神經(jīng)病學的臨床方法最新

1、神經(jīng)病學(第 5 版)第三章 神經(jīng)病學的臨床方法The Clinical Methods of Neurology神經(jīng)病學的臨床方法最新1. 意識障礙(嗜睡, 昏睡, 淺、中、深昏迷)區(qū)分2. 腦膜刺激征(頸強、Kernig征)檢查法3. 腦神經(jīng)檢查 眼球運動檢查&眼肌麻痹的鑒別瞳孔&光反射 三叉神經(jīng)周圍性&核性感覺障礙咀嚼肌力角膜反射 面癱檢查&周圍性與中樞性面癱鑒別 感音性耳聾與傳音性耳聾鑒別Rinne試驗& Weber試驗 咽反射檢查胸鎖乳突肌&斜方肌檢查 核下性核上性&核性舌下神經(jīng)麻痹鑒別本章重點神經(jīng)病學的臨床方法最新4. 六級(05級)肌力記錄法上肢與下肢輕癱檢查肌張力檢查5. 共濟

2、運動檢查(指鼻試驗跟-膝-脛試驗快復輪替試驗閉 目難立征) 6. 感覺檢查(痛溫覺、觸覺位置覺、振動覺復合感覺) 7. 深反射踝陣攣腹壁反射Babinski征檢查及臨床意義8. 昏迷患者檢查(呼吸節(jié)律失常瞳孔改變?nèi)ゴ竽X強直及去 皮層強直頭眼反射)表現(xiàn)及臨床意義 9. 失語癥檢查本章重點神經(jīng)病學的臨床方法最新第一節(jié) 病史采集神經(jīng)病學的臨床方法最新 病史采集應避免啟發(fā)暗示, 不可主觀臆斷 準確地分析患者描述癥狀的真正含義 有精神癥狀意識障礙智能缺陷患者 需由親屬或目擊者提供客觀詳盡的資料 不要忽視陰性癥狀, 對排除某些疾病有意義完整準確的病史是確診的必要前提&依據(jù)神經(jīng)病學的臨床方法最新圖3-1 不

3、同類型疾病殘疾程度隨病程的變化現(xiàn)病史(present history) 疾病診斷途徑包括 發(fā)病時間 起病急緩 致病因素誘因 疾病進展演變過程 可輔助定性診斷指 導正確治療&判斷 預后(圖3-1) 神經(jīng)病學的臨床方法最新神經(jīng)系統(tǒng)疾病常見癥狀頭痛(Headache) 部位性質(zhì)&疼痛規(guī)律 有無先兆&伴發(fā)癥狀神經(jīng)病學的臨床方法最新注意神經(jīng)系統(tǒng)定位關系如局部性、放射性疼痛等疼痛(Pain)神經(jīng)系統(tǒng)疾病常見癥狀神經(jīng)病學的臨床方法最新 先兆: 失神瞪視, 無意識言語或動作等 全身性或局部性發(fā)作 伴意識喪失舌咬傷尿失禁, 發(fā)作后精神異常 肢癱&能否回憶發(fā)作經(jīng)過等 病程(發(fā)病年齡頻率誘因治療&療效等)癇性發(fā)作(

4、Seizure)神經(jīng)系統(tǒng)疾病常見癥狀神經(jīng)病學的臨床方法最新 發(fā)病急緩 癱瘓類型(單癱偏癱截癱四肢癱某些肌群癱瘓) 性質(zhì)(痙攣性弛緩性)癱瘓(Paralysis)神經(jīng)系統(tǒng)疾病常見癥狀神經(jīng)病學的臨床方法最新 癥狀性質(zhì) 部位 起病 進展方式 伴發(fā)癥狀軀體感覺障礙(Somatesthesia disorder)神經(jīng)系統(tǒng)疾病常見癥狀神經(jīng)病學的臨床方法最新 視力減退&失明 視野缺損 復視&眼震視力障礙(Vision disorder)神經(jīng)系統(tǒng)疾病常見癥狀神經(jīng)病學的臨床方法最新 確認自身物體旋轉感(眩暈) 頭重腳輕 不穩(wěn)定感(假性眩暈) 伴耳鳴嘔吐復視眼震嗆水 持續(xù)時間與頭位和體位關系頭暈(Dizzines

5、s)神經(jīng)系統(tǒng)疾病常見癥狀神經(jīng)病學的臨床方法最新 表達 (Expression) 聽理解 (Comprehension) 復述 (Repitation) 命名 (Naming) 閱讀 (Reading) 書寫 (Writing)語言障礙神經(jīng)系統(tǒng)疾病常見癥狀神經(jīng)病學的臨床方法最新 睡眠障礙: 嗜睡失眠夢游等 腦神經(jīng)障礙: 口眼歪斜等 精神異常: 抑郁焦慮緊張驚恐偏執(zhí)等其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病常見癥狀神經(jīng)病學的臨床方法最新過去史(past history)外傷及手術 頭部或脊柱外傷手術史&后遺癥感染 腦炎腦膜炎腦膿腫寄生蟲感染史 皰疹腮腺炎麻疹水痘等病史神經(jīng)病學的臨床方法最新內(nèi)科疾病 高血壓 心臟病 心肌梗

6、死 心律不齊 動脈粥樣硬化 糖尿病 血液病 癌癥 大動脈炎 周圍血管栓塞史過敏及中毒 食物藥物過敏及中毒史 金屬化學毒物: 汞錳砷苯 有機磷等 放射性物質(zhì) 工業(yè)粉塵接觸&中毒史過去史(past history)神經(jīng)病學的臨床方法最新個人史(personal history) 患者出生生長發(fā)育情況 社會經(jīng)歷職業(yè)工作性質(zhì) 生活習慣與嗜好 (煙酒及用量藥物濫用等) 婚姻史 冶游史 飲食睡眠規(guī)律和質(zhì)量 利手 婦女月經(jīng)史生育史神經(jīng)病學的臨床方法最新家族史(family history) 診斷神經(jīng)系統(tǒng)遺傳性疾病尤為重要, 如進行性 肌營養(yǎng)不良遺傳性共濟失調(diào)等 詢問患者家族成員患同樣疾病&分布情況 注意家族

7、中癲癇腫瘤周期性癱瘓偏頭痛病史神經(jīng)病學的臨床方法最新第二節(jié) 神經(jīng)系統(tǒng)檢查神經(jīng)病學的臨床方法最新神經(jīng)系統(tǒng)檢查是神經(jīng)科醫(yī)生最重要的基本功可靠的神經(jīng)系統(tǒng)體征可為臨床確診提供重要依據(jù) 神經(jīng)病學的臨床方法最新(1) 嗜睡(somnolence)(2) 昏睡(stupor)(3) 昏迷(coma)1) 淺昏迷: 意識喪失, 疼痛反應(+), 角膜光咳嗽吞咽& 腱反射(+), 生命體征無改變2) 中昏迷: 疼痛反應(), 四肢癱, 病理征(+); 光反射等減弱, 呼吸循環(huán)功能穩(wěn)定3) 深昏迷: 眼球固定, 瞳孔散大, 光反射等消失, 四肢弛緩 性癱, 腱反射病理征(), 呼吸循環(huán)體溫調(diào)節(jié)障礙 1. 意識&意

