糖尿病的綜合管理學(xué)習(xí)

1、糖尿病的綜合管理學(xué)習(xí)糖尿病是一種復(fù)雜的慢性終身疾病糖尿病的治療是一項(xiàng)長(zhǎng)期并隨病程的進(jìn)展不斷調(diào)整的綜合管理過(guò)程糖尿病的綜合管理糖尿病團(tuán)隊(duì)管理的必要性糖尿病治療措施的綜合性 糖尿病管理的長(zhǎng)期性 糖尿病慢性并發(fā)癥的廣泛性和復(fù)雜性 糖尿病患者絕大部分時(shí)間在家庭和社會(huì)中 糖尿病的三級(jí)預(yù)防團(tuán)隊(duì)式管理最好的糖尿病管理是：團(tuán)隊(duì)式管理患者執(zhí)業(yè)醫(yī)師（基層醫(yī)師和/或?qū)？漆t(yī)師）糖尿病?？谱o(hù)士營(yíng)養(yǎng)學(xué)專家運(yùn)動(dòng)康復(fù)師家屬團(tuán)隊(duì)式管理還需要加入的人員在政府和非政府組織工作的與糖尿病管理相關(guān)的人員眼科醫(yī)生產(chǎn)科醫(yī)生血管外科醫(yī)生腎病醫(yī)生心血管醫(yī)生足病醫(yī)生心理醫(yī)生其他醫(yī)務(wù)人員服務(wù)的目的維持糖尿病患者最佳的健康狀態(tài)最大限度的保障糖尿病患

2、者的生活質(zhì)量提供便捷、不間斷、全程、個(gè)體化、專業(yè)化的服務(wù)根據(jù)患者的具體情況，提供基礎(chǔ)服務(wù)會(huì)診或轉(zhuǎn)診機(jī)制確保糖尿病患者長(zhǎng)期有效的自我管理每年一次的常規(guī)并發(fā)癥檢查急診熱線糖尿病管理團(tuán)隊(duì)的作用糖尿病患者存在心理健康問(wèn)題糖尿病的主要情感障礙：抑郁與焦慮2型糖尿病患者出現(xiàn)明顯焦慮情緒者占32%糖尿病患者中29%具有明顯抑郁情緒糖尿病患者也存在明顯的焦慮癥狀糖尿病患者的抑郁癥患病率是普通人群的3倍患者符合重癥抑郁診斷標(biāo)準(zhǔn): 8.5%-27.3%(平均14%)具有臨床意義的抑郁癥: 21.8%-60.0%(平均32.4%)糖尿病抑郁癥美國(guó)我國(guó)另一項(xiàng)研究2004年我國(guó)研究糖尿病對(duì)情緒的影響來(lái)自于對(duì)疾病錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)

3、所產(chǎn)生的壓力疾病本身及其治療所產(chǎn)生的壓力生活與經(jīng)濟(jì)方面的壓力初發(fā)的糖尿病患者，在得知需要改變其生活習(xí)慣，包括飲食、運(yùn)動(dòng)及各種日常生活時(shí)，會(huì)產(chǎn)生情緒波動(dòng)。長(zhǎng)期血糖控制不佳的糖尿病患者，尤其是出現(xiàn)慢性并發(fā)癥，終日被病痛折磨者更是容易引起情緒多變。糖尿病患者需要全方位的心理關(guān)愛(ài)糖尿病治療的五駕馬車血糖監(jiān)測(cè)運(yùn)動(dòng)治療糖尿病教育醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療藥物治療糖尿病教育：讓患者了解相關(guān)的知識(shí)糖尿病的癥狀及自然進(jìn)程并發(fā)癥的防治，特別是足部護(hù)理個(gè)體化的治療目標(biāo)個(gè)體化的生活方式干預(yù)措施和飲食計(jì)劃規(guī)律運(yùn)動(dòng)和運(yùn)動(dòng)處方 飲食、運(yùn)動(dòng)與口服藥、胰島素治療或其他藥物之間的相互作用自我血糖監(jiān)測(cè)和尿糖監(jiān)測(cè)（當(dāng)血糖監(jiān)測(cè)無(wú)法實(shí)施時(shí)），血糖結(jié)果

