的不同時間點進行，包括產(chǎn)前、臨產(chǎn)晚期（如絨毛膜羊膜炎、產(chǎn)程延長）、入院分娩、產(chǎn)時和產(chǎn)后；（如絨毛膜羊膜炎、產(chǎn)程延長）、入院分娩、產(chǎn)時和產(chǎn)后；產(chǎn)前風險評估為產(chǎn)后出血高風險的孕婦（如胎盤植入或兇險產(chǎn)前風險評估為產(chǎn)后出血高風險的孕婦（如胎盤植入或兇險性前置胎盤），應轉診至經(jīng)驗豐富且具有強大血庫資源的三性前置胎盤），應轉診至經(jīng)驗豐富且具有強大血庫資源的三級診療中心；級診療中心；大約

18、大約40% 的出血發(fā)生在低風險婦女，因此需警惕，任何一個的出血發(fā)生在低風險婦女，因此需警惕，任何一個孕婦都存在出血風險。孕婦都存在出血風險。產(chǎn)后出血危險因素產(chǎn)后出血危險因素產(chǎn)前產(chǎn)前高齡高齡35歲歲、多胎妊娠、羊水過多、巨大兒、子宮手、多胎妊娠、羊水過多、巨大兒、子宮手術史、子癇前期、妊娠合并血液系統(tǒng)疾病及肝病、前術史、子癇前期、妊娠合并血液系統(tǒng)疾病及肝病、前置胎盤、多產(chǎn)、死胎滯留時間長置胎盤、多產(chǎn)、死胎滯留時間長產(chǎn)時產(chǎn)時胎膜破裂時間長、發(fā)熱、產(chǎn)程延長、急產(chǎn)、引產(chǎn)、手胎膜破裂時間長、發(fā)熱、產(chǎn)程延長、急產(chǎn)、引產(chǎn)、手術助產(chǎn)、胎盤早剝、胎盤植入術助產(chǎn)、胎盤早剝、胎盤植入產(chǎn)后產(chǎn)后第三產(chǎn)程處理不當（預防性

19、使用宮縮劑、控制性牽拉第三產(chǎn)程處理不當（預防性使用宮縮劑、控制性牽拉臍帶、觸摸宮底了解宮縮情況、產(chǎn)婦及時排空膀胱）臍帶、觸摸宮底了解宮縮情況、產(chǎn)婦及時排空膀胱）7.測量累計出血量測量累計出血量肉眼估計會低估肉眼估計會低估33%50% 的出血量，尤其是出血量很大時；的出血量，尤其是出血量很大時；產(chǎn)時產(chǎn)后對實際出血量的評估不精確是導致應對延遲甚至導產(chǎn)時產(chǎn)后對實際出血量的評估不精確是導致應對延遲甚至導致不良結局的主要原因之一；致不良結局的主要原因之一；使用細致的、直接的和精確的方法測量出血量；使用細致的、直接的和精確的方法測量出血量；應對所有孕產(chǎn)婦，在整個分娩過程中記錄累計出血量；應對所有孕產(chǎn)婦，在

20、整個分娩過程中記錄累計出血量；容積法和稱重法是推薦的測量方法。容積法和稱重法是推薦的測量方法。癥狀和體征間接估計出血量癥狀和體征間接估計出血量失血量失血量%脈搏脈搏呼吸呼吸收縮壓收縮壓 脈壓差脈壓差毛細血毛細血管充盈管充盈尿量尿量ml/L神經(jīng)系神經(jīng)系統(tǒng)癥狀統(tǒng)癥狀20正常正常14-20正常正常正常正常正常正常30正常正常20-3010020-30稍下降稍下降偏低偏低延遲延遲20-30不安不安31-4012031-40下降下降低低延遲延遲20煩躁煩躁4014040顯著下顯著下降降低低缺少缺少0嗜睡或嗜睡或昏迷昏迷正常孕婦孕晚期血容量較非孕期增加正常孕婦孕晚期血容量較非孕期增加30%-50%，提高了

