急性胸痛的評(píng)估--發(fā)現(xiàn)和診斷ACS

1、急性胸痛的評(píng)估與處理急性胸痛的評(píng)估與處理-發(fā)現(xiàn)和診斷發(fā)現(xiàn)和診斷ACSACSAssessment and management of Assessment and management of acute chest acute chest pain(ACPpain(ACP) )急性胸痛的流行病學(xué)急性胸痛的流行病學(xué)及基本概念及基本概念Epidemiology and concept of acute chest pain295,000,000 ED Visits annually3,000,0005,000,000Sent home (40 %)Possible or actual MI (60

2、%) 40,000 (MI) 2,900,000 1,000,000 800,000 Non-cardiac AMI UA (60 %) (20 %) (20 %) Group % All Claims Mean PaymentFamily Practice 32 %$162,000Internal Medicine 22 %$252, 000Emergency Medicine 15 %$181,000Cardiology 7 %$155,000急性胸痛的流行病學(xué)急性胸痛的流行病學(xué)Epidemiology of ACP 8.4% of ED visits5 million pts/yr識(shí)別、

3、評(píng)估、處理急性胸痛是急診面臨的重要任務(wù)之一Identification assessment and management of ACP is one of the important missions準(zhǔn)確的識(shí)別與評(píng)估對(duì)于急診醫(yī)師是一個(gè)挑戰(zhàn)Challenge for EP to Identify and assess effectively 5急性胸痛的分類(lèi)急性胸痛的分類(lèi)1 features of ACP1 features of ACP 內(nèi)臟性的疼痛 Visceral 多牽扯痛 心絞痛、壓迫感、不適 難于定位 軀體性的疼痛 Somatic 銳痛，易于定位6急性胸痛的分類(lèi)急性胸痛的分類(lèi)2 fe

4、atures of ACP2 features of ACP1.胸壁痛 尖銳、定位準(zhǔn)確 可復(fù)制: 觸診、活動(dòng)2.胸膜或呼吸性疼痛 軀體痛，尖銳 呼吸或咳嗽時(shí)加重3.內(nèi)臟性胸痛 不易定位，心絞痛、壓迫性痛7急性胸痛的定義急性胸痛的定義CONCEPT OF ACPCONCEPT OF ACP 急性胸痛急性急性 突然或最近出現(xiàn)（通常數(shù)分鐘到數(shù)小時(shí)內(nèi)），多持續(xù)24 hrs胸部胸部 雙側(cè)腋中線(xiàn)、劍突及胸骨上凹間疼痛疼痛 不舒服的感受 疼痛或不適8急性胸痛與急性胸痛與ACS的識(shí)別的識(shí)別IDENTIFICATION OF ACP9危險(xiǎn)分層的參數(shù)危險(xiǎn)分層的參數(shù) 胸痛特點(diǎn)及相關(guān)癥狀 clinical sympt

5、oms and ACP 既往冠心病史Prior Medical Conditions 危險(xiǎn)因素 Risk factors ECG 酶學(xué)指標(biāo) enzymes 10需詢(xún)問(wèn)并記錄的胸痛特點(diǎn)需詢(xún)問(wèn)并記錄的胸痛特點(diǎn)？ 性質(zhì)：擠壓、燒灼、刀割樣？ Character of ACP 程度：1-10級(jí)？ Degree：110? 特征：突發(fā)、漸起？ 持續(xù)時(shí)間：數(shù)分或數(shù)小時(shí)？ Duration; 放射：背、臂、頸？Radiation: arm(s), neck, jaw? 影響因素：加重或緩解因素Eliciting factors: exertion;Relieving factors: rest, nitrog

6、lycerin 伴隨癥狀：出汗、頭暈、乏力？Associated symptoms: diaphoresis, dizziness, nausea11其他可能考慮其他可能考慮ACSACS癥狀癥狀A(yù)ssociated symptoms 暈厥syncope、暈厥前兆 惡心nausea、嘔吐vomit 虛弱weakness 出汗diaphoresis 氣短short of breath12典型的缺血性胸痛典型的缺血性胸痛“Classic”AnginaClassic”Angina 胸骨后壓榨感 放射到左肩和/或下頜 伴隨：惡心、虛弱、出汗 持續(xù)15-30分鐘 休息會(huì)緩解，勞力后加重我們?nèi)匀幻媾R諸多問(wèn)題

