醫(yī)患雙方病歷出現(xiàn)144處不一致法院認(rèn)定不屬于篡改醫(yī)院為何還要承擔(dān)賠償責(zé)任丨醫(yī)法匯

1、領(lǐng)醫(yī)法匯醫(yī)渡眾生法濟(jì)天下 醫(yī)患雙方病歷出現(xiàn)144處不一致，法院認(rèn)定不屬于篡改，醫(yī)院為何還要承當(dāng)賠償責(zé)任I醫(yī)法匯 醫(yī)法匯轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明來(lái)源：醫(yī)法匯微信公眾號(hào)案情簡(jiǎn)介患者秦先生（75歲），因無(wú)明顯誘因出現(xiàn)右上腹部脹悶不適，到市醫(yī)院就診， 確診為膽管占位，入院第4天行全麻+硬膜外麻醉下行肝外膽管切除+局部肝中 葉切除十胃十二指腸淋巴結(jié)清掃術(shù)，標(biāo)本記錄，膽總管有一 2X3cm大小腫塊， 腫塊未侵犯膽總管下端。病理回示：（膽總管中下段）中.低分化癌，切緣未見 癌累及?？紤]腫瘤組織向肝細(xì)胞和膽管細(xì)胞雙向分化，術(shù)后第2天，醫(yī)院為患者 行腹腔熱灌注化療治療，后因患者不能耐受而終止。20天后患者出院，出院診 斷為膽

2、總管癌（中下段）。出院次日早晨8時(shí)許，患者因頭暈跌倒在衛(wèi)生間，又以上消化道出血、失血性休 克、膽總管癌術(shù)后（中下段）、2型糖尿病再次入住市醫(yī)院，經(jīng)搶救無(wú)效于當(dāng)日 下午16時(shí)許因急性上消化道大出血死亡。家屬認(rèn)為，患者的死亡系市醫(yī)院的醫(yī)療過錯(cuò)行為所造成，起訴要求市醫(yī)院賠償 34萬(wàn)余元。法院審理訴訟中，患方因其復(fù)印的病歷與市醫(yī)院提供的病歷醫(yī)囑中用藥時(shí)間有144處不一 致，且增添了病程記錄、各項(xiàng)檢查報(bào)告單、護(hù)理記錄等有關(guān)內(nèi)容，認(rèn)為市醫(yī)院篡領(lǐng)醫(yī)法匯領(lǐng)醫(yī)法匯醫(yī)渡眾生法濟(jì)天下 改病歷。市醫(yī)院辯稱不一致系醫(yī)囑補(bǔ)錄時(shí)間差異所致。一審法院委托鑒定時(shí)告知 鑒定機(jī)構(gòu)，如患方提供病歷與市醫(yī)院不一致，那么以患方所提供的病

3、歷資料作為鑒 定材料，如患方未能提供的如手術(shù)同意書、告知書等那么參考市醫(yī)院提供的病案資 料。司法鑒定意見書認(rèn)為，醫(yī)方診斷明確，術(shù)前準(zhǔn)備充分及手術(shù)治療符合診療常規(guī)， 未發(fā)現(xiàn)明顯過錯(cuò)。雙方提供的病歷確有出入，但主要出現(xiàn)在時(shí)間上的不一致，并 沒有手術(shù)記錄、病程記錄等重要局部的修改，與患者死亡無(wú)因果關(guān)系。但醫(yī)方在 治療過程中使用了抗癌藥物熱灌注技術(shù)，存在一系列問題。首先，使用該新技術(shù) 應(yīng)該有上級(jí)主管部門的批準(zhǔn)，這在病歷中沒有表達(dá)；其次，使用該新技術(shù)應(yīng)該對(duì) 患者和家屬有所告知，病歷中沒有此告知工程；第三，病程記錄對(duì)該技術(shù)的使用 表達(dá)過于簡(jiǎn)單，連熱灌注機(jī)的型號(hào)及基本操作都沒有記載；第四，使用抗癌藥物 熱灌

4、注技術(shù)對(duì)患者有什么副作用，沒有資料表達(dá)，因此該操作與患者出院后的上 消化道出血有沒有因果關(guān)系目前無(wú)法定論。據(jù)此，可以認(rèn)定醫(yī)院在該項(xiàng)技術(shù)的應(yīng) 用中存在過錯(cuò)，過錯(cuò)主要是使用新技術(shù)的依據(jù)缺乏，向患者和家屬的告知義務(wù)履 行缺乏。另外，被鑒定人死后未行尸體解剖和病理檢驗(yàn)，鑒定人沒有證據(jù)確定出 血的部位、性質(zhì)和原因，因此不能確定醫(yī)方過錯(cuò)與患者死亡后果之間的因果關(guān)系 和參與度。一審法院認(rèn)為，市醫(yī)院在對(duì)患者的治療中使用熱灌注技術(shù)具有過錯(cuò)，且因?yàn)樵摷?術(shù)對(duì)患者產(chǎn)生的副作用，沒有資料表達(dá)，綜合鑒定機(jī)構(gòu)的分析，市醫(yī)院的治療過 錯(cuò)與患者的死亡后果系間接因果關(guān)系，其作用力系輕微和次要作用，酌定市醫(yī)院 承當(dāng)20%的責(zé)任，