21、對，提高了對產(chǎn)后出血的耐受性，但這也使得正常孕婦發(fā)生產(chǎn)后失血性休產(chǎn)后出血的耐受性，但這也使得正常孕婦發(fā)生產(chǎn)后失血性休克時的臨床表現(xiàn)不明顯，從代償?shù)桨l(fā)生失代償?shù)臅r間較短，克時的臨床表現(xiàn)不明顯，從代償?shù)桨l(fā)生失代償?shù)臅r間較短，臨床上常無法早期識別，導致診斷延誤和處理不及時；臨床上常無法早期識別，導致診斷延誤和處理不及時；重度子癇前期孕婦孕期血僅增加容量重度子癇前期孕婦孕期血僅增加容量10%左右，甚至整個孕左右，甚至整個孕期幾乎沒有血容量增加，因此對產(chǎn)后出血的耐受性大大降低；期幾乎沒有血容量增加，因此對產(chǎn)后出血的耐受性大大降低；產(chǎn)前貧血、體格瘦小、產(chǎn)程延長脫水的孕婦有效循環(huán)量減少，產(chǎn)前貧血、體格瘦小、

22、產(chǎn)程延長脫水的孕婦有效循環(huán)量減少，對出血的耐受性降低；對出血的耐受性降低；妊娠末期總血容量的簡易計算方法為：妊娠末期總血容量的簡易計算方法為： 非孕期體質(zhì)量（非孕期體質(zhì)量（ kg ）7%（1+40%），或非孕期體質(zhì)），或非孕期體質(zhì)量（量（ kg ）10% 。 休克指數(shù)法間接估計出血量休克指數(shù)法間接估計出血量休克指數(shù)法：休克指數(shù)法：休克指數(shù)休克指數(shù)0.5 血容量正常血容量正常休克指數(shù)休克指數(shù) 1 失血失血500-1500ml休克指數(shù)休克指數(shù)1.5 失血失血1500-2500ml休克指數(shù)休克指數(shù)2 失血失血2500-3500ml休克指數(shù)脈率休克指數(shù)脈率收縮壓收縮壓8.積極處理第三產(chǎn)程積極處理第三產(chǎn)

23、程預防使用宮縮劑預防使用宮縮劑 控制性牽拉臍帶控制性牽拉臍帶 ？按摩子宮按摩子宮 ？推薦所有孕婦應產(chǎn)后使用縮宮素推薦所有孕婦應產(chǎn)后使用縮宮素三、應急（每次出血）三、應急（每次出血）9. 機構標準化的、分階段的產(chǎn)科出血緊急處理方案機構標準化的、分階段的產(chǎn)科出血緊急處理方案10. 所有重大出血時，對患者、家屬及醫(yī)務人員的支持所有重大出血時，對患者、家屬及醫(yī)務人員的支持9. 機構標準化的、分階段的產(chǎn)科出血緊急處理方案機構標準化的、分階段的產(chǎn)科出血緊急處理方案每個分娩中心都應制定一個詳細的產(chǎn)后出血緊急事件應急處每個分娩中心都應制定一個詳細的產(chǎn)后出血緊急事件應急處理方案；理方案；應急處理方案包括：（應急

24、處理方案包括：（1）確定病因；（）確定病因；（2）監(jiān)測每個階段重）監(jiān)測每個階段重要的體征及出血情況；（要的體征及出血情況；（3）確定應急團隊的成員及他們在）確定應急團隊的成員及他們在每個階段的角色；（每個階段的角色；（4）建立一個用于啟動應急的溝通方案；）建立一個用于啟動應急的溝通方案；（5）確定每個階段人員所需的裝備、藥品或其他所需物資。）確定每個階段人員所需的裝備、藥品或其他所需物資。一旦確定方案，建議用來指導正式的演練，并應在真實事件一旦確定方案，建議用來指導正式的演練，并應在真實事件后進行深入地總結和討論，以不斷改進。后進行深入地總結和討論，以不斷改進。10. 所有重大出血時，對患者、

25、家屬及醫(yī)務人員的支持所有重大出血時，對患者、家屬及醫(yī)務人員的支持嚴重產(chǎn)后出血事件對患者及其家庭成員，甚至醫(yī)務人員都是嚴重產(chǎn)后出血事件對患者及其家庭成員，甚至醫(yī)務人員都是高度創(chuàng)傷性事件；高度創(chuàng)傷性事件；由于時間限制臨床醫(yī)生難以給家屬充分解釋，但是產(chǎn)婦及家由于時間限制臨床醫(yī)生難以給家屬充分解釋，但是產(chǎn)婦及家屬需要與醫(yī)務人員及時溝通并知曉病情，且希望得到保證及屬需要與醫(yī)務人員及時溝通并知曉病情，且希望得到保證及支持；支持；對遭受了嚴重出血的產(chǎn)婦及家屬予以關懷的同時，對醫(yī)務人對遭受了嚴重出血的產(chǎn)婦及家屬予以關懷的同時，對醫(yī)務人員也應該提供心理咨詢，以預防創(chuàng)傷后應激障礙。員也應該提供心理咨詢，以預防創(chuàng)傷

