壓瘡預(yù)防與品質(zhì)管理(共6頁)

1、壓瘡預(yù)防(yfng)與品質(zhì)管理壓瘡的定義(dngy):是由于局部組織長期受壓，引起(ynq)血液循環(huán)障礙，組織營養(yǎng)缺乏，致使皮膚失去正常功能而引起的組織破損和壞死。 （1989年美國壓力潰瘍顧問小組）是皮膚或深部組織由于壓力/或者壓力混合剪切力及/摩擦力作用引起局部損傷，常發(fā)生在骨隆突處。 （2007年美國壓力潰瘍顧問小組）壓瘡發(fā)生的主要因素:壓瘡發(fā)生的內(nèi)源性因素1、感覺 感覺缺失造成機體對傷害性刺激毫無反應(yīng)，肌肉和血管失去神經(jīng)支配后舒縮功能喪失導(dǎo)致局部組織血循環(huán)障礙，缺血可使纖維蛋白溶解力下降，易致血栓形成造成組織壞死2、營養(yǎng)血清蛋白每下降1g壓瘡的發(fā)生率增加3倍；當(dāng)?shù)鞍字敌∮?.5g/L發(fā)

2、生壓瘡率增加5倍； 當(dāng)?shù)鞍字敌∮?.5g/L時壓瘡的死亡率增加6倍3、組織灌注狀態(tài) 4、年齡 5、體重 6、體溫7、精神心理因素 神經(jīng)壓抑、情緒打擊可引起淋巴管阻塞，導(dǎo)致無氧代謝產(chǎn)物聚集而誘發(fā)組織損傷壓瘡發(fā)生的外源性因素目前公認(rèn)的四種因素：壓力 剪切力 摩擦力 潮濕（手術(shù)病人持續(xù)壓力超過4小時將不可避免壓瘡）壓瘡發(fā)生率根據(jù)患者疾病的不同，發(fā)生率也有所不同：脊髓損傷患者25%85.5%；住院老年人10%25%；昏迷、截癱患者2448%；手術(shù)中：壓瘡發(fā)生率高達(dá)4.7%66.0%。壓瘡多發(fā)部位壓床多發(fā)生在受壓迫和剪切力及有骨突起部位。壓瘡的常見部位為：坐骨（24%）、骶尾部（23%）、足跟（11%）

3、、外踝（7%）、髂前上棘（4%）等壓瘡多發(fā)部位仰臥位：枕骨粗隆、肩胛部、肘、椎體隆突處、骶尾部、足跟。側(cè)臥位：耳部、肩峰、肘部、髖部、內(nèi)外踝、膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)。俯臥位：耳、頰部、肩部、乳房、膝部、男性生殖器、髂嵴、腳趾。坐位：坐骨結(jié)節(jié)。目前臨床主要存在下列問題：1、對評估不夠重視；2、沒有壓瘡發(fā)生率和患病率的基礎(chǔ)值；3、新發(fā)壓瘡存在漏報情況；4、在壓瘡預(yù)防和治療方面無論醫(yī)務(wù)人員還是病人、家屬都還在使用一些過時或不恰當(dāng)?shù)姆椒ê褪侄?。壓瘡分?fn q)（傳統(tǒng)）根據(jù)(gnj)組織病理學(xué)改變、組織受損范圍和深度，壓瘡可分為IV期：I期：病變(bngbin)局限于表皮和真皮層（紅） = 2 * ROMAN

4、 II期：損傷超出真皮層（白） = 3 * ROMAN III期：損傷深度達(dá)皮下脂肪組織（黃） = 4 * ROMAN IV期：損傷深達(dá)肌層或者骨髂（黑）可疑深部組織損傷期：局部皮膚完整，呈紫色或黑紫色，或有血皰。伴有疼痛、局部硬結(jié)、熱或涼等表現(xiàn)。可能會發(fā)展為被一層薄的焦痂覆蓋；即便接受最好的治療，也可能會快速發(fā)展成為深層組織的破潰。特征：局部在之前較周圍組織可能會有疼痛、濕軟、變硬，溫度較高或較低臨床表現(xiàn)：紫色或茶色局限區(qū)域的壓之退色的完整皮膚或血泡Stage 1局部皮膚完整，有指壓不變白的紅腫。與周圍組織比，可能有疼痛、硬結(jié)、松軟、熱或涼等表現(xiàn)。膚色較深者不易判斷，可歸為高危人群。 = 1

