會議主題2012年北京慢粒公益講座(共41頁)

1、會議主題：2012年北京慢粒公益(gngy)講座會議(huy)時(shí)間：2012年08月11日（上午(shngw)）會議地點(diǎn)：好苑建國酒店二層好苑廳主持人：今天的講座大概分為4個(gè)部分，每個(gè)部分大概40分鐘左右，第一個(gè)40分鐘是江倩大夫會講關(guān)于CML診斷和治療方面基礎(chǔ)的知識，第二個(gè)40分鐘講關(guān)于CML最新的治療以及國內(nèi)外的進(jìn)展，也是由江倩教授為大家分享，隨后有40分鐘的提問時(shí)間，最后會有40分鐘是病友們彼此間的分享。我想問一下，今天來的病友里，有沒有診斷到現(xiàn)在10年以上的？有4位，我們希望大家可以分享一下經(jīng)驗(yàn)。 今天我們非常榮幸地邀請到了國內(nèi)在慢性粒細(xì)胞治療領(lǐng)域里面有著最豐富經(jīng)驗(yàn)之一的醫(yī)生江倩大夫。

2、因?yàn)槲覀冎溃t(yī)生是非常、非常繁忙，工作壓力是非常大的。不知道大家去看江倩大夫門診的時(shí)候有沒有注意到會有醫(yī)生助手，這個(gè)項(xiàng)目是新陽光從2009年3月份開始的，我們當(dāng)初看到江大夫那邊一個(gè)人會特別忙、特別辛苦，而且經(jīng)常前一天值完夜班之后，第二天早上8點(diǎn)開始給大家看門診，江大夫上午的門診一般要看到下午1、2點(diǎn)鐘，這是很正常的事情。下午看完門診之后又要回病房繼續(xù)值班，所以說醫(yī)生是非常辛苦的，我們也特別感謝江大夫能在百忙之中抽出時(shí)間來給大家做這樣的講座，我們也是非常感動，也非常感謝江大夫能夠抽出時(shí)間來，現(xiàn)在我們有請江大夫。 江倩：各位病人大家上午好！我覺得是今天是一個(gè)大的門診，因?yàn)檫@么多的病人，我能夠看到

3、至少有一多半病人都是我的病人，很長時(shí)間了、多少年了都跟他們在一起，給他們提供醫(yī)療的治療。 可能其中很多病友曾經(jīng)聽我講過，今天又是一次，內(nèi)容可能跟過去有重復(fù)，大家看看哪些有興趣，或者有什么疑問的地方就跟我提出來。我看到了日程的安排后做了調(diào)整，我把這次講座從疾病的認(rèn)識、診斷到治療都融在一起講，多留一些時(shí)間讓大家提問。 大家都知道我們身體里面造血干細(xì)胞是從哪來的？是從骨髓里來的，最能給我們身體里面提供造血干細(xì)胞的骨髓是存在于砭骨里的，長骨里面也有，這種砭骨比如說像胸骨、髂骨，這個(gè)骨頭里面都有很豐富的骨髓。而真正與這個(gè)疾病很相關(guān)的血細(xì)胞是紅細(xì)胞、白細(xì)胞和巨核細(xì)胞這三大類，巨核細(xì)胞最終分化成血小板。白血

4、病就是這三大類細(xì)胞中的白細(xì)胞出現(xiàn)了問題，所以叫做白血病。白血病病人主要是因?yàn)楣撬杌蛘咄庵苎锩妫☉?yīng)該說最根本的源頭是骨髓），白細(xì)胞這個(gè)系統(tǒng)里的造血出現(xiàn)了問題，正常的都應(yīng)該從很原始的細(xì)胞逐漸往下分化成熟，而它卻被阻斷在某一個(gè)不成熟的階段，它就分化不下去了，不能往成熟走下去了，大量不成熟的原始的細(xì)胞淤滯在一起，導(dǎo)致了這樣的結(jié)果導(dǎo)致什么樣的結(jié)果？。我們知道只有成熟的白細(xì)胞才能夠從骨髓游離到我們正常人的血液當(dāng)中，它有抵抗疾病的能力。如果是這種不成熟的功能不健全的細(xì)胞大量游離到血液中，這些病人就容易發(fā)生感染，因?yàn)檫@種白細(xì)胞的惡性增殖，也壓抑了正常的其他系統(tǒng)的造血，比如說紅細(xì)胞的造血受抑，出現(xiàn)貧血，巨核細(xì)

5、胞造血受抑，出現(xiàn)血小板減少，或者是調(diào)節(jié)的紊亂。血小板可能不會減少太多，血色素也不會降低太多，但是它們的功能被壓制了，盡管數(shù)量正常，功能的缺陷將導(dǎo)致這些病人出現(xiàn)貧血、出血、感染。最直接的檢查就是我們?nèi)ゲ檠脮r(shí)候發(fā)現(xiàn)不正常，這個(gè)血并不僅僅是我們平時(shí)去抽一針，看看血常規(guī)那一大堆數(shù)。你們要注意，在看到那個(gè)血常規(guī)報(bào)告的時(shí)候，醫(yī)生只關(guān)心三個(gè)數(shù)，白細(xì)胞、血紅蛋白和血小板，其實(shí)血常規(guī)報(bào)告單上你們還可以看到好多的平均血紅蛋白的濃度、體積那些，這些數(shù)據(jù)對于咱們這些病人不太重要，你們也別看到那些拿到那個(gè)結(jié)果，花花綠綠的，那么多箭頭有高有低的，別害怕，不看那些，我們看的是什么呢？除了看這張化驗(yàn)單的上的三個(gè)數(shù)：白細(xì)胞、

6、血紅蛋白和血小板以外，還要涂一張分類，玻璃片，這個(gè)對于我們白血病病人一定不能落，每次都要測。這個(gè)是玻璃片上的信息提供的分類的結(jié)果，才是我們真正需要了解的。這個(gè)對于你的疾病的認(rèn)識和你吃藥療效的控制，這個(gè)是非常關(guān)鍵的信息，所以以后做血象一定要包括兩個(gè)，起碼在人民醫(yī)院是這樣，做一個(gè)血常規(guī)，再涂一個(gè)玻璃片，很多單位不做玻璃片的檢查，這都是不對的，這會漏掉很多問題。等到查血象時(shí)發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞都很不正常了，其實(shí)你那個(gè)玻璃片里面早早就出現(xiàn)了，在早期出現(xiàn)個(gè)別的早中晚幼粒的時(shí)候，你的血象全部都是正常的，等你的血象都不正常了，那外面的玻璃片已經(jīng)一塌糊涂了，所以同時(shí)都要發(fā)現(xiàn)，玻璃片可以比血常規(guī)更早的給我們疾病的現(xiàn)象提供

7、一些信息。 說到白血病大家應(yīng)該都知道，我們在座的很多病人患的都是慢性的白血病，其實(shí)還有一大類，就是急性的。而這兩個(gè)急和慢，我們從字面上都能理解，它是一個(gè)病程的差別。急性的一般來的很快，從發(fā)現(xiàn)癥狀到診斷出來常常不超過一個(gè)月，而且急性的白血病預(yù)后很不好，如果你不做任何治療的話，一般的生存期不會超過3個(gè)月，這是急性的特點(diǎn)。慢性就是另外一回事了，慢性的白血病，比如說你要是不去做正規(guī)的查體的話，你都不會發(fā)現(xiàn)。其實(shí)很多病人都是偶然發(fā)現(xiàn)的，比如說因?yàn)橐粋€(gè)感冒去查一個(gè)血象，然后突然發(fā)現(xiàn)血象這么不正常，或者是因?yàn)橐粋€(gè)常規(guī)的查體發(fā)現(xiàn)脾大才發(fā)現(xiàn)。也有一些病人，平時(shí)沒有太好做定期醫(yī)學(xué)檢查和檢測的習(xí)慣，他發(fā)現(xiàn)肚子特大，