26、后應激障礙。四、報告和系統(tǒng)學習（每個機構）四、報告和系統(tǒng)學習（每個機構）11. 針對高風險患者，建議建立相關討論會議，以總結成功和針對高風險患者，建議建立相關討論會議，以總結成功和不足之處不足之處12. 嚴重出血的多學科評審會，以便發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)問題嚴重出血的多學科評審會，以便發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)問題13. 圍產(chǎn)期質(zhì)量改進委員會，監(jiān)測結局和進展指標圍產(chǎn)期質(zhì)量改進委員會，監(jiān)測結局和進展指標多學科之間應該多建立吹風會、碰頭會和總結會等，且應該多學科之間應該多建立吹風會、碰頭會和總結會等，且應該被作為例行會議，有助于應急團隊成員更好地認識自身角色，被作為例行會議，有助于應急團隊成員更好地認識自身角色，充分利用已有資源

27、，從每次事件中不斷學習、總結和提高；充分利用已有資源，從每次事件中不斷學習、總結和提高；多學科評審會是正式會議，成員包括參與出血事件的醫(yī)務人多學科評審會是正式會議，成員包括參與出血事件的醫(yī)務人員、機構領導以及風險管理人員，評審會工作包括詳細的審員、機構領導以及風險管理人員，評審會工作包括詳細的審查記錄、出血事件時間表和根本原因分析，目的是發(fā)現(xiàn)可能查記錄、出血事件時間表和根本原因分析，目的是發(fā)現(xiàn)可能影響事件結局的因素，影響事件結局的因素，母嬰機構應當支持評審會免受法律訴母嬰機構應當支持評審會免受法律訴訟；訟；監(jiān)測事件進展及其結局指標等對于改進項目實施質(zhì)量具有重監(jiān)測事件進展及其結局指標等對于改進項

28、目實施質(zhì)量具有重要意義，事件進展指標主要用于說明一種新方法（比如風險要意義，事件進展指標主要用于說明一種新方法（比如風險篩查、吹風會、出血量定量法、總結會）的實際應用頻率，篩查、吹風會、出血量定量法、總結會）的實際應用頻率，能預測機構對出血事件的準備和應急工作效果，在出血事件能預測機構對出血事件的準備和應急工作效果，在出血事件發(fā)生之后立即使用簡要的工具進行總結，對追蹤出血處理方發(fā)生之后立即使用簡要的工具進行總結，對追蹤出血處理方案的效果有重要作用；案的效果有重要作用；建議追蹤那些輸入建議追蹤那些輸入4 個單位或更多紅細胞或者轉入重癥監(jiān)護個單位或更多紅細胞或者轉入重癥監(jiān)護病房的孕婦的數(shù)量。病房的

29、孕婦的數(shù)量。 指南解讀指南解讀嚴重產(chǎn)后出血嚴重產(chǎn)后出血是指胎兒娩是指胎兒娩出后出后24 h內(nèi)出血量內(nèi)出血量1000ml；難治性產(chǎn)后出血難治性產(chǎn)后出血是指經(jīng)宮是指經(jīng)宮縮劑、持續(xù)性子宮按摩或縮劑、持續(xù)性子宮按摩或按壓等保守措施無法止血，按壓等保守措施無法止血，需要外科手術、介入治療需要外科手術、介入治療甚至切除子宮的嚴重產(chǎn)后甚至切除子宮的嚴重產(chǎn)后出血。出血。 宮縮乏力的處理宮縮乏力的處理子宮按摩或壓迫（經(jīng)腹或經(jīng)腹經(jīng)陰道聯(lián)合）；子宮按摩或壓迫（經(jīng)腹或經(jīng)腹經(jīng)陰道聯(lián)合）；應用宮縮劑（縮宮素、卡貝縮宮素、欣母沛、米索、卡孕應用宮縮劑（縮宮素、卡貝縮宮素、欣母沛、米索、卡孕栓）；栓）；止血藥物（推薦使用氨甲