8、識障礙一般檢查神經(jīng)病學的臨床方法最新要點提示昏迷患者對環(huán)境刺激不能作出有目的意識反應, 不能被喚醒能睜眼的患者不是昏迷一般檢查神經(jīng)病學的臨床方法最新 特殊意識障礙譫妄(delirium): 常見于急性彌漫性腦損害、腦炎& 腦膜炎、感染中毒性腦病等 模糊(confusion): 見于缺血性卒中、肝腎功能障礙 引起代謝性腦病系統(tǒng)性感染&發(fā)熱、高齡術后病人一般檢查1. 意識&意識障礙神經(jīng)病學的臨床方法最新要點提示對昏迷病人的診斷與處理首先應采取緊急措施穩(wěn)定病情, 排除低血糖引起的意識障礙, 并對威脅生命的疾病狀態(tài)或癥狀進行救治隨后盡可能確定病因學診斷 一般檢查神經(jīng)病學的臨床方法最新認知情感意志行為等

9、異常, 如錯覺幻覺妄想 情緒不穩(wěn)情感淡漠等通過對患者理解力定向力記憶力計算力判斷 力等檢查, 判定有否智能障礙2. 精神狀態(tài)一般檢查神經(jīng)病學的臨床方法最新(1) 屈頸試驗: 被動屈頸受限(頸強) (圖3-2)(2) 克匿格(Kernig)征: 仰臥, 髖膝關節(jié)屈曲成直角, 被動伸 膝受限&疼痛, 大、小腿夾角135o為(+) 頸強-Kernig征分離(見于后顱窩占位病變小腦扁桃體疝)(3) 布魯津斯基(Brudzinski)試驗: 仰臥屈頸時 雙側髖膝部屈曲(頸部征, 圖3-2) 一側下肢向腹部屈膝, 對側下肢亦屈曲(下肢征)圖3-2 屈頸試驗& Brudzinski試驗3.腦膜刺激征一般檢查

10、神經(jīng)病學的臨床方法最新屈頸試驗克匿格(Kernig)征布魯津斯基(Brudzinski)試驗3. 腦膜刺激征一般檢查神經(jīng)病學的臨床方法最新4. 頭部&頸部一般檢查(1)頭顱部 視診: 尖頭舟狀頭畸形 觸診: 觸痛隆起, 囟門顱縫分離 叩診: 叩擊痛, 空甕音(Macewen征) 聽診: 血管雜音(2) 面部&五官: 畸形面肌抽動&萎縮, 面部色素脫失& 沉著, 血管痣, 皮脂腺瘤; 瞼下垂角膜K-F環(huán)(3) 頸部: 對稱&活動, 姿態(tài)異常(痙攣性斜頸強迫頭位), 頸部血管雜音神經(jīng)病學的臨床方法最新脊柱側彎畸形強直脊膜膨出棘突隆起壓痛叩痛翼狀肩胛四肢肌萎縮指趾發(fā)育畸形弓形足皮下瘤結節(jié)皮膚牛奶咖啡

11、斑等5. 軀干&四肢一般檢查神經(jīng)病學的臨床方法最新腦神經(jīng)(Cranial nerve)檢查 詢問有無嗅幻覺 讓患者閉目, 閉塞一側鼻孔, 用揮發(fā)性物質(zhì)(松節(jié)油杏仁 等)或香皂牙膏香煙等, 置 于受檢鼻孔, 令說出氣味& 做出比較. 嗅神經(jīng)(Olfactoral nerve)神經(jīng)病學的臨床方法最新指數(shù)與手動視力表光感. 視神經(jīng)(Optic nerve) 視力表遠視力(Distant vision, 5m): 如5/10-病人在5m處僅能看 清正常人在10m處看清的視標近視力(Near vision, 30cm): 表示為0.11.5 辨認指數(shù)眼前手動&光感腦神經(jīng)(Cranial nerve)檢查

12、(1) 視力(Visual acuity)神經(jīng)病學的臨床方法最新 視野: 向前方正視能看到空 間范圍反映周邊視力 常用手動法(對向法)粗測, 與檢查者正常視野比較 (正常視野鼻側約60, 顳 側約100 必要時用視野計檢查. 視神經(jīng)(Optic nerve) 腦神經(jīng)(Cranial nerve)檢查(2) 視野(visual field)神經(jīng)病學的臨床方法最新. 視神經(jīng)(Optic nerve) 患者與檢查者約相距1米, 檢查者用食指或試標分別從上內(nèi)下內(nèi) 上外&下外等方位自周圍向中央移動, 與檢查者正常視野比較, 雙眼分別測試 視野的手動法檢查. 病人左眼與檢查者 右眼成一直線. 檢查內(nèi)上象限

13、. 檢查外上象限. 檢查內(nèi)下象限. 檢查外下象限 右眼檢查方法相同腦神經(jīng)(Cranial nerve)檢查視野手動檢查法神經(jīng)病學的臨床方法最新腦神經(jīng)(Cranial nerve)檢查 正常視盤圓或橢圓形 邊清楚, 色淡紅, 生理凹陷 清晰, 動脈色紅, 靜脈色暗, A-V 2: 3 記錄視盤形狀大小色澤 (視神經(jīng)萎縮)邊緣(視盤 水腫). 視神經(jīng)(Optic nerve) (3) 眼底檢查: 正常眼底神經(jīng)病學的臨床方法最新是否瞼裂對稱上瞼下垂眼球前突或內(nèi)陷斜視 &同向偏斜等腦神經(jīng)(Cranial nerve)檢查, , . 動眼滑車外展神經(jīng). 動眼神經(jīng) (Oculomotor nerve).