8、其實(shí)是有了特大的脾都影響到吃東西了，吃不下去飯、肚子很脹了才發(fā)現(xiàn)。其實(shí)正常人的脾是根本摸不到的，而脾要長到很大并且都影響吃飯了，是好多年的時(shí)間，絕對不是1、2天，也絕對不是幾個(gè)月的時(shí)間。所以慢性病有這樣一個(gè)特點(diǎn)，它是逐步起病的，診斷的時(shí)候可以沒有癥狀，病程很長?，F(xiàn)在(xinzi)說說慢粒這個(gè)病，一般(ybn)是這樣子，有人做過研究，這個(gè)病如果真的是被診斷(zhndun)出來的時(shí)候，或者是你們因這個(gè)病來就診，或者是以相關(guān)的癥狀來就診的時(shí)候，我們再給你去做基因和染色體發(fā)現(xiàn)是這種病，其實(shí)你這種病的基因和染色體在身體里面存在5年以上了，非常隱秘。它在早期的時(shí)候是一個(gè)細(xì)胞學(xué)的（白變），然后逐漸才發(fā)展到一

9、個(gè)病，基因的這種改變是潛伏很長時(shí)間的。分類里面這是剛才說的慢性和急性兩大類，急性分急性髓性和淋巴，慢性也分慢性粒細(xì)胞髓性的和淋巴。慢性髓性白血病其實(shí)就是過去總叫的慢粒，就是我們很多病人現(xiàn)在正在患的疾病的類型，還有就是慢淋，慢性淋巴白血病，這么兩大類。慢性淋巴白血病其實(shí)也是一個(gè)很慢的病，現(xiàn)在治療也有很好的治療，現(xiàn)在總歸來講，慢性的病的治療，還是比較有好的出路的，急性的要差一些。 會有病人總是問，我怎么得的？現(xiàn)在知道的一些原因，可能和原子彈爆炸、與核輻射還有一些化學(xué)的毒物有關(guān)系，但是，絕大多數(shù)病人是找不到任何原因的，你去找也沒用。其實(shí)，應(yīng)該說這些高危因素的獲得，都是通過事件才得到了，沒有那次原子彈

10、爆炸，日本人沒有那么多得白血病的。這也引起他們醫(yī)學(xué)上對這類疾病的關(guān)注，研究也跟得很緊，但是這些畢竟是小部分人群才能夠被接觸到的。其實(shí)每一個(gè)人身體里都有癌的啟動基因和抑制基因，當(dāng)你的身體的免疫力在比較平衡的狀態(tài)的時(shí)候，抑癌基因占上風(fēng)，啟動癌的基因能夠被克制，當(dāng)你的身體免疫力不平衡，還有很多因素出現(xiàn)問題的時(shí)候，這種癌基因就會活化，抑癌基因就弱勢了，你的癌癥就會發(fā)起來，不僅是慢粒，其它的所有的腫瘤都是這么一個(gè)特點(diǎn)，在身體里面都是平衡的，就是在失衡的情況下才會得病。 我們現(xiàn)在就關(guān)注到我們這個(gè)疾病的類型，慢粒。應(yīng)該說在很早的時(shí)候，國外就有這樣的描述，描述什么呢？這種病人就發(fā)現(xiàn)大脾，然后還發(fā)現(xiàn)這種病人的血

11、象還不正常。但是那時(shí)候開始的是用（砷劑），這是最早的治療慢粒的藥物，后來就是又想到大脾也消不到，想到照射，照射這也是局部控制，也不能解決根本的問題，這只不過都是在治標(biāo)。后來到了上個(gè)世紀(jì)中期，出現(xiàn)化療藥物的時(shí)代，就開始用化療藥物治療，最早用的就是（馬利蘭），這類藥物其實(shí)現(xiàn)在可能已經(jīng)都見不到了，很少有廠家生產(chǎn)，因?yàn)樗皇轻槍δ承┎?，比如說骨髓移植可能用它去做一些處理，而在我們慢粒的治療里已經(jīng)退去了，為什么？它并沒有很好的改善病人的病程，但還有一大堆的毒性。應(yīng)該說一個(gè)藥物它能不能存在下去治療病人，主要看兩方面，一方面是它的正作用，首先好不好用，能不能控制住這個(gè)疾病。另一方面它的副作用能不能被大家耐受

12、，吃著舒服又能治病，這個(gè)藥才有存在的意義，如果這個(gè)藥非常好，一治全都受不了，心、肝、腎全完了，這個(gè)藥也沒有再存在的價(jià)值，所以一個(gè)藥物一定要看它的有效性和安全性，在這兩方面平衡。 咱們身體里正常都是有23對染色體，也就是46條染色體。1960年這兩位科學(xué)家發(fā)現(xiàn)這類得慢粒的病人有特殊的染色體，費(fèi)城染色體。那么他發(fā)現(xiàn)有這么一套染色體是有問題的，這些人都共性的全部存在這個(gè)染色體。后來在1973年的時(shí)候，發(fā)現(xiàn)這個(gè)染色體就是9號和22號染色體的易位導(dǎo)致了這樣的縮短，也就是說從疾病的本質(zhì)上，面紗已經(jīng)逐漸被揭開了。后來又發(fā)現(xiàn)染色體上的基因出現(xiàn)的問題，導(dǎo)致這個(gè)疾病的發(fā)生。在這個(gè)過程中，其實(shí)應(yīng)該說，在人們逐漸對這

13、個(gè)疾病的認(rèn)識加深的時(shí)候，治療也在進(jìn)展，開始說馬利蘭，后來有羥基脲，羥基脲現(xiàn)在大家還都在用，這還是一個(gè)很不錯(cuò)的藥物，起碼它壓血象來的比較快，白細(xì)胞、血小板什么的，吃上幾天就可能會開始下降，但是總體來講，這個(gè)藥物的安全性也是不錯(cuò)的，絕大多數(shù)都可以耐受，但是它對這個(gè)疾病的病程不太能夠改善，我們后面會講這個(gè)病程是什么，中位也就3到5年就會進(jìn)展到加速或急變期。 后來，在上個(gè)世紀(jì)60年代末，70年代初的時(shí)候，美國開始做骨髓移植，最開始做骨髓移植就在疾病的晚期，進(jìn)展期也就是急變期的病人，反正用什么藥物都沒招，都不行的就做了，結(jié)果還真有一部分人有效，那么后來這種治療就被不斷、不斷地往前推。原來不是都在進(jìn)展期、

14、晚期的病人用嗎？他就開始在早期用，后來也發(fā)現(xiàn)也有不錯(cuò)的效果。那個(gè)時(shí)候就開始骨髓移植，因?yàn)榭梢愿我徊糠植∪耍囊饬x就被提的很高。還有就是干擾素的治療，這個(gè)也是曾經(jīng)在上個(gè)世紀(jì)被認(rèn)為是在慢粒治療里面的幾大發(fā)現(xiàn)，一個(gè)是骨髓移植，一個(gè)是干擾素。我們說這個(gè)病主要的是9、22號的染色體，尤其是費(fèi)城染色體，干擾素可以使少部分的病人逆轉(zhuǎn)這個(gè)染色體，使它消失，但是總的減少率不過30%，消失率不到10%，很少的比例，但是一旦獲得了這種療效的病人，他的疾病就可以長期的控制，生存期就長。 因?yàn)榘l(fā)現(xiàn)了特殊的染色體，發(fā)現(xiàn)了特殊的基因，在2000年的時(shí)候就開始針對這個(gè)基因做文章，去做藥物的研發(fā)。其實(shí)研發(fā)了很多很多的藥物，

15、一個(gè)、一個(gè)的篩，在體外先篩，對細(xì)胞株對慢粒有沒有作用，然后逐漸用到動物上，再用到人身上，發(fā)現(xiàn)最好的其實(shí)就是甲磺酸伊馬替尼（格列衛(wèi)）。這個(gè)藥物誕生之后，整個(gè)就是革命性的進(jìn)展，讓慢?；颊叱蔀榱税籽∪死锏男疫\(yùn)者，因?yàn)橛幸粋€(gè)很好的藥物，就是針對這個(gè)病因治療的。后來，到2006、2007年的時(shí)候，其實(shí)在這之前也在研發(fā)，因?yàn)楫吘褂幸恍┞２∪?，在吃了格列衛(wèi)之后還會有疾病進(jìn)展，那么克服疾病進(jìn)展的藥物也開始出現(xiàn)，比如說達(dá)沙替尼。 在這里面我們說到，剛剛是一個(gè)怎么去認(rèn)識這個(gè)病的，逐漸、逐漸研發(fā)藥物的過程，現(xiàn)在就是說，這個(gè)病的發(fā)生率是多大的？應(yīng)該說在總體的白血病里面，慢粒的發(fā)生率是在急性白血病之后的，急性的白血

