消化道大出血診斷分析和處理原則

1、消化道大出血診斷分析和處理原則消化道出血的臨床表現(xiàn) 主要取決于出血的速度和出血量的多少，而出血的部位高低則是次要的。 如果出血很急、量很多，則既有嘔血，也有便血;由于血液在胃腸內(nèi)停滯的時(shí)間很短，故多為鮮血;由于腸蠕動(dòng)過(guò)速，便出的血也相當(dāng)鮮紅。消化道出血的臨床表現(xiàn)出血不很急，量也不很多，則常為黑便，較少為嘔血;由于血液在胃腸道內(nèi)停滯時(shí)間較長(zhǎng)，經(jīng)胃腸液的作用，嘔出的血多呈棕褐色，便出的血多呈柏油樣或紫黑色。診斷-部位食管或胃底的曲張靜脈破裂，來(lái)勢(shì)很猛，一次出血量常達(dá)5001000ml，?？蓪?dǎo)致休克。主要表現(xiàn)是嘔血。胃和十二指腸球部的出血(潰瘍、出血性胃炎、胃癌)，雖很急，但一次出血量一般不超過(guò)50

2、0ml，并發(fā)休克的較少?？梢試I血為主，也可以便血為主。非手術(shù)療法多能止血;但日后也仍可再出血。病因胃十二指腸潰瘍 最常見(jiàn)病因50%。其中十二指腸潰瘍占3/4。約10%15%的出血病人無(wú)潰瘍病史 門(mén)脈高壓癥占25%。肝硬化合并胃十二指腸潰瘍占10%15%病因出血性胃炎占5%。(注意：此處不是萎縮性胃炎)胃癌占2%4%膽道出血每次量約200300ml，因此很少引起休克;周期性出血，間隔12周出血1次;膽道出血三聯(lián)征膽絞痛、梗黃、消化道出血病因其他MalloryWeiss綜合征：因劇烈嘔吐，食管內(nèi)高壓導(dǎo)致賁門(mén)黏膜撕裂;胃壁動(dòng)脈瘤;食管裂孔疝鑒別鑒別診斷-部位球部以下的出血(膽道出血)，量一般不多，一

3、次為200300ml，很少導(dǎo)致休克。臨床上表現(xiàn)以便血為主。采用積極的非手術(shù)療法后，出血可暫時(shí)停止，但常呈周期性復(fù)發(fā)，間隔期一般為l2周。診斷-病史消化性潰瘍病人進(jìn)食和服用制酸藥可緩解上腹部疼痛，或過(guò)去曾經(jīng)內(nèi)鏡或X線檢查證明有胃十二指腸潰瘍。出血性胃炎可有服用破壞胃屏障和損傷胃粘膜的藥物，如阿司匹林等非甾體類(lèi)抗炎藥物史診斷-體檢排除來(lái)自鼻咽部咽下的血液。 如發(fā)現(xiàn)有蜘蛛痣、肝掌、腹壁靜脈曲張、肝脾腫大、腹水、鞏膜黃染等，多可診斷為食管胃底曲張靜脈破裂出血。診斷-體檢肝內(nèi)膽道出血多有類(lèi)似膽絞痛的劇烈上腹部疼痛為前驅(qū)癥狀，右上腹多有不同程度的壓痛、甚至可觸及腫大的膽囊。感染性膽道出血，同時(shí)伴有寒戰(zhàn)、高

4、熱，并出現(xiàn)黃疸，這些癥狀綜合在一起，就能明確診斷。實(shí)驗(yàn)室檢查肝功能試驗(yàn)(膽紅素、堿性磷酸酶、清蛋白、谷草轉(zhuǎn)氨酸、谷丙轉(zhuǎn)氨酶)凝血功能(血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間、纖維蛋白原、部分凝血活酶時(shí)間) 由于消化道出血喪失的是全血，在嘔血和黑便后，血紅蛋白濃度、血細(xì)胞比容、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)的變化不會(huì)立即反映出來(lái)。實(shí)驗(yàn)室檢查血小板計(jì)數(shù)在活動(dòng)性出血后1小時(shí)開(kāi)始升高、白細(xì)胞計(jì)數(shù)在25小時(shí)增多。 3/4的上消化道大出血病人，數(shù)小時(shí)后血中尿素氮?？缮?1.9mmol/L，可能與血液在消化道中分解產(chǎn)物吸收和低血壓導(dǎo)致尿素氮清除率下降有關(guān)。血尿素氮/血肌酐比值大于25：1，可能提示出血來(lái)自上消化道實(shí)驗(yàn)室檢查 氮質(zhì)血癥不僅與

