新生兒尿路感染

1、尿路感染（尿路感染（urinary tract infection ,UTI）:是指病原體直接侵入尿路，在尿液中生長繁殖，并侵犯是指病原體直接侵入尿路，在尿液中生長繁殖，并侵犯尿路黏膜或組織而引起損傷。尿路黏膜或組織而引起損傷。分分 類類上尿路感染上尿路感染下尿路感染下尿路感染腎盂腎炎腎盂腎炎膀胱炎膀胱炎尿道炎尿道炎新生兒感染一新生兒感染一般不會局限在般不會局限在尿路的某一部尿路的某一部位，且臨床上位，且臨床上難以定位，故難以定位，故常不加區(qū)別統(tǒng)常不加區(qū)別統(tǒng)稱尿路感染。稱尿路感染。新生兒新生兒UTI與嬰幼兒和兒童與嬰幼兒和兒童UTI的的差異差異1.發(fā)病率較高發(fā)病率較高;2.臨床癥狀不典型；臨床

2、癥狀不典型；3.男性多見；男性多見；4.病原菌除大腸桿菌外，其他細菌感染更為常見；病原菌除大腸桿菌外，其他細菌感染更為常見；5.發(fā)生膿毒血癥的風險較高。發(fā)生膿毒血癥的風險較高。新生兒新生兒UTIUTI的危險因素的危險因素新生兒新生兒UTI的發(fā)病率為的發(fā)病率為0.1%1%，而早產(chǎn)兒和高危，而早產(chǎn)兒和高危兒兒 （如低出生體質(zhì)量兒）發(fā)病率可達（如低出生體質(zhì)量兒）發(fā)病率可達4.0%25%，早早產(chǎn)兒發(fā)病率較高可能與早產(chǎn)兒住院時間較長、各種產(chǎn)兒發(fā)病率較高可能與早產(chǎn)兒住院時間較長、各種有創(chuàng)操作較多和自身免疫力低下有關(guān)。有創(chuàng)操作較多和自身免疫力低下有關(guān)。 多項研究表明，新生兒期男嬰多項研究表明，新生兒期男嬰U

3、TI發(fā)發(fā) 病率高于女嬰，病率高于女嬰，尤其是未行包皮環(huán)切術(shù)的男嬰尤其是未行包皮環(huán)切術(shù)的男嬰，這可能與包皮上附這可能與包皮上附著的尿道病原菌增加上行感染概率有關(guān)。新生女嬰著的尿道病原菌增加上行感染概率有關(guān)。新生女嬰尿道較短，開口接近肛門，易受糞便污染，也是上尿道較短，開口接近肛門，易受糞便污染，也是上行性感染病原菌來源之一。行性感染病原菌來源之一。1.胎齡：胎齡：2.性別性別因素：因素：新生兒新生兒UTIUTI的危險因素的危險因素3.先天性先天性畸形：畸形：泌尿系統(tǒng)發(fā)育異常可明顯增加新生兒泌尿系統(tǒng)發(fā)育異?？擅黠@增加新生兒UTI的發(fā)病的發(fā)病率。引起新生兒率。引起新生兒UTI先天性尿路畸形中以腎盂積

4、先天性尿路畸形中以腎盂積水、膀胱輸尿管反流水、膀胱輸尿管反流（VUR）最常見，梗阻性）最常見，梗阻性尿路病也較常見，其他較少見的尿路畸形，如尿路病也較常見，其他較少見的尿路畸形，如先天性膀胱憩室，也可引起先天性膀胱憩室，也可引起UTI。4.自身自身免疫功免疫功能低下能低下：新生兒免疫器官發(fā)育不完善，血清中各種免新生兒免疫器官發(fā)育不完善，血清中各種免疫球蛋白含量低，抗菌能力較差，易患敗血疫球蛋白含量低，抗菌能力較差，易患敗血癥而致血行感染。癥而致血行感染。新生兒新生兒UTIUTI的危險因素的危險因素 新生兒新生兒UTI 往往是由革蘭陰性菌引起，其中最常往往是由革蘭陰性菌引起，其中最常見的致病菌為