16、病是最多的，慢性病里面慢粒也是比較高，國外的慢淋和慢粒都很高，特別是慢淋。在我們國家，它是第三大白血病，前面是急性髓性和急性淋巴，然后是慢粒，曾經(jīng)在一九八幾年做過一個(gè)全國的調(diào)查，不是全國所有省市的，好像是一個(gè)區(qū)域的調(diào)查，它的發(fā)生率是0.36/10萬，國外的是1-2/10萬，我們的調(diào)查當(dāng)然不是全國性的，好像是幾個(gè)省的，比國外的要低一些。 剛才我也說過，它是一個(gè)干細(xì)胞水平的疾病，這些人的標(biāo)志也是要有費(fèi)城染色體和BCR-ABL融合基因，這兩個(gè)標(biāo)志是我們這個(gè)病診斷的決定性指標(biāo)。所以如果一個(gè)病人他懷疑自己患了慢粒，比如看到自己的白細(xì)胞很高，看到大脾，看到外周血里面有很多不成熟的中晚幼粒細(xì)胞，你只能懷疑它

17、是慢粒。在沒有真正能夠診斷下來的情況下，我是不能拍板給你寫這個(gè)診斷的，我必須要等你這個(gè)染色體和基因，染色體只能通過骨髓做，F(xiàn)ISH通過外周也可以做，但是它不全面，所以我們不提倡FISH的做法。BCR-ABL融合基因可以用外周血做，可以用骨髓做，這兩個(gè)中要是有一個(gè)為陽性我們都能認(rèn)為這個(gè)病是可以診斷的，但是如果兩個(gè)都是陰性，我們還是不能診斷為這個(gè)病，這個(gè)是現(xiàn)在非常確認(rèn)的，必須要兩個(gè)中有一個(gè)是。這個(gè)就是我們做檢查的時(shí)候看到的現(xiàn)象，這個(gè)染色體正常的時(shí)候，你看這個(gè)長了，這個(gè)短了，兩個(gè)易位導(dǎo)致的，這是一個(gè)病態(tài)的。那我們說，這個(gè)病什么表現(xiàn)，很多人也都有過脾大，一半人在診斷的時(shí)候會有，有的人能夠摸得到，有的人

18、做B超發(fā)現(xiàn)。原來我見過有的人的脾整個(gè)摸上去，肚子里全是脾，沒有別的東西，沒有任何其它的空間，那就是非常大了。好多人沒有癥狀，一半的人沒有癥狀。那么有一些人有了癥狀也是很獨(dú)特的，會覺得沒有勁，會覺得肚子有點(diǎn)脹什么的。最關(guān)鍵的是他的血象會不正常，白細(xì)胞增多，可能很多病人也有血小板的增長，因?yàn)檫@畢竟是骨髓的干細(xì)胞的疾病，它是髓系的干細(xì)胞，包括白細(xì)胞、血紅蛋白、血小板都可以高，我們很多病人都可以出現(xiàn)白細(xì)胞和血小板的增高，也可以有貧血，貧血也可以有，也可以沒有。這時(shí)候我們要看到這樣一個(gè)病人的話，我們肯定要給病人做一下體格檢查，特別是摸脾，還有要做血常規(guī)和分類。一定要做分類，我在這里特別強(qiáng)調(diào)，我曾經(jīng)看到很

19、多外面來的病人沒有做分類，等來的時(shí)候都是血象不正常了，都到急變了，那看的就很晚了。再有就是一定要做骨穿，我剛才說通過骨穿能夠看染色體，為什么我這么說？可能有一些醫(yī)生也會給你們看FISH，大家知道FISH嗎？就是我們做骨穿的時(shí)候會去查染色體，那么有些醫(yī)生可能心疼病人，別做骨穿了，挺疼的，就查一個(gè)外周血，因?yàn)镕ISH是通過分子學(xué)的檢測，也能夠看到有沒有PH，你要是有特定的費(fèi)城染色體也能測出來，但是它有很大的局限性。就是我們?nèi)旧w不僅看的是費(fèi)城染色體，其實(shí)有的病人在PH克隆以外還有其它的異常，如果有其它的異常的話，常常提示你的疾病的預(yù)后不好，或者是在治療過程當(dāng)中出現(xiàn)這種也是提示預(yù)后不好，當(dāng)然還有一種

20、異常是不影響結(jié)果的?？墒悄阒蛔鯢ISH，你只能看費(fèi)城染色體有和無，而不能看到更多的信息，它的額外的除了費(fèi)城染色體以外的信息得不到，所以我們盡量不做FISH。以后我們的病人都知道，如果醫(yī)生讓你做FISH，除非你做不出骨穿你才做FISH，能做到骨穿，最好還是做骨穿取染色體，還便宜。起碼在我們醫(yī)院650做一個(gè)染色體，一個(gè)FISH是1200。FISH倒是省事，但是對于我們疾病本身提供的信息太少。 還有做分子學(xué)BCR-ABL的基因，有時(shí)候我們會在胳膊血抽一針也能夠看，但是做骨髓檢查的時(shí)候也能夠看，這兩個(gè)都可以。但是這兩個(gè)數(shù)值之間有差別，有的病人同時(shí)做了之后會覺得，怎么這個(gè)高、那個(gè)低，這是有差別的，每個(gè)人

21、都不一樣，有的人就基本相同，有的人就不同，但是兩個(gè)都是能夠反應(yīng)你身體殘留白血病的水平的。當(dāng)你做骨髓檢查的時(shí)候，你可以同時(shí)基因也從骨髓里抽。但是我們很多病人時(shí)間很長了，骨髓早就轉(zhuǎn)陰了，染色體早就轉(zhuǎn)陰了的時(shí)候，你再做染色體都是陰性，你就沒法評估你的病情了，那么你就要用更加靈敏的指標(biāo)評估。你身體里面的基因還有，染色體這個(gè)層面消失之后，就看基因水平是不是能夠更低。那時(shí)候不做骨穿的時(shí)候，就可以拿外周血測基因。我們血液學(xué)的檢查是最基本的、最初步的檢查，要看血細(xì)胞的基數(shù)，要看外周血的分類。再有遺傳學(xué)的檢查就是看染色體，費(fèi)城染色體，一個(gè)是看它的數(shù)量，還有一個(gè)是看它有沒有其它染色體的異常。再有就是分子學(xué)的檢測，

22、也就是測基因，測基因的水平，實(shí)際上在剛得病的時(shí)候，或者疾病復(fù)發(fā)、疾病進(jìn)展的時(shí)候都可以看到這個(gè)染色體，但是這個(gè)染色體轉(zhuǎn)錄出來的基因，因?yàn)樵谏眢w里白血病負(fù)荷比較低的時(shí)候，染色體看不到的，就只能查基因了，而且基因是更靈敏的方法檢測。打個(gè)比方，你如果拿一袋大米去稱它的重量的話，你可能拿一個(gè)大地稱就能夠稱出來，但是如果那個(gè)大地稱在你測一團(tuán)棉花或者別的很輕的東西的時(shí)候，它的敏感性不行，它測不出來，你是不是得用天平去稱？身體里面的腫瘤負(fù)荷在很低的時(shí)候就要用不同的方法去檢測，是這個(gè)意思。 這個(gè)病從病程上主要分三個(gè)階段，慢性期、加速期和急變期，如果你要去理解為早期、中期、晚期也可以。一般來講，慢性期的持續(xù)時(shí)間是

23、比較長的，3-5年，加速期一般是1-2年，急變期也就是幾個(gè)月。慢性期大多數(shù)病人在剛剛得病的時(shí)候是慢性，80%90%的病人剛剛得病是以慢性病起病的，但是也有很少數(shù)的病人是以加速和急變期起病的。 我們剛才說的這個(gè)是一個(gè)自然病程，慢性期3-5年，總體來講這個(gè)疾病也就是5-6年的時(shí)間，這是慢?；颊卟蛔鋈魏胃深A(yù)的自然壽命。在比較早期的時(shí)候，用羥基脲、（馬利蘭）治療，盡管可以把這些人的血象壓下去，但是它不會改變這個(gè)病程的整體的預(yù)后，整個(gè)病程也不過如此，該多長時(shí)間就多長時(shí)間，什么時(shí)候該急變就急變，只不過就是壓壓血象，讓你看著細(xì)胞接近正常，羥基脲可以收縮脾壓，用了之后束縛一點(diǎn)，癥狀性的改善，但是根本的問題解決

