慢性支氣管炎的防治

1、2021/4/2722021/4/2732021/4/2742021/4/2752021/4/276內(nèi)因 （1）自主神經(jīng)失調(diào)，可使副交感神經(jīng)功能亢進，氣道反應比正常人高，對正常人不起作用的微弱刺激，可引起支氣管收縮痙攣、分泌物增多，產(chǎn)生咳嗽、咳痰、氣喘等癥狀。 （2）老年人由于呼吸道功能下降，喉頭反射減弱，單核-吞噬細胞系統(tǒng)功能減弱，慢支的發(fā)病增加。2021/4/277內(nèi)因 （3）營養(yǎng)因素對慢支的發(fā)病也有一定關系，如維生素C和A的缺乏，使支氣管粘膜上皮修復受影響，溶菌活力受影響，易罹患慢支。 （4）遺傳也可能是慢支的易患因素。2021/4/278病理病理 早期，氣道上皮細胞的纖毛發(fā)生粘連、倒伏

2、、脫失，上皮細胞空泡變性、壞死、增生、鱗狀上皮化生。病程較久而病情又較重者，炎癥由支氣管壁向周圍擴散，粘膜下層平滑肌束斷裂、萎縮。病變發(fā)展至晚期，粘膜有萎縮性改變，氣管周圍纖維組織增生，造成官腔的僵硬或塌陷。病變蔓延至細支氣管和肺泡壁，形成肺組織結構破壞或纖維組織增生，進而發(fā)生阻塞性肺氣腫和間質(zhì)纖維化。2021/4/279病理病理 電鏡觀察可見：型肺泡上皮細胞腫脹變厚，型肺泡上皮細胞增生：毛細血管基底膜增厚，內(nèi)皮細胞損傷，血栓形成和官腔纖維化、閉塞：肺泡壁纖維組織彌漫性增生。這些變化在并發(fā)肺氣腫和肺源性心臟病者尤為顯著。2021/4/2710病理生理病理生理 在早期，一般反映大氣道功能的檢查如

3、第一秒用力呼氣量（FEV1)、最大通氣量、最大呼氣中期流速多為正常。但有些患者小氣道（小于2mm直徑的氣道）功能已發(fā)生異常。隨著病情加重，氣道狹窄，阻力增加，常規(guī)通氣功能檢查可有不同程度異常。緩解期大多恢復正常。疾病發(fā)展，氣道阻力增加成為不可逆性氣道阻塞。2021/4/2711臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 一、癥狀 多緩慢起病，病程較長，反復急性發(fā)作而加重。主要癥狀有慢性咳嗽、咳痰、喘息。剛開始癥狀輕微，如吸煙、接觸有害氣體、過度勞累、氣候變化或受涼感冒后，則引起急性發(fā)作或加重。或由上呼吸道感染遷延不愈，演變發(fā)展為慢支。到夏天氣候轉(zhuǎn)暖時多可自然緩解。2021/4/2712咳嗽 支氣管粘膜充血、水腫、或分泌

4、物積聚于支氣管腔內(nèi)均可以引起咳嗽，咳嗽嚴重程度視病情而定，一般晨間咳嗽較重，白天較輕，晚間睡前有陣咳或排痰。2021/4/2713咳痰咳痰 由于夜間睡眠后管腔內(nèi)蓄積痰液，加以副交感神經(jīng)相對興奮，支氣管分泌物增加，因此，起床后或體位改變引起刺激排痰，常以清晨排痰較多，痰液一般為白色粘液或漿液泡沫性，偶可帶血。急性發(fā)作伴有細菌感染時，則變?yōu)檎骋耗撔?，咳嗽和痰量亦隨之增加。2021/4/2714喘息或氣促 部分患者有支氣管痙攣而出現(xiàn)喘息，常伴有哮鳴音。早期無氣促現(xiàn)象，反復發(fā)作數(shù)年，并發(fā)阻塞性肺氣腫時，可伴有輕重程度不等的氣促，先有勞動或活動后氣喘嚴重時則喘甚，生活難以自理。2021/4/2715臨床

5、表現(xiàn) 二、體征 早期可無任何異常體征，急性發(fā)作期可有散在的干、濕啰音，多在背部及肺底部，咳嗽后可減少或消失，啰音的多寡或部位不一定。喘息型者可聽到哮鳴音及呼氣延長，而且不易完全消失。并發(fā)肺氣腫時有肺氣腫體征。2021/4/2716臨床表現(xiàn) 三、臨床分型和分期 人的呼吸道受到長期的外界刺激可引起氣道不同部位病理改變，在支氣管發(fā)生病變，若無氣道阻塞等并發(fā)癥時，稱慢性支氣管炎；如在小氣道發(fā)生病變，稱小氣道疾患；如合并不可逆氣道阻塞，則稱慢性阻塞性肺疾?。–OPD)2021/4/2717臨床分型 （一）分型 可分為單純型和喘息型兩型。單純型主要表現(xiàn)為咳嗽、咳痰；喘息型（實際上為慢性支氣管炎合并哮喘）除