14、滑車神經(jīng) (Trochlear nerve). 外展神經(jīng) (Abducens nerve)(1) 外觀神經(jīng)病學的臨床方法最新腦神經(jīng)(Cranial nerve)檢查, , . 動眼滑車外展神經(jīng)兩眼隨檢查者手指 (上下左右)轉動, 并檢查輻輳有否眼球運動受限 復視&眼震(2) 眼球運動神經(jīng)病學的臨床方法最新腦神經(jīng)(Cranial nerve)檢查, , . 動眼滑車外展神經(jīng)眼球震顫(nystagmus)(2) 眼球運動神經(jīng)病學的臨床方法最新 瞳孔大小形狀位置是否對稱 正常瞳孔: 圓形等大居中邊 緣整齊直徑34mm 5mm為擴大 兒童瞳孔稍大, 老年人稍小D直徑:34mm腦神經(jīng)(Cranial n

15、erve)檢查, , . 動眼滑車外展神經(jīng)(3) 瞳孔神經(jīng)病學的臨床方法最新光反射 光線刺激引起瞳孔收縮 患者注視遠處, 光從側方 照射瞳孔, 觀察: 反射是否活躍對稱 受檢側視神經(jīng)損害-直接 間接光反射均消失腦神經(jīng)(Cranial nerve)檢查, , . 動眼滑車外展神經(jīng)神經(jīng)病學的臨床方法最新調(diào)節(jié)反射 兩眼注視遠處物體 再突然注視近物 兩眼會聚&瞳孔縮小 腦神經(jīng)(Cranial nerve)檢查, , . 動眼滑車外展神經(jīng)神經(jīng)病學的臨床方法最新腦神經(jīng)(Cranial nerve)檢查 用圓頭針棉簽盛冷熱水試管 分別測試面部三叉神經(jīng)分布 區(qū)皮膚痛溫觸覺, 兩側&內(nèi)外 對比 周圍性感覺障礙(

16、眼支上頜支 下頜支感覺缺失) 核性感覺障礙(蔥皮樣分離性 感覺障礙). 三叉神經(jīng)(Trigeminal nerve)熱水冷水大頭針(痛覺)棉簽(觸覺)(溫度覺)(1) 面部感覺神經(jīng)病學的臨床方法最新腦神經(jīng)(Cranial nerve)檢查 觀察顳肌咬肌有無萎縮 用雙手壓緊雙側顳肌咬肌, 令患者咀嚼, 感知肌張力 肌力&是否對稱 囑張口判定下頜有無偏斜. 三叉神經(jīng)(Trigeminal nerve)(2) 咀嚼肌運動神經(jīng)病學的臨床方法最新角膜反射(corneal reflex) 用棉絮輕觸角膜外緣, 出現(xiàn)瞬目動作 受試側-直接; 對側-間接角膜反射腦神經(jīng)(Cranial nerve)檢查. 三叉

17、神經(jīng)(Trigeminal nerve)(3) 反射 反射通路: 角膜三叉神經(jīng)眼支三叉神經(jīng)感覺主核 雙側面神經(jīng)核面神經(jīng)眼輪匝肌神經(jīng)病學的臨床方法最新下頜反射 患者略張口, 輕扣擊置于下頜中央 的檢查者拇指, 引起下頜上提 正常人不易引出 腦干上運動神經(jīng)元病變-反射增強 下頜反射腦神經(jīng)(Cranial nerve)檢查. 三叉神經(jīng)(Trigeminal nerve)(3) 反射神經(jīng)病學的臨床方法最新腦神經(jīng)(Cranial nerve)檢查 支配面部表情肌 觀察額紋眼裂鼻唇溝口角 是否對稱 讓患者蹙額皺眉瞬目示齒 鼓腮吹哨等 觀察有無癱瘓是否對稱. 面神經(jīng)(Facial nerve)(1) 面肌運

18、動神經(jīng)病學的臨床方法最新 中樞性面癱-眼裂以下面癱中樞性面癱周圍性面癱腦神經(jīng)(Cranial nerve)檢查. 面神經(jīng)(Facial nerve)(1) 面肌運動 周圍性面癱-眼裂上下表情肌均癱瘓神經(jīng)病學的臨床方法最新 舌前2/3味覺 伸舌, 用棉簽蘸少許食糖鹽醋奎寧液輕涂舌前一側 不能講話縮舌吞咽 用手指出事先寫在紙上甜咸酸苦四字之一 先試可疑側, 再試另側 每試一種溶液需用溫水漱口腦神經(jīng)(Cranial nerve)檢查. 面神經(jīng)(Facial nerve)(2) 味覺神經(jīng)病學的臨床方法最新腦神經(jīng)(Cranial nerve)檢查. 位聽神經(jīng)(Statoacoustical nerve)

19、(1) 蝸神經(jīng)(Cochlear verve) 傳導聽覺, 損害時出現(xiàn)耳聾耳鳴 常用耳語表聲音叉檢查, 聲音由遠及近 測量患者單耳(另側塞住)聽到聲音的距離 再與另側耳或檢查者比較 電測聽計檢測準確神經(jīng)病學的臨床方法最新Rinne試驗 骨導(bone conduction, BC)與氣導 (air conduction, AC)比較 將頻率128Hz振動音叉置于受試者耳后 乳突部, 至骨導不能聽到聲音后, 將音叉 置于該側耳旁, 直至氣導聽不到聲音; 再檢查另側腦神經(jīng)(Cranial nerve)檢查. 位聽神經(jīng)(Statoacoustical nerve)(1) 蝸神經(jīng)(Cochlear v

20、erve) 傳音性耳聾: 氣導下降為主 感音性耳聾: 氣導骨導均下降骨導氣導神經(jīng)病學的臨床方法最新Weber試驗 將振動的音叉置于患者額頂 正中, 比較雙側骨導 感音性耳聾: 聲音偏健側 傳音性耳聾: 聲音偏患側腦神經(jīng)(Cranial nerve)檢查. 位聽神經(jīng)(Statoacoustical nerve)神經(jīng)病學的臨床方法最新 聯(lián)系廣泛 受損出現(xiàn)眩暈嘔吐眼震平衡障礙等 觀察患者自發(fā)性癥狀冷熱水(Barany)試驗轉椅試驗 變溫&加速刺激引起兩側前庭神經(jīng)核接受的沖動不 平衡誘發(fā)眼震腦神經(jīng)(Cranial nerve)檢查. 位聽神經(jīng)(Statoacoustical nerve)(2) 前庭神

21、經(jīng)(Vestibular nerve)神經(jīng)病學的臨床方法最新 冷熱水試驗 患者仰臥, 頭抬起30 灌注熱水時眼震快相向同側, 冷水快相向對側 正常時眼震持續(xù)1.52s 前庭受損反應減弱消失腦神經(jīng)(Cranial nerve)檢查. 位聽神經(jīng)(Statoacoustical nerve)(2) 前庭神經(jīng)(Vestibular nerve)神經(jīng)病學的臨床方法最新 轉椅試驗: 患者閉目坐在旋轉椅上頭部前屈80 向一側快速旋轉后突然停止, 令患者睜眼注視遠處, 正常出現(xiàn)快相與旋轉方向相反的眼震, 持續(xù)約30s, 15秒提示前庭功能障礙腦神經(jīng)(Cranial nerve)檢查. 位聽神經(jīng)(Statoac

22、oustical nerve)神經(jīng)病學的臨床方法最新 發(fā)音有否聲音嘶啞帶鼻音或完全失音 囑患者張口, 觀察是否懸雍垂居中雙 側腭弓對稱 囑發(fā)“啊”音, 觀察雙側軟腭抬舉是否 一致, 懸雍垂是否偏斜啊腦神經(jīng)(Cranial nerve)檢查. 迷走神經(jīng) (Vagal nerve). 舌咽神經(jīng) (Glossopharyngeal nerve) 二者解剖與功能關系密切, 常同時受累(1) 運動神經(jīng)病學的臨床方法最新一側麻痹病側腭弓低垂, 軟腭上提差, 懸雍垂偏向健側腦神經(jīng)(Cranial nerve)檢查, . 舌咽迷走神經(jīng)一側舌咽迷走神經(jīng)麻痹神經(jīng)病學的臨床方法最新雙側麻痹懸雍垂居中軟腭抬舉受限或不