5、上消化道出血量有關(guān)，也與腎功能損害嚴(yán)重程度有關(guān)。如果尿素氮遲遲不能恢復(fù)正常，提示腎功能持續(xù)受損傷，繼續(xù)有活動(dòng)性出血，或血液循環(huán)量不足。出血量的估計(jì) OB(+)-出血量5ml/d血壓下降-出血量500800ml黑便-出血量50100ml/dCVP1000ml開(kāi)始嘔血-出血量250300ml/dRBC壓積30%40%-出血量約500mlRBC壓積1000ml出血量的估計(jì)引起癥狀-出血量400ml/次休克-出血量800ml/次HB每下降1g-出血量約300400ml鼻胃管吸引 可診斷上消化道出血的部位，判定出血的速度。 如鼻胃管放至食管與胃交界處(約距門(mén)齒40cm)，經(jīng)管注入少量等滲鹽水，輕輕抽吸，

6、如有血液，說(shuō)明出血來(lái)自食管或胃。如導(dǎo)管進(jìn)入胃中，抽出清亮胃液，表明出血位于胃以下的消化道鼻胃管吸引如抽出清亮的膽汁，可以排除出血在十二指腸的近端。鼻胃管吸引簡(jiǎn)單、安全，但并非完全可靠，約10%的上消化道出血病人，鼻胃管吸引呈陰性。 三腔管將胃氣囊和食管氣囊充氣壓迫胃底和食管下段，用等滲鹽水經(jīng)第三腔將胃內(nèi)存血沖洗干凈。 如果沒(méi)有再出血，則可認(rèn)為是食管、胃底曲張靜脈破裂出血。如果吸出的胃液仍含血液，則以胃十二指腸潰瘍或出血性胃炎出血可能較大。 三腔管食管氣囊充氣量-100150ml胃氣囊充氣量-150200ml并發(fā)癥-吸人性肺炎、食管破裂、窒息注意 -放置35d;每12h放空1020min;頭側(cè)臥

7、防誤吸;防窒息 。內(nèi)鏡檢查 早期內(nèi)鏡檢查是大多數(shù)上消化道出血診斷首選方法。 消化道出血病人收住院后應(yīng)立即行纖維胃十二指腸鏡檢查，也可在612小時(shí)進(jìn)行，檢查距出血時(shí)間愈近，診斷陽(yáng)性率愈高。 內(nèi)鏡檢查對(duì)同時(shí)存在兩個(gè)或兩個(gè)以上病變，可確切地區(qū)別出真正的出血部位。內(nèi)鏡檢查 檢查前以冷鹽水洗胃可改善內(nèi)鏡視野。 X線鋇餐檢查 對(duì)于沒(méi)有內(nèi)鏡檢查條件、內(nèi)鏡檢查未發(fā)現(xiàn)或不能確定出血病變時(shí)，應(yīng)在出血停止后3648小時(shí)進(jìn)行X線鋇餐檢查。氣鋇對(duì)比檢查可發(fā)現(xiàn)較大的病變?nèi)缡彻莒o脈曲張、大的潰瘍和腫瘤，但較難發(fā)現(xiàn)表淺和較小的病變。其他輔助檢查選擇性腹腔動(dòng)脈或腸系膜上動(dòng)脈造影：內(nèi)鏡檢查如未能發(fā)現(xiàn)出血病因，尤其是急性出血胃內(nèi)有

8、大量血塊，麗出血速度每分鐘大于0.5ml者，經(jīng)選擇性腹腔動(dòng)脈或腸系膜上動(dòng)脈造影，可以發(fā)現(xiàn)造影劑溢出的部位、血管畸形或腫瘤血管影像，對(duì)急診手術(shù)前定位診斷很有意義。其他輔助檢查核素檢查：常用靜脈注射99m锝標(biāo)記的紅細(xì)胞，行腹部掃描，只要出血速度每分鐘達(dá)0.050.1ml，核素就能聚集在血管溢出部位顯像，對(duì)確定胃腸道出血較敏感，常作為選擇性腹腔動(dòng)脈造影前的篩選手段。處理原則初步處理 立兩條靜脈通道。一條最好是通過(guò)頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈途徑，以便監(jiān)測(cè)中心靜脈壓。先滴注平衡鹽溶液。同時(shí)進(jìn)行血型鑒定、交叉配血，備夠需要的全血或濃縮紅細(xì)胞。留置導(dǎo)尿管觀察每小時(shí)尿量。 每1530分鐘測(cè)定血壓、脈率，結(jié)合尿量的觀

