醫(yī)學(xué)資料【終】濰坊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心慢性病防控簡(jiǎn)介——傅弦琴2014年

1、濰坊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心慢性病防控簡(jiǎn)介傅弦琴2014年9月25日2021/7/19 星期一簡(jiǎn)介提綱濰坊街道概況及中心現(xiàn)狀近年來(lái)主要慢性病流行現(xiàn)狀和變化趨勢(shì)上海市浦東新區(qū)慢性病防控相關(guān)要求濰坊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心慢性病防控模式及探索2021/7/19 星期一濰坊街道概況及中心現(xiàn)狀濰坊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，地處浦東陸家嘴區(qū)域，隸屬濰坊街道，轄區(qū)3.89平方公里，常住人口12.3萬(wàn)。60歲以上的老人約占23。2021/7/19 星期一2013年,門(mén)診人次約53萬(wàn)，老年護(hù)理床位105張，家庭病床數(shù)421張。中心下設(shè)5個(gè)站點(diǎn)，共有在崗職工162人，其中醫(yī)技人員有137人，醫(yī)技人員中高級(jí)職稱占53%，全科醫(yī)師31名。

2、竹園團(tuán)隊(duì)東南團(tuán)隊(duì)東明團(tuán)隊(duì)藥劑檢驗(yàn)心電B超放射一村團(tuán)隊(duì)基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)朱家灘團(tuán)隊(duì)后勤保障濰坊街道概況及中心現(xiàn)狀2021/7/19 星期一慢性病流行現(xiàn)狀和變化趨勢(shì)2010年上海市慢病危險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)顯示,15歲以上高血壓患病率為23.6%,糖尿病患病率為9.4%。濰坊街道戶籍及常住人口約12.3萬(wàn)人，其中戶籍9.1萬(wàn)。轄區(qū)內(nèi)高血壓患者約2.1萬(wàn)人，糖尿病患者約7500人。高血壓、糖尿病患病率逐年升高、發(fā)病年齡呈現(xiàn)年輕化趨勢(shì)。高血壓、糖尿病危險(xiǎn)因素控制不良。2021/7/19 星期一浦東新區(qū)慢性病防控相關(guān)要求心腦血管條線35歲首診測(cè)壓率90%；心腦血管疾病發(fā)病、死亡報(bào)告率100%；高血壓患者建卡率

3、60%，規(guī)范管理率90%，血壓控制率40%；高血壓高危人群管理人數(shù)管理350人。 糖尿病條線糖尿病患者建卡率60%，規(guī)范管理率90%，血糖控制率50%；每年高危人群篩查不少于150人。2021/7/19 星期一慢性病防控流程圖2021/7/19 星期一高血壓管理步驟第一步: 發(fā)現(xiàn)高血壓病人第二步: 根據(jù)病人血壓水平進(jìn)行分級(jí)第三步: 再結(jié)合患者所具有危險(xiǎn)因素、靶器官損害、臨床癥狀等因素?cái)?shù)量進(jìn)行危險(xiǎn)分層第四步：根據(jù)患者危險(xiǎn)分層情況初次定組第五步：根據(jù)全年管理效果，進(jìn)行定轉(zhuǎn)組確認(rèn)患者高血壓、建卡確定患者血壓級(jí)別確定患者危險(xiǎn)層次初次定患者管理組別+血壓高低水平 +危險(xiǎn)因素?cái)?shù)量 +全年管理效果定期轉(zhuǎn)組2

4、021/7/19 星期一血壓分級(jí)的標(biāo)準(zhǔn)1級(jí)高血壓：140-159/90-99mmHg2級(jí)高血壓：160-179/100-109mmHg3級(jí)高血壓：180/110mmHg（血壓分級(jí)按收縮壓和舒張壓兩者中取其高者定級(jí)）2021/7/19 星期一危險(xiǎn)因素、靶器官損害及并存臨床癥狀危險(xiǎn)因素1、年齡：男性55歲；女性65歲2、吸煙3、糖尿病4、高脂血癥（總膽固醇5.72mmolL（220mg/dl）5、家族史靶器官損害1、左心室肥厚（心電圖、超聲心動(dòng)圖或X線）2、蛋白尿和或血漿肌酐濃度輕度升高 106177molL（1.22.0mg/dl）3、動(dòng)脈粥樣斑塊（頸、髂、股或主動(dòng)脈）4、視網(wǎng)膜普遍或灶性動(dòng)脈狹

5、窄并存的臨床癥狀1、腦血管疾?。ㄈ毖宰渲?、腦出血、短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）2、心臟疾病（心肌梗死、心絞痛、冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建、充血性心力衰竭）3、腎臟疾?。ㄌ悄虿∧I病、腎功能衰竭（血肌酐濃度177molL或2.0mg/dl）4、血管疾?。▕A層動(dòng)脈瘤、癥狀性動(dòng)脈疾?。?、重度高血壓性視網(wǎng)膜病變（出血或滲出、視乳頭水腫）2021/7/19 星期一高血壓危險(xiǎn)分層危險(xiǎn)因素和病史血壓（mmHg）1級(jí)SBP140159或DBP90992級(jí)SBP160179或DBP1001093級(jí)SBP180或 DBP110無(wú)危險(xiǎn)因素低危中危高危 12個(gè)危險(xiǎn)因素中危中危很高危 3個(gè)危險(xiǎn)因素 或 靶器官損害 或 有 糖尿病