5、大腸桿菌；其他革蘭陰性菌，如克見的致病菌為大腸桿菌；其他革蘭陰性菌，如克雷白桿菌、腸桿菌屬、變形桿菌、沙門氏菌、假雷白桿菌、腸桿菌屬、變形桿菌、沙門氏菌、假單胞菌、假絲酵母菌等也常引起單胞菌、假絲酵母菌等也常引起UTI，多見于醫(yī)，多見于醫(yī)院獲得性院獲得性UTI。其中，克雷伯桿菌是最主要的醫(yī)。其中，克雷伯桿菌是最主要的醫(yī)院獲得性致病菌院獲得性致病菌。母孕期患母孕期患UTI也可增加新生兒也可增加新生兒UTI發(fā)病率。其他如發(fā)病率。其他如脊柱裂、神經(jīng)源性膀胱，均是脊柱裂、神經(jīng)源性膀胱，均是UTI的易感因素。的易感因素。5.病原菌病原菌：6.其他其他因素：因素：新生兒新生兒UTIUTI的臨床表現(xiàn)的臨床表

6、現(xiàn)新生兒新生兒UTI缺乏特異性臨床表現(xiàn)，缺乏特異性臨床表現(xiàn)，多以全身多以全身癥狀為主，如：癥狀為主，如： 1.發(fā)熱發(fā)熱或體溫不升或體溫不升2.喂養(yǎng)不耐受、嘔吐、腹瀉喂養(yǎng)不耐受、嘔吐、腹瀉3.嗜睡嗜睡、反應(yīng)差、煩躁甚至、反應(yīng)差、煩躁甚至 驚厥等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。驚厥等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。體溫升高和喂養(yǎng)體溫升高和喂養(yǎng)不耐受是不耐受是UTIUTI最常最常見的臨床癥狀見的臨床癥狀新生兒新生兒UTIUTI的臨床表現(xiàn)的臨床表現(xiàn)4.頻繁呼吸暫停頻繁呼吸暫停5.生長發(fā)育遲緩生長發(fā)育遲緩、體重增長緩慢或不增、體重增長緩慢或不增6.皮膚顏色呈蒼白或暗灰色皮膚顏色呈蒼白或暗灰色7.黃疸時間延長等黃疸時間延長等其局部排尿刺激癥

7、狀多不明顯其局部排尿刺激癥狀多不明顯 多項研究表明，新生兒無明顯誘因出多項研究表明，新生兒無明顯誘因出現(xiàn)黃疸時間延長可能與現(xiàn)黃疸時間延長可能與UTI有關(guān)。有關(guān)。 Omar等在對等在對152例無典型癥狀、黃疸例無典型癥狀、黃疸新生兒的尿培養(yǎng)檢查中發(fā)現(xiàn)新生兒的尿培養(yǎng)檢查中發(fā)現(xiàn)32例（例（21%）患）患兒尿培養(yǎng)陽性。兒尿培養(yǎng)陽性。 Shahian等研究表明有等研究表明有12.5%的不典型的不典型黃疸新生兒存在黃疸新生兒存在UTI。 黃疸患兒均是以非結(jié)合膽紅素升高為主。黃疸患兒均是以非結(jié)合膽紅素升高為主。因此，出生因此，出生3 d后，若導致顯著高膽紅素血后，若導致顯著高膽紅素血癥的病因不明確，可行尿培

8、養(yǎng)以及泌尿系統(tǒng)癥的病因不明確，可行尿培養(yǎng)以及泌尿系統(tǒng)其他檢查以排除尿路感染。其他檢查以排除尿路感染。 新生兒新生兒UTIUTI的合發(fā)癥的合發(fā)癥1.敗血癥敗血癥（10%36%）同時，新生兒敗血癥也同時，新生兒敗血癥也可合并尿路感染可合并尿路感染（6%），），要要排除先天性尿路畸形排除先天性尿路畸形2.化膿性腦膜炎化膿性腦膜炎3月齡以下月齡以下UTI患兒患兒 合并化膿性合并化膿性腦膜炎的概率在腦膜炎的概率在0%2%之間之間30%30%的患兒血的患兒血和尿培養(yǎng)出的和尿培養(yǎng)出的致病菌一致。致病菌一致。新生兒新生兒UTIUTI的診斷的診斷尿培養(yǎng)陽性尿培養(yǎng)陽性仍是診斷新生兒仍是診斷新生兒UTI的金標準的金

9、標準1.尿培養(yǎng)陽性：尿培養(yǎng)陽性：清潔尿標本單一細菌的菌落計清潔尿標本單一細菌的菌落計數(shù)數(shù)105/L或?qū)蛄羧∧蛞簶吮締我患毦溆嫽驅(qū)蛄羧∧蛞簶吮締我患毦溆嫈?shù)數(shù)104/L，即可診斷，即可診斷UTI。2.未離心尿液革蘭染色檢菌陽性或未離心尿未離心尿液革蘭染色檢菌陽性或未離心尿白細胞白細胞10個個/HP也可診斷也可診斷UTI。新生兒新生兒UTIUTI的的診斷診斷尿液標本的留取尿液標本的留取尿液標本最好通過無菌采集獲得，最方便尿液標本最好通過無菌采集獲得，最方便的方法是清潔外陰，采用無菌集尿袋收集的方法是清潔外陰，采用無菌集尿袋收集尿液標本，若困難，也可用集尿墊收集尿尿液標本，若困難，也可用集