23、能雙側軟腭正常抬舉腦神經(jīng)(Cranial nerve)檢查, . 舌咽迷走神經(jīng)雙側舌咽迷走神經(jīng)麻痹神經(jīng)病學的臨床方法最新 舌咽神經(jīng)-舌后1/3味覺 (檢查法同面神經(jīng))腦神經(jīng)(Cranial nerve)檢查, . 舌咽迷走神經(jīng)(2) 感覺(3) 味覺 用棉簽壓舌板輕觸兩側軟腭&咽后壁觀察有無感 神經(jīng)病學的臨床方法最新咽反射(gag reflex) 囑患者張口, 用壓舌板分 別輕觸兩側咽后壁 正常咽肌收縮舌后縮(作 嘔反應) 舌咽迷走神經(jīng)損害: 患側 咽反射減弱或消失腦神經(jīng)(Cranial nerve)檢查, . 舌咽迷走神經(jīng)(4) 反射神經(jīng)病學的臨床方法最新眼心反射(oculocardiac

24、reflex) 檢查者用中指與食指在雙側眼球 逐漸施壓2030s 正常人脈搏減少1012/min(三叉 神經(jīng)眼支傳入, 迷走神經(jīng)心神經(jīng) 支傳出) 迷走神經(jīng)功能亢進: 反射加強 (脈搏減少12次以上) 迷走神經(jīng)麻痹: 反射減退&消失腦神經(jīng)(Cranial nerve)檢查, . 舌咽迷走神經(jīng)(4) 反射神經(jīng)病學的臨床方法最新頸動脈竇反射(carotid sinus reflex) 檢查者用食指與中指壓迫一側 頸總動脈分叉處, 引起心率減慢 (舌咽神經(jīng)傳入, 迷走神經(jīng)傳出) 頸動脈竇過敏患者, 按壓可引起 心率過緩血壓下降&暈厥, 須謹 慎行之 心率減慢頸動脈竇受壓腦神經(jīng)(Cranial nerv

25、e)檢查, . 舌咽迷走神經(jīng)(4) 反射神經(jīng)病學的臨床方法最新 讓患者對抗阻力向兩側轉 頸&聳肩 檢查胸鎖乳突肌斜方肌上 部肌力, 比較雙側收縮力 堅實度腦神經(jīng)(Cranial nerve)檢查. 副神經(jīng)(Accessorial nerve)神經(jīng)病學的臨床方法最新副神經(jīng)損害: 向對側轉頸& 同側聳肩無力不能, 同側 胸鎖乳突肌斜方肌萎縮 垂肩&斜頸腦神經(jīng)(Cranial nerve)檢查. 副神經(jīng)(Accessorial nerve)副神經(jīng)損傷神經(jīng)病學的臨床方法最新 觀察舌在口腔內(nèi)位置 形態(tài)伸舌偏斜舌肌 萎縮&肌束顫動腦神經(jīng)(Cranial nerve)檢查. 舌下神經(jīng)(Hypoglossal

26、 nerve)神經(jīng)病學的臨床方法最新核下性病變: 伸舌偏向病側, 伴 該側舌肌萎縮 雙側麻痹: 舌不能伸出口外 核上性損害: 伸舌偏向病灶對側 核性損害: 可見肌束顫動 腦神經(jīng)(Cranial nerve)檢查. 舌下神經(jīng)(Hypoglossal nerve)舌下神經(jīng)損傷神經(jīng)病學的臨床方法最新運動系統(tǒng)(motor system)檢查 觀察比較雙側對稱部肌肉外形體積肌萎縮假肥大 &分布范圍 肌萎縮: 下運動神經(jīng)元損害&肌肉疾病 假肥大(外觀肥大觸之堅硬, 肌力弱): 見于進行性肌 營養(yǎng)不良(腓腸肌三角肌常見)1. 肌肉形態(tài)和營養(yǎng)神經(jīng)病學的臨床方法最新2. 肌張力(muscular tension

27、)運動系統(tǒng)(motor system)檢查 肌肉松弛狀態(tài)緊張度&被動運動阻力 囑肌肉放松, 觸摸肌肉硬度, 被動屈伸肢體感知阻力肌張力減低: 肌肉弛緩柔軟, 被動運動阻力減低. 見于: 下運動神經(jīng)元病變 (如多發(fā)性神經(jīng)病脊髓前角灰質(zhì)炎) 小腦病變 肌源性病變等神經(jīng)病學的臨床方法最新肌張力增高 被動運動阻力增加 關節(jié)活動范圍縮小 錐體系錐體外系病變運動系統(tǒng)(motor system)檢查2. 肌張力(muscular tension) 錐體系: 痙攣性肌張力增高 上肢屈肌&下肢伸肌增高明顯 被動運動開始阻力大, 終了時 變小(折刀樣增高) 錐體外系: 強直性肌張力增高 伸肌&屈肌張力均增高 各方

28、向被動運動阻力均勻 鉛管樣(不伴震顫)或齒輪樣 (伴震顫) 增高神經(jīng)病學的臨床方法最新 指肌肉收縮力 以關節(jié)為中心檢查肌群, 伸屈外展內(nèi)收旋前旋后等 上運動神經(jīng)元病變&周圍神經(jīng)損害引起癱瘓 對單神經(jīng)損害(如尺正中橈腓總神經(jīng))和局限性脊髓前 角病變(如脊髓前角灰質(zhì)炎)需分別檢查相應單塊肌肉運動系統(tǒng)(motor system)檢查3. 肌力(muscle force)神經(jīng)病學的臨床方法最新0級-完全癱瘓1級-肌肉可收縮, 但不能產(chǎn)生動作2級-肢體能在床面上移動, 不能抵抗自身重力(不能抬起)3級-肢體能抵抗重力離開床面, 但不能抵抗阻力4級-肢體能作抗阻力動作, 但不完全5級-正常肌力運動系統(tǒng)(m

29、otor system)檢查3. 肌力(muscle force)(1) 肌力六級記錄法神經(jīng)病學的臨床方法最新肩: 外展內(nèi)收肘: 屈伸腕: 屈伸指: 屈伸髖: 屈伸外展內(nèi)收膝: 屈伸踝: 背屈跖屈趾: 背屈跖屈頸: 前屈后伸軀干: 仰臥位俯臥位抬 頭&肩, 觀察腹肌脊旁 肌收縮力運動系統(tǒng)(motor system)檢查3. 肌力(muscle force)(2) 肌群肌力測定神經(jīng)病學的臨床方法最新上肢平伸試驗雙上肢平舉, 手心向下輕癱側上肢逐漸下垂和旋前(掌心向外)Barre分指試驗相對分開雙手五指并伸直輕癱側手指逐漸并攏屈曲小指征雙上肢平舉, 手心向下,輕癱側小指常輕度外展Jackson征仰