24、不了。對于慢性期，其實(shí)早期的時(shí)候醫(yī)學(xué)上是有一些特定的指標(biāo)的，比如說原始細(xì)胞沒有超過10%，基本上都是一些中晚幼粒，而原始細(xì)胞比較低的，不超過10%的，嗜堿細(xì)胞也不超過20%，一般來講，這個(gè)階段對很多的治療效果還是可以的，比如說你用羥基脲之類也能壓壓血象。但是一旦進(jìn)入加速期，那就不一樣了，它常常對曾經(jīng)、以往的治療失效了。比如原來你可能用干擾素或者羥基脲都管事，但是一旦進(jìn)入了加速期，它的第一個(gè)反應(yīng)就是壓不住血象，或者開始骨頭疼，或者是發(fā)燒，全身哪兒都難受，嗜堿細(xì)胞可以超過20%，原來都挺小的脾臟可以迅速增大，這個(gè)是一個(gè)加速期的情況，或者是血小板越來越降低，血色素越來越降低，不是與藥物相關(guān)，比如說你

25、這段時(shí)間加量了，藥物原來劑量低，我現(xiàn)在加高劑量了，那么這時(shí)候可能會血象低，但是這個(gè)如果要進(jìn)入加速期，不是與吃藥、加量有關(guān)的，這些都是加速期的指標(biāo)，這其實(shí)就是一個(gè)疾病從一個(gè)穩(wěn)定狀態(tài)往一個(gè)不穩(wěn)定狀態(tài)發(fā)展的過程。急變期，特定的指標(biāo)就是原始細(xì)胞要達(dá)到一定的數(shù)量，20%，有的標(biāo)準(zhǔn)是達(dá)到30%以上，這些整個(gè)就成了一個(gè)急性白血病的表現(xiàn)了，那它的預(yù)后就很差，這種急變期的白血病還不像急性白血病，它比急性白血病還惡，它是從一個(gè)慢性的過程轉(zhuǎn)過來的。你們有時(shí)候來看我門診的時(shí)候，我門診上還有很多急性白血病的病人，他們一來就是急性白血病，那他得了病之后治療，也有很長時(shí)間的穩(wěn)定期，而這個(gè)慢粒，它從慢性期轉(zhuǎn)過來的急變，那療效

26、就特別不好，能夠再緩解的可能性就非常低了，所以我們盡量的是通過很多方法、措施，讓它不要進(jìn)入到加速期，不要進(jìn)入到急變期，盡量拉長慢性期，其實(shí)這是我們很重要的治療策略，這是急變期之后的兩種狀態(tài)。 我們的治療目標(biāo)，第一個(gè)是我們希望能夠控制這個(gè)人的血象，這個(gè)病人的血象要達(dá)到正常，也就是獲得血液學(xué)的反應(yīng)。白細(xì)胞、血小板、血色素起碼不能高于正常，可以低，你說白細(xì)胞3千多，血小板5萬多，這沒關(guān)系，這是藥物的作用壓下來了，不能高，高了就不行了，就有問題了。分類得完全正常，不能有中晚幼粒，嗜堿粒細(xì)胞不能超過5%，脾臟要摸不到，不是B超照不到，而是脾臟摸不到，醫(yī)生在你的身體上摸不到，這就是獲得了血液學(xué)的反應(yīng)。第二

27、步，我們要看染色體是不是能夠轉(zhuǎn)陰，這是我們的第二個(gè)目標(biāo)，也就是細(xì)胞遺傳學(xué)的反應(yīng)。第三步就是要看分子學(xué)的反應(yīng)，就是看基因的水平，基因其實(shí)和染色體是導(dǎo)致這個(gè)疾病發(fā)生的本質(zhì)，這個(gè)基因和染色體是什么關(guān)系呢？染色體上存在的那段小基因，染色體消失了，但是基因的表達(dá)產(chǎn)物還可以有，那么這個(gè)基因的消失會很慢的，你別看到自己的檢查結(jié)果上總有融合基因，我還陽性著呢，不要害怕，第一步你只要染色體轉(zhuǎn)陰，這就是治療的成功。第二步，基因下降到一個(gè)安全的界限就是成功。比如說基因要能夠降低到3個(gè)log以下，就是比在治療前平均水平降低1千倍，這就是一個(gè)理想的結(jié)果。因?yàn)楝F(xiàn)在的研究證實(shí)，首先，如果你染色體全部轉(zhuǎn)陰的話，那么生存期延長

28、是非常大的可能，90%以上就是非常大的可能，也就是說我們通過任何的治療，只要能夠染色體轉(zhuǎn)陰，就是治療成功。第二步，如果基因能夠更低，低到3個(gè)log或者測不到就更好了，這是錦上添花的事。所以就是說，只要我們的治療中獲得了染色體的轉(zhuǎn)陰，獲得了基因的下降就是治療成功，不一定要求非得基因完全轉(zhuǎn)零，轉(zhuǎn)零更好，沒轉(zhuǎn)零但在一個(gè)很低的水平，現(xiàn)在認(rèn)為也是安全的。起碼在目前追蹤的時(shí)間里，這些病人都沒有發(fā)生或者說很少發(fā)生疾病進(jìn)展。你別總是看到基因總寫著陽性，就覺得怎么總是不轉(zhuǎn)陰，就覺得很不好。其實(shí)不是，只要你的染色體轉(zhuǎn)了就行，基因只要落在比較低的水平，我們認(rèn)為就是穩(wěn)定的。還有一個(gè)，我們更主要的追求目標(biāo)，如果好多病人

29、這些都沒轉(zhuǎn)，那么血象控制也行，這是第一步的目標(biāo)，如果達(dá)到了也行。我們期望的是什么？延長生存，還有提高生活質(zhì)量，現(xiàn)在慢粒這個(gè)病已經(jīng)不提倡一定要根治了?？赡芎枚嗖∪硕紩f做骨髓移植能根治，根治的這個(gè)概念聽起來很有誘惑力，覺得這個(gè)病一定要去根。這是可以的追求，但實(shí)際上你在追求根治的過程中，付出的代價(jià)是相當(dāng)大的。從一九八幾年到兩千年初，歐洲骨髓移植組積累了20多年的病例，用上千的病例去分析慢粒病人骨髓移植的情況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)20年統(tǒng)計(jì)下來，只有40%的人根治了，而60%的人或者在移植過程中死了，或者移植之后復(fù)發(fā)，總之，移植成功與否就是看能不能根治，這種成功率只占40%。那我們自己的研究，在最近做的研究里面

30、發(fā)現(xiàn)，移植和吃格列衛(wèi)相比， 5年、6年，最長的是10年，因?yàn)楫吘褂虚L有短，取一個(gè)均數(shù)是我們最決定性的數(shù)據(jù)的話，5年到10年越來越拉長的時(shí)間里，移植存活下來的比例是78%，而格列衛(wèi)是95%以上，這是一個(gè)非常顯著的差異，在這么多病人里，沒有一個(gè)病人是因?yàn)槌愿窳行l(wèi)引起相關(guān)毒性死亡的，而移植里面有20%多是因?yàn)橐浦驳南嚓P(guān)毒性也就是移植的并發(fā)癥死亡的，他并不是死在慢粒這個(gè)病上，是移植治療本身的并發(fā)癥上。這78%的人活下來，里面有相當(dāng)一部分在移植后又出現(xiàn)基因的復(fù)發(fā)，或者染色體的復(fù)發(fā)，又吃格列衛(wèi)給他拉回到疾病穩(wěn)定的。那么也就是說這78%的人也不是單用一個(gè)移植就獲得的數(shù)據(jù)，有的人還輔助了藥物，輔助了格列衛(wèi)的治

