腦膠質(zhì)瘤分子診療指南2014

1、中國腦膠質(zhì)瘤分子診療指南(2014)新鮮出爐全網(wǎng)發(fā)布：2014-07-13 10:25:09 發(fā)表者：賽克 (訪問人次：4686) 膠質(zhì)瘤是中樞神經(jīng)系統(tǒng)最常見的原發(fā)腦腫瘤，也是目前神經(jīng)腫瘤領(lǐng)域內(nèi)的難點(diǎn)。傳統(tǒng)上，膠質(zhì)瘤主要通過形態(tài)學(xué)進(jìn)行分類與分級。但越來越多研究顯示，基于形態(tài)學(xué)的病理分類并不能很好的反映某些膠質(zhì)瘤的生物學(xué)特性。例如，有些病理上診斷為低級別的膠質(zhì)瘤（良性），短期內(nèi)復(fù)發(fā)與進(jìn)展，而有些高級別膠質(zhì)瘤（惡性）卻可以長期保持穩(wěn)定。又如，部分膠質(zhì)瘤對放化療特別敏感，而同樣是相同惡性度的膠質(zhì)瘤卻對治療無效。如何準(zhǔn)確的預(yù)測膠質(zhì)瘤患者的預(yù)后及選擇合適治療方案，是目前基礎(chǔ)與臨床的工作重點(diǎn)。隨著分子生物

2、學(xué)的發(fā)展，我們已能夠在分子水平對膠質(zhì)瘤進(jìn)行“解剖”，并且發(fā)現(xiàn)了一些能夠預(yù)測膠質(zhì)瘤患者預(yù)后及治療反應(yīng)的分子標(biāo)記，如1p19q雜合性缺失（詳見本網(wǎng)站相應(yīng)博文）及MGMT。 為了能夠科學(xué)規(guī)范的檢測及使用分子標(biāo)記物，中國膠質(zhì)瘤協(xié)作組經(jīng)過1年多的醞釀，組織國內(nèi)膠質(zhì)瘤領(lǐng)域內(nèi)的專家撰寫了中國腦膠質(zhì)瘤分子診療指南，并發(fā)表于中華神經(jīng)外科雜志2014年第5期。作為指南的編寫組成員，我體會到，國內(nèi)在膠質(zhì)瘤診療方面上升到一個(gè)新的高度，基本達(dá)到歐美發(fā)達(dá)國家水平。以下是本指南的主要內(nèi)容，供患者及醫(yī)務(wù)人員參考。指南編寫組成員名單：馬文斌（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)外科）、于士柱（天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院、天津市神經(jīng)病學(xué)研究所

3、神經(jīng)腫瘤研究室）、王任直（中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)北京協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)外科）、王偉民（廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院神經(jīng)外科）、王洪軍（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院神經(jīng)外科）、王永志（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院神經(jīng)外科、北京市神經(jīng)外科研究所）、王政（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院神經(jīng)外科、北京市神經(jīng)外科研究所）、王引言（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院神經(jīng)外科、北京市神經(jīng)外科研究所）、毛穎（復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院神經(jīng)外科）、毛慶（四川大學(xué)華西醫(yī)院神經(jīng)外科）、尤永平（南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科）、史之峰（復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院神經(jīng)外科）、白紅民（廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院神經(jīng)外科）、李文斌（北京市世紀(jì)壇醫(yī)院神經(jīng)腫瘤內(nèi)科）、李學(xué)軍（

4、中南大學(xué)湘雅醫(yī)院神經(jīng)外科35病區(qū)）、李桂林（北京市神經(jīng)外科研究所神經(jīng)病理科）、吳安華（中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科）、陳凌（解放軍總醫(yī)院神經(jīng)外科、全軍神經(jīng)外科研究所）、陳忠平（中山大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院神經(jīng)外科）、邱曉光（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院放療科）、楊學(xué)軍（天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院神經(jīng)外科）、周良輔（復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院神經(jīng)外科）、周定標(biāo)（解放軍總醫(yī)院神經(jīng)外科）、林毅（中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科）、趙繼宗（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院神經(jīng)外科）、康春生（天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院神經(jīng)外科、天津市神經(jīng)病學(xué)研究所神經(jīng)腫瘤實(shí)驗(yàn)室）、姚坤（首都醫(yī)科大學(xué)北京三博腦科醫(yī)院病理科）、蔣傳路（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附

5、屬第二醫(yī)院神經(jīng)外科）、秦智勇（復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院神經(jīng)外科）、賽克（中山大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院神經(jīng)外科）、樊小龍（北京師范大學(xué)生命科學(xué)院神經(jīng)科學(xué)和腦發(fā)育實(shí)驗(yàn)室）、顏偉（南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科）。一、意義和背景制訂本指南的目的是建立以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)的腦膠質(zhì)瘤分子檢測分析體系，描述最普遍的膠質(zhì)瘤相關(guān)的分子改變、潛在的治療靶點(diǎn)和生物標(biāo)志物，從而用于指導(dǎo)臨床實(shí)踐并做出治療選擇。對于哪一個(gè)（類）患者或者樣本需要進(jìn)行檢測，何時(shí)檢測和如何檢測，本指南中也給出了推薦。 臨床實(shí)踐指南( clinical practice guideline，CPG)，不同于臨床隨機(jī)對照試驗(yàn)，是在特定的臨床條件下經(jīng)過系統(tǒng)的分

