河南省院士工作站建設申請書

1、河南省院士工作站建設申請書（2015年度）院士工作站名稱： 所屬學科名稱： 學科代碼： 院士姓名： 聯(lián)系電話： 申請建站單位： （簽章） 申請建站單位聯(lián)系人： 聯(lián)系電話： 主管部門： （簽章） 填報時間： 河南省科學技術(shù)廳河南省中國科學院、中國工程院院士辦公室河南省院士工作站建設申請書填寫要求1、河南省院士工作站建設申請書是河南省院士工作站建設評審的主要評審依據(jù)，應依據(jù)河南省院士工作站申請的通知，依據(jù)要求逐項照實填寫，不得空項。2、申報單位與院士簽訂的院士工作站合作共建協(xié)議作為附件與申請書裝訂成冊（協(xié)議中要明確與院士的合作周期），紙張規(guī)格A4（如表中填寫不下的可另頁附后），豎向左側(cè)裝訂，一式兩

2、份。3、申報單位基本情況和科技創(chuàng)新能力二表中相關(guān)內(nèi)容，均須提交相應的附件。 4、填表必須實事求是，專心詳實，欄目沒有內(nèi)容可填的寫“沒有”二字。申請表不夠填寫或者需要簡略說明的內(nèi)容可另行附頁。 一、申報單位基本情況單位名稱通信地址郵編單位性質(zhì) 1、企業(yè)（含轉(zhuǎn)制科研院所） 2、科研院所 3、高等學校 4、醫(yī)療機構(gòu) 5、其他（ ）企業(yè)類型 1、省高新技術(shù)企業(yè) 2、省創(chuàng)新型（試點）企業(yè) 3、省節(jié)能減排科技創(chuàng)新示范企業(yè) 4、省農(nóng)業(yè)產(chǎn)業(yè)化龍頭企業(yè) 5、其他（ ）創(chuàng)新平臺 1、省級以上工程（技術(shù)商量）中心 2、省級以上重點實驗室 3、省級以上企業(yè)技術(shù)中心 4、其他（ ）所在區(qū)域鄭州航空港經(jīng)濟綜合實驗區(qū)省產(chǎn)業(yè)

3、聚集區(qū)（名稱: ）省級及以上高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開發(fā)區(qū)（名稱： ）省級及以上農(nóng)業(yè)科技園區(qū)（名稱： ）省級及以上可持續(xù)進展實驗區(qū) （名稱： ）其他（名稱： ）工作站日常辦公場地（m2）產(chǎn)品研發(fā)及產(chǎn)業(yè)化場所（m2）大型儀器設備（10萬元以上） （臺/套）年銷售收入（萬元）研發(fā)投入/銷售收入（%）（萬元）所屬行業(yè)國民經(jīng)濟行業(yè)代碼員工總數(shù)研發(fā)人員數(shù)法人代表聯(lián)系電話手機號碼聯(lián)系人聯(lián)系電話手機號碼E-mail傳真電話申報單位概況： （單位簡介、單位運營狀況、上年度年產(chǎn)值、銷售收入、利潤、納稅額、研發(fā)投入以及占當年銷售收入的比例情況，對行業(yè)和地區(qū)經(jīng)濟建設和社會進展的貢獻等）二、擬進站院士情況工作站名稱工作站英文名稱

4、進站院士姓名誕生年月聯(lián)系地址手機號碼主要商量方向?qū)W科分類代碼院士任職單位職務院士管理機構(gòu) 中國科學院 中國工程院E-mail合作共建協(xié)議起止時間年 月 日至年 月 日院士簡介進站院士姓名誕生年月聯(lián)系地址手機號碼主要商量方向?qū)W科分類代碼院士任職單位職務院士管理機構(gòu) 中國科學院 中國工程院E-mail合作共建協(xié)議起止時間年 月 日至年 月 日院士簡介（若不夠填寫可再續(xù)）13 / 13三、院士所屬團隊人員情況姓名誕生年月學歷職務/職稱站內(nèi)主要工作所屬學科學科代碼所在單位聯(lián)系方式手機（若不夠填寫可再續(xù)）四、申請建站單位進站人員情況姓名誕生年月學歷職務/職稱站內(nèi)主要工作所屬學科學科代碼工作電話手機（含引進的柔性人才，若不夠填寫可再續(xù)）五、申報單位科技創(chuàng)新能力（所在創(chuàng)新區(qū)域名稱、建設創(chuàng)新平臺類型、擔當科技項目情況、主要成就、科研人員及取得的成果等）六、為院士及其團隊工作供應的保障條件（院士進站工作支撐條件、科研條件和必要的生活條件情況）七、院士工作站建設計劃（簡述本單位建站目的，及建站后的配套制度建設、科研項目開發(fā)、科研資金投入、人才隊伍培育、基礎(chǔ)條件設置等情況）八、擬開展的共同研發(fā)的重點項目情況重點研發(fā)項目一（項目名稱、起止時間、經(jīng)費投入、商量重點和經(jīng)濟社會效益分析）重點研發(fā)項目二（項目名稱、起止時間、經(jīng)費投入、商量重點和經(jīng)濟社會