4、的意義和應(yīng)采取的相應(yīng)干預(yù)措施當(dāng)發(fā)生緊急情況時(shí)如疾病、低血糖、應(yīng)激和手術(shù)時(shí)應(yīng)如何應(yīng)對(duì)糖尿病婦女受孕必須做到有計(jì)劃，并全程監(jiān)護(hù)糖尿病教育的內(nèi)容 初診患者明確告訴患者的患病情況（包括糖尿病的名稱、分型、疾病特征、并發(fā)癥的危害等）飲食、運(yùn)動(dòng)治療等生活干預(yù)的必要性以及根據(jù)血糖控制情況制定和調(diào)整治療方案讓護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行糖尿病知識(shí)的宣傳教育糖尿病教育的內(nèi)容 診斷1個(gè)月以上的患者 對(duì)糖尿病更深入和全面的了解 糖尿病控制的目標(biāo) 如何制定個(gè)體化的飲食、運(yùn)動(dòng)方案 自我血糖監(jiān)測(cè) 更多口服藥物和胰島素知識(shí) 如何根據(jù)血糖結(jié)果調(diào)整飲食、運(yùn)動(dòng)和胰島素用量 糖尿病急、慢性并發(fā)癥的防治 足部、皮膚、口腔護(hù)理 妊娠、生病期間的對(duì)策

5、糖尿病教育：效果評(píng)估 病人對(duì)與糖尿病有關(guān)的知識(shí)增加 病人治療糖尿病的行為改善 （飲食控制、監(jiān)測(cè)、執(zhí)行治療等） 病人心理狀態(tài)的好轉(zhuǎn) （糖尿病伴隨一生的心態(tài)） 代謝控制的改善（主要血糖）血糖監(jiān)測(cè)長(zhǎng)期血糖控制狀況的參考對(duì)調(diào)整治療后的評(píng)估存在“延遲效應(yīng)”不能反映低血糖的風(fēng)險(xiǎn)不能反映血糖波動(dòng)的特征自我血糖監(jiān)測(cè)（ SMBG ）能提供即時(shí)血糖，評(píng)估餐前及餐后高血糖及生活事件（鍛煉、用餐、運(yùn)動(dòng)及情緒的應(yīng)激等）和降糖藥物對(duì)血糖、心理滿足感及生活質(zhì)量的影響及時(shí)發(fā)現(xiàn)低血糖，提高治療的安全性和依從性，并通過(guò)及時(shí)調(diào)整降糖治療方案優(yōu)化治療。糖化血紅蛋白（HbA1c）自我血糖監(jiān)測(cè)的使用條件規(guī)范化自我血糖監(jiān)測(cè)處方SMBG頻率

6、時(shí)點(diǎn)根據(jù)SMBG檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行血糖管理的策略自我血糖監(jiān)測(cè)的頻率及方案非胰島素餐時(shí)配對(duì)每周1/3/6分別測(cè)2個(gè)時(shí)點(diǎn)分別監(jiān)測(cè)早、午、晚餐前后血糖交替監(jiān)測(cè)每日測(cè)2個(gè)時(shí)點(diǎn)順序監(jiān)測(cè)早、午、晚餐前后血糖短期強(qiáng)化每周3天，每天5-7次空腹早餐后午餐后晚餐前晚餐后基礎(chǔ)胰島素已達(dá)標(biāo)每周3次空腹 早餐后 晚餐后 未達(dá)標(biāo)每周3天空腹 復(fù)診前一天測(cè)5個(gè)時(shí)點(diǎn)未達(dá)標(biāo)每2周復(fù)診1次空腹早餐后午餐后晚餐后睡前已達(dá)標(biāo)每月復(fù)診1次預(yù)混胰島素已達(dá)標(biāo)每周3次空腹 晚餐前 晚餐后 未達(dá)標(biāo)每周3天空腹 晚餐前 復(fù)診前一天測(cè)5個(gè)時(shí)點(diǎn)未達(dá)標(biāo)每2周復(fù)診1次空腹早餐后午餐后晚餐后睡前已達(dá)標(biāo)每月復(fù)診1次多次胰島素已達(dá)標(biāo)每日2-4次空腹 晚餐前 晚餐

7、后 睡前 未達(dá)標(biāo)每日5-7次空腹早餐后午餐后晚餐后睡前中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).中國(guó)血糖監(jiān)測(cè)臨床應(yīng)用指南.中華糖尿病雜志,2011,3(1):13-20.中國(guó)2型糖尿病的控制目標(biāo)目標(biāo)值血糖*（mmol/L)*毛細(xì)血管血糖空腹3.97.2 mmolL非空腹10.0 mmolLHbA1c（）7.0中國(guó)2型糖尿病防治指南討論稿,2010.兒童和青少年1型糖尿病的控制目標(biāo)血糖目標(biāo)值范圍HbA1c餐前睡前夜間幼兒-學(xué)齡前期（0-6歲）5.6-10.0 mmolL6.1-11.1 mmolL7.5%8.5%學(xué)齡期（6-12歲）5.0-10.0 mmolL5.6-10.0 mmolL8%青春期和青少年期（13