30、臥位雙腿伸直, 輕癱側下肢呈外旋位下肢輕癱試驗仰臥位, 雙膝髖關節(jié)屈曲成直角, 輕癱側小腿逐漸下落(3) 輕癱檢查法運動系統(tǒng)(motor system)檢查3. 肌力(muscle force)神經(jīng)病學的臨床方法最新 觀察患者有無舞蹈樣動作手足徐動肌束顫動顫搐 肌陣攣(靜止性動作性姿勢性)震顫等 出現(xiàn)部位范圍程度規(guī)律 與情緒動作寒冷飲酒等關系 注意詢問家族史 (參見第二章, 第十四節(jié) 不自主運動)運動系統(tǒng)(motor system)檢查4. 不自主運動神經(jīng)病學的臨床方法最新觀察患者日?；顒?吃飯 穿衣 系鈕扣 取物 書寫 講話 站立 步態(tài)協(xié)調(diào)有無震顫 語言頓挫5. 共濟運動吃飯穿衣書寫講話運動

31、系統(tǒng)(motor system)檢查神經(jīng)病學的臨床方法最新患者用示指觸及檢查者示指(距0.5m)再觸鼻尖, 兩側比較小腦半球病變-指鼻不準, 接近目標時動作遲緩或意向性震顫; 常超過目標(過指)辨距不良感覺性共濟失調(diào)-睜眼指鼻無困難, 閉眼不準5. 共濟運動運動系統(tǒng)(motor system)檢查(1) 指鼻試驗 (finger-to-nose test)神經(jīng)病學的臨床方法最新 患者與檢查者對面而坐, 上肢 前伸, 用示指從高處指向檢查 者伸出的示指, 睜眼閉眼&兩 側對比 正常人閉眼誤差不超過2o5o, 一側小腦病變, 同側上肢常向 病側偏斜; 前庭病變兩上肢均 向病側偏斜5. 共濟運動運動

32、系統(tǒng)(motor system)檢查(2) 誤指試驗神經(jīng)病學的臨床方法最新 仰臥位, 上舉一側下肢, 用足跟 觸及對側膝蓋, 沿脛骨前緣下移 小腦損害: 觸膝時出現(xiàn)辨距不良 &意向性震顫, 下移時搖晃不穩(wěn) 感覺性共濟失調(diào)閉眼時足跟難 尋到膝蓋5. 共濟運動運動系統(tǒng)(motor system)檢查(3) 跟-膝-脛試驗(heel-knee-shin test)神經(jīng)病學的臨床方法最新 囑患者前臂快速旋前旋后, 或一手用手掌手背連續(xù)交替 拍打對側手掌, 或用足趾反復 快速叩擊地面 小腦性共濟失調(diào)患者動作笨 拙, 節(jié)律慢而不協(xié)調(diào), 稱快復 輪替運動不能5. 共濟運動運動系統(tǒng)(motor system)

33、檢查(4) 快復輪替試驗快復輪替運動不能神經(jīng)病學的臨床方法最新 患者用力屈肘, 檢查者握其腕 部使其伸直, 后突然松手 正常人由于對抗肌的拮抗作 用, 可立即制止前臂屈曲 小腦病變患者缺少拮抗作用, 屈曲的前臂可反擊到自己胸部5. 共濟運動運動系統(tǒng)(motor system)檢查(5) 反跳試驗神經(jīng)病學的臨床方法最新 取仰臥位, 雙手交叉置于胸前, 不用支撐試行坐起 正常人軀干屈曲并雙腿下壓 小腦病變患者雙下肢向上抬離床面, 起坐困難 聯(lián)合屈曲征5. 共濟運動運動系統(tǒng)(motor system)檢查(6) 起坐試驗神經(jīng)病學的臨床方法最新患者雙足并攏站立, 雙手向前平伸閉目后索病變: 出現(xiàn)感覺性

34、共濟失調(diào), 睜眼站立穩(wěn), 閉眼時不穩(wěn)-Romberg征 (+)小腦病變: 睜眼閉眼均不穩(wěn), 閉眼明顯, 蚓部病變向前后傾倒, 小腦半球病變向病側傾倒5. 共濟運動運動系統(tǒng)(motor system)檢查(7) 閉目難立(Romberg)征神經(jīng)病學的臨床方法最新運動系統(tǒng)(motor system)檢查6. 姿勢&步態(tài)異常參見第二章第十三節(jié) 步態(tài)異常神經(jīng)病學的臨床方法最新感覺系統(tǒng)(sensory system)檢查 感覺系統(tǒng)檢查主觀強, 易產(chǎn)生誤差 患者閉目, 檢查者耐心細致, 患者充分配合: 左右&近遠端對比 自感覺缺失部查向正常部位 自肢體遠端查向近端 必要時重復檢查 避免暗示性提問神經(jīng)病學的

35、臨床方法最新痛覺檢查: 大頭針輕刺皮膚觸覺: 棉簽或軟紙片輕觸皮膚溫度覺: 冷水(010C) & 熱水(4050C) 玻璃試管分別接觸皮膚, 辨別冷熱覺 如痛觸覺無改變, 一般可不必查溫度覺 如有感覺障礙, 應記錄部位&范圍感覺系統(tǒng)(sensory system)檢查1. 淺感覺神經(jīng)病學的臨床方法最新運動覺 患者閉目, 檢查者用手指輕 夾住患者手指或足趾側上 下移動5 左右 讓患者辨別“向上”“向下” 感覺不明顯, 可加大活動幅 度或測試較大關節(jié)感覺系統(tǒng)(sensory system)檢查2. 深感覺神經(jīng)病學的臨床方法最新位置覺 患者閉目, 檢查者將其肢 體擺成某一姿勢 請患者描述該姿勢或用

36、對側肢體模仿感覺系統(tǒng)(sensory system)檢查2. 深感覺神經(jīng)病學的臨床方法最新振動覺 將C128Hz振動音叉柄置于骨 隆起處 (手指橈尺骨莖突鷹 嘴鎖骨足趾內(nèi)外踝脛骨膝 髂前上棘肋骨) 詢問有無振動感持續(xù)時間, 兩側對比感覺系統(tǒng)(sensory system)檢查2. 深感覺神經(jīng)病學的臨床方法最新定位覺 患者閉目, 用手指或棉簽輕觸病人皮膚 讓其指出受觸部位感覺系統(tǒng)(sensory system)檢查3. 復合(皮質(zhì))感覺神經(jīng)病學的臨床方法最新兩點辨別覺 患者閉目, 用分開一定距離鈍雙腳規(guī) 接觸皮膚 如感覺為兩點, 再縮小間距, 直至感覺 為一點為止 正常值: 指尖: 24mm,