31、療，才獲得了長期生存的結(jié)果。所以總體來講，吃藥治療慢?，F(xiàn)在是絕對的提倡的，尤其在慢性期里是絕對提倡的一線治療，而不是移植。不去追求根治，而是追求我們只要能夠控制這個(gè)疾病長期生存。就像我總說的，很多慢性病的，高血壓、糖尿病的病人，誰也沒說我一定要根治心臟病、根治糖尿病，都是控制，拿胰島素控制血糖，長期吃藥控制高血壓，不影響他的生活質(zhì)量，不影響他的生存?，F(xiàn)在慢粒這個(gè)病，因?yàn)橛辛烁窳行l(wèi)等藥物之后，已經(jīng)使慢粒病人的壽命接近于正常人，所以再得了這個(gè)病，真的不用特別害怕了，因?yàn)橛泻盟帯Ｒ淮?、二代藥物的推進(jìn)，以后還會有更好的藥物的治療，可以使這個(gè)病能夠獲得很好的控制，能夠延長大家的生存。 那么，這是剛才前面

32、說的這些，到了后期的時(shí)候，尤其是兩千年以后，新一代的藥物的問世已經(jīng)使得慢粒這個(gè)病有了很好的結(jié)果。這是剛剛我說過的，我說起來可能前后有點(diǎn)亂。開始的白消安說它不太好，為什么呢？就是副作用大，使器官纖維化，腎上腺功能減退，吃完了之后人都成黑的，皮膚特別難看。羥基脲就是治標(biāo)不治本，它可以很快的壓血象，但是它的染色體不會改，它對根沒用，染色體該幾年進(jìn)展就進(jìn)展。干擾素能夠使很小一部分人有效，大部分人血液學(xué)能緩解，但羥基脲也能緩解，關(guān)鍵是看染色體，羥基脲對染色體一點(diǎn)用沒有，基因也一點(diǎn)用沒有。干擾素是百分之十幾的有用，但是這個(gè)比例太小了。那么，你看從他的總的生存上，這三種藥，干擾素、羥基脲還有白消安，應(yīng)該說總

33、的生存也就是40多位到60多，那也就是4到5年的時(shí)間，這是他的中位生存，因?yàn)槲覀円纯粗形簧妫簿褪?0%的人生存的，這條線畫過來也就是5、6年的時(shí)間，當(dāng)然也有少數(shù)的人10年到11年，但這時(shí)候的比例不到10%，一般我們評估一個(gè)病的療效是評估它的中位，也就是50%，你可以理解成平均。很少的人，10%不到的人能夠活過10年，所以有些病人說我也吃羥基脲，也活好多年，是那很幸運(yùn)，可是大多數(shù)的人都是這樣。我自己的一個(gè)同學(xué)，我的大學(xué)同學(xué)，我上了六年，我們第四年進(jìn)到醫(yī)院去實(shí)習(xí)，我就是在人民醫(yī)院，我1987年就到人民醫(yī)院了，那時(shí)候在人民醫(yī)院實(shí)習(xí)學(xué)化診，都是我們學(xué)生自己之間去學(xué)，涂片子來認(rèn)血細(xì)胞、紅細(xì)胞、白細(xì)

34、胞，白細(xì)胞看淋巴什么的，我們自己涂片子的時(shí)候，我們班一個(gè)同學(xué)發(fā)現(xiàn)嗜酸嗜堿高，非常偶然，那都是上大學(xué)的同學(xué)，沒有任何癥狀，就是自己發(fā)現(xiàn)的。他說我的嗜酸嗜堿高，他首先想到的是不是過敏了，喝酒了，有時(shí)候晚上喝了酒，第二天早上起一身皮疹，過敏可以嗜酸高，還是懷疑。后來再過一段時(shí)間再查，不對，白細(xì)胞也高，大學(xué)的第四年發(fā)現(xiàn)了這個(gè)病。我參加工作之后的第一年，他就急變了，也就3年半就急變了，那時(shí)候他也配不上型，他和他哥哥配型沒有相合，打了干擾素，吃了羥基脲，3年半急變，那時(shí)候我在血液科，管我的同學(xué)。這就是發(fā)生在我身邊的，非常典型的例子，那時(shí)候是按過去的治療方案做治療。我真的覺得這人生不逢時(shí)，他如果再晚20年，

35、有現(xiàn)在的酪氨酸酶激酶抑制劑一代、二代就有很好的結(jié)果。所以過去的這些治療，他那時(shí)候還打干擾素，那時(shí)候一個(gè)很強(qiáng)的觀點(diǎn)就是沒有配型就做不了移植，其實(shí)現(xiàn)在很多單位也做不了這種不全的移植，即使做移植也有相當(dāng)高的風(fēng)險(xiǎn)失敗，所以他做出來的結(jié)果，他就是3年半急變，然后就5年、4年半沒了。所以過去的治療，病人的生存就是這樣的。 移植，剛才我說曾經(jīng)被認(rèn)為是根治的方法，但是它受很多的限制，比如說你有沒有（共質(zhì)），你有沒有相合的（共質(zhì)），這可以來源于你的家庭，你的兄弟姐妹，還有骨髓移植庫，陽光現(xiàn)在就在做，包括很多機(jī)構(gòu)也都有的去找。當(dāng)然人民醫(yī)院現(xiàn)在也可以做配型不合的，配型不完全相合也可以做移植，但是那個(gè)畢竟風(fēng)險(xiǎn)要大得多

36、，還有就是移植的費(fèi)用也高得多。還有一個(gè)要受到的很重要的限制就是年齡，年齡超過我們一般這種不合的病人的話，我們最高能做到60歲還是65歲，但是越到年齡大的人，做移植風(fēng)險(xiǎn)就越大，因?yàn)橐浦彩且粋€(gè)非常大的工程，很強(qiáng)的化療，這個(gè)臟器的耐受一定要非常好，年紀(jì)大自己身體各個(gè)臟器都承受不了這么大的移植壓力，所以年輕，配型相合，這部分病人才是可以做的。但是配型合和不合，這是一個(gè)很小的比例才能配型合，如果你在家里的兄弟姐妹中找，因?yàn)橛腥旧w的連鎖分級下來，只有1/4的可能性你能夠配型合。有的家庭原來還有很多的兄弟姐妹，你還有找的機(jī)會，你要是家里面就一個(gè)，那你就很少有，你就是查詢，那也是十萬或者百萬分之配合的幾率，

37、都是很小，所以配型是一個(gè)很大的障礙。我記得那時(shí)候，有的人很幸運(yùn)，那就是兄妹兩個(gè)就配上了，我記得有一個(gè)病人原來我管過，那個(gè)病人還是從馬來西亞過來的，到中國做移植，就是慢粒。他們家7個(gè)孩子，他是第4，他們家那7個(gè)里面，人家那6個(gè)孩子里都有2個(gè)或者3個(gè)都配合了，就給他甩在外面了，這也挺不幸的，就是沒有這個(gè)機(jī)會，就是沒有做移植的可能。還有錢，我覺得現(xiàn)在錢對很多人也是一個(gè)問題，現(xiàn)在畢竟做移植，像我們醫(yī)院押金就是30萬或者35萬，要是不合的時(shí)候是35萬，其實(shí)這只是一個(gè)起步，大部分病人可能還不夠，這也是在艙里的這段時(shí)間的費(fèi)用，將來你出院以后到外面其它的費(fèi)用還不算呢。比方說額外的合并癥，那花錢就更多。但是有一

38、點(diǎn)，如果這個(gè)病人花錢越少，他成功的幾率越大，說明他越順利，花錢越大，肯定是合并癥多，才會去想著法治，換著樣用藥，各種治療才上。 我記得我們血液科大夫都是屬于做過輪轉(zhuǎn)的，也有一些大夫也沒輪過，像我是都輪過的，化療病房，移植病房我都輪過。那時(shí)候我記得02年、03年那段時(shí)間在移植病房我做了一個(gè)病人，那時(shí)候的物價(jià)可能和現(xiàn)在也不一樣，全做下來11萬，后來移植又特別好。那個(gè)人是福建的，還有一個(gè)山東的病人9萬，那個(gè)就特別順，但是9萬那個(gè)病人后來又復(fù)發(fā)了，又吃格列衛(wèi)，現(xiàn)在又復(fù)發(fā)兩次，但是吃格列衛(wèi)還都不錯(cuò)，但是后面的錢，又吃了好幾年的格列衛(wèi)，一年也是7萬多，把這個(gè)錢要累計(jì)到里面也是不少花，你想02年、03年9萬

