CRRT的基本原理及報警處理ppt課件

1、CRRT的基本原理及報警處理的基本原理及報警處理 定義CRRT = Continuous CRRT = Continuous 連續(xù)性連續(xù)性, Renal , Renal 腎功腎功能能, , Replacement Replacement 替替 代代, Therapy , Therapy 治治療療定義為定義為: : 任何體外循環(huán)血液凈化治療，打算在一段任何體外循環(huán)血液凈化治療，打算在一段長時間里替代損害長時間里替代損害/ /減弱了的腎功能，并減弱了的腎功能，并以每天以每天2424小時治療為目標(biāo)。小時治療為目標(biāo)。功能及原理功能及原理 CRRTCRRT治療主要是模仿人的自然腎臟功能治療主要是模仿人的

2、自然腎臟功能( (連續(xù)性的濾連續(xù)性的濾出和再吸收出和再吸收) ) 生理、溫和地維持病人的廢物清除、體液量平衡、電生理、溫和地維持病人的廢物清除、體液量平衡、電解質(zhì)平衡和酸堿度平衡等解質(zhì)平衡和酸堿度平衡等 使病人的內(nèi)環(huán)境得到持續(xù)的平衡和減少臟器的工作壓使病人的內(nèi)環(huán)境得到持續(xù)的平衡和減少臟器的工作壓力力 為身體機能的恢復(fù)創(chuàng)做有利條件為身體機能的恢復(fù)創(chuàng)做有利條件 保護(hù)器官免受進(jìn)一步的損害保護(hù)器官免受進(jìn)一步的損害血液入口血液入口血液出口血液出口透析液入口透析液和濾出液出口橫截面橫截面空心纖維膜空心纖維膜腎小球囊腎小管腎小球分子分子/ / 溶質(zhì)轉(zhuǎn)運機理溶質(zhì)轉(zhuǎn)運機理 擴散擴散/ /彌散作用彌散作用 Dif

3、fusion Diffusion 對流作用對流作用 Convection Convection 吸附作用吸附作用 Adsorption Adsorption液體轉(zhuǎn)運機理液體轉(zhuǎn)運機理 超濾作用超濾作用 Ultrafiltration Ultrafiltration擴散擴散/ /彌散作用彌散作用 Diffusion Diffusion 溶質(zhì)移動溶質(zhì)移動 - - 從較高濃度區(qū)域擴散從較高濃度區(qū)域擴散/ /移動到較低移動到較低濃度區(qū)域濃度區(qū)域 透析透析 - - 利用半透膜去選擇性地擴散的利用半透膜去選擇性地擴散的 溶質(zhì)移動溶質(zhì)移動 從較高濃度區(qū)域擴散從較高濃度區(qū)域擴散/ /移動到較低濃度區(qū)域移動到較低

4、濃度區(qū)域 擴散擴散/ /彌散作用彌散作用對流作用對流作用 Convection Convection 溶質(zhì)隨水流移動溶質(zhì)隨水流移動, “, “溶劑拖移溶劑拖移” ” 溶質(zhì)隨水流移動溶質(zhì)隨水流移動, “, “溶劑拖移溶劑拖移”對流作用清除溶質(zhì)對流作用清除溶質(zhì)吸附作用吸附作用 Adsorption Adsorption有些膜材料帶有吸附特性有些膜材料帶有吸附特性: : 發(fā)發(fā)生在膜表面的吸附生在膜表面的吸附 如果分子能通過膜表皮，更如果分子能通過膜表皮，更大規(guī)模的吸附發(fā)生在膜的深層大規(guī)模的吸附發(fā)生在膜的深層 分子粘附在膜的表面或深層分子粘附在膜的表面或深層超濾作用超濾作用 Ultrafiltrati