37、手背: 23cm, 軀干: 67cm感覺系統(tǒng)(sensory system)檢查3. 復合(皮質(zhì))感覺神經(jīng)病學的臨床方法最新圖形覺 患者閉目, 用鈍針在皮膚上畫出 簡單圖形(三角形圓形)或1, 2, 3等數(shù)字 讓患者辨出, 雙側對照圖形覺感覺系統(tǒng)(sensory system)檢查3. 復合(皮質(zhì))感覺神經(jīng)病學的臨床方法最新實體覺 患者閉目, 令用單手觸摸常用物品 (鑰匙鈕扣鋼筆硬幣), 說出物品 形狀名稱, 兩手比較 鋼筆 實體覺感覺系統(tǒng)(sensory system)檢查3. 復合(皮質(zhì))感覺神經(jīng)病學的臨床方法最新反射(reflex)檢查反射中心C56(肌皮神經(jīng)傳導) 肘部屈曲成直角檢查者

38、左拇指(坐位)或左中指(臥位)置于患者肘部肱二頭肌腱上, 右手叩擊左指甲屈肘1. 深反射(1) 肱二頭肌反射(biceps reflex)神經(jīng)病學的臨床方法最新 反射中心C67, 經(jīng)橈神經(jīng)傳導 患者上臂外展, 肘部半屈, 檢查 者托持其上臂, 用叩診錘直接 叩擊鷹嘴上方肱三頭肌腱前 臂伸展反射(reflex)檢查1. 深反射(2) 肱三頭肌反射(triceps reflex)神經(jīng)病學的臨床方法最新 反射中心C56, 經(jīng)橈神經(jīng)傳導 患者前臂半屈半旋前位, 檢查 時叩擊橈骨下端, 反射為肱橈肌收縮肘部屈 曲&前臂旋前反射(reflex)檢查1. 深反射(3) 橈反射神經(jīng)病學的臨床方法最新反射(re

39、flex)檢查1. 深反射(4) 膝反射(knee jerk) 反射中心L24, 經(jīng)股神經(jīng)傳導 患者取坐位, 小腿完全松弛下 垂, 與大腿成直角 臥位: 用左手托起雙膝關節(jié), 使 小腿屈成120, 右手用叩診錘 叩擊髕骨下股四頭肌腱小腿 伸展神經(jīng)病學的臨床方法最新 反射中心S12, 脛神經(jīng)傳導 (a.仰臥位)屈膝約90o, 使足背 屈成直角, 叩擊跟腱足跖屈 (b.俯臥位)屈膝90o, 檢查者左 手按足跖, 再叩擊跟腱 (c.跪位)跪于床邊, 足懸于床 外, 叩擊跟腱a. 仰臥位b. 俯臥位反射(reflex)檢查1. 深反射(5) 踝反射(ankle reflex)c. 跪位神經(jīng)病學的臨床方

40、法最新 腱反射高度亢進表現(xiàn)髕陣攣(knee clonus) 患者仰臥, 下肢伸直 檢查者用拇示兩指捏住髕骨 上緣, 突然&持續(xù)向下方推動, 髕骨連續(xù)節(jié)律性上下顫動反射(reflex)檢查1. 深反射(6) 陣攣神經(jīng)病學的臨床方法最新踝陣攣(ankle clonus) 檢查者用左手托患者腘窩, 右手握足前部突然推向背屈, 并用手維持壓于足底, 跟腱節(jié) 律性收縮足部交替性屈伸 動作反射(reflex)檢查1. 深反射神經(jīng)病學的臨床方法最新 反射中心C7T1, 正中神經(jīng)傳導 腱反射亢進表現(xiàn), 也見于腱反射 活躍正常人 患者手指微屈, 檢查者左手握患 者腕部, 右手食指&中指夾住患 者中指, 以拇指快

41、速向下?lián)軇又?指甲, 拇指屈曲內(nèi)收其他各指 屈曲為(+)(7) Hoffmann征反射(reflex)檢查1. 深反射神經(jīng)病學的臨床方法最新 反射中心C7T1, 經(jīng)正中神經(jīng)傳導 患者手指微屈, 檢查者左手握患者腕部, 用右手指 快速向上彈, 撥中間三個手指尖 (+)反應同Hoffmann征1. 深反射(8) Rossolimo征反射(reflex)檢查神經(jīng)病學的臨床方法最新刺激皮膚粘膜角膜等引起肌肉快速收縮反應角膜咽軟腭反射(見腦神經(jīng)檢查)2. 淺反射反射(reflex)檢查神經(jīng)病學的臨床方法最新 反射中心T712, 經(jīng)肋間神經(jīng)傳導 患者仰臥, 雙下肢略屈曲, 沿肋弓下 緣(T78)臍孔水平(

42、T910)腹股溝 上(T1112)由外向內(nèi)輕劃腹壁皮膚, 引起該側腹肌收縮臍孔向刺激部 偏移分別為上中下腹壁反射 肥胖者&經(jīng)產(chǎn)婦可引不出(1) 腹壁反射(abdominal reflexes)反射(reflex)檢查2. 淺反射神經(jīng)病學的臨床方法最新 反射中心L12, 經(jīng)生殖股神經(jīng)傳導 用鈍針自上向下輕劃大腿上部內(nèi)側皮膚 該側提睪肌收縮, 睪丸上提 年老體衰患者可引不出(2) 提睪反射(cremasteric reflex)反射(reflex)檢查2. 淺反射神經(jīng)病學的臨床方法最新 反射中心S12, 經(jīng)脛神經(jīng)傳導 用竹簽輕劃足底外側, 自足跟 向前至小趾根部足掌時轉向 內(nèi)側足趾跖屈(3) 跖反

43、射(plantar reflex)反射(reflex)檢查2. 淺反射神經(jīng)病學的臨床方法最新 反射中心S45, 經(jīng)肛尾神經(jīng)傳導 用竹簽輕劃肛門周圍皮膚 反射為肛門外括約肌收縮(4) 肛門反射(anal reflex)反射(reflex)檢查2. 淺反射神經(jīng)病學的臨床方法最新 經(jīng)典的病理反射 提示錐體束受損 檢查方法同跖反射 拇趾背屈其他趾扇形展開為(+), 也稱跖反射伸性2. 淺反射(1) 巴彬斯基(Babinski)征反射(reflex)檢查神經(jīng)病學的臨床方法最新Chaddock征: 由外踝下方向前劃至足背外側Oppenheim征: 用拇指&示指沿脛骨前緣自上向下用力滑Schaeffer征:

44、 用手擠壓跟腱Gordon征: 用手擠壓腓腸肌Gonda征: 用力下壓4, 5趾數(shù)min, 突然放松Pussep征: 輕劃足背外側緣, 拇趾背屈為(+)3. 病理反射反射(reflex)檢查(2) Babinski等位征神經(jīng)病學的臨床方法最新 用手指觸摸患者手掌時, 強直性握住檢查者手指 新生兒: 為正常反射 成人: 對側額葉運動前區(qū)病變3. 病理反射(3) 強握反射反射(reflex)檢查神經(jīng)病學的臨床方法最新 脊髓橫貫性病變: 針刺病變平面以下皮膚, 引起單側 或雙側髖膝踝部屈曲(三短反射)& Babinski征 若雙側屈曲, 伴腹肌收縮膀胱及直腸排空, 病變以下 豎毛出汗&皮膚發(fā)紅等-總