39、、10萬，現(xiàn)在很難下來，現(xiàn)在再做移植，這個(gè)費(fèi)用很難下來。 但是你想吃格列衛(wèi)一年現(xiàn)在也要花不少錢，要是累計(jì)起來，所以我覺得錢可能現(xiàn)在平衡哪一種治療不是一個(gè)太主要的問題，只不過是移植需要你一次性的，或者很短時(shí)間內(nèi)要付清，吃藥可以有分期的過程，你可以把病治好掙錢去，掙錢回來再繼續(xù)治療。這是移植在沒有這個(gè)酪氨酸酶激酶抑制劑之前的療效，慢性期病人的移植，這是美國骨髓移植組的資料，5年的生存就是40%、50%，要是加速和急變期差的更多，但是總體來講，我們看到這個(gè)移植的效果并不好。 有了TKI治療之后，整個(gè)的治療就改觀了，伊馬替尼是最早出現(xiàn)的成功地用于人類慢粒的藥物，1998年的6月開始做人體的實(shí)驗(yàn)，后來有

40、了一個(gè)很好的結(jié)果，在2001年5月就被美國FDA批準(zhǔn)了，后來批準(zhǔn)用在一線治療，開始是用在干擾素治療無效，因?yàn)檫^去都認(rèn)為干擾素治療是首選，開始是在無效之后用。后來發(fā)現(xiàn)，一線治療效果特別好，現(xiàn)在應(yīng)該說他們公布的最長的數(shù)據(jù)就是剛得病的這些病人，在一開始得病的6個(gè)月之內(nèi)吃上格列衛(wèi)的病人，8年的生存跟疾病相關(guān)的是93%，也就是說有7%的人可能是因?yàn)槁＜膊∵M(jìn)展死亡了，93%的人沒有跟慢粒這種疾病的死亡相關(guān)，但是有85%的人能夠8年還存活。為什么有一個(gè)85%和93%的差別呢？因?yàn)橛幸恍┤寺ｋm然很穩(wěn)定，有的人死于別的病了。就在我的病人里面，我現(xiàn)在慢性期的病人，幾百個(gè)病人里，我?guī)啄昵胺治龅牟∪死镉袃蓚€(gè)病人都

41、是老年人，一個(gè)是治療3個(gè)半月的，染色體全轉(zhuǎn)陰，一個(gè)老太太特別好，結(jié)果怎么不來了，后來她女兒給我打電話，說腦出血沒了，這和咱們的慢粒沒有關(guān)系，病很好，3個(gè)月染色體就全轉(zhuǎn)陰了。還有一位老先生是我們同事的爸爸，最開始我們是在2001年4月份的吃了一批格列衛(wèi)的實(shí)驗(yàn)用藥，那些年都全免的，他是在前兩年的時(shí)候，也是因?yàn)槟X梗、腦出血去世的，疾病控制得非常好，染色體、基因非常低的一個(gè)水平。所以好多病人不是因?yàn)槁＿@個(gè)病去世的，而是因?yàn)槠渌牟∪ナ赖?。如果只統(tǒng)計(jì)跟慢粒相關(guān)的生存的話，可以達(dá)到93%，這是一個(gè)8年的數(shù)據(jù)。那么你剛才看到我講的，像干擾素，像羥基脲，它們就是5、6年的水平，一半的人，而且那是一半的人5、

42、6年的生存，而這是93%的人8年生存，我們自己的數(shù)據(jù)，如果是這些剛得病的病人的話，剛才我說10年的生存是95%以上，這是一個(gè)很確認(rèn)的，所以確立了甲磺酸伊馬替尼（格列衛(wèi)）作為慢粒的一線治療藥物。 這個(gè)藥物，我們是在2001年的4月開始做臨床實(shí)驗(yàn)，第二年就被批準(zhǔn)在中國正式使用。也就是說這個(gè)在中國的注冊的臨床實(shí)驗(yàn)是在人民醫(yī)院做的，一個(gè)外國的藥物想進(jìn)到中國，必須得在中國做實(shí)驗(yàn)，你看老外吃的好，效果那么好，得在中國人身上驗(yàn)證，這個(gè)藥物的驗(yàn)證就是在人民醫(yī)院，全國、全大陸就是在人民醫(yī)院，當(dāng)時(shí)我們有一批病人，150多例病人進(jìn)到這個(gè)實(shí)驗(yàn)里，那么慢性期的病人，現(xiàn)在大部分還都在，急變期的病人就剩1、2個(gè)了，加速期的

43、病人也還有1/3的人在，都是一個(gè)不錯(cuò)的結(jié)果。 但是格列衛(wèi)應(yīng)該說現(xiàn)在是一個(gè)，全球或者中國全部都認(rèn)為這是一線最好的藥物，它的治療慢性期的病人一天是400毫克，加速和急變期的病人推薦是600毫克，但是我們也有一些加速期的病人400毫克也有效的，這個(gè)使用的劑量的把握上，可能是跟自己醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)有關(guān)，起碼我做出來的病人，我做出來相當(dāng)一批病人是加速期里面400毫克和600毫克是相當(dāng)?shù)男Ч晕視鶕?jù)病人的合并癥、血象還有對藥物的反應(yīng)情況來調(diào)整治療，這不是一個(gè)絕對，但是急變期我們推薦一定要用600毫克。 就是這樣子的治療，應(yīng)該說大部分的病人都有效，我們慢性期的病人剛才我說百分之九十幾都能夠長期生存，而加速期

44、應(yīng)該說現(xiàn)在一半的病人也能夠在5到6年的時(shí)候，還有一半的人沒有疾病進(jìn)展，而急變期的病人，1年的時(shí)候70%的人復(fù)發(fā)，2年的時(shí)候只剩下不到20%的病例了，也就是說這個(gè)藥用在越早期的病人療效越好。 但是的確還有一些病人，剛才我說，有一部分人還是會發(fā)生，那是一小部分人，我現(xiàn)在預(yù)測下來格列衛(wèi)用的話，它的中位生存是25年，慢粒這個(gè)病在國外的發(fā)病中位年齡是60歲，比較高，還有報(bào)65歲的。在我們中國做過調(diào)查，發(fā)現(xiàn)是45歲，偏年輕，所以你要是再看，如果一個(gè)格列衛(wèi)的中位生存是20到25年的話，這樣加起來的話也是60幾歲，從中位生存上，所以全世界都認(rèn)為慢粒這個(gè)病有了TKI的治療已經(jīng)不影響病人的正常生存。咱們現(xiàn)在沒有病

45、的人，也不能說沒有病的人，最后肯定很少有人說是無疾而終，肯定都是因?yàn)楦鞣N病沒的，你可能不得這個(gè)病，可能得心臟病、高血壓、糖尿病、別的病、其它腫瘤的威脅，但總體來講，壽命上不是說因?yàn)槟愕昧寺Ｓ绊懩愕膲勖?，現(xiàn)在這個(gè)概念是比較明確的了。 如果格列衛(wèi)治療失敗了，其實(shí)還有更強(qiáng)的藥物，更好的藥物在研發(fā)、在出現(xiàn)，比如說前兩年就已經(jīng)上市的尼洛替尼，我們這里面有一些病人在用，尼洛替尼能夠?qū)βＢ云诘牟∪?，加速期的病人也都能夠獲得效果，急變期的病人效果要差一點(diǎn)。這個(gè)藥物在幾年前在國外批準(zhǔn)，在2009年的11月也在我們國內(nèi)批準(zhǔn)上市，它主要是用在慢性期和加速期的病人身上，也是有一定效果的。再有就是達(dá)沙替尼，達(dá)沙替