5、 * ROMAN I期 淤血紅潤期皮膚完整，沒有破損，有持續(xù)不退的紅斑印、超過30分鐘不消退；若以指壓紅斑印移開時，紅斑印不會消退。護理：為可逆性，及時去除病因；做好評估，制定有效防護措施。按摩無效，只會加重病情！Stage 2 = 2 * ROMAN II期 真皮層皮膚損傷真皮層皮膚缺損，表現(xiàn)為有光澤或干的淺表、開放的潰瘍，傷口床呈粉紅色，沒有腐肉或淤腫（淤腫顯示可疑深部軟組織損傷）。也可表現(xiàn)為一個完整或破潰的水皰。表皮及真皮部分剝離，尚未穿透真皮層，傷口基地部呈潮濕粉紅狀（疼痛、表皮受損、水泡小淺坑）。護理小水泡（直徑小于5mm）；大水泡（直徑大于5mm）真皮層破損：生理鹽水清潔Stage

6、 3 = 3 * ROMAN III期 全層皮損傷全皮層缺損，可見皮下脂肪，但沒有骨骼、肌腱或肌肉暴露；有腐肉、但未涉及深部組織?？捎袧撔泻透]道，鼻梁、耳、枕部和踝部沒有皮下組織，因此 = 3 * ROMAN III期潰瘍較為表淺。而一些肥胖的部位會非常深。護理 徹底清創(chuàng)，及時去除壞死組織，減低感染；換藥；外科手術(shù)：皮瓣移植修復(fù)術(shù)。Stage 4全皮層缺損，伴有骨骼、肌腱或肌肉的暴露。傷口床可能會部分覆蓋腐肉或焦痂，常常會有潛行和竇道，可能深及肌肉和/或支撐組織（如：筋膜、肌腱或關(guān)節(jié)囊），有時伴有骨髓炎。鼻梁、耳、枕部和踝部沒有皮下組織，因此 = 4 * ROMAN IV期潰瘍會比較淺表。傷口

7、穿透皮下組織，有廣泛的損壞，有壞死組織或黑痂。深至筋膜、肌肉和骨頭。護理(hl)徹底(chd)清創(chuàng)，及時去除壞死組織，減低感染；換藥：注意保護正常(zhngchng)的骨骼和筋膜；外科手術(shù)：皮瓣移植修復(fù)術(shù)。Stage 5 = 4 * ROMAN IV期不可分期失去全層皮膚組織，傷口床被腐肉（黃色、棕褐色、灰色或褐色）和/或焦痂（棕褐色、褐色或黑色）覆蓋，只有徹底清創(chuàng)后才能測量傷口真正的深度，否則無法分期。 護理：間斷換藥；外科手術(shù)。壓瘡的危害性肉體上：局部疼痛、加重病情，嚴(yán)重時可危及生命精神上：不良的情緒影響對患者的進一步治療經(jīng)濟上：治療費用增加，時間的額外投入對醫(yī)院：住院時間延長，可能引發(fā)為

8、醫(yī)療糾紛醫(yī)護人員：加重了工作量，可能造成不和諧的醫(yī)患關(guān)系做好病人的皮膚護理工作，預(yù)防壓瘡的發(fā)生對病人的康復(fù)尤為重要！衡量醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)工作重點防范與減 少患 者壓 瘡發(fā) 生有壓瘡風(fēng)險評估與報告制度，有壓瘡診療及護理規(guī)范實施預(yù)防壓瘡的有效護理措施壓瘡的高危人群疼痛：處于強迫體位，活動減少石膏固定：翻身活動受限大小便失禁：皮膚經(jīng)常受到污物、潮濕的刺激發(fā)熱：排汗過多使用鎮(zhèn)靜劑：自身活動減少神經(jīng)系統(tǒng)疾?。鹤灾骰顒邮芟?，長期臥床，身體局部組織長時間受壓老年身體衰弱、營養(yǎng)不良：受壓處缺乏脂肪組織保護水腫：降低了皮膚抵抗力壓瘡的預(yù)防措施緩解壓力：減輕局部壓力與剪切力皮膚護理：減少摩擦及預(yù)防潮濕增加營養(yǎng)；健康教