7、？我們?nèi)匀幻媾R諸多問(wèn)題？13基本觀點(diǎn)基本觀點(diǎn) 幾乎所有AMI都有胸痛 真正的無(wú)癥狀性心梗幾乎不會(huì)發(fā)生 幾乎大部分急性心梗都有典型癥狀 急性心梗時(shí)ECG幾乎不可能完全正常 CK-MB和肌鈣蛋白的值在6-9小時(shí)準(zhǔn)確率幾乎達(dá)到100%以上觀點(diǎn)全部錯(cuò)誤！以上觀點(diǎn)全部錯(cuò)誤！14病史病史historyhistory胸痛胸痛ACPACP 胸痛是急性心梗的標(biāo)志 但是：可能缺失可能短暫可能不是胸骨后： 胸膜痛、刺痛、觸痛15病史病史History History 不典型情況不典型情況 持續(xù)時(shí)間超過(guò)48小時(shí) 可以觸診時(shí)復(fù)制類(lèi)似疼痛 刺痛 低于40歲 向背部、腿部、腹部放射 胃腸道藥物有時(shí)也可緩解AMI癥狀 硝酸甘

8、油可緩解食道痙攣、膽絞痛和AMI的疼痛 NSAIDS對(duì)各種疼痛可能都有止痛作用16不典型情況不典型情況AMIAMI可能性可能性（6000病例）持續(xù)時(shí)間超過(guò)48小時(shí) 新ST20% 無(wú)新ST1%觸診時(shí)復(fù)制類(lèi)似疼痛1%刺痛3%低于40歲2%向背部、腿部、腹部放射1%NEJM 1994, CHEST 199217無(wú)胸痛的無(wú)胸痛的ACSACS GRACE：全球注冊(cè)研究 20881最終考慮ACS病例 8.4%(1783)無(wú)胸痛，只有不典型癥狀 其中1/4最初未考慮ACS 無(wú)胸痛癥狀者死亡率更高： 13% vs. 4.3% (p S、ST壓低 、T直立， 尤其是在下壁AMI時(shí)33ECG Findings i

9、n ACSECG Findings in ACSECG Findings in ACSECG Findings in ACS355 5種方法在種方法在ECGECG診斷診斷AMIAMI 鄰近2導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)ST抬高 對(duì)應(yīng)導(dǎo)聯(lián)ST段壓低 Q波 與先前ECG比較（包括新發(fā)BBB） 與20分鐘后ECG比較36補(bǔ)充導(dǎo)聯(lián)的作用補(bǔ)充導(dǎo)聯(lián)的作用 普通12導(dǎo)ECG可能漏診右室和后壁AMI 右側(cè)（V4R、V5R 、V6R ）：右室AMI 后壁（V7R、V8R 、V9R ）：后壁AMI 敏感性增加8.4%，特異性降低7% 用于下壁非診斷特異性改變時(shí) 尋找細(xì)微的ST抬高，而非明顯的 用于幫助急診決定去留 最易獲得的V4R可

10、以診斷近80%的RV AMI37ECGECG：永遠(yuǎn)不要犯的錯(cuò)：永遠(yuǎn)不要犯的錯(cuò) 胸痛患者沒(méi)有做ECG 老年、有下述癥狀者沒(méi)做ECG：暈厥、暈厥前兆虛弱惡心嘔吐出汗呼吸困難 沒(méi)有認(rèn)真確證5種AMI缺血模式 未重復(fù)，尤其是不正?；蚋呶２±?未與舊圖比較（哪怕傳真件）38AMIAMI的正常的正常ECGECG 1578例胸痛患者 462例有正常范圍內(nèi)ECG 117（25%）收入院 21%正常范圍ECG病例有AMIBr Heart J 1977;39:212-21739正?；蚪咏Ｕ；蚪咏CGECG 775例AMI病例 107例正常范圍ECG 73例輕度非特異性改變 10%正常范圍ECG有AMI