46、尼這個(gè)藥物是最近剛批，但是它在國外好像比較早，06年它比尼洛替尼在國外早上市。在中國是因?yàn)槲覀円恢痹谧雠R床實(shí)驗(yàn)，我們在08年的時(shí)候就開始做達(dá)沙替尼的臨床實(shí)驗(yàn)，到現(xiàn)在還在延續(xù)的過程中，我們相當(dāng)?shù)囊恍┎∪艘彩鞘芤嬗谶_(dá)沙替尼的治療。其實(shí)應(yīng)該說達(dá)沙替尼在慢粒的三個(gè)期都有很好的效果，慢性期、加速期和急變期，剛才說尼洛替尼是慢性期和加速期，達(dá)沙替尼在這三個(gè)期都有很好的效果?，F(xiàn)在，格列衛(wèi)和尼洛替尼是中國慈善總會的援助，買3贈9，達(dá)沙替尼現(xiàn)在也是一個(gè)慈善的機(jī)構(gòu)，致力于腫瘤性疾病治療的機(jī)構(gòu)，癌癥基金會去給病人提供援助，也是買3贈9，有這么一個(gè)項(xiàng)目。在中國剛才我說了，格列衛(wèi)耐藥或者是不能耐受，耐藥比如你吃著、吃著

47、藥，這個(gè)染色體總是轉(zhuǎn)不了陰，我們的治療目標(biāo)就獲得不了，因?yàn)槿旧w轉(zhuǎn)陰這才是勝利，總是轉(zhuǎn)不了陰這種疾病就沒有進(jìn)展，這樣的話就應(yīng)該改，改換成達(dá)沙替尼的治療；還有一種是你吃著、吃著藥加速了、急變了，這種的話都叫對格列衛(wèi)的耐藥，這是可以轉(zhuǎn)換的。還有一種是不能耐受，比如說你吃格列衛(wèi)全身很嚴(yán)重的皮疹，或者腫的不得了，或者是因?yàn)槎拘圆荒苣褪艿?，現(xiàn)在這兩個(gè)二代體都是可以轉(zhuǎn)的，就是可以不采用這個(gè)了。 但是其實(shí)現(xiàn)在，在我們中國PCI的試用癥是用在格列衛(wèi)耐藥，或者不能耐受的病人身上。那么在國外，其實(shí)我們也參與了全球的臨床實(shí)驗(yàn)，就是對于那種初治的病人，因?yàn)檫@兩個(gè)藥物要比格列衛(wèi)強(qiáng)，它的體外的藥的效力要比格列衛(wèi)強(qiáng)，對格列

48、衛(wèi)無效的病人，又有相當(dāng)一部分人能夠管事。所以人家就想，對格列衛(wèi)無效的病人都管用，那如果我們把這些病人都用在最前面，都用在剛發(fā)病的病人身上，跟格列衛(wèi)比怎么樣呢？現(xiàn)在有這樣的研究，這兩個(gè)藥物跟格列衛(wèi)都有一個(gè)同期隨機(jī)對照的研究，結(jié)果證實(shí)這兩個(gè)二代體態(tài)，如果用在剛開始得病的病人身上，都比格列衛(wèi)獲得的療效更快，比例更高。比如說染色體的轉(zhuǎn)陰，格列衛(wèi)和達(dá)沙替尼比，和尼洛替尼比都要差，分子學(xué)上也是要差得多。當(dāng)然不同的藥物，其實(shí)它的安全是有差別的，比如說格列衛(wèi)最突出的是腫，因?yàn)槲覀冏约旱牟∪?9%有腫，而尼洛替尼和達(dá)沙替尼這個(gè)就沒有。還有就是發(fā)生率很低，還有有一些藥有它自己獨(dú)特的安全性上的考慮，比如說尼洛替尼比

49、較容易出肝功能的損害。那么達(dá)沙替尼有時(shí)候血象會壓得比較低。尤其是對加速和急變期的病人，每個(gè)藥物有不同的譜，它還有它自己的特點(diǎn)。但是從療效上，總體來講，二代都要比一代的療效上要強(qiáng)。比如說你因?yàn)楦鞣N原因，用不了這個(gè)可以換那個(gè)，用不了那個(gè)可以換這個(gè)，其實(shí)我覺得這種藥物的出現(xiàn)，是給我們病人更多的治療的機(jī)會，更多的治療的選擇。就像你吃飯，你喜歡吃川菜，喜歡吃粵菜的，這是根據(jù)你的口味來的，但是從一個(gè)意義上說，都能管飽。 我們現(xiàn)在的二代的TKI，剛才我說的那兩個(gè)，現(xiàn)在起碼在我們國內(nèi)的推薦就是這種格列衛(wèi)治療失敗的，這個(gè)失敗包括不耐受或者耐藥的。這三個(gè)藥物比較起來，剛才我說了它們的一些副作用，其實(shí)還有一些副作用

50、是比較共性的，比如說吃了有些藥會有頭疼，比如說尼洛替尼會有頭疼，有的達(dá)沙替尼的病人也會有點(diǎn)頭暈什么的，這種我覺得其實(shí)都不是影響，我們吃了藥之后可能都會有點(diǎn)胃的不舒服，惡心什么的，這些都不是影響我們再繼續(xù)吃藥或影響生活質(zhì)量的問題。嚴(yán)重的問題，可能是需要我們到醫(yī)院里查的一些指標(biāo)。就是說你吃格列衛(wèi)眼睛腫，輕度的腫也不影響什么，可能影響一下外觀，不影響你的生活。在這3個(gè)藥物里面，吃藥的時(shí)候有一個(gè)需要注意的一點(diǎn)，達(dá)沙替尼和伊馬替尼都是要求病人要吃完飯之后吃，而尼洛替尼有一個(gè)要求就是和食物要空開時(shí)間，比如說服藥之后一小時(shí)之內(nèi)不要再吃飯，或者是之前兩個(gè)小時(shí)，其實(shí)你這個(gè)記起來有點(diǎn)亂，你就干脆都記兩小時(shí)，就是說

51、藥和飯一定要空開兩個(gè)小時(shí)，因?yàn)轱堄绕涫呛苡偷娘垥幌伦由吆艽蟮难“鍧舛?，這樣對病人是很不安全的，從副作用上的考慮。當(dāng)然有一個(gè)考慮，達(dá)沙替尼、伊馬替尼沒關(guān)系，它要求跟飯一塊吃，它才能夠減少胃的刺激，一天還就吃一次，這是比較方便一點(diǎn)的。 這是吃法，吃法上沒有什么特別特殊的，尼洛替尼有一點(diǎn)，就是一天要吃兩次，剩下兩個(gè)藥是一天吃一次?，F(xiàn)在伊馬替尼，你們買的和發(fā)的都是100毫克1片的，一次吃4個(gè)，尼洛替尼也是吃4個(gè)，達(dá)沙替尼在慢性期的時(shí)候吃2個(gè)，加速和急變吃的是4個(gè)。副作用，這是最常見的，腫，腫還表現(xiàn)在體液的潴留，這個(gè)是在格列衛(wèi)里面最多見的，眼睛和下肢的腫。達(dá)沙替尼可能有些病人會知道，出現(xiàn)胸水少的，

52、也不多，還有就是皮疹，這個(gè)皮疹是服用格列衛(wèi)和尼洛替尼患者我遇到的是最多見的，達(dá)沙替尼還真的很少出現(xiàn)這種疹子。惡心、吐，這一點(diǎn)這三個(gè)藥都有，趙靜你3個(gè)藥都吃過，你感覺這3個(gè)藥哪個(gè)惡心更厲害？ 趙靜：達(dá)沙替尼。 江倩：那你是吃飯之后嗎？ 趙靜：前后兩個(gè)小時(shí)。 江倩：尼洛替尼還是達(dá)沙替尼？ 趙靜：達(dá)沙替尼。江倩：達(dá)沙替尼是要飯后吃的，你空腹吃，當(dāng)然(dngrn)難受，藥物(yow)的作用會很強(qiáng)的?？崭?kngf)肯定會增加刺激，你現(xiàn)在重新改吧。 還有抽筋、筋肉痙攣，這個(gè)我知道好多格列衛(wèi)的病人，我的那些尼洛替尼的病人和我達(dá)沙替尼的病人，好像都沒聽說過。還有腹瀉，大便次數(shù)增多，格列衛(wèi)的病人比較多見大便次