6、析后形成的診療指南，能夠有效地幫助臨床醫(yī)生做出準(zhǔn)確的診斷，并選擇合適的治療方案。指南應(yīng)滿足：清晰性、有效性、可靠性、可重復(fù)性、應(yīng)用靈活性、多學(xué)科融合、有依據(jù)性和可作為指導(dǎo)性。臨床實(shí)踐指南的目標(biāo)是服務(wù)于臨床工作，從而改善患者的臨床預(yù)后，并為醫(yī)療教育提供指導(dǎo)，為療效評估、專業(yè)審核提供依據(jù)，為合理治療和建立臨床路徑提供幫助。 二、前言腦膠質(zhì)瘤是最常見的原發(fā)性腦腫瘤，其中一半以上為惡性度最高的膠質(zhì)母細(xì)胞瘤（glioblastoma multiforme，GBM）。GBM患者即使采用了最為積極的治療手段，中位生存期仍然少于15個(gè)月。近年來，神經(jīng)腫瘤分子病理取得了重大進(jìn)展，目前已發(fā)現(xiàn)一系列有助于腦膠質(zhì)瘤臨

7、床診斷和預(yù)后判斷的分子標(biāo)志物。目前的WHO病理分級仍然依賴形態(tài)學(xué)進(jìn)行腫瘤分級，然而，有充分的證據(jù)表明，組織特征相同或相似的膠質(zhì)瘤可以具有不同的分子遺傳學(xué)背景，導(dǎo)致WHO分級相同的個(gè)體間預(yù)后有著較大差異?；谀[瘤遺傳學(xué)水平的分子病理分型能夠更準(zhǔn)確地判斷臨床預(yù)后；并且對組織學(xué)上較難鑒別的混合性膠質(zhì)瘤（少突星形細(xì)胞瘤和間變性少突星形細(xì)胞瘤）還能幫助明確診斷和分級。另外，這些新近發(fā)現(xiàn)的分子變異有可能成為未來治療的新靶點(diǎn)。近10年來，盡管腦膠質(zhì)瘤的基礎(chǔ)和臨床研究有了較大突破，但是彌漫性膠質(zhì)瘤患者預(yù)后的改善仍然十分緩慢。進(jìn)一步了解膠質(zhì)瘤的分子生物學(xué)特征，通過臨床試驗(yàn)明確更多潛在的分子標(biāo)志物，有望揭開腦膠質(zhì)

8、瘤病理生理和發(fā)病機(jī)制的神秘面紗。除了種族、性別、年齡、生活習(xí)慣等臨床常見因素，重要的分子標(biāo)志物的篩選，對臨床應(yīng)用均有深遠(yuǎn)的意義。指南由資深專家參與擬訂，可靠性、實(shí)用性強(qiáng)，指南中的分子標(biāo)志物是治療的靶點(diǎn)、預(yù)測因子或判斷預(yù)后的指標(biāo)，也能作為制訂行業(yè)規(guī)范的依據(jù)。三、流行病學(xué)膠質(zhì)瘤占所有原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤的32%，占中樞神經(jīng)系統(tǒng)惡性腫瘤的81%。惡性膠質(zhì)瘤的發(fā)病率為(5 -8)/100萬，5年病死率在全身腫瘤中僅次于胰腺癌和肺癌，位列第3位。世界衛(wèi)生組織1998年公布按腫瘤致死率排序，惡性膠質(zhì)瘤是34歲以下腫瘤患者的第2位死亡原因，是35 -54歲患者的第3位死亡原因。2012年中國腫瘤登記報(bào)告指

9、出中國腦及中樞神經(jīng)系統(tǒng)惡性腫瘤死亡率為3. 87/10萬，位列十大高病死率腫瘤之第9位。以惡性膠質(zhì)瘤為代表中樞神經(jīng)系統(tǒng)惡性腫瘤造成了巨大的社會經(jīng)濟(jì)及家庭負(fù)擔(dān)，一直是當(dāng)今腫瘤研究的熱點(diǎn)。四、現(xiàn)有的膠質(zhì)瘤分類系統(tǒng)膠質(zhì)瘤是指來源于膠質(zhì)細(xì)胞的腫瘤，本指南中特指來源于星形膠質(zhì)細(xì)胞或少突膠質(zhì)細(xì)胞的腫瘤。根據(jù)腫瘤生長方式，膠質(zhì)瘤可以分為兩類：局限性膠質(zhì)瘤（毛細(xì)胞型星形細(xì)胞瘤）與彌漫性膠質(zhì)瘤。根據(jù)WHO中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類（2007年，第四版），彌漫性膠質(zhì)瘤可以分為、和級。病理特征：彌漫性星形細(xì)胞瘤（WHO級）具有大量增生的膠質(zhì)纖維，伴有輕中度核異型和明顯活躍的核分裂象。少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤（WHO級）表現(xiàn)為細(xì)胞邊

10、界清楚、胞漿透明，有位于細(xì)胞中央的圓形細(xì)胞核，呈蜂巢樣排列。間變性少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤（WHO級）表現(xiàn)為明顯的細(xì)胞核異型性和血管增生。CBM（多形性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤，WHO級），作為最有侵襲性的膠質(zhì)瘤，表現(xiàn)為有瘤組織內(nèi)細(xì)胞豐富，瘤細(xì)胞大，明顯核異型，核分裂多見，血管內(nèi)皮細(xì)胞增生，可見大量的不成熟血管，可合并大片出血和壞死。原發(fā)的GBM多發(fā)生于55歲以上的中老年患者，而繼發(fā)的GBM多發(fā)生于年齡小于55歲患者中，是由低級別膠質(zhì)瘤發(fā)展而來，占CBM的5.0% -10%。WHO級和WHO級膠質(zhì)瘤發(fā)展成GBM的時(shí)間平均為5年和2年。在分子病理水平上，原發(fā)GBM(5.0%)的IDH突變明顯低于繼發(fā)GBM(84.6%