8、-19歲）5.0-7.2 mmolL5.0-8.3 mmolL7.5%中國(guó)2型糖尿病防治指南討論稿,2010.糖化血紅蛋白監(jiān)測(cè)HbA1c是反映既往月平均血糖水平的指標(biāo)，在臨床上已作為評(píng)估長(zhǎng)期血糖控制狀況的金標(biāo)準(zhǔn)，也是臨床決定是否需要調(diào)整治療的重要依據(jù)。監(jiān)測(cè)頻率在治療之初至少每3個(gè)月檢測(cè)1次一旦達(dá)到治療目標(biāo)可每6個(gè)月檢查一次中國(guó)2型糖尿病防治指南討論稿,2010.中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).中國(guó)血糖監(jiān)測(cè)臨床應(yīng)用指南.中華糖尿病雜志,2011,3(1):13-20.飲食營(yíng)養(yǎng)治療原則評(píng)價(jià)體型體重指數(shù)：BMI = 體重（公斤） 身高（米）2理想體重（公斤）= 實(shí)際身高（厘米）- 105 BMI范圍評(píng)價(jià) B

9、MI18.5消瘦 18.5BMI24正常 24BMI28超重 BMI28肥胖 腰圍范圍評(píng)價(jià)男性85cm腹型肥胖女性80cm體力勞動(dòng)類型體力勞動(dòng)類型舉 例 臥床休息 輕體力勞動(dòng)辦公室職員、教師 中體力勞動(dòng)學(xué)生、外科醫(yī)生、體育活動(dòng)、司機(jī) 重體力勞動(dòng)農(nóng)民、建筑工每日所需的總熱量 總熱量 = 理想體重(公斤) 每日每公斤體重所需熱量 體型臥床輕體力中體力重體力 肥胖/超重1520-253035 正常15-2025-303540 消瘦20-25354045-50不同人群每日每公斤體重所需熱量數(shù)(千卡/公斤/日)三大營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)含量糖類：約占總熱量50%-60%粗制米、面和一定量雜糧，忌食用葡萄糖、蔗糖、蜜糖

10、及其制品（各種糖果、甜糕點(diǎn)餅干、冰淇淋、含糖飲料等）蛋白質(zhì)：不超過(guò)總熱量15%成人每日每公斤理想體重兒童、孕婦、乳母、營(yíng)養(yǎng)不良或伴有消耗性疾病者增至伴有糖尿病腎病而腎功能正常者：限制至0.8g血尿素氮升高者：限制在0.6g脂肪：約占總熱量30%飽和脂肪、多價(jià)不飽和脂肪與單價(jià)不飽和脂肪的比例就為1：1：1每日膽固醇攝入量宜在300mg以下內(nèi)科學(xué)（第7版）.人民衛(wèi)生出版社,2008.其他營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)含量纖維素含量：不宜少于40g各種富含可溶性食用纖維的食品可延緩食物吸收，降低餐后血糖高峰，有利于改善糖、脂代謝紊亂，并促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)、防止便秘。提倡食用綠葉蔬菜、豆類、塊根類、粗谷物、含糖成分低的水果鹽：每

11、日10g以下酒：限制內(nèi)科學(xué)（第7版）.人民衛(wèi)生出版社,2008.合理分配：熱量換算食品產(chǎn)熱：糖：每克產(chǎn)熱16.7KJ(4kcal)脂肪：每克產(chǎn)熱37.7KJ(9kcal)每日三餐分配：每天必須保證早、中、晚三餐全天食物按照 早1/3、中1/3、晚1/3，或者早1/5、中2/5、晚2/5分配加餐量可占總熱量的5-10%，并從正餐的量中扣除內(nèi)科學(xué)（第7版）.人民衛(wèi)生出版社,2008.營(yíng)養(yǎng)因素對(duì)糖尿病的影響 碳水化合物每種食物對(duì)血糖的影響程度都可用血糖指數(shù)表示： 食物餐后2小時(shí)血漿葡萄糖曲線下總面積血糖指數(shù) = 100 等量葡萄糖餐后2小時(shí)血漿葡萄糖曲線下總面積 食物中的碳水化合物種類與數(shù)量對(duì)血糖的

