第19章膿胸病人的護(hù)理

1、第19章膿胸病人的護(hù)理學(xué)習(xí)目標(biāo)識記：復(fù)述膿胸的病因及分類理解：闡述急、慢性膿胸病人的臨床表現(xiàn)及處理原則運用：運用所學(xué)知識，對膿胸病人制定護(hù)理計劃，并指導(dǎo)術(shù)后病人進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練教學(xué)內(nèi)容一、分類與病因二、臨床表現(xiàn)三、輔助檢查四、處理原則五、護(hù)理膿胸（empyema）胸膜腔內(nèi)的化膿性感染一、分類與病因 （一）分類1. 病理發(fā)展過程：急性和慢性膿胸2. 致病菌：化膿性、結(jié)核性和特異病原性膿胸3. 感染波及的范圍：局限性膿胸和全膿胸 （二）病 因1. 急性膿胸的病因多為繼發(fā)感染，最主要的原發(fā)病灶是肺部 致病菌侵入胸膜腔并引起感染的途徑直接由化膿病灶侵入胸膜腔外傷、異物、手術(shù)污染等淋巴途徑血源性播散 2.

2、慢性膿胸的病因急性膿胸未及時治療或處理不當(dāng)膿腔內(nèi)有異物存留合并支氣管或食管瘺而未及時處理與胸膜腔比鄰的慢性病灶感染的反復(fù)傳入有特殊病原菌存在三、臨床表現(xiàn) 1. 急性膿胸（1）癥狀高熱脈速呼吸急促食欲減退胸痛全身乏力 （2）體征患側(cè)呼吸運動減弱，肋間隙飽滿患側(cè)語顫音減弱叩診呈濁音聽診呼吸音減弱或消失 2. 慢性膿胸（1）癥狀長期低熱食欲減退、消瘦、貧血、低蛋白血癥、營養(yǎng)不良可有氣促、咳嗽、咳膿痰等（2）體征胸廓內(nèi)陷，呼吸運動減弱，肋間隙變窄支氣管及縱隔偏向患側(cè)聽診示呼吸音減弱或消失可有杵狀指（趾）嚴(yán)重者有脊椎側(cè)凸 四、輔助檢查1. 實驗室檢查急性膿胸：血白細(xì)胞計數(shù)和中性粒細(xì)胞升高慢性膿胸：紅細(xì)胞

3、計數(shù)、血細(xì)胞比容和血清蛋白水平降低 2. 胸部X線檢查 （1）急性膿胸站立位少量積液顯示肋膈角變鈍中等量以上積液呈典型的S形大量積液患側(cè)呈大片致密陰影（2）慢性膿胸X線胸片可見胸膜增厚肋間隙變窄大片密度增強模糊陰影膈肌升高縱隔移向患側(cè)（3）胸膜腔穿刺抽得膿液即可確診膿液送鏡檢細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗五、處理原則 1. 急性膿胸消除病因盡早排凈膿液，使肺早日復(fù)張控制感染全身支持治療 2. 慢性膿胸 （1）非手術(shù)治療改善病人全身情況，消除中毒癥狀和糾正營養(yǎng)不良積極治療病因，消滅膿腔盡量使受壓的肺復(fù)張，恢復(fù)肺功能（2）手術(shù)治療胸膜纖維板剝除術(shù)胸廓成形術(shù)胸膜肺切除術(shù)六、護(hù)理評估（一）術(shù)前評估1. 健康史一般

4、情況疾病史2. 身體狀況局部：有無胸痛、呼吸急促；有無咳嗽、并評估咳痰，痰量、顏色及性狀；胸部有無塌陷、畸形；肋間隙是飽滿還是變窄；氣管位置是否居中；縱隔有無移位；呼吸音是否減低或消失；患側(cè)胸部叩診有無濁音；是否有杵狀指（趾）等全身：有無發(fā)熱、發(fā)紺；有無水、電解質(zhì)失衡；有無全身乏力、食欲減退、消瘦、貧血、低蛋白血癥等慢性全身中毒癥狀等輔助檢查：血常規(guī)是否示白細(xì)胞計數(shù)升高，中性粒細(xì)胞比例增高；或紅細(xì)胞計數(shù)和血細(xì)胞比容降低；有無低蛋白血癥；膿液細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果； 胸部X線檢查有無異常發(fā)現(xiàn)3. 心理-社會狀況病人和家屬對本疾病的認(rèn)知、心理承受程度、有無異常情緒和心理反應(yīng)等（二）術(shù)后評估有無術(shù)后出血術(shù)后膿