9、育緩解(hun ji)壓力關(guān)鍵(gunjin)建立翻身卡、定時翻身，落實(lush)執(zhí)行使用防壓瘡皮膚護理液：如賽膚潤，改善皮膚微循環(huán)，營養(yǎng)狀況，提高皮膚抵抗力高危人群（急重癥、手術(shù)時間長、術(shù)后不能下床活動等病人）受壓部位可粘貼水膠體敷料緩解或移除壓力源臥位：30側(cè)臥（注意肋部皮膚受壓情況）當(dāng)患者坐在椅子或輪椅上時：讓患者15分鐘更換體位，或由護士幫助1小時轉(zhuǎn)換支撐點減壓器具：海綿墊、充氣床墊、軟枕、水床、水墊、氣墊、泡沫等。緩解壓力的誤區(qū)側(cè)臥90壓力增大，骨突起部位嚴(yán)重的血運障礙按摩：按摩無助于防止壓瘡。如持續(xù)發(fā)紅，軟組織損傷，按摩將加重?fù)p傷的程度；應(yīng)避免按摩作為各級壓瘡的處理措施氣墊圈、橡

10、膠圈使局部血循環(huán)受阻，造成靜脈充血與水腫同時妨礙汗液蒸發(fā)，而刺激皮膚，不宜使用 皮膚護理保持皮膚清潔、干爽，及時更換潮濕被服及尿墊避免使用刺激性洗液，宜用溫水及中性洗劑避免局部刺激，減少摩擦力和潮濕預(yù)防潮濕的誤區(qū)使用烤燈使皮膚干燥組織細(xì)胞代謝及需氧量增加進而造成細(xì)胞缺血、甚至壞死涂抹凡士林、氧化鋅膏等油性劑無透氣性，無呼吸功能，其水份蒸發(fā)量維持較低水平，遠(yuǎn)低于正常皮膚蒸發(fā)量，導(dǎo)致皮膚浸漬減少摩擦力頻繁、過度清潔皮膚熱水或酒精等消毒劑擦拭皮膚獨自搬動危重患者壓瘡的預(yù)防 1、易患人群的評估 評估 2、危險因素的評估 3、易患部位的評估護理目標(biāo) 患者無壓瘡發(fā)生 患者及家屬獲得預(yù)防壓瘡的知識和措施措施

11、(cush)對壓瘡預(yù)防(yfng)的管理達(dá)到常規(guī)化、程序化、科學(xué)化、規(guī)范化患者、臨床護士和醫(yī)院三方受益管理(gunl)制度化 1、責(zé)任護士監(jiān)控三級監(jiān)控制度 2、護士長監(jiān)控 3、護理部監(jiān)控壓瘡上報制度壓瘡會診制度壓瘡管理制度壓瘡危險因素評估用具 Norton評估表壓床評估表 Braden評估表 Waterlow評估表Braden評分表 通過信度及效度測試，其敏感性及特異性較為平衡，適用于內(nèi)外科及老年病人項目1分2分3分4分感覺完全受限非常受限輕度受限未受損潮濕持續(xù)潮濕潮濕偶爾潮濕很少潮濕活動力限制臥床可以坐輪椅偶爾行走經(jīng)常行走移動力完全無法移動嚴(yán)重受限輕度受限未受限營養(yǎng)非常差可能不足充足非常好摩

12、擦/剪切力已存在問題潛在問題沒有明顯問題 分值越少，發(fā)生壓瘡的危險性越高 1518：低危；1314分：中危 小于等于1012分：高危 小于9分時，極度危險壓瘡危險因素評估評分(png fn)在1518分提示輕度(qn d)危險；評分(png fn)在1314分提示中度危險；評分在1012分提示重度危險；評分在9分以下提示極度危險。18分作為預(yù)測有壓瘡發(fā)生危險的診斷界值，評分18分應(yīng)采取預(yù)防壓瘡的措施壓瘡預(yù)防措施 輕度危險每24小時翻身一次幫助患者進行最大限度的身體移動保護受壓部位，使用減壓裝置處理危險因素的存在告知患者及家屬報告護士長并每周評分1次中度危險每2小時翻身一次30側(cè)臥并使用泡沫敷料或軟枕，保護受壓部位，處理危險因素根據(jù)病情進行身體移動告知患者及家屬：床頭掛防壓瘡警示卡報告護士長并每周評分2次高度以