30、環(huán)酸）；止血藥物（推薦使用氨甲環(huán)酸）；宮腔填塞（宮腔紗條、宮腔水囊）；宮腔填塞（宮腔紗條、宮腔水囊）；子宮壓迫縫合術；子宮壓迫縫合術；盆腔血管結扎術（子宮動脈、髂內(nèi)動脈）；盆腔血管結扎術（子宮動脈、髂內(nèi)動脈）；經(jīng)導管動脈栓塞術；經(jīng)導管動脈栓塞術；子宮切除術。子宮切除術。（可幾種方法組合應用）（可幾種方法組合應用）產(chǎn)道損傷的處理產(chǎn)道損傷的處理外陰、陰道壁裂傷：恢復解剖結構進行縫合；外陰、陰道壁裂傷：恢復解剖結構進行縫合；宮頸裂傷：超過裂傷頂端宮頸裂傷：超過裂傷頂端0.5cm處開始縫合，必要時應用椎處開始縫合，必要時應用椎管內(nèi)麻醉；管內(nèi)麻醉；血腫：切開縫扎止血或碘伏紗條填塞壓迫止血；血腫：切開縫扎

31、止血或碘伏紗條填塞壓迫止血； 子宮體內(nèi)翻：麻醉下還納，如經(jīng)陰道還納失敗，可改為經(jīng)腹子宮體內(nèi)翻：麻醉下還納，如經(jīng)陰道還納失敗，可改為經(jīng)腹子宮還納術子宮還納術 ； 子宮破裂：立即開腹行手術修補或行子宮切除術，尤其注意子宮破裂：立即開腹行手術修補或行子宮切除術，尤其注意子宮下段內(nèi)壁裂傷子宮下段內(nèi)壁裂傷 。胎盤因素的處理胎盤因素的處理胎盤滯留：伴活動性出血者可立即行人工剝離胎盤術胎盤滯留：伴活動性出血者可立即行人工剝離胎盤術 ，陰，陰道分娩者可術前給予鎮(zhèn)靜劑；道分娩者可術前給予鎮(zhèn)靜劑； 胎盤殘留：應用手或器械進行清理胎盤殘留：應用手或器械進行清理 ；胎盤植入：剖宮產(chǎn)術中可行子宮局部楔形切除、盆腔血管結

32、胎盤植入：剖宮產(chǎn)術中可行子宮局部楔形切除、盆腔血管結扎、介入治療等。陰道分娩者可行介入治療或藥物保守治療。扎、介入治療等。陰道分娩者可行介入治療或藥物保守治療。如果保守治療方法不能有效止血，則應考慮及時行子宮切除如果保守治療方法不能有效止血，則應考慮及時行子宮切除術；術； 凝血功能障礙的處理凝血功能障礙的處理一旦確診為凝血功能障礙，尤其是一旦確診為凝血功能障礙，尤其是DIC，應迅速補充相應的，應迅速補充相應的凝血因子凝血因子 ；凝血因子包括：血小板、新鮮冰凍血漿、冷沉淀、纖維蛋白凝血因子包括：血小板、新鮮冰凍血漿、冷沉淀、纖維蛋白原等，有條件的醫(yī)院還可考慮使用重組活化原等，有條件的醫(yī)院還可考慮

33、使用重組活化因子（因子（rFa ）作為輔助治療作為輔助治療 ；目標是維持凝血酶原時間及活化凝血酶原時間均目標是維持凝血酶原時間及活化凝血酶原時間均1.5倍平均倍平均值，并維持纖維蛋白原水平在值，并維持纖維蛋白原水平在1 g/L以上；以上；產(chǎn)科產(chǎn)科大量輸血方案大量輸血方案 ：建議紅細胞：血漿：血小板以建議紅細胞：血漿：血小板以1:1:1的的比例（如比例（如10 U紅細胞懸液紅細胞懸液+1000 ml新鮮冰凍血漿新鮮冰凍血漿+1U機采機采血小板）輸注。血小板）輸注。 產(chǎn)后出血防治流程產(chǎn)后出血防治流程產(chǎn)后產(chǎn)后2h出血出血400ml累計出血累計出血500-1500ml累計出血累計出血1500ml預警期

