B超引導(dǎo)下PICC置管學(xué)習(xí)匯報(bào)-PPT課件

1、青醫(yī)附院學(xué)習(xí)匯報(bào)JJ 暨B超引導(dǎo)下PICC置管學(xué)習(xí)匯報(bào)血液內(nèi)科 首先感謝院領(lǐng)導(dǎo)為我們提供了這次學(xué)習(xí)的機(jī)會(huì)收獲首先感謝院領(lǐng)導(dǎo)為我們 提供了這次學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)：每周3上午在PICC護(hù)理門診,其余時(shí)間在血液科病房學(xué)習(xí)。1.進(jìn)修期間的，在院領(lǐng)導(dǎo)的大力支持、幫助下參加了青大集團(tuán)第八屆PICC置管資質(zhì)培訓(xùn)班，并順利通過理論和技能考試；2.學(xué)習(xí)了B超引導(dǎo)下PICC置管及維護(hù)技術(shù)、輸液港維護(hù)技術(shù)。3.學(xué)習(xí)了先進(jìn)的護(hù)理管理經(jīng)驗(yàn)。主要內(nèi)容一、大力開展PICC置管術(shù)的必要性二、PICC置管基礎(chǔ)知識(shí)三、PICC維護(hù)要點(diǎn) 一、大力開展PICC置管術(shù)的必要性（一）護(hù)理安全的需要（二）拓寬護(hù)理技術(shù)新領(lǐng)域、提高護(hù)理技術(shù)水平的需要

2、（一）護(hù)理安全的需要案例分享患者程某，女，50歲，住院號(hào)：627096。以“血小板減少性紫癜”于2014.5.23入院，5.29確診為“急性淋巴細(xì)胞性白血病”，化驗(yàn)：血小板：24109L,應(yīng)用VCDP方案化療，化療期間并發(fā)感染，予抗生素Q8H靜滴，6.14患者化療第15天，早交班發(fā)現(xiàn)右手腫脹、青紫，經(jīng)值班護(hù)士與家屬確認(rèn)。6.13輸液于23:40左右結(jié)束,拔針時(shí)未發(fā)現(xiàn)外滲現(xiàn)象：穿刺局部無紅腫、疼痛。？案例分享護(hù)理安全的需要討論(一).未嚴(yán)格遵照靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范合理選擇輸液工具臨床應(yīng)避免使用外周靜脈輸注化療藥物，PICC宜用于中長(zhǎng)期靜脈治療，可用于任何性質(zhì)的藥物輸注，不應(yīng)用于高壓注射泵注射

3、造影劑和血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)（耐高壓導(dǎo)管除外）。靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范（2014.5.1執(zhí)行）不適合經(jīng)外周靜脈短導(dǎo)管或中長(zhǎng)導(dǎo)管實(shí)施的靜脈輸液治療包括： 1.持續(xù)腐蝕性藥物化療(如柔紅霉素、長(zhǎng)春新堿等)2.超過10%葡萄糖和/或5%蛋白質(zhì)的腸胃外的高營(yíng)養(yǎng)液3.PH值低于5或大于9的液體和/或藥物4.滲透壓大于500mosm/L的液體和/或藥物例舉部分藥物的PH值（7堿性）藥物 PH值環(huán)丙沙星 3.3-4.6多巴胺 4.0長(zhǎng)春新堿 3.5-5.0氯化鉀 5.0萬古霉素 3.5環(huán)磷酰胺 3.0-9.0氨芐青霉素 9.0 臨床常用藥物的滲透壓 （正常人血液的滲透壓：280-295mosm/L)藥物 滲透壓