45、體反射3. 病理反射(4) 脊髓自主反射反射(reflex)檢查神經(jīng)病學的臨床方法最新自主神經(jīng)功能(autonomic function)檢查皮膚粘膜 色澤(蒼白潮紅發(fā)紺 紅斑色素沉著脫失) 質(zhì)地(光滑變硬增厚 變薄脫屑干燥潮濕) 溫度(發(fā)熱發(fā)涼) 水腫潰瘍?nèi)殳彽壤字Z病(Raynauds disease)蒼白 青紫 潮紅紅斑水腫干燥、脫屑1. 一般觀察神經(jīng)病學的臨床方法最新出汗 全身或局部出汗過多 過少&無汗等局部無汗毛發(fā)與指甲(hair nail)出汗(sweat)自主神經(jīng)功能(autonomic function)檢查1. 一般觀察毛發(fā)&指甲 多毛少毛局部脫毛 指&趾甲變形松脆等神經(jīng)病學的

46、臨床方法最新注意： 胃腸功能 如胃下垂腹脹便秘等 排尿排便障礙及性質(zhì)(尿急尿 頻排尿困難尿潴留尿失禁自 動膀胱等) 下腹部膀胱區(qū)膨脹程度等2. 內(nèi)臟&括約肌功能腸麻痹尿潴留自主神經(jīng)功能(autonomic function)檢查神經(jīng)病學的臨床方法最新豎毛試驗: 皮膚受寒冷或搔劃刺激 引起豎毛肌(由交感神經(jīng)支配)收縮 局部出現(xiàn)豎毛反應, 逐漸向周圍擴散, 至脊髓橫貫 性損害平面停止 刺激后710s最明顯, 后逐漸消失3. 自主神經(jīng)反射自主神經(jīng)功能(autonomic function)檢查神經(jīng)病學的臨床方法最新皮膚劃紋試驗 鈍竹簽在兩側胸腹壁劃一條線, 數(shù)秒 鐘后出現(xiàn)白線條, 稍后變?yōu)榧t條紋-

47、正常 劃線后白線條持續(xù)較久-交感神經(jīng)興 奮性增高 紅條紋持續(xù)較久, 且明顯增寬或隆起 -副交感神經(jīng)興奮性增高或交感神經(jīng) 麻痹3. 自主神經(jīng)反射自主神經(jīng)功能(autonomic function)檢查神經(jīng)病學的臨床方法最新3. 自主神經(jīng)反射自主神經(jīng)功能(autonomic function)檢查臥立位實驗 由平臥起立后數(shù)1min脈搏 如增加1012次 或直立變?yōu)榕P位脈率減少1012次/min 提示自主神經(jīng)興奮性增高神經(jīng)病學的臨床方法最新發(fā)汗試驗(碘淀粉法) 碘液涂滿全身 干后再涂淀粉 皮下注射毛果蕓香堿10mg 汗液與淀粉、碘發(fā)生反應 出汗皮膚變藍，無汗處不變 指示交感神經(jīng)功能障礙范圍交感神經(jīng)支

48、配 頭頸上胸部: C8T1側角 上肢: T28 軀干: T512 上肢來自: T10L3出汗皮膚無汗處發(fā)汗實驗(perspiring test)碘淀粉法3. 自主神經(jīng)反射自主神經(jīng)功能(autonomic function)檢查神經(jīng)病學的臨床方法最新 頸動脈竇反射 (見腦神經(jīng)檢查) 3. 自主神經(jīng)反射自主神經(jīng)功能(autonomic function)檢查神經(jīng)病學的臨床方法最新第三節(jié) 昏迷患者的檢查神經(jīng)病學的臨床方法最新昏迷患者(Patient with coma)的檢查 病情危重, 首先對癥急救 同時進行詳細的全身&神經(jīng)系統(tǒng)檢查, 以及必要的輔助檢查 盡快明確病因&確診 有效治療神經(jīng)病學的臨床

49、方法最新病史采集(Tacking the history) 昏迷發(fā)病過程&緩急, 伴發(fā)癥狀&體征 昏迷為首發(fā)癥狀或在病程中出現(xiàn) 昏迷前有何疾病 外傷&藥物毒物農(nóng)藥中毒史 引起昏迷的內(nèi)科疾病 短暫昏迷需詢問癲癇史 注意與暈厥鑒別神經(jīng)病學的臨床方法最新昏迷患者一般檢查 高熱-感染性或炎癥性疾病 體溫過高-中暑或中樞性高熱(腦干或下丘腦病變) 體溫過低-休克甲狀腺功能低下低血糖凍傷 或鎮(zhèn)靜安眠藥(如巴比妥類)過量1. 體溫神經(jīng)病學的臨床方法最新 緩慢有力: 顱內(nèi)壓增高 過緩(40次/min): 房室傳導阻滯心肌梗死 過速: 休克心力衰竭高熱甲亢危象 不齊: 心臟病 微弱無力: 休克內(nèi)出血2. 脈搏昏

50、迷患者一般檢查神經(jīng)病學的臨床方法最新3. 呼吸 深快規(guī)律性呼吸: 糖尿病酸中毒 淺速規(guī)律性呼吸: 休克心肺疾病藥物中毒潮式呼吸(Cheyne-Stokes breathing) 大腦半球廣泛損害 表現(xiàn)或大或小過度呼吸, 間以短暫呼吸暫停中樞神經(jīng)源性過度呼吸 中腦被蓋部病變昏迷患者一般檢查神經(jīng)病學的臨床方法最新長吸式呼吸 吸23次, 呼1次, 或吸足氣后呼吸暫停 腦橋上部病變叢集式呼吸 頻率幅度不一的周期性呼吸 腦橋下部病變失調(diào)式呼吸 呼吸頻率&時間不規(guī)律 延髓下部損害3. 呼吸昏迷患者一般檢查神經(jīng)病學的臨床方法最新A 大腦半球廣泛損害-潮式呼吸B 中腦被蓋部-中樞神經(jīng)源性過度呼吸昏迷患者一般檢