12、高低及上升的速度都有明顯的影響低血糖指數(shù)與高血糖指數(shù)的食物低血糖指數(shù)的食物（指數(shù)以葡萄糖數(shù)量是100為基數(shù))，能夠使血糖緩慢但有規(guī)律地升高。血糖指數(shù)70)會(huì)引起血糖急劇地大幅度升高。這種能量供應(yīng)只能維持較短的時(shí)間，身體很快又會(huì)感到饑餓乏力。加工越精細(xì)、加工溫度越高的食物血糖指數(shù)越高富強(qiáng)粉饅頭88、白面包87 血糖指數(shù)位于55-70之間被稱為血糖指數(shù)適度日常飲食控制飲食控制：外出就餐或赴宴運(yùn)動(dòng)治療促進(jìn)血液循環(huán)緩解輕中度高血壓減輕體重提高胰島素敏感性，減輕胰島素抵抗改善血脂情況改善心肺功能，促進(jìn)全身代謝運(yùn)動(dòng)治療的適應(yīng)癥與禁忌癥適應(yīng)癥病情控制穩(wěn)定的2型糖尿病體重超重的2型糖尿病最佳適應(yīng)癥穩(wěn)定期的1型

13、糖尿病穩(wěn)定期的妊娠糖尿病禁忌癥合并各種急性感染伴有心功能不全、心率失常、并且活動(dòng)后加重嚴(yán)重糖尿病腎病、糖尿病足、嚴(yán)重的眼底病變、新近發(fā)生的血栓、有明顯酮癥或酮癥酸中毒血糖控制不佳運(yùn)動(dòng)治療方案三部曲510分鐘如步行、太極拳、保健操等。逐步增加運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，以使心血管適應(yīng)，并提高關(guān)節(jié)、肌肉的活動(dòng)效應(yīng)510分鐘如慢走、自我按摩等可促進(jìn)血液回流，防止突然停止運(yùn)動(dòng)造成的肢體瘀血，回心血量下降，引起昏厥或心律失常為低、中等強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)如步行、慢跑、游泳、跳繩等123熱身活動(dòng)運(yùn)動(dòng)鍛煉放松活動(dòng)運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度不同運(yùn)動(dòng)所消耗的熱量運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目 每小時(shí)消耗的熱量（卡/小時(shí)）坐著100站著140整理床鋪135做家務(wù)150-250

14、散步210掃院子里的樹葉225拔草300-400慢慢的游泳300中等速度的行走300打羽毛球350跳舞350打保齡球400中等速度騎自行車660運(yùn)動(dòng)時(shí)間可自10分鐘開始，逐步延長(zhǎng)至3040分鐘，其中可穿插必要的間歇時(shí)間運(yùn)動(dòng)累計(jì)時(shí)間一般以2030分鐘為宜協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)時(shí)間運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)量運(yùn)動(dòng)頻率每周鍛煉34次為最適宜若每次運(yùn)動(dòng)量較小，而身體條件又較好，每次運(yùn)動(dòng)后均不覺(jué)疲勞的患者，運(yùn)動(dòng)頻率可為每天1次運(yùn)動(dòng)鍛煉不應(yīng)間斷，若運(yùn)動(dòng)間歇超過(guò)34天，則效果及蓄積作用將減弱運(yùn)動(dòng)時(shí)間段的選擇避開藥物作用高峰，以免發(fā)生低血糖若必須在藥物作用高峰時(shí)運(yùn)動(dòng)或體力勞動(dòng)，應(yīng)適當(dāng)增加飲食通常于餐后1-3小時(shí)之間活動(dòng)為佳，因?yàn)榇藭r(shí)血糖水平升高有助于堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)的方法運(yùn)動(dòng)的安全性所有接受胰島素、促胰島素分泌劑治療的糖尿病患者均應(yīng)了解運(yùn)動(dòng)對(duì)血糖的急性影響運(yùn)動(dòng)的時(shí)間應(yīng)在餐后1小時(shí)開始根據(jù)運(yùn)動(dòng)前后血糖的變化調(diào)整藥物劑量運(yùn)動(dòng)前和運(yùn)動(dòng)中增加碳水化合物的攝入量運(yùn)動(dòng)量強(qiáng)度對(duì)血糖影響中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)：降低血糖的水平，增加發(fā)生低血糖的危險(xiǎn)性高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng)中、運(yùn)動(dòng)后增高血糖的水平，可能造成持續(xù)性的高血糖在1型糖尿病、運(yùn)動(dòng)前血糖明顯增高的患者，可誘發(fā)酮癥或酮癥酸中毒運(yùn)動(dòng)與血糖變化運(yùn)動(dòng)的安全性有冠心病的患者發(fā)生心絞痛、心?；蛐穆墒С５奈ｋU(xiǎn)性增高增殖性視網(wǎng)膜病變的患有發(fā)生晶狀體出血