5、判決其賠償患方各項(xiàng)損失共計(jì)9萬(wàn)余元。醫(yī)患雙方均不服判決提起上訴，二審法院駁回上訴，維持原判。法律簡(jiǎn)析領(lǐng)醫(yī)法匯醫(yī)渡眾生法濟(jì)天下 隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)和科學(xué)技術(shù)的不斷開展，醫(yī)療技術(shù)不斷進(jìn)步，新技術(shù)不斷涌現(xiàn)，為 提高疾病診治水平，維護(hù)人民群眾健康發(fā)揮了重要作用，但醫(yī)療技術(shù)不規(guī)范的臨 床應(yīng)用甚至濫用，會(huì)造成醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療平安隱患，危害人民群眾健康權(quán)益。因 此，開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)要與醫(yī)院的等級(jí)、功能任務(wù)、核準(zhǔn)的診療科目相適應(yīng)， 有嚴(yán)格審批程序，有相適應(yīng)的專業(yè)技術(shù)能力、設(shè)備與設(shè)施，和確保病人平安的方 案。新技術(shù)和新工程準(zhǔn)入制度作為醫(yī)療質(zhì)量平安“十八項(xiàng)核心制度”之一，是指為保 障患者平安，對(duì)于本醫(yī)療機(jī)構(gòu)首次開展臨床

6、應(yīng)用的醫(yī)療技術(shù)或診療方法實(shí)施論 證、審核、質(zhì)控、評(píng)估全流程規(guī)范管理的制度。該制度要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)擬開展的新 技術(shù)和新工程應(yīng)當(dāng)為平安、有效、經(jīng)濟(jì)、適宜、能夠進(jìn)行臨床應(yīng)用的技術(shù)和工程； 明確本機(jī)構(gòu)醫(yī)療技術(shù)和診療工程臨床應(yīng)用清單并定期更新；建立新技術(shù)和新工程 審批流程，所有新技術(shù)和新工程必須經(jīng)過本機(jī)構(gòu)相關(guān)技術(shù)管理委員會(huì)和醫(yī)學(xué)倫理 委員會(huì)審核同意后，方可開展臨床應(yīng)用等。本案中，市醫(yī)院開展新技術(shù)沒有相關(guān) 主管部門的批準(zhǔn)，顯然違背了上述規(guī)定。同時(shí)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)盡到說(shuō)明義務(wù)，保障患者的知情同意權(quán)。醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng) 中應(yīng)當(dāng)向患者具體說(shuō)明病情和醫(yī)療措施，這是醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中一般應(yīng)盡的 義務(wù)。除此以外，如果需要實(shí)

7、施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，還應(yīng)當(dāng)及時(shí)向患 者說(shuō)明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其明確同意。本案中，市醫(yī)院使 用新技術(shù)沒有對(duì)患者和家屬進(jìn)行明確的告知，亦存在過錯(cuò)。病歷問題一直是醫(yī)療損害責(zé)任糾紛中的焦點(diǎn)之一，影響到司法鑒定及醫(yī)方的責(zé)任 比例，因此法院認(rèn)定病歷問題具有實(shí)質(zhì)性影響還是無(wú)實(shí)質(zhì)性影響尤為重要。有實(shí) 質(zhì)性影響是指醫(yī)方存在隱匿、篡改、偽造病歷等行為，被法院認(rèn)定病歷不真實(shí)； 無(wú)實(shí)質(zhì)性影響是指病歷存在瑕疵但經(jīng)醫(yī)方的合理解釋，可以認(rèn)定相關(guān)病歷的真實(shí) 性。本案中，一審法院在委托鑒定時(shí)明確要求鑒定機(jī)構(gòu)以患方提交的病歷材料為 依據(jù)，以市醫(yī)院的病歷材料為補(bǔ)充，在此情況下，在患方并未提供證據(jù)證實(shí)鑒定領(lǐng)醫(yī)法匯領(lǐng)醫(yī)法匯醫(yī)渡眾生法濟(jì)天下 機(jī)構(gòu)或者鑒定人員存在不具備相關(guān)的鑒定資格、鑒定程序嚴(yán)重違法、鑒定結(jié)論明 顯依據(jù)缺乏等方面的證據(jù)，法院據(jù)此采信鑒定機(jī)構(gòu)的鑒定意見并無(wú)不當(dāng)，同時(shí)認(rèn) 定市醫(yī)院不存在隱匿、篡改、偽造病歷等行為。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全本機(jī)構(gòu)的患者平安和醫(yī)