循環(huán)系統(tǒng)疾病高血壓

1、循環(huán)系統(tǒng)疾病高血壓2021/3/102血壓的定義及形成因素血壓的定義及形成因素n定義定義n血液在血管中流動(dòng)對(duì)血管壁的壓血液在血管中流動(dòng)對(duì)血管壁的壓力力n習(xí)慣用毫米汞柱習(xí)慣用毫米汞柱(mmHg)(mmHg)為單位為單位2021/3/103 血壓產(chǎn)生的機(jī)制血壓產(chǎn)生的機(jī)制 平均動(dòng)脈血壓平均動(dòng)脈血壓 心排血量心排血量 X X 外周阻力外周阻力心排血量心排血量體液容量體液容量心率心率心肌收縮力心肌收縮力外周阻力外周阻力血管壁順應(yīng)性血管壁順應(yīng)性血管的舒、縮狀態(tài)血管的舒、縮狀態(tài)2021/3/104血壓監(jiān)測(cè)血壓監(jiān)測(cè) 診室血壓診室血壓 動(dòng)態(tài)血壓動(dòng)態(tài)血壓 家測(cè)血壓家測(cè)血壓 2021/3/1052021/3/106

2、動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)(ABPM)(ABPM)n正常人血壓動(dòng)態(tài)血壓曲線呈雙峰一谷正常人血壓動(dòng)態(tài)血壓曲線呈雙峰一谷n夜間最低夜間最低n6 610am10am及及4 48pm8pm各有一峰各有一峰n6AM6AM10PM10PM；每；每151520min20min一次一次(135/85mmHg)(135/85mmHg)n10PM10PM6AM6AM；每；每30min30min一次一次（125/75mmHg)125/75mmHg)2021/3/107平均血壓變化平均血壓變化 -20-15-10-50時(shí)間時(shí)間(h)0700110015001900230003000700(mmHg)藥物藥物 A藥物藥物

3、 B診室血壓診室血壓常規(guī)測(cè)量時(shí)間常規(guī)測(cè)量時(shí)間動(dòng)態(tài)血壓動(dòng)態(tài)血壓 給給藥藥血壓的血壓的“點(diǎn)點(diǎn)”與與“全景全景”：診室血：診室血壓與動(dòng)態(tài)血壓壓與動(dòng)態(tài)血壓Neutel JM, Blood Pressure Monitoring 2001, 6: 9-16.2021/3/108原發(fā)性高血壓定義原發(fā)性高血壓定義n以血壓升高（收縮壓以血壓升高（收縮壓 140mmHg 140mmHg和（或）舒張壓和（或）舒張壓 90mmHg90mmHg）為主要臨床表現(xiàn)的綜合征，通常簡稱為高血壓。）為主要臨床表現(xiàn)的綜合征，通常簡稱為高血壓。n腦血管疾病的重要病因和危險(xiǎn)因素。腦血管疾病的重要病因和危險(xiǎn)因素。n影響重要臟器，如心、

4、腦、腎的結(jié)構(gòu)和功能，最終導(dǎo)致這影響重要臟器，如心、腦、腎的結(jié)構(gòu)和功能，最終導(dǎo)致這些器官的功能衰竭。些器官的功能衰竭。n心血管疾病死亡的主要病因之一。心血管疾病死亡的主要病因之一。2021/3/109 高血壓的診治現(xiàn)狀2021/3/10102021/3/10112021/3/1012發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制n交感神經(jīng)系統(tǒng)活性亢進(jìn)：神經(jīng)中樞功能改變，交感神經(jīng)系統(tǒng)交感神經(jīng)系統(tǒng)活性亢進(jìn)：神經(jīng)中樞功能改變，交感神經(jīng)系統(tǒng)活性亢進(jìn)，兒茶酚胺濃度升高，阻力小動(dòng)脈收縮增強(qiáng)。活性亢進(jìn)，兒茶酚胺濃度升高，阻力小動(dòng)脈收縮增強(qiáng)。n腎性水鈉潴留：各種病因引起的腎性水鈉潴留，組織過渡灌腎性水鈉潴留：各種病因引起的腎性水鈉潴留，組織

5、過渡灌注，全身阻力小動(dòng)脈收縮。注，全身阻力小動(dòng)脈收縮。n腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)(RAAS)(RAAS)激活：血管緊張素激活：血管緊張素IIII為主要效應(yīng)物質(zhì)，作用于為主要效應(yīng)物質(zhì)，作用于AT1AT1受體，使小動(dòng)脈收縮，并刺激醛受體，使小動(dòng)脈收縮，并刺激醛固酮和去甲腎上腺素分泌。固酮和去甲腎上腺素分泌。n細(xì)胞膜離子轉(zhuǎn)運(yùn)異常細(xì)胞膜離子轉(zhuǎn)運(yùn)異常2021/3/10132021/3/1014病病 理理n心臟：左心室肥厚和擴(kuò)大；冠狀動(dòng)脈粥樣硬化和微血管病變。心臟：左心室肥厚和擴(kuò)大；冠狀動(dòng)脈粥樣硬化和微血管病變。n腦：腦： 腦血管缺血和變性，易形成微動(dòng)脈瘤，發(fā)生腦出血；腦血管缺血和

