人民醫(yī)院手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理相關(guān)目標(biāo)及評(píng)價(jià)指標(biāo)

1、- -人民醫(yī)院手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理相關(guān)目標(biāo)及評(píng)價(jià)指標(biāo)各臨床科室：為了進(jìn)一步提高醫(yī)療質(zhì)量，保障患者的醫(yī)療安全，實(shí)現(xiàn)手術(shù)科室目標(biāo)管理與指標(biāo)評(píng)價(jià)體系，特制定本管理規(guī)定，具體如下：一、相關(guān)管理目標(biāo)1實(shí)行患者病情評(píng)估制度，遵循診療規(guī)范制定診療計(jì)劃，并進(jìn)行定期評(píng)估，根據(jù)患者病情變化和評(píng)估結(jié)果調(diào)整診療方案。2實(shí)行手術(shù)資格準(zhǔn)入、分級(jí)管理制度，重大手術(shù)報(bào)告、審批制度。3加強(qiáng)圍手術(shù)期質(zhì)量控制，重點(diǎn)是術(shù)前討論、手術(shù)適應(yīng)癥、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、術(shù)前查對(duì)、操作規(guī)范、術(shù)后觀察及并發(fā)癥的預(yù)防與處理、醫(yī)患溝通制度的落實(shí)。術(shù)前：診斷、手術(shù)適應(yīng)癥明確，術(shù)式選擇合理，患者準(zhǔn)備充分，與患者溝通并簽署手術(shù)和麻醉同意書(shū)、輸血同意書(shū)等，手術(shù)前

2、查對(duì)無(wú)誤。術(shù)中：手術(shù)操作規(guī)范，輸血規(guī)范，意外處理措施果斷、合理，術(shù)式改變等及時(shí)告知家屬或委托人。術(shù)后：觀察及時(shí)、嚴(yán)密，早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并妥善處理。提高術(shù)前診斷與病理診斷符合率。4麻醉工作程序規(guī)范，術(shù)前麻醉準(zhǔn)備充分，麻醉意外處理及時(shí)，實(shí)施規(guī)范的麻醉復(fù)蘇全程觀察。5加強(qiáng)運(yùn)行病歷的監(jiān)控與管理，落實(shí)核心制度和規(guī)范要求，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障治療安全、及時(shí)、有效、經(jīng)濟(jì)。6落實(shí)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制，加強(qiáng)護(hù)理管理。7規(guī)范治療，合理用藥，嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則及其他藥物治療指導(dǎo)原則、指南。8有危重病人搶救流程，規(guī)范三級(jí)醫(yī)師報(bào)告和職責(zé)，提高搶救成功率；監(jiān)測(cè)手術(shù)后并發(fā)癥及感染例數(shù)，手術(shù)后感染病例按手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表的要

3、求分類，嚴(yán)格并發(fā)癥和醫(yī)院感染事件報(bào)告制度，不瞞報(bào)和漏報(bào)。9采取有效措施，縮短擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日。10.實(shí)施“危急值”登記、報(bào)告、處理制度。11.實(shí)行單病種過(guò)程（核心）質(zhì)量管理。12.質(zhì)控部與各手術(shù)科室按月統(tǒng)計(jì)“手術(shù)科室質(zhì)量與安全重點(diǎn)監(jiān)控指標(biāo)記錄表”。二、相關(guān)評(píng)價(jià)指標(biāo)1入、出院診斷符合率95。2手術(shù)前后診斷符合率95。3臨床主要診斷、病理診斷符合率60。4CT檢查陽(yáng)性率70。5MRI檢查陽(yáng)性率70。6大型X光機(jī)檢查陽(yáng)性率70。7急危重癥搶救成功率80。8治愈好轉(zhuǎn)率90。9清潔手術(shù)切口甲級(jí)愈合率97。10清潔手術(shù)切口感染率1.5。11麻醉死亡率0.02。12尸檢率15。13醫(yī)院感染現(xiàn)患率1

4、0。14醫(yī)院感染現(xiàn)患調(diào)查實(shí)查率96。15院內(nèi)急會(huì)診到位時(shí)間10分鐘。16開(kāi)展成分輸血比例85。17輸血適應(yīng)癥合格率90。18平均住院日15天。19擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日3天。20病床使用率8593。21病床周轉(zhuǎn)次數(shù)19次/年22藥品收入占醫(yī)療總收入比例30。23住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)率100，培訓(xùn)合格率90。24已出院患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)滿意度90。附件：1.手術(shù)科室質(zhì)量與安全重點(diǎn)監(jiān)控指標(biāo)記錄表（臨床科室用）2.手術(shù)科室質(zhì)量與安全重點(diǎn)監(jiān)控指標(biāo)記錄表（質(zhì)控部用） 醫(yī)務(wù)部 2019年7月25日附件1：手術(shù)科室質(zhì)量與安全重點(diǎn)監(jiān)控指標(biāo)記錄表（臨床科室用）科室名稱： 填報(bào)時(shí)間： 年 月 日統(tǒng)計(jì)時(shí)間按月份計(jì)手術(shù)總例數(shù)重點(diǎn)手術(shù)例數(shù)死亡例數(shù)非計(jì)劃再次手術(shù)例數(shù)切口感染例數(shù)圍手術(shù)期抗菌藥物使用合格例數(shù)各種并發(fā)癥及例數(shù)（切口感染除外）備注：1、重點(diǎn)手術(shù)是指：冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)、經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈治療（PCI）、腦血腫清除術(shù)、剖宮產(chǎn)術(shù)、髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、心臟瓣膜置換術(shù)。圍手術(shù)期抗菌藥物使用合格標(biāo)準(zhǔn)：符合抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)控制指標(biāo)。各種并發(fā)癥是指：術(shù)后肺栓塞、術(shù)后深靜脈血栓、術(shù)后敗血癥、術(shù)后出血或血腫、手術(shù)傷口裂開(kāi)、術(shù)后呼吸衰竭、術(shù)后生理/代謝紊亂、術(shù)后猝死、麻醉并發(fā)癥。附件2：手術(shù)科室質(zhì)量與安全重點(diǎn)監(jiān)控指標(biāo)記錄表（質(zhì)控部用）統(tǒng)計(jì)時(shí)間：