10、尿墊收集尿液標本，但不主張應(yīng)用棉球、紗布等收集液標本，但不主張應(yīng)用棉球、紗布等收集尿液標本。尿液標本。侵侵入性技術(shù)入性技術(shù)：導尿管或在超聲引導下進行導尿管或在超聲引導下進行恥骨上膀胱穿刺收集尿液樣本。恥骨上膀胱穿刺收集尿液樣本。以上方法除膀胱穿刺外，其他尿液標本收以上方法除膀胱穿刺外，其他尿液標本收集方法均存在標本污染風險。集方法均存在標本污染風險。對年齡對年齡36個月的發(fā)熱嬰兒經(jīng)膀胱導尿留取個月的發(fā)熱嬰兒經(jīng)膀胱導尿留取尿液標本，如果將培養(yǎng)出多種病原菌、非病尿液標本，如果將培養(yǎng)出多種病原菌、非病原菌或菌群計數(shù)原菌或菌群計數(shù)10 000 cfu/ml定義為污染定義為污染。研究結(jié)果提示僅研究結(jié)果提

11、示僅10%的病例存在真性的病例存在真性UTI，14%的兒童尿液培養(yǎng)為污染的兒童尿液培養(yǎng)為污染。單變量分析提示，年齡單變量分析提示，年齡6個月、插管困難、個月、插管困難、未行包皮環(huán)切術(shù)男嬰為尿液標本污染的獨立未行包皮環(huán)切術(shù)男嬰為尿液標本污染的獨立危險因素。危險因素。因此對年齡因此對年齡6個月的嬰兒進行膀胱穿刺收集個月的嬰兒進行膀胱穿刺收集尿液標本優(yōu)于導尿。但膀胱穿刺相比導尿增尿液標本優(yōu)于導尿。但膀胱穿刺相比導尿增加加2個月嬰兒的痛苦。個月嬰兒的痛苦。新生兒新生兒UTIUTI的診斷的診斷新生兒新生兒UTI不能僅僅滿足于明確診斷，新生兒不能僅僅滿足于明確診斷，新生兒UTI多伴有先天性腎臟發(fā)育異常，因

12、此，需要多伴有先天性腎臟發(fā)育異常，因此，需要對患兒進行進一步檢查以明確是否合并其他異對患兒進行進一步檢查以明確是否合并其他異常。常。3 超聲檢超聲檢查查腎盂積水腎盂積水、輸尿管積輸尿管積水、水、腎發(fā)育腎發(fā)育不良不良、多囊腎多囊腎等等新生兒新生兒UTIUTI的的診斷診斷4.排泄膀胱排泄膀胱尿道造影尿道造影（voiding cystourethrography，VCUG）是診斷膀胱輸尿管反流是診斷膀胱輸尿管反流（vesicoureteric reflux，VUR）的重要方法的重要方法VCUG本身有引起本身有引起 UTI的風險，的風險，且存在放射暴露。但有研究表明，且存在放射暴露。但有研究表明，超聲

13、檢查正常的新生兒，接受超聲檢查正常的新生兒，接受VCUG檢查，仍發(fā)現(xiàn)存在檢查，仍發(fā)現(xiàn)存在VUR。因此，對于產(chǎn)前檢查示尿路畸因此，對于產(chǎn)前檢查示尿路畸形，產(chǎn)后超聲檢查正常，但存在形，產(chǎn)后超聲檢查正常，但存在復發(fā)性復發(fā)性UTI新生兒，應(yīng)給予新生兒，應(yīng)給予VCUG檢查以排除檢查以排除VUR。新生兒新生兒UTIUTI的診斷的診斷雖然雖然DMSA掃描掃描是檢測腎實是檢測腎實質(zhì)損害最敏質(zhì)損害最敏感的方法，感的方法，但但DMSA掃掃描價格昂貴描價格昂貴且存在且存在X線線暴露，應(yīng)謹暴露，應(yīng)謹慎應(yīng)用。慎應(yīng)用?；谒谢谒械妮斈蚬軘U的輸尿管擴張反流均存張反流均存在在DMSA掃描異常，掃描異常，DSMA掃描掃描