34、預警期處理期處理期危重期危重期一級急救方案一級急救方案二級急救方案二級急救方案三級急救方案三級急救方案一級急救措施（出血一級急救措施（出血400ml）求助和溝通求助和溝通建立兩條可靠的靜脈通道建立兩條可靠的靜脈通道吸氧吸氧監(jiān)測生命體征、尿量（留置尿管）監(jiān)測生命體征、尿量（留置尿管）檢查血常規(guī)、凝血功能、交叉配血檢查血常規(guī)、凝血功能、交叉配血積極尋找原因并處理積極尋找原因并處理二級急救措施（出血二級急救措施（出血500-1500ml）抗休克治療抗休克治療病因治療病因治療擴容擴容給氧給氧監(jiān)測出血量、生命體征、尿量、監(jiān)測出血量、生命體征、尿量、血氧飽和度、生化指標等血氧飽和度、生化指標等宮縮乏力處理

35、宮縮乏力處理產(chǎn)道損傷處產(chǎn)道損傷處理理胎盤因素處胎盤因素處理理凝血功能障礙處凝血功能障礙處理理三級急救措施（出血三級急救措施（出血1500ml ）多學科團隊協(xié)助搶救多學科團隊協(xié)助搶救繼續(xù)抗休克和病因治療繼續(xù)抗休克和病因治療如有必要且條件允許時合理轉診如有必要且條件允許時合理轉診早期輸血及止血復蘇早期輸血及止血復蘇呼吸管理，容量管理呼吸管理，容量管理DIC治療治療使用血管活性藥物使用血管活性藥物糾正酸中毒糾正酸中毒應用抗生素應用抗生素必要時子宮動脈栓塞或子宮切除必要時子宮動脈栓塞或子宮切除心、腦、肺、腎等重要臟器保護心、腦、肺、腎等重要臟器保護重癥監(jiān)護（麻醉科、重癥監(jiān)護（麻醉科、ICU、血液科）、

36、血液科）產(chǎn)后出血救治體會產(chǎn)后出血救治體會杜絕出血量估計不足杜絕出血量估計不足杜絕只顧止血，未關注休克杜絕只顧止血，未關注休克杜絕過分自信杜絕過分自信杜絕孤軍作戰(zhàn)杜絕孤軍作戰(zhàn) 羊水栓塞羊水栓塞羊水栓塞是于產(chǎn)程中或胎羊水栓塞是于產(chǎn)程中或胎兒娩出后，產(chǎn)婦突然出現(xiàn)兒娩出后，產(chǎn)婦突然出現(xiàn)的喘憋、心肺功能衰竭、的喘憋、心肺功能衰竭、昏迷、意識喪失、甚至心昏迷、意識喪失、甚至心跳驟停、跳驟停、DIC所致嚴重產(chǎn)后所致嚴重產(chǎn)后出血為特征的產(chǎn)科并發(fā)癥，出血為特征的產(chǎn)科并發(fā)癥，病死率高達病死率高達20%60%。在世界范圍內(nèi)，羊水栓塞在世界范圍內(nèi)，羊水栓塞的發(fā)生率為的發(fā)生率為1/80 00018 000。羊水栓塞高危

37、因素羊水栓塞高危因素孕婦年齡孕婦年齡35 歲歲多胎妊娠多胎妊娠羊水過多羊水過多子癇前期子癇前期前置胎盤、胎盤早剝前置胎盤、胎盤早剝剖宮產(chǎn)分娩剖宮產(chǎn)分娩引產(chǎn)、急產(chǎn)引產(chǎn)、急產(chǎn)產(chǎn)鉗助產(chǎn)產(chǎn)鉗助產(chǎn)子宮頸裂傷子宮頸裂傷羊水栓塞發(fā)病機制羊水栓塞發(fā)病機制羊水成分通過孕婦的子宮頸內(nèi)靜脈、胎盤附著部位、子宮的羊水成分通過孕婦的子宮頸內(nèi)靜脈、胎盤附著部位、子宮的某些創(chuàng)傷部位進入孕婦血循環(huán)某些創(chuàng)傷部位進入孕婦血循環(huán) 引起機械性的阻塞引起機械性的阻塞 嚴重過敏反應嚴重過敏反應肺血管床痙攣肺血管床痙攣肺動脈高壓肺動脈高壓右心功能衰竭右心功能衰竭左心功能衰竭左心功能衰竭肺水腫肺水腫 表現(xiàn)為紫紺、低血壓、喘憋、昏迷、甚至心跳