6、變性，易形成微動(dòng)脈瘤，發(fā)生腦出血；腦動(dòng)脈粥樣硬化，發(fā)生腦血栓形成；腦小動(dòng)脈閉塞性病變，腦動(dòng)脈粥樣硬化，發(fā)生腦血栓形成；腦小動(dòng)脈閉塞性病變，引起腔隙性腦梗塞。引起腔隙性腦梗塞。n腎臟：腎小球纖維化、萎縮，以及腎動(dòng)脈硬化。腎臟：腎小球纖維化、萎縮，以及腎動(dòng)脈硬化。n視網(wǎng)膜：視網(wǎng)膜小動(dòng)脈痙攣、硬化。視網(wǎng)膜：視網(wǎng)膜小動(dòng)脈痙攣、硬化。2021/3/1015病病 因因2021/3/1016臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)癥狀癥狀: :大多起病緩慢、漸進(jìn)，一般缺乏特異性臨大多起病緩慢、漸進(jìn)，一般缺乏特異性臨床表現(xiàn)；床表現(xiàn)；常見癥狀有頭暈、頭痛、疲勞、心悸等，常見癥狀有頭暈、頭痛、疲勞、心悸等，不一定與血壓水平有關(guān)；不一定與

7、血壓水平有關(guān)；也可出現(xiàn)視力模糊、鼻出血等較重癥狀；也可出現(xiàn)視力模糊、鼻出血等較重癥狀；約約1/51/5患者在測(cè)量血壓和發(fā)生并發(fā)癥時(shí)才發(fā)患者在測(cè)量血壓和發(fā)生并發(fā)癥時(shí)才發(fā)現(xiàn)。現(xiàn)。2021/3/1017體 征血壓隨季節(jié)、晝夜、情緒等因素有較大波動(dòng)；聽診時(shí)可有主動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)、收縮期雜音，少數(shù)在頸部或腹部可聽到血管雜音。2021/3/1018病情進(jìn)展迅速，如不及時(shí)病情進(jìn)展迅速，如不及時(shí)有效降壓治療，預(yù)后很有效降壓治療，預(yù)后很差，常死于腎功能衰竭、差，常死于腎功能衰竭、腦卒中或心力衰竭腦卒中或心力衰竭2021/3/1019并發(fā)癥并發(fā)癥 高血壓危象：因緊張、疲勞、寒冷、嗜鉻細(xì)高血壓危象：因緊張、疲勞

8、、寒冷、嗜鉻細(xì)胞瘤陣發(fā)性高血壓發(fā)作、突然停服降壓藥等胞瘤陣發(fā)性高血壓發(fā)作、突然停服降壓藥等誘因，小動(dòng)脈發(fā)生強(qiáng)烈痙攣，血壓急劇上升，誘因，小動(dòng)脈發(fā)生強(qiáng)烈痙攣，血壓急劇上升，影響重要臟器血流供應(yīng)而產(chǎn)生危急癥狀。影響重要臟器血流供應(yīng)而產(chǎn)生危急癥狀。 高血壓腦病：發(fā)生在重癥高血壓患者，由于高血壓腦?。喊l(fā)生在重癥高血壓患者，由于過高的血壓突破了腦血流自動(dòng)調(diào)節(jié)范圍，腦過高的血壓突破了腦血流自動(dòng)調(diào)節(jié)范圍，腦組織血流關(guān)注過多引起腦水腫。組織血流關(guān)注過多引起腦水腫。2021/3/1020 腦血管?。耗X出血、腦血栓形成、腔隙性腦血管病：腦出血、腦血栓形成、腔隙性腦梗塞、短暫性腦缺血發(fā)作腦梗塞、短暫性腦缺血發(fā)作 心

9、力衰竭心力衰竭 慢性腎功能衰竭慢性腎功能衰竭 主動(dòng)脈夾層：血液滲入主動(dòng)脈壁中層形成主動(dòng)脈夾層：血液滲入主動(dòng)脈壁中層形成的夾層血腫，并沿著主動(dòng)脈壁延伸剝離，的夾層血腫，并沿著主動(dòng)脈壁延伸剝離，是一種嚴(yán)重的心血管急癥，也是猝死的病是一種嚴(yán)重的心血管急癥，也是猝死的病因之一。因之一。2021/3/1021并存的臨床情況并存的臨床情況n腦血管病腦血管病n缺血性卒中、腦出血、短暫性腦缺血發(fā)作（缺血性卒中、腦出血、短暫性腦缺血發(fā)作（TIATIA）n心臟疾病心臟疾病n心急梗死、心絞痛、冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建、充血性心心急梗死、心絞痛、冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建、充血性心力衰竭力衰竭n腎臟疾病腎臟疾病n腎功能受損、蛋白尿、腎