4、5-FU 650環(huán)磷酰胺 352 長(zhǎng)春新堿 6103%氯化鈉 1030甘露醇 10985%碳酸氫鈉 1190 50%葡萄糖 2526滲透壓與靜脈炎的關(guān)系低滲溶液340mosm/L吸取細(xì)胞內(nèi)水分，血管內(nèi)膜脫水，內(nèi)膜暴露于刺激性溶液而受損靜脈炎、靜脈痙攣、血栓形成，不常用于稀釋配置藥物討論靜脈條件差 患者全身外周靜脈條件差，很難找到外觀直、彈性好、無靜脈瓣的靜脈進(jìn)行穿刺，且四肢散在多處瘀斑；靜脈由于反復(fù)的穿刺未得到有效休息與保護(hù)，已變得硬、脆。3.應(yīng)用化療藥物前后沖管不規(guī)范，導(dǎo)致部分藥液積聚在穿刺點(diǎn)附近，待拔針時(shí)可能會(huì)隨針頭溢出血管到皮下，最終導(dǎo)致穿刺部位局部受損。討論4.藥物因素:硫酸長(zhǎng)春新堿為

5、發(fā)皰性化療藥物 ，藥物外滲后主要通過脂溶作 用破壞細(xì)胞膜 ，還可引起滲漏局部pH值、代謝、滲透壓發(fā)生改變，導(dǎo)致局部缺血、缺氧、組織腫脹、壞死甚至殘疾 。討論 長(zhǎng)春堿類藥物引起的損傷緩慢，有報(bào)道滴注硫酸長(zhǎng)春新堿7-10天后才出現(xiàn)疼痛性紅腫，護(hù)士對(duì)此認(rèn)識(shí)不足，當(dāng)觀察局部皮膚無紅腫熱痛時(shí)，對(duì)可能發(fā)生遲發(fā)效應(yīng)未引起足夠重視 。 （二）拓展護(hù)理領(lǐng)域，開展護(hù)理新技術(shù)的需要拓展護(hù)理新領(lǐng)域的需要2015年護(hù)士節(jié)主題：護(hù)士 變革的力量。對(duì)全球護(hù)士執(zhí)業(yè)水平提出了更高的要求。其他醫(yī)院PICC開展情況青醫(yī)血液科：80%左右的病人周邊醫(yī)院：臨沂市腫瘤醫(yī)院每年1200多例，沂南、費(fèi)縣、臨沂中醫(yī)院每年100多例 二、PIC

6、C基礎(chǔ)知識(shí)PICC輸液法PICC：由周圍靜脈穿刺，并將導(dǎo)管末端置于上腔靜脈下1 3或上腔靜脈與右心房連接處輸液的方法。PICC置管成功后，可以維持一年之久，能大大減少反復(fù)靜脈穿刺給患者帶來的痛苦，實(shí)現(xiàn)“無痛輸液”。PICC血管解剖圖B超引導(dǎo)下PICC置管B超探頭、持針器PICC導(dǎo)管包內(nèi)用物通過連接夾連接監(jiān)護(hù)和PICC導(dǎo)管內(nèi)導(dǎo)絲進(jìn)行心電定位PICC的特點(diǎn)1.減少頻繁靜脈穿刺的痛苦，保護(hù)病人外周靜脈2.成功率高，并發(fā)癥少3.不易脫出，液體流速不受病人體位影響4.化療病人避免了化療藥物的外滲5.保留時(shí)間長(zhǎng)，導(dǎo)管最長(zhǎng)可留置1年6.可由護(hù)士在病人床旁插管，無須局麻及縫針固定B超引導(dǎo)下PICC置管優(yōu)點(diǎn)1.

7、可以在超聲引導(dǎo)下準(zhǔn)確實(shí)施穿刺，成功率達(dá)到98%以上2.超聲引導(dǎo)下穿刺部位由肘窩移到上臂內(nèi)側(cè)，保護(hù)了病人的隱私，縮短了置管長(zhǎng)度，不限制病人肘部彎曲，病人更舒適，肢體活動(dòng)自如PICC適用范圍1.有缺乏血管通道傾向的患者2.需長(zhǎng)期靜脈輸液、反復(fù)輸血或血制品的患者3.輸注刺激性藥物，如化療等4.輸注高滲性或粘稠性液體，如胃腸外營(yíng)養(yǎng)液、脂肪乳等5.其他，如家庭病床患者等PICC禁用范圍1.缺乏外周靜脈通道2.穿刺部位有感染或損傷3.插管途徑有放療史、血栓形成史、外傷史、血管外科手術(shù)史4.接受乳腺癌根治術(shù)和腋下淋巴結(jié)清掃的術(shù)后患側(cè)5.上腔靜脈壓迫綜合征術(shù)后健康教育置管后第一周注意熱敷，一天四次，每次半小時(shí)