5、液引流情況等七、常見護(hù)理診斷/問題1. 氣體交換障礙 與膿液壓迫肺組織、胸壁運動受到限制有關(guān)2. 急性疼痛 與炎癥刺激有關(guān)3. 體溫過高 與感染有關(guān)4. 營養(yǎng)失調(diào) 低于機體需要量 與營養(yǎng)素攝入不足、代謝增加、消耗增加有關(guān)八、護(hù)理措施（一）術(shù)前護(hù)理1. 加強營養(yǎng)：多進(jìn)食高蛋白、高熱量和富含維生素的食物2. 注意皮膚護(hù)理改善局部血液循環(huán)，增加機體抵抗力預(yù)防壓瘡發(fā)生3. 心理護(hù)理4. 改善呼吸功能體位取半坐臥位支氣管胸膜瘺者取患側(cè)臥位胸廓成形術(shù)后取術(shù)側(cè)向下臥位吸氧：酌情給氧24L/min保持呼吸道通暢痰液較多者，合理應(yīng)用抗生素控制感染協(xié)助病人排痰或體位引流協(xié)助醫(yī)師進(jìn)行治療急性膿胸可每日或隔日一次行胸

6、腔穿刺抽膿抽膿后胸腔內(nèi)注射抗生素膿液多時應(yīng)分次抽吸，每次不宜過多，穿刺過程中及穿刺后注意觀察有無不良反應(yīng)膿液稠厚不易抽出，或經(jīng)治療膿液不見減少，病人癥狀不見明顯改善，或發(fā)現(xiàn)有大量氣體，疑伴有氣管、食管瘺或腐敗性膿胸等，均宜及早施行胸膜腔閉式引流術(shù)已行膿腔閉式引流者，若膿腔大、膿液黏稠、胸腔閉式引流通暢性差，胸腔粘連、縱隔固定，可改為胸腔插管開放引流（二）術(shù)后護(hù)理1. 嚴(yán)密監(jiān)測病情2. 維持有效呼吸 控制反常呼吸：慢性膿胸行胸廓成形術(shù)后病人，應(yīng)讓其取術(shù)側(cè)向下臥位，用厚棉墊、胸帶加壓包扎，并根據(jù)肋骨切除范圍，在胸廓下墊一硬枕或用13kg沙袋壓迫，以控制反常呼吸。包扎松緊適宜，經(jīng)常檢查，隨時調(diào)整呼吸

7、功能訓(xùn)練：鼓勵病人有效咳嗽、排痰、吹氣球、使用深呼吸功能訓(xùn)練器，促使肺充分膨脹，增加通氣容量3. 保持引流管通暢 （1）急性膿胸如病人能及時徹底排除膿液，使肺逐漸膨脹，膿腔閉合，一般可治愈胸膜腔閉式引流術(shù)后護(hù)理參見第十八章第三節(jié)氣胸（2）慢性膿胸引流管不能過細(xì)，引流位置適當(dāng)，勿插入太深，以免影響膿液排出若膿腔明顯縮小，膿液不多，縱隔已固定，可將閉式引流改為開放式引流開放式引流者，保持局部清潔，隨時更換敷料，妥善固定引流管，防止其滑脫引流口周圍皮膚涂氧化鋅軟膏，防止發(fā)生皮炎行胸膜纖維板剝脫術(shù)病人術(shù)后易發(fā)生大量滲血，嚴(yán)密觀察生命體征及引流液的性狀和量4. 減輕疼痛指導(dǎo)病人作腹式深呼吸，減少胸廓運動、減輕疼痛必要時予以鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛處理5. 降溫高熱者給予物理降溫鼓勵病人多飲水必要時應(yīng)用藥物降溫6. 康復(fù)訓(xùn)練胸廓成形術(shù)后病人需采取正直姿勢堅持練習(xí)頭部前后左右回轉(zhuǎn)運動練習(xí)上半身的前屈運動及左右彎曲運動自術(shù)后第1日起即開始上肢運動上肢屈伸抬高上舉旋轉(zhuǎn)（三）