10、功能衰竭腎功能受損、蛋白尿、腎功能衰竭n糖尿病糖尿病n外周血管疾病外周血管疾病n視網(wǎng)膜病變視網(wǎng)膜病變2021/3/1022血壓與心腦血管疾病的關(guān)系血壓與心腦血管疾病的關(guān)系2021/3/1023實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查n常規(guī)檢查常規(guī)檢查n 尿常規(guī)、血糖、血膽固醇和甘油三尿常規(guī)、血糖、血膽固醇和甘油三酯、腎功能、血尿酸和心電圖。部分患者酯、腎功能、血尿酸和心電圖。部分患者需檢查眼底、超聲心動(dòng)圖、血電解質(zhì)、低需檢查眼底、超聲心動(dòng)圖、血電解質(zhì)、低密度脂蛋白和高密度脂蛋白。密度脂蛋白和高密度脂蛋白。n特殊檢查特殊檢查n 2424小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓檢測(cè)、踝小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓檢測(cè)、踝/ /臂血壓比臂血壓比值、心率變異、頸動(dòng)

11、脈內(nèi)膜中層厚度、動(dòng)值、心率變異、頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度、動(dòng)脈彈性功能測(cè)定、血漿腎素活性等。脈彈性功能測(cè)定、血漿腎素活性等。2021/3/1024診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)n高血壓的診斷必須以未服用降壓藥物情高血壓的診斷必須以未服用降壓藥物情況下況下2 2次或次或2 2次以上非同日多次血壓測(cè)定次以上非同日多次血壓測(cè)定所得的平均值為依據(jù)。所得的平均值為依據(jù)。n鑒別原發(fā)性還是繼發(fā)性鑒別原發(fā)性還是繼發(fā)性n高血壓分級(jí)高血壓分級(jí)n高血壓危險(xiǎn)分層高血壓危險(xiǎn)分層2021/3/1025類別類別JNC 7（美國）（美國） 歐洲歐洲 中國中國理想血壓理想血壓120和和80正常血壓正常血壓120和和80120-129或或80-85

12、120和和80正常高值（高血壓前期）正常高值（高血壓前期）120-139或或80-89130-149或或80-89120-139或或80-89高血壓高血壓1級(jí)級(jí)140-159或或90-99140-159或或90-99140-159或或90-992級(jí)級(jí) 160 160或或100100160-179或或100-109160-179或或100-1093級(jí)級(jí) 180 180或或110110 180 180或或110110單純收縮期高血壓單純收縮期高血壓 140 140和和9090 140 140和和9055歲，女性歲，女性65歲；吸煙；血膽固醇?xì)q；吸煙；血膽固醇5.72mmol/L；糖尿?。辉绨l(fā)；糖尿

13、??；早發(fā)心血管疾病家族史（發(fā)病年齡女性心血管疾病家族史（發(fā)病年齡女性65歲，男性歲，男性 265umol/L時(shí)慎用2021/3/1039ARB 起效緩慢，但持久平穩(wěn)，6-8周時(shí)達(dá)最大作用，持續(xù)時(shí)間24小時(shí)以上 治療對(duì)象和臨床應(yīng)用與ACEI相同 特點(diǎn)：直接與藥物有關(guān)的不良反應(yīng)很少2021/3/1040 受體阻滯劑 不主張單獨(dú)應(yīng)用不主張單獨(dú)應(yīng)用 用于輕中度高血壓用于輕中度高血壓 高脂血癥和糖耐量異常者可能有利，改高脂血癥和糖耐量異常者可能有利，改善前列腺肥大癥患者的排尿困難善前列腺肥大癥患者的排尿困難 適用于并前列腺肥大和高脂血癥患者適用于并前列腺肥大和高脂血癥患者2021/3/1041降壓藥物治

14、療方案與聯(lián)合應(yīng)用降壓藥物治療方案與聯(lián)合應(yīng)用 從小劑量開始，逐漸加量；長期治療，從小劑量開始，逐漸加量；長期治療，不要隨意停止治療或頻繁改變方案，強(qiáng)不要隨意停止治療或頻繁改變方案，強(qiáng)調(diào)依從性；血壓平穩(wěn)調(diào)依從性；血壓平穩(wěn)1-21-2年后可根據(jù)需年后可根據(jù)需要逐漸減少藥物種類和劑量要逐漸減少藥物種類和劑量 2 2級(jí)以上高血壓應(yīng)采用兩種藥物聯(lián)合應(yīng)級(jí)以上高血壓應(yīng)采用兩種藥物聯(lián)合應(yīng)用；用；AB/CDAB/CD聯(lián)合原則；聯(lián)合原則；3 3種藥物聯(lián)合應(yīng)用種藥物聯(lián)合應(yīng)用除有禁忌癥外必須有利尿劑除有禁忌癥外必須有利尿劑Journal of Hypertension 2007, 25:11051187.2007ESC/ESH2007ESC/ESH高血壓指南高血壓指南2021/3/1043并發(fā)癥和合并癥的降壓治療腦血管?。航祲壕徛?、平穩(wěn)，可選擇ARB、長效CCB、ACEI或利尿劑，單種小劑量開始，再緩慢增加劑量或聯(lián)合治療。冠心?。阂诉x用受體阻滯劑和ACEI，盡可能選用長效制劑。心力衰