8、，注意熱水袋溫度，避免燙傷，指導(dǎo)患者置管側(cè)手臂適度活動(dòng)，可以進(jìn)行適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)和從事一般的家務(wù)活動(dòng)，術(shù)后健康教育但不可做引體向上，推鉛球等負(fù)重運(yùn)動(dòng)，不能提過重的東西，盡量避免在置管側(cè)肢體測(cè)血壓，非耐高壓PICC導(dǎo)管不能用于高壓注射泵推注造影劑，避免游泳、水上作業(yè)等水中運(yùn)動(dòng)，適當(dāng)抬高，指導(dǎo)患者穿寬松大袖口的衣服，淋浴前要用塑料薄膜包裹置管部位，上下邊緣用膠布貼緊，淋浴后檢查有無浸濕，如有浸濕立即到醫(yī)院更換敷料。介紹日常維護(hù)經(jīng)驗(yàn)：用透明短絲襪剪開足趾端上下成筒狀，經(jīng)消毒后套在上肢敷貼外側(cè)，以防導(dǎo)管意外脫出。三 PICC維護(hù)要點(diǎn)青醫(yī)附院PICC護(hù)理門診每周1.3.5上午開診1更換輸液接頭2沖洗導(dǎo)管3更換

9、透明敷料、思樂扣 第一步 : 更換輸液接頭目的：預(yù)防感染頻率： 1) 建議至少每7天更換一次（頻繁輸血或采血應(yīng)縮短） 2) 發(fā)現(xiàn)輸液接頭內(nèi)有血液或殘留藥物時(shí) 3) 明確有損壞或被污染時(shí) -INS指南2011更換輸液接頭 步驟洗手、戴口罩，查對(duì)醫(yī)囑、執(zhí)行單。檢查無菌物品按照無菌操作方法抽取生理鹽水，二人查對(duì)3.攜用物至病人床旁，進(jìn)行查對(duì)，向病人解釋操作目的，以取得合作4.評(píng)估（輸液接頭、穿刺點(diǎn)、敷料）5.將無菌正壓接頭、預(yù)充鹽水注射器（和思樂扣）投入換藥包內(nèi)，在穿刺肢體下鋪墊巾更換輸液接頭 步驟6.揭開固定輸液接頭的膠布，如有膠痕給予清除更換輸液接頭 步驟7 帶手套，擺放用物，用無菌生鹽水預(yù)沖輸

10、液接頭。打開酒精棉片包備用。8 卸下舊輸液接頭。 用酒精棉片消毒路厄式接頭，給予用力多方位擦拭15秒連接新的輸液接頭 1更換輸液接頭2沖洗導(dǎo)管3更換透明敷料、思樂扣1 定義：用等滲鹽水將導(dǎo)管內(nèi)殘留的藥液、血液沖入血管，應(yīng)用于輸液輸血前后或兩種藥物之間。2 目的：保持導(dǎo)管通暢；輸液遇到阻力或抽吸無回血應(yīng)進(jìn)一步確認(rèn)導(dǎo)管的通暢性；減少藥物之間的配伍禁忌。第二步：沖洗導(dǎo)管沖洗方法：沖管液通常為生理鹽水，采用脈沖式?jīng)_洗方法，使生理鹽水在導(dǎo)管內(nèi)形成小旋渦，有利于把導(dǎo)管內(nèi)的殘留藥物沖洗干凈4 沖洗頻率：1) INS指南建議每12小時(shí)沖洗導(dǎo)管一次（在連續(xù)輸液的情況下）在每次靜脈輸液、給藥前后輸注血液或血制品以