53、數(shù)增多，一天最多的時(shí)候可以有4、5次，而其它兩個(gè)藥好像都沒有。這是最多見的一些副作用，還有一些肝功能的異常，這些都不是很厲害，非常少的人是嚴(yán)重的不能承受的毒性。我自己遇到的，其實(shí)這么多年，應(yīng)該說格列衛(wèi)到現(xiàn)在都十多年了，只有5例病人是不能控制的皮疹，怎么也控制不住，后來就轉(zhuǎn)換成其它的治療了。其實(shí)你的那個(gè)皮疹也是被控制住了，像你那樣的我也有好多?？傮w來講，我們這些藥物用起來安全性還是挺好的，而且有效性非常好。 最近我在寫東西的時(shí)候，老外就說，你們的病人，我都知道你們的下落，因?yàn)椴皇敲總€(gè)月，也是幾個(gè)月在我面前出現(xiàn)一次，因?yàn)橛写壬瓶倳墓芾?，月月你要去領(lǐng)藥，不見人不發(fā)藥，所以我們都知道這些。而在國外，

54、他們都是醫(yī)保不能夠報(bào)的，所以他們的病人管理就不是特別的嚴(yán)格，好多人就漏服，他會覺得吃著挺好，甚至一段時(shí)間內(nèi)染色體轉(zhuǎn)陰了，血象也控制很正常，他經(jīng)常就忘了，主要是不重視，然后療效就不好了，疾病就進(jìn)展了，他們好多人的病就不好。他們就很驚訝，中國的數(shù)據(jù)挺好的。那也不一定，我也不是說我很自信的說就我這的好，其他的單位也有好多不好的，因?yàn)楹枚嗤獾刂尾缓玫牟∪藖淼轿疫@一問，我都知道平時(shí)治療上，或者檢測上可能并不是特別嚴(yán)密，不是特別的被很好的控制著，經(jīng)常很隨意，病人不愿意做就不做，那我的病人都要求，你們定期必須去做。其實(shí)你以為我非要去做？那我一個(gè)上午就出18個(gè)門診，我輕輕松松的多好，我不加你們這些號。但是說實(shí)

55、在的，你們既然用了這個(gè)藥，花了這么多錢，就要從里面受益，你沒有一個(gè)很好的管理的話，你就得不到這個(gè)好處。你的基因的水平我為什么讓半年一測？這個(gè)血象3個(gè)月一測，這說實(shí)在的是對你們負(fù)責(zé)任。我完全可以不管你們，你愛測不測，你們自己吃藥去吧，反正也有地方給你們發(fā)藥。但是我覺得既然你做了這個(gè)事情，你就應(yīng)該把它做好，病人也是，生命是你自己的，你干嘛不珍惜。你多做一些檢查，對你的疾病的認(rèn)識有更深刻的理解，你真是達(dá)到什么水平了，你自己心里也有數(shù)，你也能為將來做計(jì)劃做安排，為你的家庭、為你的工作。所以我覺得，現(xiàn)在確實(shí)是有了這些藥物之后，大家有更多的可能性能夠獲得更好的生存質(zhì)量，生活的生存期和生活質(zhì)量，這真是一個(gè)挺

56、好的事情。 現(xiàn)在再說移植，剛才我們很長時(shí)間說了一段移植，一般在那種年輕的病人中使用，但是它的確也有一些問題，比如說你必須得年輕，得有配型合等等，但是現(xiàn)在移植是不是就沒有任何地位了呢？也不是，原來曾經(jīng)移植和干擾素是兩個(gè)治療的主要方法，年輕的人剛得的趕緊做移植，能做移植就做移植，做不了移植就打干擾素，原來都是這樣。80年代到2000年之間是這樣的推薦。而現(xiàn)在，干擾素肯定就沒有任何地位了，但移植還有它的地位。但是移植用在什么上？它用在藥物治療失敗的病人身上，如果你吃藥的結(jié)果不好，染色體也不轉(zhuǎn)，或者疾病進(jìn)展了，再換二代藥，二代藥還控制不住，那么在這種情況下，我們才考慮移植，因?yàn)楫吘挂浦驳娘L(fēng)險(xiǎn)要大得多。

57、還有一種就是出現(xiàn)耐藥和出現(xiàn)特殊突變，那種是做移植。移植現(xiàn)在基本上局限在進(jìn)展期的病人，慢性期的病人如果是為格列衛(wèi)耐藥，也都是主張用二代，因?yàn)槎易约旱难芯恳舶l(fā)現(xiàn)，二代藥在慢性期里比移植優(yōu)越的多。但是到了加速和急變期，如果吃著二代藥還往加速和急變期走的話，那樣的話才考慮移植，所以移植的地位還是有，但是不像以前那么靠前了，它要下降了。所以現(xiàn)在主要的治療，在慢性白血病里的治療，主要就是藥物治療，一代和二代。慢性淋巴白血病也是，實(shí)際上現(xiàn)在所有的慢性白血病都是以藥物為主，都不是移植，而急性白血病里面移植還是比較主要的方法，慢性的病都是要靠藥物。 我今天準(zhǔn)備的好像就是這些，這是按照我的理解和大家溝通的，我

58、不知道我講的大家能不能接受，能不能聽懂。 一起：聽得懂。 江倩：其實(shí)我最希望的就是你們提問題，我這么說是按照我的思路，你們有各式各樣的問題應(yīng)該是你們病人來問。 提問：基因要是全轉(zhuǎn)陰了，能不能減藥。 江倩：你是指基因全轉(zhuǎn)陰，是這樣的。對于基因全轉(zhuǎn)陰，其實(shí)我們現(xiàn)在用測定量PC2的方法，實(shí)際上是測身體里白血病的負(fù)荷，當(dāng)白血病的負(fù)荷低到一定程度，我們就測不出來了，但是起碼說明你很低，你要是轉(zhuǎn)陰的話就是測不出來?，F(xiàn)在國外有一項(xiàng)研究，對于用藥基因全轉(zhuǎn)陰，持續(xù)2年以上的病人做了一個(gè)停藥實(shí)驗(yàn)，停藥之后觀察，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，一半的病人在停藥之后的半年之內(nèi)，基因又全出來了。所以現(xiàn)在不主張停藥，而且總的觀察期才3年多，并

59、不是特別長。如果你停藥的時(shí)間要是越來越長，是不是還會有人陸續(xù)的基因再返回來。所以現(xiàn)在總的推薦是不建議停藥，但是如果你有一些情況，比如說你這段時(shí)間要懷孕，懷孕是必須要停藥的，或者你要做一個(gè)手術(shù)，這段時(shí)間肯定不能吃藥的話這是可以的，至于你說的減量，我們從格列衛(wèi)的治療上，最低的劑量是300毫克，因?yàn)?00毫克能夠覆蓋98%的病人的血藥濃度達(dá)到能夠有效控制疾病的水平，400毫克是100%，所以如果你要說，因?yàn)楦鞣N原因，首先你基因特別好了，疾病控制非常穩(wěn)定了，你又有挺大的副作用，眼睛腫之類的挺厲害的，我覺得減一粒是可以的，但是你要密切的檢測。不要隨便自己減，首先看你的疾病是不是穩(wěn)定到一個(gè)安全的界限。 提

60、問：我兒子上次做融合基因是1.7%，這是3個(gè)月的時(shí)候，而這個(gè)月是0.28，這次染色體已經(jīng)轉(zhuǎn)陰了，但是骨髓圖像片，他的原始細(xì)胞6%，醫(yī)生寫的是6%有點(diǎn)偏高，我有點(diǎn)害怕。我們是在哈爾濱治的，但是這次檢查是在北京做的，3個(gè)月的檢查和6個(gè)月的檢查都是在人民醫(yī)院做的。 江倩：你的孩子多大了？ 提問：14歲。 江倩：在這種情況里我更看的是染色體，因?yàn)?個(gè)月染色體已經(jīng)轉(zhuǎn)陰了。 提問：3個(gè)月用FISH做的，200個(gè)細(xì)胞有2個(gè)融合的，那個(gè)時(shí)候沒有轉(zhuǎn)陰，這次是7個(gè)月轉(zhuǎn)陰的，這次用的不是FISH。 江倩：首先我剛才說了，我不提倡FISH，F(xiàn)ISH的方法倒是顯得很靈敏，它測200個(gè)細(xì)胞，我們那個(gè)只測20個(gè)細(xì)胞，但是它