11、)。五、當(dāng)前的治療方法目前治療指南建議對膠質(zhì)瘤采用手術(shù)和（或）放療和（或）化療的綜合治療方式。手術(shù)推薦最大程度安全切除腫瘤；放療推薦分次外照射；化療推薦替莫唑胺（TMZ）化療。替莫唑胺是相對耐受良好的口服烷化藥劑，易通過血腦屏障，在細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)化為強(qiáng)效的烷化劑，使鳥嘌呤烷基化，損傷DNA，導(dǎo)致瘤細(xì)胞死亡。現(xiàn)有的標(biāo)準(zhǔn)治療還未達(dá)到個(gè)體化治療的水平。六、膠質(zhì)瘤分子標(biāo)志物（表1）（一）IDH突變1背景：異檸檬酸脫氫酶（isocitrate dehydrogenase，IDH）是三羧酸循環(huán)中的一種關(guān)鍵性限速酶，催化異檸檬酸( isocitrate)氧化脫羧生成a-酮戊二酸(a-KC)及C02，為細(xì)胞新陳代謝

12、提供能量和生物合成的前體物質(zhì)。IDH基因家族有三種異構(gòu)酶（IDHI，IDH2和IDH3）。IDHI催化反應(yīng)生成的產(chǎn)物包括a-KG和還原型輔酶(NADPH)，NADPH作為體內(nèi)還原性氫的供體一方面參與了細(xì)胞抵御氧化應(yīng)激反應(yīng)；另一方面還參與了不飽和脂肪酸的氧化過程。a一酮戊二酸可能與膠質(zhì)瘤的發(fā)生有關(guān)。IDHI和IDH2的突變在原發(fā)性GBM中發(fā)生率很低(5. 0%)，但是在繼發(fā)性CBM( 84. 6%)和WHO級、級膠質(zhì)瘤(星形細(xì)胞瘤(83.3%)、少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤(80.4%)、少突星形細(xì)胞瘤(100%)、間變性星形細(xì)胞瘤(69.2%)、間變性少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤(86. 1%)中發(fā)生率很高。IDHI/I

13、DH2突變發(fā)生在膠質(zhì)瘤形成的早期，隨后根據(jù)星形細(xì)胞或少突膠質(zhì)細(xì)胞的譜系分化不同可以分別伴隨TP53基因突變或lp/19q雜合性缺失。在繼發(fā)性GBM和低級別彌漫性膠質(zhì)瘤中，IDHI/IDH2基因突變與TP53突變、染色體lp19q雜合性缺失以及06_甲基鳥嘌呤-DNA-甲基轉(zhuǎn)移酶( MGMT)啟動子區(qū)甲基化狀態(tài)呈正相關(guān)；在原發(fā)性CBM中，IDHI基因的突變與10號染色體缺失和ECFR擴(kuò)增呈負(fù)相關(guān)。IDHI/IDH2突變獨(dú)立于常規(guī)預(yù)后指標(biāo)包括染色體lp/19q狀態(tài)及MCMT基因啟動子甲基化，與較長的無進(jìn)展生存期有關(guān)。IDHl/IDH2基因的突變通常發(fā)生在年輕成年人和青少年彌漫性膠質(zhì)瘤患者中。超過9

14、0%的IDH基因突變?yōu)镮DHI突變（以R132類型最為常見），其余的為IDH2突變，IDH2突變發(fā)生在同源的密碼子（密碼子172），至今未有IDH3突變的報(bào)道。含有IDH基因突變的高級別膠質(zhì)瘤有顯著較好的預(yù)后。IDH突變狀態(tài)對膠質(zhì)瘤預(yù)后的影響被認(rèn)為優(yōu)于組織學(xué)分級。IDHl/IDH2突變對間變性星形細(xì)胞瘤和GBM的預(yù)后有很強(qiáng)的預(yù)測價(jià)值：IDHl/IDH2突變的間變性星形細(xì)胞瘤和GBM的生存期分別為65與20個(gè)月，而IDHl/IDH2野生型的間變性星形細(xì)胞瘤和GBM的生存期僅為31與15個(gè)月。雖然IDH突變對高級別膠質(zhì)瘤的預(yù)后有很強(qiáng)的預(yù)測價(jià)值，但是對于低級別彌漫性膠質(zhì)瘤預(yù)后作用還不明確。IDHl(

15、 R132H)突變占IDH總突變的90%以上，它是由IDH1基因第395位的鳥嘌呤突變?yōu)橄汆堰?CGTCAT)，進(jìn)而導(dǎo)致編碼蛋白中第132位精氨酸(R)被組氨酸(H)取代所造成。IDHl的這種突變多發(fā)生于青年患者和繼發(fā)性GBM患者，并且發(fā)生突變與患者的總生存率成正相關(guān)，野生型IDHI患者平均存活時(shí)間僅I.I年，而突變型IDHI患者平均存活時(shí)間則長達(dá)3.8年。IDHI突變在膠質(zhì)瘤中具有普遍性，針對IDH突變蛋白的抗體已經(jīng)成為檢測IDH突變情況的常規(guī)手段?？紤]到突變體特異性抗體的可靠性，可以用免疫組織化學(xué)方法評估IDH( R132H)蛋白表達(dá)，若結(jié)果顯示陽性，可以看作存在突變；若結(jié)果顯示陰性，可以

16、進(jìn)一步檢測132和172氨基酸的IDHI和IDH2序列來排除突變。此外，IDH突變在GBM年輕患者發(fā)生率較高，建議50歲以下的GBM患者首選檢測。2實(shí)驗(yàn)室檢測方法：在基因水平，可采用焦磷酸測序；在蛋白質(zhì)水平，可采用免疫組織化學(xué)法。推薦使用焦磷酸測序。3建議：在各級別膠質(zhì)瘤中，相對于IDH野生型，IDH突變型的患者預(yù)后較好。IDH突變狀態(tài)可輔助診斷膠質(zhì)瘤。（二）MGMT啟動子甲基化1背景：06-甲基鳥嘌呤-DNA-甲基轉(zhuǎn)移酶(06-methylguanine-DNA methyltransferase, MGMT)定位于lOq26,編碼一種修復(fù)06_甲基鳥嘌呤的酶。其啟動子包括富含97個(gè)CG二核