38、驟停表現(xiàn)為紫紺、低血壓、喘憋、昏迷、甚至心跳驟停羊水栓塞發(fā)病機制羊水栓塞發(fā)病機制羊水成分通過孕婦的子宮頸內(nèi)靜脈、胎盤附著部位、子宮的羊水成分通過孕婦的子宮頸內(nèi)靜脈、胎盤附著部位、子宮的某些創(chuàng)傷部位進入孕婦血循環(huán)某些創(chuàng)傷部位進入孕婦血循環(huán) 羊水中含有大量的促凝物質(zhì)羊水中含有大量的促凝物質(zhì)引起孕婦體內(nèi)血小板聚集、血管內(nèi)皮細胞損傷、引起孕婦體內(nèi)血小板聚集、血管內(nèi)皮細胞損傷、DIC 消耗大量凝血因子消耗大量凝血因子 表現(xiàn)嚴重出血表現(xiàn)嚴重出血羊水栓塞前驅(qū)癥狀羊水栓塞前驅(qū)癥狀非特異性：如表現(xiàn)為焦慮、麻木、惡寒、頭暈、驚恐感、胸非特異性：如表現(xiàn)為焦慮、麻木、惡寒、頭暈、驚恐感、胸痛、惡心嘔吐、咳嗽等；痛、惡

39、心嘔吐、咳嗽等；時間間隔：前驅(qū)癥狀與羊水栓塞發(fā)生之間的時間間隔，從即時間間隔：前驅(qū)癥狀與羊水栓塞發(fā)生之間的時間間隔，從即刻到刻到4 h不等；不等；產(chǎn)程中出現(xiàn)無法解釋的嚴重胎心率異常（胎兒心動過緩）。產(chǎn)程中出現(xiàn)無法解釋的嚴重胎心率異常（胎兒心動過緩）。羊水栓塞典型臨床表現(xiàn)羊水栓塞典型臨床表現(xiàn)第第1種類型：種類型：在產(chǎn)程中或胎兒娩出后出現(xiàn)喘憋、在產(chǎn)程中或胎兒娩出后出現(xiàn)喘憋、呼吸困難、紫紺、血壓下降、意呼吸困難、紫紺、血壓下降、意識喪失、昏迷、甚至很快死亡；識喪失、昏迷、甚至很快死亡；幸存者幸存者30%45%后續(xù)會出現(xiàn)后續(xù)會出現(xiàn)DIC造成的嚴重出血；造成的嚴重出血；胎兒娩出前常以第胎兒娩出前常以第1

40、種類型為主種類型為主要特征；要特征；第第1種類型占種類型占1/3。第第2種類型：種類型：無原因的胎兒娩出后即刻大量產(chǎn)無原因的胎兒娩出后即刻大量產(chǎn)后出血，為不凝血，隨后緩慢出后出血，為不凝血，隨后緩慢出現(xiàn)低氧血癥、血壓下降、淡漠等現(xiàn)低氧血癥、血壓下降、淡漠等癥狀，如果處理不及時很快會出癥狀，如果處理不及時很快會出現(xiàn)意識喪失、昏迷、心跳驟停等；現(xiàn)意識喪失、昏迷、心跳驟停等；胎兒娩出后常以第胎兒娩出后常以第2種類型為首種類型為首發(fā)表現(xiàn)；發(fā)表現(xiàn)；容易誤診為宮縮乏力性產(chǎn)后出血，容易誤診為宮縮乏力性產(chǎn)后出血，造成診斷和處理的延遲；造成診斷和處理的延遲；第第2種類型占種類型占2/3。羊水栓塞臨床診斷羊水栓塞

41、臨床診斷臨床診斷：目前無統(tǒng)一診斷標準，我國采用美國的診斷標準臨床診斷：目前無統(tǒng)一診斷標準，我國采用美國的診斷標準心源性低血壓和（或）心跳驟停；心源性低血壓和（或）心跳驟停；低氧血癥和呼吸衰竭；低氧血癥和呼吸衰竭；DIC；抽搐和（或）昏迷；抽搐和（或）昏迷；產(chǎn)程中或產(chǎn)后短時間（可發(fā)生于產(chǎn)后產(chǎn)程中或產(chǎn)后短時間（可發(fā)生于產(chǎn)后12-48h）內(nèi)出現(xiàn)）內(nèi)出現(xiàn)1個及個及以上癥狀；以上癥狀；排除其他原因（失血性排除其他原因（失血性DIC、圍產(chǎn)期心肌病、肺栓塞等）。、圍產(chǎn)期心肌病、肺栓塞等）。羊水栓塞實驗室診斷羊水栓塞實驗室診斷實驗室檢查：實驗室檢查：血常規(guī)血常規(guī)血凝常規(guī)血凝常規(guī)動脈血氣分析動脈血氣分析補體補體