11、 8%輕度非特異性改變有AMIAm J Cardiol 1987;60:766-77040心肌標(biāo)志物指標(biāo)心肌標(biāo)志物指標(biāo)CARDIAC MARKERCARDIAC MARKER10001001010Relative Marker IncreaseHours After Chest Pain OnsetUpper Reference IntervalAntman EM. In: Braunwald E, ed. Heart Disease: A Textbook in Cardiovascular Medicine, 5th ed. Philadelphia, Pa: WB Saunders; 1

12、997.41心肌標(biāo)志物指標(biāo)心肌標(biāo)志物指標(biāo)標(biāo)志物標(biāo)志物最早升高最早升高峰值時(shí)間峰值時(shí)間恢復(fù)正?；謴?fù)正常Myoglobin1-3h6-9h12hCK-MB4-8h12-24h2-4dCK3-6h24-36h3-4dCTnT3-4h10-24h1-3wCtnI3-4h10-24h1-3w42標(biāo)志物的聯(lián)合應(yīng)用標(biāo)志物的聯(lián)合應(yīng)用 前瞻性，納入1005病例，6個(gè)CPC 比較CK-MB、肌紅蛋白和肌鈣蛋白價(jià)值 入院后檢測(cè)0,3,6,9-12,16-24h 推薦床旁多種標(biāo)志物檢測(cè) 多種檢測(cè)在準(zhǔn)確性和診斷時(shí)效性上優(yōu)于單一指標(biāo) 肌紅蛋白有助于早期快速診斷Circulation 2001;103:1832-18374

13、3肌鈣蛋白在肌鈣蛋白在CPCP的單獨(dú)評(píng)估作用的單獨(dú)評(píng)估作用 3項(xiàng)ACS研究：1852病例，無(wú)ST抬高 即使所有指標(biāo)陰性，1.1%短期死亡或AMI風(fēng)險(xiǎn) 30d時(shí)風(fēng)險(xiǎn)增加到9.5% Trop+/CK-MB+預(yù)后差 Trop-/CK-MB+ 30dAMI或死亡率為9.6%Am J Cardiol 2003;91:936-94044肌鈣蛋白肌鈣蛋白TroponinTroponin與與AMIAMI 在早期AMI其敏感性不如肌紅蛋白 在后期是目前最敏感的酶學(xué)指標(biāo) 3-6h時(shí)敏感性50% 10-16h時(shí)幾乎100%敏感性 持續(xù)7-10d45肌鈣蛋白肌鈣蛋白TroponinTroponin與急診與急診 單一的

14、陰性結(jié)果不能排除AMI或ACS 首次肌鈣蛋白檢測(cè)可能漏掉16-25%AMI 假陽(yáng)性高達(dá)3-13%JACC 1998;32:8-14N Engl J Med 1997;337:1648-165346酶學(xué)指標(biāo)的不一致酶學(xué)指標(biāo)的不一致 研究了8769病例，其中ACS1614例 CK-MB和肌鈣蛋白不一致7% 兩者都陽(yáng)性：80%可能ACS 兩者都陰性：12.7%可能ACS Trop (+) but CK (-): 41%風(fēng)險(xiǎn) Trop (-) but CK (+): 24%風(fēng)險(xiǎn)Ann Emerg Med 2006;48:660-547酶學(xué)檢查的優(yōu)化檢測(cè)方案酶學(xué)檢查的優(yōu)化檢測(cè)方案 目前尚不統(tǒng)一 0,6,

15、120,3,6,90,2,4 強(qiáng)烈建議采用“”法 注意CK-MB與肌鈣蛋白的不一致 在胸痛發(fā)生后6h至少檢測(cè)一組指標(biāo)48酶學(xué)指標(biāo)酶學(xué)指標(biāo)- -總結(jié)總結(jié) 不要以早期單一指標(biāo)判斷是否AMI 時(shí)間是最有助于診斷 對(duì)診斷UA不可信 只有1/4-1/3非AMI的ACS會(huì)出現(xiàn)肌鈣增高 值比單一數(shù)值更準(zhǔn)確 注意不一致的標(biāo)志物49ACSACS的檢查的檢查 超聲心動(dòng)圖超聲心動(dòng)圖 非侵入性，動(dòng)態(tài) 可評(píng)價(jià)心臟功能、主動(dòng)脈夾層、心包疾病、瓣膜疾病、PE 胸痛時(shí)正常的超聲心動(dòng)圖理論上可排除缺血，但其假陽(yáng)性與假陰性導(dǎo)致其排除ACS的可信度低50ACSACS的檢查的檢查- -運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn) 負(fù)荷試驗(yàn)用于經(jīng)觀察后、