17、苷酸（cpG位點(diǎn)）的CpG島。在正常組織中，cpG位點(diǎn)一般都處在非甲基化狀態(tài)。CpG位點(diǎn)甲基化會導(dǎo)致染色質(zhì)結(jié)構(gòu)改變，從而阻止轉(zhuǎn)錄因子結(jié)合、導(dǎo)致基因的沉默。MGMT主要分布于細(xì)胞質(zhì)，DNA損傷后才轉(zhuǎn)移到細(xì)胞核。在細(xì)胞核中，MGMT可以使烷化劑作用下形成的06位甲基化鳥嘌呤去甲基化，有效地修復(fù)DNA損傷，同時(shí)自身不可逆失活為烷基化MGMT。MGMT -個(gè)分子只能修復(fù)一個(gè)烷基加合物，因此，MGMT被稱為“自殺”酶。細(xì)胞的修復(fù)能力取決于MGMT在細(xì)胞內(nèi)的含量和合成速率，而MGMT基因啟動子甲基化可以導(dǎo)致基因沉默和抑制蛋白合成，阻礙DNA的修復(fù)。MGMT啟動子甲基化在少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤中發(fā)生率為60%- 8

18、0%，在混合性少突星形細(xì)胞瘤發(fā)生率為60% -70%，在GBM發(fā)生率為20% -45%，在間變性星形細(xì)胞瘤中發(fā)生率為40%- 50%，在毛細(xì)胞型星形細(xì)胞瘤發(fā)生率為20% - 30%。在繼發(fā)性GBM和低級別彌漫性膠質(zhì)瘤中，MGMT啟動子甲基化狀態(tài)與IDH基因突變 和lp/19q缺失的狀態(tài)呈正相關(guān)。復(fù)發(fā)膠質(zhì)瘤樣本中MGMT啟動子甲基化水平較第一次手術(shù)樣本多有明顯的增加，但膠質(zhì)瘤患者的中位生存期只受初治膠質(zhì)瘤中MGMT啟動子甲基化狀態(tài)的影響。在TCGA（癌癥圖譜研究網(wǎng)絡(luò)）進(jìn)行的一項(xiàng)大樣本、多中心的原發(fā)性GBM研究中，存在MGMT甲基化的CBM患者放化療后基因組發(fā)生了大量的突變，其中包括錯(cuò)配修復(fù)(MM

19、R)基因突變，而MCMT蛋白無法修復(fù)突變。高級別膠質(zhì)瘤放療聯(lián)合TMZ同步化療后，影像學(xué)上常常出現(xiàn)和腫瘤進(jìn)展酷似的假性進(jìn)展，MCMT甲基化者假性進(jìn)展的發(fā)生率明顯高于非甲基化者，同時(shí)假性進(jìn)展的出現(xiàn)提示預(yù)后較好。具有MGMT啟動子甲基化的膠質(zhì)瘤患者對化療、放療敏感，生存期較長。對于70歲以上GBM患者，若KPS評分低于70分，在可耐受的情況下應(yīng)用替莫唑胺治療可延緩復(fù)發(fā)并延長總生存期，改善生存質(zhì)量；若同時(shí)伴有MGMT啟動子甲基化，則替莫唑胺效果更佳。老年GBM患者中MGMT基因啟動子甲基化發(fā)生率高，單純放療聯(lián)合輔助化療可以延長生存期，而無MGMT基因啟動子甲基化的老年患者輔助化療并沒有延長生存期。2實(shí)

20、驗(yàn)室檢測方法：焦磷酸測序或甲基化特異性PCR是評估MGMT啟動子甲基化狀態(tài)的最佳選擇。用免疫組織化學(xué)檢測MGMT蛋白表達(dá)從而推測MGMT啟動子區(qū)甲基化狀態(tài)并不可靠。推薦焦磷酸測序的方法。3建議：MGMT啟動子甲基化提示GBM患者預(yù)后較好。對于年齡70歲的老年患者，如果有MGMT啟動子甲基化，放療聯(lián)合輔助化療或單純化療可以延長生存期，改善生活質(zhì)量；無MGMT啟動子甲基化的老年患者不建議輔助化療。（三）染色體lp/19q缺失1背景：染色體lp/19q聯(lián)合性缺失(codeletion)是指1號染色體短臂和19號染色體長臂同時(shí)缺失，最早發(fā)現(xiàn)于少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤樣本中。lp/19q聯(lián)合性缺失在少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤

21、中的發(fā)生率為80% -90%，在間變性少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤中發(fā)生率為50%- 70% ，在彌漫性星形細(xì)胞瘤中發(fā)生率為15%，而在膠質(zhì)母細(xì)胞瘤中發(fā)生率僅為5.0%。具有l(wèi)p/19q聯(lián)合性缺失的少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤患者通常伴隨著IDH基因的突變，MGMT啟動子甲基化，和G-CpG島甲基化表型( G-CIMP) ，但是與TP53突變相互獨(dú)立發(fā)生。目前認(rèn)為lp/19q聯(lián)合性缺失是少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤的分子特征，是其診斷性分子標(biāo)志物。通常對疑似少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤或混合性少突星形細(xì)胞瘤均應(yīng)進(jìn)行l(wèi)p/19q聯(lián)合性缺失的檢測，從而協(xié)助組織學(xué)的診斷，lp/19q缺失可以幫助區(qū)分混合性少突星形細(xì)胞瘤更傾向于少突還是星形，這對于治療選擇