5、on Ultrafiltration 因壓力梯度差做成的液體移動因壓力梯度差做成的液體移動 作用的壓力可以是正壓或負(fù)壓，看作用點是膜作用的壓力可以是正壓或負(fù)壓，看作用點是膜的那一面的那一面 不能通過膜的溶質(zhì)會產(chǎn)生膠體滲透壓不能通過膜的溶質(zhì)會產(chǎn)生膠體滲透壓因壓力梯度差做成的液體移動因壓力梯度差做成的液體移動超濾作用超濾作用不能通過膜的溶質(zhì)做不能通過膜的溶質(zhì)做成膠體滲透壓成膠體滲透壓正壓正壓負(fù)壓負(fù)壓彌散吸附對流500500050000物質(zhì)分子量 小分子物質(zhì)小分子物質(zhì) 氯化鈉氯化鈉 58.5 尿尿 素素 60 磷磷 酸酸 96 肌肌 酐酐 113 尿尿 酸酸 168 葡萄糖葡萄糖 180 中分子物質(zhì)

6、中分子物質(zhì) 多肽多肽778 維生素維生素B121355 菊糖菊糖5200 微球蛋白微球蛋白11800 肝素肝素11200 肌球蛋白肌球蛋白17000 白介素白介素31000 蛋白酶蛋白酶35000 腫瘤壞死因子腫瘤壞死因子39000-225000物質(zhì)分子量物質(zhì)分子量 大分子物質(zhì)大分子物質(zhì) Pre-albumin 55000 Antithrombin3 65000 Albumin 66000 Hemoglobin 68000 Prothrombin 68000 Transferrin 76500 IgG 160000 Fibrinnogen 341000 Fibronectin(dimer) 4

7、50000物質(zhì)分子量物質(zhì)分子量 炎癥介質(zhì)炎癥介質(zhì) LPS 100000 TNF-a 17400 II-b 17000 IL-6 22000-29000 IL-8 8000-9000 IL-10 35000-40000 C3a 2500 C5a 2800 TCC 1000 緩激肽緩激肽 1060 B內(nèi)非肽內(nèi)非肽 4000 外毒素外毒素 LPS 200000-900000 類脂類脂A相關(guān)片段相關(guān)片段 2000-4000 肽聚糖肽聚糖 1000-20000 胞壁酸胞壁酸 400-1000 外毒素外毒素 20000-50000 外毒素片段外毒素片段 小于小于5000適應(yīng)癥適應(yīng)癥vSIRS vARDS

8、v創(chuàng)傷創(chuàng)傷v燒傷燒傷vMODSv重癥急性胰腺炎重癥急性胰腺炎 v水、電解質(zhì)紊亂水、電解質(zhì)紊亂v心肺旁路手術(shù)心肺旁路手術(shù)v慢性心力衰竭慢性心力衰竭v肝功能衰竭肝功能衰竭 v藥物和毒物中毒藥物和毒物中毒v代謝障礙代謝障礙v乳酸酸中毒乳酸酸中毒v急性腫瘤溶解綜合征急性腫瘤溶解綜合征常用治療方式常用治療方式SCUF - Slow Continuous UltraFiltrationCVVH - Continuous Veno-Venous HemofiltrationCVVHD - Continuous Veno-Venous HemoDialysisCVVHDF - Continuous Veno-

9、Venous HemoDiaFiltrationSCUFSlow Continuous Ultrafiltration連續(xù)緩慢超連續(xù)緩慢超濾濾PRISMA治療方式治療方式血液流入血液回輸廢液CVVHDContinuous Veno-Venous HemodialysisPRISMAS 連續(xù)靜脈連續(xù)靜脈- -靜脈血液透析靜脈血液透析血液回輸透析液廢液血液流入治療方式治療方式CVVHContinuous Veno-Venous Hemofiltration治療方式治療方式連續(xù)靜脈連續(xù)靜脈- -靜脈血液濾過靜脈血液濾過血液流入血液回輸置換液 廢液PRISMACVVHDFContinuous Veno

10、-Venous HemodiafiltrationPRISMAS 連續(xù)靜脈連續(xù)靜脈- -靜脈血液濾過透析靜脈血液濾過透析血液回輸透析液廢液血液流入置換液 治療方式治療方式PRISMA置換液輸注位置置換液輸注位置濾器前稀釋濾器前稀釋 pre- pre-dilutiondilution減低血液濃度，減少出現(xiàn)減低血液濃度，減少出現(xiàn)凝血，延長治療時間凝血，延長治療時間無抗凝血治療首選無抗凝血治療首選可用較高的超濾率可用較高的超濾率( (增加增加置換量置換量) )濾出液化學(xué)檢測數(shù)據(jù)不能濾出液化學(xué)檢測數(shù)據(jù)不能正確代表真正血漿里離正確代表真正血漿里離子成份子成份清除效率比后稀治療低清除效率比后稀治療低 30