6、有咳嗽、咳痰外尚有喘息，伴有哮鳴音，喘鳴在陣咳時加劇，睡眠時明顯。2021/4/2718臨床分期 （二）分期 按病情發(fā)展可分為三期： 1、急性發(fā)作期 指一周內(nèi)出現(xiàn)膿性或粘液膿性痰，痰量明顯增加，或伴有發(fā)熱等炎癥表現(xiàn)，或咳、痰、喘等癥狀任何一項明顯加劇。 2、慢性遷延期 指有不同程度的咳、痰、喘癥狀遷延一個月以上者。 3、臨床緩解期 經(jīng)治療或臨床緩解，癥狀基本消失或偶有輕微咳嗽，少量痰液，保持兩個月以上者。2021/4/2719實驗室和其他檢查 （一）、X線檢查 早期可無異常。病變反復發(fā)作，引起支氣管管壁增厚，細支氣管或肺泡間質(zhì)炎癥細胞浸潤或纖維化，可見兩肺紋理增粗、紊亂，呈網(wǎng)狀或條索狀、斑點狀

7、陰影，以下肺野較明顯。 （二）、呼吸功能檢查 早期常無異常。如有小氣道阻塞時，最大呼氣流量-容量曲線在50%-25%肺容量時，流量明顯降低，它比第一秒用力呼氣量更為敏感；閉合容量可增加。發(fā)展到氣道狹窄或有阻塞時，就有阻塞性通氣功能障礙的肺功能表現(xiàn)，如第一秒用力呼氣量占用力肺活量的比值減少（70%），最大通氣流量減少（預計值的80%）；最大流量-容量曲線減低更為明顯。2021/4/2720實驗室和其他檢查 （三）、血液檢查 慢支急性發(fā)作期或并發(fā)肺部感染時，可見白細胞計數(shù)及中性粒細胞增多。喘息型者嗜酸性粒細胞可增多。緩解期多無變化。 （四）、痰液檢查 痰涂片或培養(yǎng)可見肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、甲型

8、鏈球菌、奈瑟球菌等。涂片中可見大量中性粒細胞，已破壞的杯狀細胞，喘息型者常見較多的嗜酸性粒細胞。 2021/4/2721診斷 1、根據(jù)咳嗽、咳痰或伴喘息，每年發(fā)病持續(xù)3個月，連續(xù)2年或以上，并排除其他心肺疾?。ㄈ绶谓Y核、塵肺、哮喘、支氣管擴張、肺癌、心臟病、心力衰竭等）時，可作出診斷。 2、如每年發(fā)病持續(xù)不足3個月，而有明確的客觀檢查依據(jù)（如X線、呼吸功能）亦咳診斷。2021/4/2722鑒別診斷 1、支氣管哮喘 喘息型慢支應與支氣管哮喘相鑒別。哮喘常于幼年或青年突然起病，一般無慢性咳嗽、咳痰史，以發(fā)作性哮喘為特征。發(fā)作時兩肺滿布哮鳴音，緩解后可無癥狀。常有個人或家族過敏性疾病。喘息型慢支多見

9、于中老年人，一般以咳嗽、咳痰伴發(fā)喘息及哮鳴音為主要癥狀，感染控制后癥狀多可緩解，但肺部可聽到哮鳴音。典型的病例不難區(qū)別，但哮喘并發(fā)慢支和（或）肺氣腫時，可診斷COPD。 2、嗜酸細胞性支氣管炎 臨床癥狀類似，X線檢查無明顯改變或肺紋理增加，支氣管激發(fā)試驗陰性，臨床上容易誤診。誘導痰檢查嗜酸細胞比例增加（大于30%）可以診斷。2021/4/2723鑒別診斷 3、肺結核 常有發(fā)熱、乏力、盜汗及消廋等癥狀。痰液抗酸桿菌及胸部X線檢查可以鑒別。 4、支氣管肺癌 多數(shù)有數(shù)年吸煙史，頑固性刺激性咳嗽或過去有咳嗽史，近期咳嗽性質(zhì)發(fā)生改變，常痰中帶血。有時表現(xiàn)為 反復同一個部位的阻塞性肺炎，經(jīng)抗菌藥物治療未能