22、有一定的意義。存在lp/19q聯(lián)合性缺失的少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤生長速度較慢，并對化療敏感。目前的治療指南對少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤均推薦檢測lp/19q聯(lián)合性缺失的狀態(tài)，用替莫唑胺或單純放療治療lp/19q聯(lián)合性缺失的少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤的患者均會延長無進(jìn)展生存期，僅有l(wèi)p缺失的患者進(jìn)行單一治療的時(shí)候也會延長無進(jìn)展生存期。一項(xiàng)1000例病例的大規(guī)模的國際臨床回顧性研究表明，對lp/19q聯(lián)合性缺失的間變性少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤患者進(jìn)行替莫唑胺(TMZ)單純化療和PCV聯(lián)合放化療，PCV化療方案（甲基芐肼+洛莫司汀+長春新堿）比TMZ化療方案對腫瘤控制更好，但是否能夠延長存活期并不明確。對于伴有l(wèi)p/19q聯(lián)合性缺失、無癥狀

23、的少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤患者，腫瘤生長緩慢并且總生存期長，一部分醫(yī)師選擇了臨床觀察。而對于有癥狀的患者，治療效果較好，治療后能改善癥狀、提高生活質(zhì)量。2實(shí)驗(yàn)室檢測方法：實(shí)驗(yàn)室檢測lp/19q狀態(tài)的方法包括熒光原位雜交、基于雜合性缺失分析的聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)(PCR)和陣列比較基因組雜交(CGH)。推薦采用熒光原位雜交技術(shù)。3建議：對于有l(wèi)p/19q聯(lián)合缺失的少突或間變性少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤患者，推薦化療或聯(lián)合放化療。（四）EGFR擴(kuò)增和EGFRv重排1背景：表皮生長因子受體( epidermal growth factorreceptor，EGFR)基因定位于染色體7p12，編碼一種跨膜酪氨酸激酶受體( EGF

24、R/Erb/Herl)。EGFR編碼蛋白有三個(gè)功能結(jié)構(gòu)域：分別是細(xì)胞外段的氨基酸結(jié)合區(qū)、跨膜區(qū)和細(xì)胞內(nèi)段的酪氨酸激酶區(qū)。EGFR與EGF、TGF-a或雙調(diào)蛋白( amphiregulin，AR)的結(jié)合后使酪氨酸激酶磷酸化，進(jìn)一步激活胞內(nèi)下游信號通路(促分裂原活化蛋白激酶( MAPK)和磷脂酰肌醇3激酶( PI3K)，從而促進(jìn)細(xì)胞增殖、遷移。EGFR擴(kuò)增在許多癌癥中的發(fā)生并不普遍，而在腦膠質(zhì)瘤中確有很高的發(fā)生率，并常常伴隨編碼蛋白的過表達(dá)。間變性星形細(xì)胞瘤中EGFR擴(kuò)增的發(fā)生率為17%，GBM中的發(fā)生率為50%- 60%，TCGA的經(jīng)典型與Phillips增殖型和間質(zhì)型的發(fā)生率高達(dá)94%。組織學(xué)

25、上，小細(xì)胞GBM中GFAP表達(dá)很低，從形態(tài)學(xué)上難以和高級別的少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤相鑒別。由于小細(xì)胞GBM中EGFR擴(kuò)增很普遍，據(jù)此能鑒別診斷小細(xì)胞GBM與高級別的少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤。對于臨床癥狀和神經(jīng)影像學(xué)提示診斷為GBM的患者，由于取材的局限導(dǎo)致組織病例學(xué)上不能充分的證明是GBM，針對EGFR擴(kuò)增進(jìn)行檢測就能確診或排除GBM的診斷。FISH可以確定的檢測EGFR擴(kuò)增，所以可作為判定腫瘤級別的一個(gè)備選指標(biāo)。在臨床上，60歲的CBM患者伴隨EGFR擴(kuò)增提示預(yù)后不良。存在ECFR擴(kuò)增的腫瘤可以伴發(fā)其他EGFR基因的改變，最常見的是外顯子2-7框內(nèi)缺失形成的EGFRv重排，EGFRv重排在GBM患者的發(fā)生率為

26、20% - 30%。EGFR的擴(kuò)增會導(dǎo)致EGFRv成為截?cái)囿w蛋白，從而不能綁定配體的短胞外區(qū)。由于降解能力受損和激酶活性增加，EGFRv重排能夠激活下游信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通路。EGFRv重排是否與預(yù)后相關(guān)還存在著爭議，但是長期來看，有EGFRv重排的患者預(yù)后有差的趨勢。至今EGFR的靶向治療對治療GBM還沒有明顯的療效，然而EGFRv重排給我們提供了一個(gè)靶向治療的平臺，多個(gè)二期臨床試驗(yàn)已經(jīng)發(fā)現(xiàn)針對于EGFRv重排的疫苗能夠改善患者的預(yù)后。現(xiàn)在，三期臨床試驗(yàn)(ClinicaITrials. gov，No.NCT01480479)正在進(jìn)行。對于EGFRv重排陽性的GBM患者，可通過監(jiān)測外周血EGFRv重排來

27、觀察治療反應(yīng)并能監(jiān)測是否復(fù)發(fā)。未來針對于EGFRv重排的疫苗有望改善EGFRv重排陽性患者的預(yù)后。2實(shí)驗(yàn)室檢測方法：EGFR擴(kuò)增：熒光原位雜交；EGFRv重排：實(shí)時(shí)定量PCR，免疫組織化學(xué)，多重探針依賴式擴(kuò)增技術(shù)。推薦使用熒光原位雜交檢測EGFR重排。3建議：有EGFR擴(kuò)增的大于60歲的GBM患者預(yù)后差，診斷方面的意義表現(xiàn)在兩方面：對小細(xì)胞GBM的診斷；輔助判定活檢組織的病理結(jié)果。（五）PTEN基因突變1背景：磷酸酯酶與張力蛋白同源物( phosphatase andtensin homolog，PTEN)，定位于染色體lOq23.3，是蛋白質(zhì)酪氨酸磷酸酶（protein tyrosine p