16、心梗檢查結(jié)果陰性、冠心病可能性小的胸痛病人 用于低?；颊?，但由于假陰性增加不適合極低?；颊?1ACSACS的檢查的檢查核素掃描核素掃描 核素灌注掃描可幫助了解心肌細(xì)胞的功能：正常與受損心肌細(xì)胞攝取差別52多排螺旋多排螺旋CTCT 高效無(wú)創(chuàng)冠脈成像，64排CT受呼吸影響小 多需要靜脈或口服阻滯劑 適用于排除阻塞病變 冠脈鈣化可能影響判讀53胸痛病人的危險(xiǎn)分類(lèi)胸痛病人的危險(xiǎn)分類(lèi)胸痛病例胸痛病例/可能可能ACS病史、體檢、系列病史、體檢、系列12導(dǎo)導(dǎo)ECG、標(biāo)志物、標(biāo)志物中危中危休息時(shí)胸痛10m，現(xiàn)緩解CAD中高度可能T波倒置2mm標(biāo)志物輕度升高（TnT0.01但0.1ng/ml）低危低危無(wú)中高危特

17、點(diǎn)休息時(shí)胸痛10m有CAD危險(xiǎn)因素12導(dǎo)ECG無(wú)診斷意義改變標(biāo)志物正常范圍年齡70高危高危標(biāo)志物升高新發(fā)再發(fā)ST壓低缺血伴心衰運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)高危結(jié)果血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定持續(xù)VT6月內(nèi)PCI、既往搭橋術(shù)54ACSACS的預(yù)后分類(lèi)策略的預(yù)后分類(lèi)策略1. AMI = 需要立即考慮血運(yùn)重建2. 可能急性缺血:高危(任何下列一項(xiàng))臨床不穩(wěn)定進(jìn)展性疼痛休息時(shí)疼痛伴有缺血性EKG改變心肌標(biāo)志物陽(yáng)性灌注掃描檢查陽(yáng)性55ACSACS的預(yù)后分類(lèi)策略的預(yù)后分類(lèi)策略3. 可能急性缺血：中危 病史提示缺血休息時(shí)胸痛，現(xiàn)已消失 新發(fā)生疼痛漸強(qiáng)性疼痛缺血性 EKG不伴有胸痛56ACSACS的預(yù)后分類(lèi)策略的預(yù)后分類(lèi)策略4.A. 可能不

18、是缺血: 低危需滿(mǎn)足以下每項(xiàng)病史不提示缺血EKG正常, 與以前比較無(wú)變化EKG 無(wú)特異性改變心肌標(biāo)志物陰性 57ACSACS的預(yù)后分類(lèi)策略的預(yù)后分類(lèi)策略4.B. 穩(wěn)定型心絞痛: 低危需滿(mǎn)足以下每項(xiàng) 2周以上癥狀無(wú)變化 長(zhǎng)期存在的癥狀僅伴有輕微勞力性疼痛閾值改變EKG正常、無(wú)變化、非特異性心肌標(biāo)志物陰性58ACSACS的預(yù)后分類(lèi)策略的預(yù)后分類(lèi)策略5. 確定性非缺血:不良事件非常低危滿(mǎn)足每項(xiàng)明確的非缺血性癥狀病因的客觀證據(jù)ECG正常，無(wú)改變, 非特異性心肌標(biāo)志物陰性59ACS ACS 急診觀察單元急診觀察單元 經(jīng)過(guò)在胸痛單元觀察后，約82%的患者可以離院 0, 3, 6, 9 h序列酶學(xué)檢查 系列EKG檢查 可繼以超聲心動(dòng)圖和負(fù)荷試驗(yàn)排除 ACS60易漏診的易漏診的ACSACS “錯(cuò)誤”的年齡：50或65-70 不典型癥狀 癥狀少 先前無(wú)心絞痛或冠心病史 幾乎正?；蚍翘禺愋訣CG 女性 少數(shù)民族反復(fù)被引用的容易漏診的高危因素反復(fù)被引用的容易漏診的高危因素61漏診的漏診的