51、查3. 呼吸-異常節(jié)律神經(jīng)病學的臨床方法最新C. 腦橋上部病變-長吸式呼吸D. 腦橋下部病變-叢集式呼吸E. 延髓下部損害-失調(diào)式呼吸昏迷患者一般檢查3. 呼吸-異常節(jié)律神經(jīng)病學的臨床方法最新過高-腦出血高血壓腦病顱內(nèi)壓增高過低-脫水休克心肌梗死鎮(zhèn)靜藥中毒4. 血壓昏迷患者一般檢查神經(jīng)病學的臨床方法最新5. 氣味 酒味-急性酒精中毒 肝臭味-肝昏迷 蘋果味-糖尿病酸中毒 大蒜味-敵敵畏中毒 氨味-尿毒癥昏迷患者一般檢查神經(jīng)病學的臨床方法最新患者皮膚黃染6. 皮膚粘膜 黃染: 肝昏迷藥物中毒 發(fā)紺: 心肺疾病等引起缺氧 多汗: 有機磷中毒甲亢危象低血糖 蒼白: 休克貧血低血糖 潮紅: 高熱阿托品

52、類CO中毒 大片皮下瘀斑: 胸腔擠壓綜合征昏迷患者一般檢查神經(jīng)病學的臨床方法最新望診可見 眶周淤斑或稱浣熊眼(raccoon eyes) Battle征: 耳后乳突骨表面腫脹變色 鼓膜血腫: 鼓膜后積血 腦脊液鼻漏或耳漏: 顱底骨折觸診可證實 凹陷性顱骨骨折或軟組織腫脹浣熊眼7. 頭顱外傷體征昏迷患者一般檢查神經(jīng)病學的臨床方法最新 頸強直Brudzinski征 (腦膜炎蛛網(wǎng)膜下腔出血, 但深昏迷時消失) 腦膜刺激征伴發(fā)熱-CNS感染 不伴發(fā)熱合并短暫昏迷-SAH8. 腦膜刺激征昏迷患者一般檢查神經(jīng)病學的臨床方法最新昏迷患者神經(jīng)系統(tǒng)檢查瞳孔 一側瞳孔散大固定 -該側動眼神經(jīng)受損, 常見于鉤回疝

53、雙側瞳孔散大固定 -中腦受損腦缺氧&阿托品類中毒等 雙瞳孔針尖樣縮小-腦橋被蓋損害 如腦橋出血有機磷中毒&嗎啡類中毒 一側瞳孔縮小-Horner征 如延髓背外側綜合征或頸內(nèi)動脈閉塞瞳孔散大瞳孔縮小瞳孔散大1. 眼征神經(jīng)病學的臨床方法最新眼底 有否視乳頭水腫、出血眼球位置 可推測腦神經(jīng)受損 眼球內(nèi)收&外展障礙 指示該側動眼神經(jīng)&外展神經(jīng)癱瘓 雙眼球分離說明雙動眼神經(jīng)受損 眼球內(nèi)聚提示雙外展神經(jīng)受損視乳頭水腫視乳頭出血昏迷患者神經(jīng)系統(tǒng)檢查1. 眼征神經(jīng)病學的臨床方法最新 用力壓眶上緣胸骨, 判定昏迷患者疼痛反應 定位腦功能障礙水平或判斷昏迷程度 單側或不對稱性姿勢反應, 對側大腦半球或腦干病變 健

54、側上肢防御反應, 病側無 面部疼痛表情可判斷有無面癱2. 疼痛反應昏迷患者神經(jīng)系統(tǒng)檢查神經(jīng)病學的臨床方法最新 去皮層強直(Decorticate rigidity) 上肢屈曲下肢伸直, 與丘腦病變或大腦半球 占位病變從上方壓迫丘腦有關 去腦強直(Decerebrate rigidity) 四肢伸直肌張力增高或角弓反張(opisthotonos) 提示中腦功能受損, 腦功能障礙更嚴重 腦橋&延髓病變通常對疼痛無反應, 偶見膝部 屈曲(脊髓反射) 可引起2. 疼痛反應昏迷患者神經(jīng)系統(tǒng)檢查神經(jīng)病學的臨床方法最新 觀察昏迷患者自發(fā)活動減少-判定肢體癱 偏癱側下肢常呈外旋位 足底疼痛刺激下肢回縮反應差消

55、失, 可見病理征 墜落試驗: 將患者雙上肢同時托舉后突然放開, 任其墜落, 癱瘓側上肢墜落較快 3. 癱瘓體征昏迷患者神經(jīng)系統(tǒng)檢查神經(jīng)病學的臨床方法最新頭眼反射(Oculocephalic reflex) 頭部向左右上下轉動, 眼球向頭部運動 相反方向移動, 然后逐漸回到中線位 嬰兒為正常反射, 大腦成熟后被抑制 大腦半球彌漫性病變導致昏迷, 可出現(xiàn) 腦干病變反射消失 頭向一側轉動無反射(向對側存在)- 該側腦干病變4. 腦干功能昏迷患者神經(jīng)系統(tǒng)檢查神經(jīng)病學的臨床方法最新眼前庭反射(oculovestibular reflex): 或冷熱水試驗 注射器向一側外耳道注入1ml冰水 半球彌漫性病變

56、而腦干功能正常: 雙眼向冰水灌注側 強直性同向運動 昏迷患者: 存在完全的反射性眼球運動, 提示腦橋至 中腦水平腦干完整 如動眼神經(jīng)&核病變(如鉤回上下疝綜合征): 眼球內(nèi)收 不能, 伴對側眼外展正常 反應完全缺如: 腦橋水平病變4. 腦干功能昏迷患者神經(jīng)系統(tǒng)檢查神經(jīng)病學的臨床方法最新?lián)p害水平呼吸模式瞳孔&光反應反射性眼球運動對疼痛運動反應間腦潮式呼吸小, 光反應(+)浮動,運動充分伸展過度中腦潮式呼吸或深呼吸居中, 固定不規(guī)則只有外展運動去皮層(上肢屈曲下肢伸直)中腦下部&腦橋上部長吸氣呼吸針尖樣, 光反應()只有外展運動去大腦(四肢伸直)腦橋下部&延髓上部共濟失調(diào)或嘆息樣通氣針尖樣, 光反

57、應()無運動弛緩或下肢屈曲表3-4 腦干損害的定位 病變受累水平(如下行性小腦幕疝) 可根據(jù)呼吸模式瞳孔變化反射性眼球運動 &對疼痛運動反應定位(表3-4)4. 腦干功能昏迷患者神經(jīng)系統(tǒng)檢查神經(jīng)病學的臨床方法最新要點提示昏迷患者檢查應重點而簡捷, 例如, 瞳孔對光反射玩偶頭試驗(轉頭時眼球向相反方向移動)眼前庭反射(冷水刺激鼓膜誘發(fā)眼球運動)疼痛刺激引起運動反應性質(zhì)(特別是雙側對稱性)腦膜刺激征等 一般檢查神經(jīng)病學的臨床方法最新下行性小腦幕疝昏迷神經(jīng)體征(圖3-15) 4. 腦干功能昏迷患者神經(jīng)系統(tǒng)檢查神經(jīng)病學的臨床方法最新 昏迷患者通氣類型 陳-施呼吸&中樞性過度通氣: 代謝紊亂&腦不同 部位結構病變 共濟失調(diào)或嘆息樣通氣: 腦橋-延髓病變4. 腦干功能昏迷患者