14、應(yīng)作為存在應(yīng)作為存在輸尿管擴張輸尿管擴張的的VUR的首的首選檢查。選檢查。對合對合并敗血并敗血癥的癥的UTI新新生兒應(yīng)生兒應(yīng)常規(guī)進常規(guī)進行行DMSA掃描，掃描，排除腎排除腎實質(zhì)損實質(zhì)損傷傷。DMSA掃描掃描對重度對重度VUR診診斷價值也較高。斷價值也較高。敏感性與超聲敏感性與超聲檢查類似，但檢查類似，但陰性預測值高陰性預測值高于超聲檢查，于超聲檢查，DMSA掃描與掃描與超聲相結(jié)合可超聲相結(jié)合可明顯提高對明顯提高對VUR診斷的精診斷的精確性確性。 5. 99mTc-二巰基丁二酸二巰基丁二酸（99mTc-dimercaptosuccinic acid，DMSA）新生兒新生兒UTIUTI的診斷的診斷

15、6.炎性指標炎性指標：C反應(yīng)蛋白（反應(yīng)蛋白（CRP）、）、血清降鈣素原血清降鈣素原（PCT），），肌酐、尿白細胞、腎盂前后徑肌酐、尿白細胞、腎盂前后徑、非大腸桿菌感染是永久性腎損害獨立預測因非大腸桿菌感染是永久性腎損害獨立預測因子。子。CRP70mg/L且腎盂前后直徑且腎盂前后直徑10mm對診斷腎損對診斷腎損害敏感性為害敏感性為87%，特異性為，特異性為59%。生后前生后前2d，即使沒有明顯的細菌感染，即使沒有明顯的細菌感染，PCT也可升也可升高，從生后第高，從生后第3天開始，新生兒天開始，新生兒PCT接近參考值，接近參考值，因此出生因此出生3d以后以后PCT的檢查才具有臨床意義的檢查才具有臨

16、床意義。新生兒新生兒UTIUTI的的治療治療新生兒新生兒UTI比兒童患兒更容易進展成敗血癥。比兒童患兒更容易進展成敗血癥。新生兒新生兒UTI均需要住院進行靜脈抗菌治療。均需要住院進行靜脈抗菌治療。國外國外首選氨芐西林首選氨芐西林/舒巴坦和氨基糖苷類抗生素舒巴坦和氨基糖苷類抗生素（如妥布霉素，慶大霉素）聯(lián)合應(yīng)用（如妥布霉素，慶大霉素）聯(lián)合應(yīng)用。國內(nèi)國內(nèi)由于新生兒慎用氨基糖苷類抗生素，因此首由于新生兒慎用氨基糖苷類抗生素，因此首選氨芐西林選氨芐西林/舒巴坦與舒巴坦與3代頭孢類抗生素聯(lián)合治療代頭孢類抗生素聯(lián)合治療。新生兒新生兒UTIUTI的治療的治療 療療 程程目前，推薦靜脈用藥療程為目前，推薦靜脈

17、用藥療程為4 d，然，然后，后，口服抗生素治療?？偟闹委煏r間約持口服抗生素治療。總的治療時間約持續(xù)續(xù)714 d，對于存在尿路畸形以及伴，對于存在尿路畸形以及伴發(fā)其他高危因素的患兒，可以根據(jù)具發(fā)其他高危因素的患兒，可以根據(jù)具體情況適當延長靜脈用藥體情況適當延長靜脈用藥時間時間。新生兒UTI的預防治療1. 美國泌尿協(xié)會推薦對美國泌尿協(xié)會推薦對15 mm）新生兒）新生兒UTI發(fā)病率明顯增高為發(fā)病率明顯增高為13.9%。對圍產(chǎn)期檢測出的對圍產(chǎn)期檢測出的UPJO導致的不同程度的腎導致的不同程度的腎盂積水嬰兒隨訪到盂積水嬰兒隨訪到1歲，沒有患兒發(fā)生歲，沒有患兒發(fā)生UTI，DMSA掃描也未發(fā)現(xiàn)腎盂腎炎瘢痕。掃描也未發(fā)現(xiàn)腎盂腎炎瘢痕。 新生兒UTI的預后 總的來說，新生兒總的來說，新生兒UTI若能及時治療，其預后較好若能及時治療，其預后較好。但對于合并但對于合并VUR的新生兒的新生兒UTI易進展為腎盂腎炎、腎瘢易進展為腎盂腎炎、腎瘢痕、腎性高血壓痕、腎性高血壓、蛋白尿甚至蛋白尿甚至