11、及輸注TPN后導(dǎo)管在間歇期間，每7天沖洗一次導(dǎo)管 脈沖與直沖比較脈沖：產(chǎn)生正、負(fù)壓形成渦流，可有力地將粘在導(dǎo)管壁上的內(nèi)容物沖洗干凈直推：水注只能在導(dǎo)管中心流動(dòng)無法沖洗導(dǎo)管壁，容易造成導(dǎo)管腔狹窄而堵塞導(dǎo)管沖洗導(dǎo)管 步驟抽好10ml生理鹽水注射器脈沖方式?jīng)_洗導(dǎo)管 多腔導(dǎo)管各個(gè)腔都要沖3 正壓封管方法1（連接肝素帽）：將針尖留在肝素帽內(nèi)少許，正壓推注沖管液，剩有12ml注射液時(shí)，邊有力推注邊緩慢拔出針頭，夾閉拇指夾方法2（無針正壓接頭）：脈沖剩有12ml注射液時(shí)邊推注邊旋下注射器后，夾閉拇指夾注:注射器內(nèi)要有剩余液體沖洗導(dǎo)管 步驟Page 61正壓達(dá)標(biāo)效果圖封管濃度肝素鹽水的配置建議：濃度為10U/

12、ml,多用于成人濃度為1-10U/ml,多用于兒童 沖管液最小量應(yīng)為導(dǎo)管和附加裝置容量的2倍 -INS指南2011-INS指南2011禁止使用小于10ml的注射器沖管、給藥要采用脈沖式正壓封管，以防止血液返流進(jìn)入導(dǎo)管沖管時(shí)，如遇阻力，不得暴力沖管，應(yīng)查明原因不能用含有血液或藥液的鹽水沖洗導(dǎo)管可以輸液泵給藥，但不能用于高壓注射泵推注造影劑（三向瓣膜式導(dǎo)管）注意事項(xiàng)注意事項(xiàng)重力靜滴方式?jīng)_管脈沖式?jīng)_管當(dāng)藥物（如紅霉素、磷霉素、甘露醇、多粘菌素B、甲磺酸培氟沙星、利舍平、硝普鈉、地西泮等）與生理鹽水不相容時(shí)，應(yīng)先用5%GS沖管，然后再用生理鹽水或肝素鹽水封管 第三步 :更換透明敷料、思樂扣目的：預(yù)防感

13、染頻率： 根據(jù)敷料的材料/病人的年齡/疾病狀況/本機(jī)構(gòu)內(nèi)的感染率/環(huán)境因素以及供應(yīng)商的指導(dǎo)意見而定,但至多放置 7天 透明敷料應(yīng)該每5-7天更換一次-INS, 2011更換透明敷料、思樂扣 步驟去除透明敷料外膠帶“0”度角平行撕拉，自下而上去除原有透明敷料手消后再戴手套 4 除拆舊思樂扣：脫離：輕輕打開鎖扣，小心從鎖扣上移開導(dǎo)管卸除：用酒精浸潤(rùn)、溶解 Statlock固定裝置下方的粘合劑，直至將Statlock固定裝置從皮膚上移開5 左手持紗布覆蓋在正壓接頭上提起導(dǎo)管，右手持酒精棉棒，避開穿刺點(diǎn)直徑1cm處，順時(shí)針去脂、消毒，范圍：以穿刺點(diǎn)為中心直徑15cm（至少大于貼膜的面積）。再取第二、三

14、根酒精棉棒同樣的方法逆、順時(shí)針脫脂并消毒皮膚，待干。更換透明敷料、思樂扣 步驟6 再取三根碘伏棉棒以穿刺點(diǎn)為中心，順、逆時(shí)針依次交替消毒皮膚，待干。更換透明敷料、思樂扣 步驟*注：酒精、碘伏消毒方法參照中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范，2012版Page 707 安裝思樂扣（使用思樂扣固定法)4步： 皮膚處理 按壓 撕開 貼放更換透明敷料、思樂扣 步驟在擺放思樂扣處均勻涂抹一層皮膚保護(hù)劑，待干15秒或至不粘手套為止按思樂扣上箭頭所示方向（箭頭應(yīng)指向穿刺點(diǎn)）擺放思樂扣將導(dǎo)管安裝思樂扣的立柱上，鎖定紐扣導(dǎo)管出皮膚處逆血管方向擺放弧形（ “L”或“U”型）依次撕除思樂扣的背膠紙，將思樂扣貼在皮膚上更換透明敷料、思樂扣 步驟皮膚保護(hù)劑單層平拭固定部位箭頭指向穿刺點(diǎn)保護(hù)