11、%30%置換液輸注位置置換液輸注位置PRISMA濾器后稀釋濾器后稀釋post-post-dilutiondilution濾器內(nèi)血液濃縮，增加濾器內(nèi)血液濃縮，增加出現(xiàn)凝血，治療時間短出現(xiàn)凝血，治療時間短只可用較低的超濾率只可用較低的超濾率( (置置換量較少換量較少) )需要抗凝血需要抗凝血( (使用抗凝血使用抗凝血劑如肝素劑如肝素) )濾出液化學(xué)檢測數(shù)據(jù)反濾出液化學(xué)檢測數(shù)據(jù)反影真正血漿里離子成份影真正血漿里離子成份清除效率比前稀治療高清除效率比前稀治療高30%30%血管通路的建立血管通路的建立 中心靜脈置管中心靜脈置管 頸內(nèi)靜脈置管頸內(nèi)靜脈置管 股靜脈置管首選股靜脈置管首選 鎖骨下靜脈置管鎖骨下

12、靜脈置管 動靜脈內(nèi)瘺動靜脈內(nèi)瘺機器的維護(hù)機器的維護(hù) 定期進(jìn)行機器檢測校正平衡秤、壓力等定期進(jìn)行機器檢測校正平衡秤、壓力等以保證機器的正常運行以保證機器的正常運行 常規(guī)在上下機后進(jìn)行清潔消毒常規(guī)在上下機后進(jìn)行清潔消毒, ,按各種儀按各種儀器使用說明進(jìn)行器使用說明進(jìn)行液體配置中的注意點液體配置中的注意點 嚴(yán)格按照醫(yī)囑執(zhí)行,嚴(yán)格校對 嚴(yán)格無菌操作 嚴(yán)格識別各種液體,標(biāo)識清晰明確兩個概念 CRRT脫水CRRT液體平衡 凈脫水 患者液體平衡液體平衡的方法液體平衡的方法三步法三步法第一步第一步:準(zhǔn)確評估單位時間內(nèi)患者液準(zhǔn)確評估單位時間內(nèi)患者液體的出入量，制訂液體平衡目標(biāo)體的出入量，制訂液體平衡目標(biāo)第二步第

13、二步:準(zhǔn)確記錄單位時間內(nèi)的液體準(zhǔn)確記錄單位時間內(nèi)的液體平衡平衡(利用利用ICU護(hù)理單每小時甚至更護(hù)理單每小時甚至更頻繁評估頻繁評估)第三步第三步:準(zhǔn)確設(shè)置置換液準(zhǔn)確設(shè)置置換液,透析液及超透析液及超濾液的速度濾液的速度,并能夠及時糾正偏差并能夠及時糾正偏差脫水量的計算 CRRTCRRT脫水量機器脫水量脫水量機器脫水量 濾出液總量（置換液量濾出液總量（置換液量預(yù)沖量回血量）預(yù)沖量回血量） 凈脫水量凈脫水量CRRTCRRT脫水量其他脫水量其他出量如嘔吐量、出血量、引流出量如嘔吐量、出血量、引流量、尿量等）其他入量補液量、尿量等）其他入量補液量、輸血量、進(jìn)食量等）量、輸血量、進(jìn)食量等）液體管理的并發(fā)癥