28、hosphatases，PTP）基因家族成員，其蛋白產(chǎn)物為含有一酪蛋白磷酸酶的功能區(qū)和約175個(gè)氨基酸左右的與骨架蛋白tenasin、auxilin同源的區(qū)域。PTEN是重要的抑癌基因，于1997年首次被報(bào)道，是迄今發(fā)現(xiàn)的第一個(gè)具有雙特異磷酸酶活性的抑癌基因，也是繼TP53基因后另一個(gè)較為廣泛地與腫瘤發(fā)生關(guān)系密切的基因。PTEN蛋白是磷酸酶，它使蛋白質(zhì)去磷酸化而發(fā)揮作用。PTEN參與信號通路的轉(zhuǎn)導(dǎo)，在細(xì)胞生長、分裂的速度過快或者分裂不受控制時(shí)，能夠調(diào)控細(xì)胞分裂周期，使細(xì)胞停止分裂并誘導(dǎo)凋亡，這些功能可以阻止細(xì)胞的異常增殖進(jìn)而限制腫瘤的形成。PTEN還可以輔助抑制細(xì)胞轉(zhuǎn)移、細(xì)胞與周圍基質(zhì)的粘附和

29、血管發(fā)生等功能。此外，它在維持細(xì)胞遺傳信息的穩(wěn)定性上也可能具有重要作用。PTEN基因是眾多腫瘤預(yù)后的評價(jià)指標(biāo)，研究其作用機(jī)制對腫瘤的診斷及其基因治療具有重要意義。PTEN參與了RTK/PI3K通路，86%的GBM患者會有包括PTEN基因缺失和突變的RTK/PI3K通路基因的改變。在原發(fā)性GBM中PTEN的點(diǎn)突變率為26% - 34%。間變性星形細(xì)胞瘤(18%)突變率明顯少于GBM。有PTEN突變的間變性星形細(xì)胞瘤患者預(yù)后較差。2實(shí)驗(yàn)室檢測方法：對外顯子區(qū)域進(jìn)行PCR，Sanger測序檢測PTEN突變。3建議：建議對WHO級和級的膠質(zhì)瘤樣本檢測PTEN的突變。有PTEN突變的間變性星形細(xì)胞瘤患者

30、預(yù)后較差。（六）TP53基因突變 1背景：TP53為抑癌基因，定位于染色體17p13.1，編碼蛋白稱為p53蛋白或p53腫瘤蛋白。p53蛋白能調(diào)節(jié)細(xì)胞周期和避免細(xì)胞癌變發(fā)生。超過50%的人類腫瘤涉及TP53基因突變的發(fā)生。TP53基因突變在低級別星形細(xì)胞瘤中發(fā)生率為50% - 60%，在少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤中TP53基因突變發(fā)生率很低，混合性少突星形細(xì)胞瘤發(fā)生率為40%，繼發(fā)性GBM發(fā)生率為70%，原發(fā)性GBM發(fā)生率為25% -37%。在低級別星形細(xì)胞瘤和繼發(fā)性GBM中，TP53基因突變多在膠質(zhì)瘤形成早期發(fā)生，而在原發(fā)性GBM中，TP53基因突變多在膠質(zhì)瘤形成后期發(fā)生，主要是由于基因組的不穩(wěn)定性增加

31、導(dǎo)致。在彌漫性膠質(zhì)瘤患者中TP53突變是生存率降低的原因。對于低級別膠質(zhì)瘤而言，TP53突變提示預(yù)后較差，但是對GBM而言并沒有預(yù)測價(jià)值。目前p53蛋白的表達(dá)已被作為診斷的生物標(biāo)志物，可通過福爾馬林固定、石蠟包埋的組織定期免疫組織化學(xué)檢測。然而，其免疫組織化學(xué)的結(jié)果必須結(jié)合詳盡的臨床信息進(jìn)行分析，因?yàn)闊o證據(jù)證明基因突變和蛋白的過度表達(dá)具有相關(guān)性，蛋白的過度表達(dá)并不能用來推斷TP53突變狀態(tài)。p53在未來有可能成為藥物靶點(diǎn)，提高腫瘤細(xì)胞對化療的敏感性，這還有待進(jìn)一步的研究。2實(shí)驗(yàn)室檢測方法：對外顯子區(qū)域進(jìn)行PCR，Sanger測序檢測TP53突變。3建議：TP53突變在低級別星形細(xì)胞瘤和繼發(fā)GB

32、M中發(fā)生率高。有TP53突變的低級別膠質(zhì)瘤預(yù)后較差。（七）BRAF融合和點(diǎn)突變1背景：BRAF基因位于7q34，長約190 kb。BRAF基因編碼一種絲蘇氨酸特異性激酶( serine/theronine specific kinase)。BRAF基因是RAF家族的成員之一，RAF家族還包括ARAF和RAFl( CRAF)基因，是RAS/RAF/MEK/ERK/MAPK通路重要的轉(zhuǎn)導(dǎo)因子，參與調(diào)控細(xì)胞內(nèi)多種生物學(xué)事件，如細(xì)胞生長、分化和凋亡等。BRAF蛋白由783個(gè)氨基酸組成，功能上從N端到C端依次為RAS結(jié)合區(qū)、富半胱氨酸區(qū)( Cys)、甘氨酸環(huán)(Cloop)和激活區(qū)。在絕大多數(shù)組織和細(xì)胞類