10、完全消退。痰脫落細胞學、胸部CT及纖維支氣管鏡等檢查，咳明確診斷。2021/4/2724鑒別診斷 5、肺間質(zhì)纖維化 臨床經(jīng)過緩慢，開始僅有咳嗽、咳痰，偶有氣短感。仔細聽診在胸部下后側可聞及爆裂音。血氣分析示動脈血氧分壓降低，而二氧化碳分壓可不升高。 6、支氣管擴張 典型者表現(xiàn)為反復大量咯濃痰，或反復咯血。X線胸部拍片常見肺野紋理粗亂或呈卷發(fā)狀。高分辨螺旋CT檢查有助診斷。2021/4/2725慢支的并發(fā)癥 1、阻塞性肺氣腫 是慢性支氣管炎最常見的并發(fā)癥； 2、支氣管肺炎 慢性支氣管炎癥蔓延至支氣管周圍肺組織中，患者有寒戰(zhàn)、發(fā)熱,咳嗽增劇，痰量增多，且呈膿性。 3、支氣管擴張 慢性支氣管炎反復發(fā)

11、作，支氣管粘膜充血、水腫，形成潰瘍，管壁纖維組織增生，管腔或多或少變形，導致支氣管擴張。 2021/4/2726治療治療 針對慢支的病因、病期和反復發(fā)作的特點，采取防治結合的綜合措施。在急性發(fā)作期和慢性遷延期應以控制感染和祛痰、鎮(zhèn)咳為主。伴發(fā)喘息時，應予解痙平喘治療。對臨床緩解期宜加強鍛煉，增強體質(zhì)，提高機體抵抗力，預防復發(fā)為主。應宣傳、教育患者自覺戒煙，避免和減少各種誘發(fā)因素。2021/4/2727急性發(fā)作期的治療 （一）控制感染 視感染的主要致病菌和嚴重程度或根據(jù)病原菌藥物敏感試驗選用抗菌藥物。輕者可口服，較重者用肌注或靜脈輸注抗菌藥物。常用的有青霉素、紅霉素、氨基糖甙類、氟喹諾酮類、頭孢

12、菌素等。 （二）祛痰、鎮(zhèn)咳 對急性發(fā)作患者在抗感染的同時，應用祛痰、鎮(zhèn)咳藥物，以改善癥狀。遷延期患者尤應堅持用藥，以求消除癥狀。常用藥物有氯化銨合劑、溴已新。中成藥止咳也有一定的療效。對老年體弱無力咳痰者或痰量較多者，應以祛痰為主，協(xié)助排痰，暢通呼吸道。應避免應用強鎮(zhèn)咳劑，如可待因等，以免抑制中樞加重呼吸道阻塞和炎癥，導致病情惡化。2021/4/2728急性發(fā)作期的治療 （三）解痙、平喘 常選用氨茶堿、特布他林（喘康速）等口服或用沙丁胺醇（舒喘林）、異丙托溴銨等吸入劑或霧化吸入。若氣道舒張劑使用后氣道仍有持續(xù)阻塞，可試用糖皮質(zhì)激素，潑尼松20-40mg/天。 （四）氣霧療法 生理鹽水氣霧濕化吸

13、入或加溴已新、異丙托溴銨，可稀釋氣管內(nèi)的分泌物，有利排痰。2021/4/2729緩解期的治療 (1)(1)堅持鍛煉身體：堅持鍛煉身體： 在慢性發(fā)病期所采用的一些鍛煉不但要堅持,而且因病人的體力有所恢復, 鍛煉的強度可以適當?shù)卦黾印?(2)(2)重視感冒的防治：重視感冒的防治： 感冒可使緩解期的病人舊病復發(fā)。在一個較長的時期內(nèi)(至少1年),定期進行感冒的預防治療是很重要的,可用感冒疫苗,或服用預防感冒的中草藥2021/4/2730緩解期的治療 （3)3)繼續(xù)藥物治療：繼續(xù)藥物治療： 一部分慢性發(fā)作期的病人,經(jīng)過一個較短時期的藥物治療,可轉(zhuǎn)入緩解期。這時,咳、痰、喘、炎等四種癥狀基本消失,但這不等

14、于氣管內(nèi)的病理改變已經(jīng)完全恢復正常 ,還應連續(xù)服藥一個時期。 (4)(4)扶正培本：扶正培本： 在發(fā)作期,治療是以攻邪為主,在緩解期則以扶正為主來培養(yǎng)身體的抵抗力,防止病情復發(fā)。平時自汗多,畏寒怕冷者可用玉屏風散:黃芪10g,防風10g,白術10g2021/4/2731康復護理 耐寒鍛煉：耐寒鍛煉： 反復感染的患者，機體局部及全身 免疫機能減退，耐寒能力下降，同時懼怕受涼，穿衣多，易出汗，戶外活動少。對氣候變化的適應能力很差，極易發(fā)生呼吸道感染。進行耐寒鍛煉能提高機體的防御能力，增強呼吸道免疫力，減少呼吸道感染。耐寒鍛煉應從夏季開始，增加戶外活動的時間，氣候轉(zhuǎn)冷也要堅持鍛煉。盡量延遲穿棉衣戴口