14、液體管理的并發(fā)癥 液體平衡問題導(dǎo)致低容量或容量負(fù)荷過液體平衡問題導(dǎo)致低容量或容量負(fù)荷過重液體配制或使用錯誤導(dǎo)致電解質(zhì)重液體配制或使用錯誤導(dǎo)致電解質(zhì), ,酸堿酸堿失衡失衡 配制與使用中液體污染導(dǎo)致感染配制與使用中液體污染導(dǎo)致感染 未加溫的置換液導(dǎo)致患者體溫過低或寒未加溫的置換液導(dǎo)致患者體溫過低或寒顫顫液體管理的要求液體管理的要求 均勻輸液均勻輸液 均勻脫水均勻脫水 大部分液體在大部分液體在CRRTCRRT治療期間輸入治療期間輸入 脫水量根據(jù)病情隨時調(diào)整脫水量根據(jù)病情隨時調(diào)整CRRT機器的監(jiān)測CRRT機器的壓力監(jiān)測機器的壓力監(jiān)測:動脈壓動脈壓濾器前壓濾器前壓靜脈壓靜脈壓超濾液側(cè)壓超濾液側(cè)壓跨膜壓跨

15、膜壓濾器壓力降濾器壓力降CRRT機器安全性監(jiān)測機器安全性監(jiān)測:空氣監(jiān)測空氣監(jiān)測漏血監(jiān)測漏血監(jiān)測其他其他:溫度監(jiān)測溫度監(jiān)測,漏電保護(hù)裝漏電保護(hù)裝置置監(jiān)測的壓力監(jiān)測的壓力靜脈壓靜脈壓動脈壓動脈壓濾器壓濾器壓廢液壓廢液壓Access PressureNegative-50 to -150 mmHgFilter PressurePositive+100 to +250 mmHgReturn PressurePositive+50 to +150 mmHgEffluent PressureNegative or Positive +50 to -150 mmHg常見的壓力常見的壓力 P濾濾器下降器下降壓

16、壓） P=濾濾器器壓壓-靜靜脈脈壓壓 正常范正常范圍圍 0150mmHg TMP跨膜壓，跨膜壓，中空纖維膜兩側(cè)中空纖維膜兩側(cè)壓力差）壓力差） TMP= （濾器（濾器壓壓+靜脈壓靜脈壓)/2-廢液壓廢液壓 正常范圍正常范圍0300mmHgCRRTCRRT中的護(hù)理監(jiān)測中的護(hù)理監(jiān)測 定時監(jiān)測：血管通路、液體配制、液體平衡、機器參數(shù)、計算及記錄 準(zhǔn)確評估患者的容量狀況 及時預(yù)測、判斷、處理報警 保證體外循環(huán)持續(xù)安全運行報警處理報警處理 SOP SOP 常見的機器報警、原因及其處理常見的機器報警、原因及其處理方法方法常見的機器報警、原因及其處理常見的機器報警、原因及其處理方法方法常見的機器報警、原因及其

17、處理常見的機器報警、原因及其處理方法方法常見的機器報警、原因及其處理常見的機器報警、原因及其處理方法方法常見的機器報警、原因及其處理常見的機器報警、原因及其處理方法方法P P過高處理過高處理 0150mmHg 0150mmHg 正常范圍正常范圍 150200mmHg150200mmHg偏高偏高 250mmHg250mmHg 最高限值最高限值 200mmHg200mmHg以上以上考慮更換配套考慮更換配套P P過高處理過高處理 200mmHg200mmHg以上以上考慮更換配套考慮更換配套 處置：降低血流速但仍處置：降低血流速但仍100ml/min100ml/min） 無有效降低無有效降低 應(yīng)在應(yīng)在

18、15min15min內(nèi)更換配套或停止治療內(nèi)更換配套或停止治療當(dāng)當(dāng)P P已達(dá)到已達(dá)到250mmHg250mmHg并不能有效降低時并不能有效降低時請勿回血以免引起血栓栓塞請勿回血以免引起血栓栓塞偽報警 壓力壺膜復(fù)位壓力壺膜復(fù)位常見的機器報警、原因及其處理常見的機器報警、原因及其處理方法方法常見的機器報警、原因及其處理常見的機器報警、原因及其處理方法方法重量報警：錯誤的重量變化重量報警：錯誤的重量變化 即刻報警：即刻報警：1 1小時內(nèi)與預(yù)期量偏差小時內(nèi)與預(yù)期量偏差40ml40ml 累計報警：累計報警：3 3小時內(nèi)累計偏差小時內(nèi)累計偏差400ml400ml 停止液體泵暫時中止治療停止液體泵暫時中止治療 血泵繼續(xù)運行血泵