33、型中，BRAF是MEK/ERK最為關(guān)鍵的激活因子。它主要有CRI、CR2和CR3三個(gè)保守區(qū)。其中CR1區(qū)含RBD區(qū)（Ras-binding domain，RAS蛋白結(jié)合區(qū)）和富半胱氨酸區(qū)( Cys)；CR3區(qū)為激酶結(jié)構(gòu)域，含甘氨酸環(huán)(Gloop)，為ATP結(jié)合位點(diǎn)和激活區(qū)，該區(qū)T598和S601兩個(gè)位點(diǎn)的磷酸化對BRAF蛋白的激活至關(guān)重要。BRAF蛋白的主要磷酸化位點(diǎn)為S364、S428、T439、T598和S601。BRAF蛋白的完全活化需要T598和S601兩個(gè)位點(diǎn)的磷酸化，這兩個(gè)位點(diǎn)氨基酸的置換將導(dǎo)致激酶持續(xù)性激活。此外，該兩個(gè)位點(diǎn)的磷酸化對于ERK的BRAF誘導(dǎo)性激活以及NIH3rl3

34、的轉(zhuǎn)化亦很重要。BRAF基因的串聯(lián)重復(fù)導(dǎo)致了基因的融合，如KIAA1549-BRAF和FAM13IB-BRAF（少見）。KIAA1549-BRAF融合在毛細(xì)胞型星形細(xì)胞瘤中高發(fā)（50% - 70%），而在其他級別膠質(zhì)瘤或其他腫瘤中極為少見。KIAA1549-BRAF融合是一個(gè)重要的診斷標(biāo)志物，由于毛細(xì)胞型細(xì)胞瘤也存在微血管的增生，在組織學(xué)上難以與CBM區(qū)分，如果檢測有KIAA1549-BRAF融合則高度提示為毛細(xì)胞型星形細(xì)胞瘤。在各個(gè)級別的膠質(zhì)瘤中，均檢測到了BRAF發(fā)生在Va1600Glu位點(diǎn)的錯(cuò)義突變。通過針對該種突變的特異性抗體的免疫組織化學(xué)檢測發(fā)現(xiàn)，多形性黃色瘤型星形細(xì)胞瘤中約有60%

35、 - 70%發(fā)生該突變，是突變最多的一種星形細(xì)胞瘤。 在毛細(xì)胞型星形細(xì)胞瘤中發(fā)生率為10%，其他膠質(zhì)瘤中少見。針對于Va1600Clu突變的藥物，如威羅菲尼(vemurafenib)，為存在BRAF突變的膠質(zhì)瘤的治療提供了新的治療方式。2實(shí)驗(yàn)室檢測方法：KIAA1549-BRAF基因融合：熒光原位雜交，實(shí)時(shí)定量PCR；BRAFVa1600Glu突變：免疫組織化學(xué)，焦磷酸測序。3建議：KIAA1549-BRAF融合基因和BRAF Va1600Glu突變與毛細(xì)胞型星形細(xì)胞瘤密切相關(guān)，具有很強(qiáng)的診斷價(jià)值；是靶向治療的標(biāo)志物。 （八）Ki-671背景：Ki-67是一種增殖細(xì)胞相關(guān)的核抗原，其功能與有絲

36、分裂密切相關(guān)，在細(xì)胞增殖中是不可缺少的。Ki-67作為標(biāo)記細(xì)胞增殖狀態(tài)的抗原，其染色陽性說明癌細(xì)胞增殖活躍。Ki-67蛋白存在于所有的有活性的細(xì)胞周期中(G1，S，G2，M)，而不存在于靜止期(GO)。Ki-67已經(jīng)作為判定增殖細(xì)胞數(shù)比例的指標(biāo)。然而至今為止，并沒有確定的閾值作為評定腫瘤級別的指標(biāo)。Ki-67表達(dá)水平均能較客觀地反應(yīng)腦腫瘤的增殖速度和惡性程度，但WHO指南至今仍舊根據(jù)有絲分裂的活性來區(qū)別II級和級的腫瘤。現(xiàn)在多使用免疫組織化學(xué)技術(shù)檢測Ki-67蛋白，這在病理診斷中已獲得普遍認(rèn)可，在許多腫瘤中，Ki-67陽性標(biāo)記指數(shù)對于區(qū)別良惡性、確定分級都有參考價(jià)值?？傮w說來，Ki-67陽性標(biāo)

37、記指數(shù)越高，則惡性程度（分級）越高，預(yù)后越差。在不同腫瘤中，其良惡性之間、不同級別之間，陽性標(biāo)記指數(shù)總有一些重疊交叉，而且不同研究者所得的結(jié)果還常有相當(dāng)大的差別，很難一概而論。一般主張選擇腫瘤細(xì)胞豐富、陽性細(xì)胞（定位于細(xì)胞核）較多的熱點(diǎn)區(qū)域，選擇至少10個(gè)高倍視野，計(jì)算這些視野內(nèi)腫瘤細(xì)胞中陽性細(xì)胞的平均值(%)，作為Ki-67陽性標(biāo)記指數(shù)。在膠質(zhì)瘤中，高級別膠質(zhì)瘤的Ki-67代表的陽性標(biāo)記指數(shù)明顯高于低級別膠質(zhì)瘤。早期及近期研究揭示Ki-67和磷酸化組蛋白H3在彌漫性腦膠質(zhì)瘤中有預(yù)后價(jià)值，尤其是低級別彌漫性膠質(zhì)瘤。在間變性少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤中，Ki-67是一個(gè)重要的單因素分析預(yù)后指標(biāo)，而不是多因素