15、罩的時間，但應注意隨氣候變化及時增減衣服，防止感冒。2021/4/2732康復護理 加強營養(yǎng)加強營養(yǎng)：患者因病程長，胃腸功能弱，進食少，體質(zhì)消耗大，必然營養(yǎng)缺乏，微量元素不足，造成患者抗病能力低下和治療效果差，故應增加熱量的攝入量。每日膳食中優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)(如瘦肉、魚類)不應少于1.0 g/kg。老年患者多伴脂肪代謝紊亂，應限制動物性脂肪攝入量。有明顯二氧化碳潴留者應減少糖進量。多進食新鮮蔬菜和水果，必要時給予多種微量元素、維生素及氨基酸治療。2021/4/2733康復護理 增強細胞免疫功能增強細胞免疫功能：除耐寒鍛煉和加強營養(yǎng)外，可給予轉(zhuǎn)移因子、干擾素、卡介苗、支氣管菌苗及扶正固本的中藥治療，以

16、增加機體的免疫功能，預防呼吸道感染。慢阻肺患者最好在每年冬天注射一次流感疫苗，減少流感引發(fā)疾病的可能。還有一種疫苗是肺炎球菌預防疫苗，每5年注射一次，對預防肺炎有好處。這兩種疫苗雖然不是針對慢阻肺的，但可以有效減少慢阻肺急性加重 。2021/4/2734康復護理 正確應用吸入療法正確應用吸入療法 吸入給藥是哮喘治療的最佳給藥途徑。全球哮喘防治創(chuàng)議（GINA）和中國支氣管哮喘防治指南均推薦吸入療法為哮喘的主要治療方法，通過吸入治療可使患者在緩解期中完全可以和正常人一樣的生活。常用的吸入藥物有以下兩大類：2021/4/2735康復護理 1.1.2 2受體興奮劑受體興奮劑 常用的有舒喘靈、喘樂寧、喘

17、康速等。是支氣管舒張藥，該類藥物起效快，主要用于緩解哮喘的臨床癥狀，臨床常用于哮喘急性期。 2.2.類固醇制劑類固醇制劑 ：常用的有必可松、必可酮、普米克等。具有很強的抗炎作用，是目前控制氣道慢性炎癥最基本、最有效的藥物，它能阻斷氣道炎癥反應中的多個環(huán)節(jié)， 是哮喘治療的一線用藥。2021/4/2736康復護理 吸入治療注意事項吸入治療注意事項： 1、吸入劑勿噴在喉嚨后方，這不是吸入劑抵達肺部的正確方式。如果你看到水氣由嘴巴跑出，表示你的方法錯誤。張開嘴巴，拿起吸入劑，約距離嘴巴2-3厘米，深深地慢慢吐氣，然后在你開始吸氣后的半秒內(nèi)，按下吸入劑。在噴入后仍繼續(xù)吸氣然后憋氣3-5秒2021/4/2

18、737康復護理 2 2、噴過第一次后，氣道會打開，但如果緊接著噴第二次，是沒有什么加強作用的。如果等2-5分鐘再噴第二次，則可以有加強的效果。注意，支氣管擴張劑是強效藥，如過量能產(chǎn)生嚴重副作用。 3 3、吸入藥物后注意漱口，以減少口腔粘膜對殘留藥物的吸收。2021/4/2738康復護理 其他一般治療其他一般治療 戒煙 ； 做好環(huán)境保護：避免煙霧、粉塵和刺激性氣體對呼吸道的影響； （3）腹式呼吸訓練：重建生理性的腹式呼吸； 睡前服用制酸劑：哮喘可能由胃液逆流，即胃酸反流進食道而發(fā)生。吃太飽睡覺也可能引發(fā)哮喘病。平躺時，胃里的一些食物可能跑進呼吸道。睡前可以先將床頭及枕頭墊高，以預防胃液逆流，必要時可服用制酸劑，以降低胃酸2021/4/2739幾個治療誤區(qū)幾個治療誤區(qū) 誤區(qū)誤區(qū)1 1、鍛煉的運動量越大越好 慢阻肺的病人進行適當?shù)膽敉饣顒邮潜仨毜?，但是一定要適度，不要過勞，如散步、太極拳等。運動的方式和運動量的大小需要在康復醫(yī)師