9、察和中心靜脈壓的監(jiān)測(cè)，可作為補(bǔ)液、輸血速度和量較可靠的指標(biāo)。消化性潰瘍出血處理抑酸藥物如H2受體拮抗劑(西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁)和質(zhì)子泵抑制劑(奧美拉唑、蘭索拉唑、泮托拉唑)。 用冷鹽水反復(fù)洗胃，將血塊和胃液洗凈，再用去甲腎上腺素24mg加生理鹽水100ml灌洗;也可注入凝血酶等止血藥物。消化性潰瘍的處理對(duì)于中等量的消化性潰瘍出血，也可經(jīng)內(nèi)鏡用電凝、激光和微波治療，利用不同形式的高強(qiáng)熱能，使小血管閉塞而達(dá)到止血目的。待血壓、脈率有所恢復(fù)后，應(yīng)早期手術(shù)。手術(shù)行胃大部切除術(shù)。 切除出血的潰瘍是防止再出血的最可靠方法。 消化性潰瘍的處理出血點(diǎn)縫扎、迷走神經(jīng)切斷加幽門(mén)成形術(shù)，創(chuàng)傷比胃大部切除術(shù)小

10、，適應(yīng)年老體弱或有重要器官功能不全的病人。食管、胃底曲張靜脈破裂的大出血 應(yīng)視肝功能的情況來(lái)決定處理方法。對(duì)肝功能差的病人(有黃疸、嚴(yán)重腹水或處于肝昏迷前期者)，應(yīng)采用三腔管壓迫止血，或應(yīng)用內(nèi)鏡將凝血酶、酒精直接注射至曲張靜脈處止血。酌情補(bǔ)充維生素K、凝血酶原復(fù)合物等。生長(zhǎng)抑素收縮內(nèi)臟血管，減少門(mén)靜脈血流，用于控制食管胃底曲張靜脈破裂出血。 食管、胃底曲張靜脈破裂的大出血對(duì)肝功能較好、沒(méi)有黃疸、沒(méi)有嚴(yán)重腹水的病人，則應(yīng)積極采取手術(shù)治療。手術(shù)方式宜根據(jù)門(mén)靜脈高壓病因、肝硬化類(lèi)型、肝功能分級(jí)以及門(mén)靜脈血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)選擇。手術(shù)方式有斷流術(shù)和分流術(shù)兩類(lèi)。 出血性胃炎絕大多數(shù)由非手術(shù)治療止血。 藥物治療

11、與治療消化性潰瘍出血大致相同。 介入治療是將導(dǎo)管盡可能選擇性插入出血的動(dòng)脈，持續(xù)灌注血管加壓素，速度為每分鐘0.20.4U，持續(xù)1224小時(shí)。如果仍然不能止血，可采用胃大部切除術(shù)，或加行選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)。 出血性胃炎由于胃癌導(dǎo)致的大出血，則應(yīng)根據(jù)局部情況行根治性胃大部或全胃切除術(shù)。 膽道出血量一般不大，多可經(jīng)非手術(shù)療法，包括抗感染和止血藥物的應(yīng)用而自止。 如果出血不能停止，可經(jīng)肝動(dòng)脈造影明確出血灶后，作選擇性肝動(dòng)脈栓塞，約50%的病例可望止血成功。如能確定出血是來(lái)自肝動(dòng)脈膽管瘺，盡量靠近出血病灶部位結(jié)扎肝動(dòng)脈，?？墒盏街寡Ч?。膽道出血對(duì)部位不明的上消化道大出血，經(jīng)過(guò)積極的初步處理后，急性出血仍不能得到有效控制，血壓、脈率仍不穩(wěn)定，也應(yīng)早期進(jìn)行剖腹探查。 急診手術(shù)的首要目標(biāo)是止血，若條件允許，可對(duì)原發(fā)病作治愈性手術(shù)。 下消化道大出血 鑒別診斷:以便血為臨床主要表現(xiàn)的下消化道出血大多數(shù)出血速度相對(duì)緩慢或皇間歇性，約80 %能自行停止。小腸出血：不常見(jiàn)，定位難。病因：血管發(fā)育異常，可表現(xiàn)為急性、反復(fù)便血;憩室出血，可表現(xiàn)為鮮血便，伴直立性低血壓;良性腫瘤：發(fā)生率低，不易診斷。下消化道大出血結(jié)、直腸出血占消化道出血的10%20%常見(jiàn)于中、老年病人。以癌和血管發(fā)育異常最多見(jiàn)，其次是憩室病通常表現(xiàn)為鮮血便伴血塊或栗色血液。下消化道大出血除