38、分析預(yù)后指標(biāo)。2實(shí)驗(yàn)室檢測方法：免疫組織化學(xué)。3建議：對于低級別彌漫性膠質(zhì)瘤是一個(gè)預(yù)測預(yù)后的可靠指標(biāo)（九）miR-18ld1背景：微小RNA( miRNAs)是在真核生物中發(fā)現(xiàn)的一類內(nèi)源性的具有調(diào)控功能的非編碼RNA，約20 - 25個(gè)核苷酸。成熟的miRNAs可以降解靶mRNA或者阻遏靶mRNA的翻譯。miRNA參與了各種各樣的調(diào)節(jié)途徑，包括發(fā)育、病毒防御、造血過程、器官形成、細(xì)胞增殖和凋亡、脂肪代謝等等。miRNA可以擔(dān)任抑癌基因或癌基因與腫瘤的惡性進(jìn)展有著密切的聯(lián)系。中國膠質(zhì)瘤基因組圖譜計(jì)劃( ChineseGlioma Genome Atlas，CGGA)與美國波士頓貝斯醫(yī)療中心合作研

39、究發(fā)現(xiàn)：與正常腦組織相比，膠質(zhì)瘤中的miR-18ld表達(dá)明顯下調(diào)，尤其是在GBM中，這個(gè)結(jié)果在TCGA和獨(dú)立樣本中也得到了證實(shí)，miR-18ld連同其他4個(gè)miRNA -同可以預(yù)測GBM患者的預(yù)后。miR-18ld能夠抑制膠質(zhì)瘤的增殖、促進(jìn)細(xì)胞周期停滯并促進(jìn)凋亡。已證明miR-18ld有多個(gè)靶基因，與腫瘤相關(guān)的靶點(diǎn)包括KRAS、BCL-2和MGMT。miR-18ld能夠負(fù)調(diào)控MGMT mRNA的翻譯，從而使其表達(dá)下調(diào)，同時(shí)在腫瘤樣本中miR-18ld與MGMT的表達(dá)呈負(fù)相關(guān)。miR-18ld高表達(dá)的患者組的中位生存期明顯比低表達(dá)的組群長；表達(dá)上調(diào)的miR-18ld能夠增加GBM對替莫唑胺的敏感

40、性，部分的原因是miR-18ld下調(diào)MGMT的作用。MGMT有修復(fù)DNA損傷的功能，而替莫唑胺能夠促進(jìn)GBM的DNA損傷，miR-18ld通過下調(diào)MGMT達(dá)到了提高GBM對替莫唑胺敏感性的作用。miR-18ld對于替莫唑胺治療效果是一個(gè)預(yù)測因子。同時(shí)，miR-18ld的其他靶基因的作用也參與其抗腫瘤作用機(jī)制中。在GBM中miR-18ld高表達(dá)提示預(yù)后較好。2實(shí)驗(yàn)室檢測方法：原位雜交。 3建議：miR-18ld對于GBM是一個(gè)預(yù)測預(yù)后的可靠指標(biāo)。臨床檢測miR-18ld的表達(dá)水平能提示GBM患者對TMZ化療的敏感性。七、根據(jù)特定基因分類的膠質(zhì)瘤亞型 膠質(zhì)瘤分子基因表達(dá)研究的進(jìn)一步開展，將為膠質(zhì)瘤

41、分類與新型分子治療靶點(diǎn)的尋找提供更多的依據(jù)。Phillips等在一項(xiàng)107例膠質(zhì)瘤（WHO和級）的研究中，用35個(gè)基因?qū)⒛z質(zhì)瘤分為三個(gè)亞型：前神經(jīng)元型，增殖型和間質(zhì)型。前神經(jīng)元型表達(dá)神經(jīng)發(fā)生相關(guān)的基因），具有完整的PTEN、正常的EGFR和Notch信號通路，常發(fā)生在40歲左右的人群中，有較好的預(yù)后。 增殖型與間質(zhì)型腫瘤分別表達(dá)細(xì)胞增殖和血管生成間質(zhì)相關(guān)的基因，如10號染色體缺失，7號染色體的擴(kuò)增，PTEN基因的缺失，正?；驍U(kuò)增的EGFR基因和Akt的活化。常發(fā)生在年齡稍大的人群中(50歲)，有不良的預(yù)后。Verhaak等在分析了癌癥基因圖譜計(jì)劃( The Cancer Genome Atla

42、s，TCGA)中202例GBM的表達(dá)譜后，利用了840個(gè)基因，將GBM分為四個(gè)亞型：前神經(jīng)元型、神經(jīng)元型、經(jīng)典型和間質(zhì)型。前神經(jīng)元型的發(fā)生率較低，有少突膠質(zhì)細(xì)胞的特性，主要發(fā)生在繼發(fā)性GBM年輕患者中，其主要特點(diǎn)是IDH突變、TP53基因突變和lp/19q雜合性缺失、PDGFR-A改變、10號染色體缺失和7號染色體擴(kuò)增。神經(jīng)亞型表現(xiàn)為表達(dá)神經(jīng)元相關(guān)基因，包含有星形細(xì)胞和少突細(xì)胞，其主要特點(diǎn)是ECFR擴(kuò)增(5/19，26%)，它的表達(dá)模式和正常腦組織樣本是最相似的。經(jīng)典亞型表達(dá)了神經(jīng)前體和干細(xì)胞的標(biāo)志物，具有星形細(xì)胞的特性，其特點(diǎn)是7號染色體擴(kuò)增和10號染色體的缺失( 93%)，EGFR擴(kuò)增(95%)，TP53缺失，激活的Notch和shh( Sonic hedgehogsignaling)信號通路，PTEN缺失(5/22，230-/0)和EGFRv重排( 5/22，23%)。間質(zhì)亞型具有培養(yǎng)的星形細(xì)胞瘤的特點(diǎn)，包括PTEN缺失(12/38，32%)，NFI基因突變(14/38，37%)，壞死和炎性反應(yīng)的增加。中國腦膠質(zhì)瘤基因組圖譜計(jì)劃( chinese glioma genome atlas，CCGA)共利用了225例腦膠質(zhì)瘤