42、C3和和C4水平降低水平降低糞卟啉鋅（糞卟啉鋅（Zn-CP1）和神）和神經(jīng)氨酸經(jīng)氨酸-N-乙酰氨基半乳糖乙酰氨基半乳糖（STN）升高）升高其它檢查：其它檢查：心率、血壓、血氧飽和度心率、血壓、血氧飽和度監(jiān)測監(jiān)測胸片（肺水腫）胸片（肺水腫）經(jīng)食道超聲心電圖（肺高經(jīng)食道超聲心電圖（肺高壓、心功能衰竭）壓、心功能衰竭）羊水栓塞病理診斷羊水栓塞病理診斷對于尸解時在母體肺循環(huán)中或子宮血管中找到羊水成分，如對于尸解時在母體肺循環(huán)中或子宮血管中找到羊水成分，如胎兒細胞的碎片、胎兒鱗狀上皮細胞、毳毛、脂肪顆粒等，胎兒細胞的碎片、胎兒鱗狀上皮細胞、毳毛、脂肪顆粒等，則可病理診斷為羊水栓塞；則可病理診斷為羊水栓塞

43、；如果未找到胎兒細胞成分，但有典型的臨床表現(xiàn)，同時排除如果未找到胎兒細胞成分，但有典型的臨床表現(xiàn)，同時排除其他原因則可臨床診斷為羊水栓塞；其他原因則可臨床診斷為羊水栓塞；如果無典型的羊水栓塞臨床表現(xiàn)，僅母體循環(huán)中發(fā)現(xiàn)胎兒細如果無典型的羊水栓塞臨床表現(xiàn)，僅母體循環(huán)中發(fā)現(xiàn)胎兒細胞成分則無診斷意義。胞成分則無診斷意義。羊水栓塞的處理羊水栓塞的處理快速診斷基礎上的快速診斷基礎上的多學科團隊多學科團隊的及時救治是改善羊水栓塞母的及時救治是改善羊水栓塞母兒預后的關鍵；兒預后的關鍵；除產(chǎn)科外需要協(xié)作的相關科室有麻醉科、血庫、手術室、藥除產(chǎn)科外需要協(xié)作的相關科室有麻醉科、血庫、手術室、藥房、檢驗科、內(nèi)科、外科

44、、房、檢驗科、內(nèi)科、外科、ICU、行政管理部門等，組成以、行政管理部門等，組成以產(chǎn)科為中心的搶救團隊，由產(chǎn)科為中心的搶救團隊，由1位有經(jīng)驗的產(chǎn)科高年資醫(yī)師作位有經(jīng)驗的產(chǎn)科高年資醫(yī)師作為搶救團隊的領導，搶救團隊的每位成員各司其職；為搶救團隊的領導，搶救團隊的每位成員各司其職；立即呼叫有經(jīng)驗的麻醉科醫(yī)師到場進行有效的生命支持，如立即呼叫有經(jīng)驗的麻醉科醫(yī)師到場進行有效的生命支持，如果有機會則立即轉入手術室。果有機會則立即轉入手術室。生命支持生命支持一旦出現(xiàn)羊水栓塞的臨床表現(xiàn)，立即進行生命支持，盡早氣一旦出現(xiàn)羊水栓塞的臨床表現(xiàn)，立即進行生命支持，盡早氣管插管，這是搶救成功的關鍵之一，維持血氧飽和度應管插管，這是搶救成功的關鍵之一，維持血氧飽和度應90%，動脈血氧分壓，動脈血氧分壓65 mmHg；開放開放2個以上的靜脈通路，液體復蘇首選乳酸林格液，保持個以上的靜脈通路，液體復蘇首選乳酸林格液，保持收縮壓收縮壓90 mmHg；發(fā)生頑固性低血壓，應用去甲腎上腺素發(fā)生頑固性低血壓，應用去甲腎上腺素0.51.0 mg