6、高危高危很高危 并存臨床情況很高危很高危很高危2021/7/19 星期一初次定組新發(fā)患者在納入管理的第一年，根據(jù)臨床評(píng)價(jià)確定高血壓危險(xiǎn)層次。 A、 高危層和很高危層患者納入一組管理； B、 中危層患者納入二組管理； C、 低危層患者納入三組管理。2021/7/19 星期一高血壓規(guī)范管理要求一組（重點(diǎn)組）每月隨訪一次，記錄患者血壓、并發(fā)癥情況及用藥情況，給與合理的健康指導(dǎo)。二組（控制組）每季度隨訪一次，記錄患者血壓及用藥情況，給與合理的健康指導(dǎo)。發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥及時(shí)進(jìn)行不定期轉(zhuǎn)組。三組（好轉(zhuǎn)組）每季度隨訪一次（2013年起），記錄患者血壓及用藥情況。給與合理的健康指導(dǎo)，建議病人加入社區(qū)自我管理小組。2

7、021/7/19 星期一管理效果評(píng)估個(gè)體指標(biāo)：優(yōu)良：全年有四分之三以上時(shí)間血壓記錄在140/90mmHg以下尚可：全年有二分之一以上時(shí)間內(nèi)（但少于全年四分之三的時(shí)間）的血壓記錄在140/90mmHg以下不良：全年有二分之一或以上時(shí)間血壓記錄在140/90mmHg以上2021/7/19 星期一年終高血壓管理分組表高危、很高危層中危層低危層控制優(yōu)良控制尚可控制不良控制優(yōu)良控制尚可控制不良控制優(yōu)良控制尚可控制不良一組二組三組2021/7/19 星期一高血壓管理實(shí)例12021/7/19 星期一實(shí)例分析1患者血壓150/90mmHg，根據(jù)血壓分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，為一級(jí)高血壓。性別女，年齡72周歲，無(wú)吸煙飲酒史，無(wú)

8、家族史，故危險(xiǎn)因素只有年齡因素。無(wú)心腦血管疾病和靶器官損壞。綜合以上因素，患者危險(xiǎn)分層為中危層，初次定組為二組。根據(jù)隨訪原則，每季度隨訪一次，記錄患者血壓和用藥等情況，定期進(jìn)行轉(zhuǎn)組。2021/7/19 星期一高血壓管理實(shí)例22021/7/19 星期一實(shí)例分析2患者血壓180/100mmHg，根據(jù)血壓分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，為三級(jí)高血壓。性別男，年齡62周歲，吸煙飲酒，無(wú)高血壓家族史，故危險(xiǎn)因素有年齡、吸煙。并發(fā)癥為腦梗死。綜合以上因素，患者危險(xiǎn)分層為很高危層，初次定組為一組。根據(jù)隨訪原則，每月隨訪一次，記錄患者血壓和用藥等情況，如果血壓控制不良或有其他癥狀，應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)診。2021/7/19 星期一高血壓管理實(shí)

9、例32021/7/19 星期一實(shí)例分析3患者測(cè)得血壓140/90mmHg，為一級(jí)高血壓。無(wú)疾病危險(xiǎn)因素。綜合以上因素，患者危險(xiǎn)分層為低危層，初次定組為三組。根據(jù)隨訪原則，每季度隨訪一次，根據(jù)患者自身情況，可給予針對(duì)性的健康教育，建議加入健康自我管理小組。若血壓不穩(wěn)定，應(yīng)及時(shí)就診，加強(qiáng)隨訪。2021/7/19 星期一高血壓自我管理小組2021/7/19 星期一高血壓管理效果評(píng)估考核指標(biāo):(1)隨訪率：隨訪1次以上患者人數(shù)/社區(qū)建卡總?cè)藬?shù)*100%（90%）(2)規(guī)范管理率：規(guī)范隨訪人數(shù)/管理滿1年患者總數(shù)*100%（90%）(3)控制率：指血壓控制效果為“優(yōu)良”及“尚可”的隨訪人次數(shù)/隨訪總?cè)舜?/p>

10、數(shù)*100%（40%）(4)建卡率：也叫管理覆蓋率，即社區(qū)建卡人數(shù)/社區(qū)高血壓患者總?cè)藬?shù)*100%（60%）2021/7/19 星期一糖尿病管理流程圖轄區(qū)內(nèi)戶籍及常住居民已確診的糖尿病患者登記并納入規(guī)范化管理未被診斷為糖尿病的居民口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）糖尿病高危人群每季度隨訪一次，并開(kāi)展健康教育工作。記錄血壓、血糖、服藥情況等。統(tǒng)計(jì)相關(guān)數(shù)據(jù)、制作報(bào)表定期上交。2021/7/19 星期一糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合以下任何一個(gè)條件的人，可以診斷為糖尿病：有糖尿病癥狀者（三多一少：多飲、多尿、多食、消瘦），同時(shí)任意時(shí)間血漿葡萄糖水平11.1mmol/L(200mg/dl)?？崭寡牵‵PG）7.

11、0mmol/L(126mg/dl)。口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）2小時(shí)血漿葡萄糖水平11.1mmol/L(200mg/dl)。2021/7/19 星期一糖尿病高危人群診斷標(biāo)準(zhǔn)年齡45周歲，且常年不參加體力活動(dòng)者；體重指數(shù)(BMI)24；以往有輕度血糖升高【IGT（糖耐量受損）或IFG（空腹血糖受損）】；有糖尿病家族史（雙親或同胞患糖尿?。桓呙芏戎鞍啄懝檀冀档秃?或高甘油三脂癥；高血壓和/或心腦血管疾病者；年齡30周歲的妊娠婦女，有妊娠糖尿病史者，曾有分娩大嬰兒（出生體重4kg），有不能解釋的滯產(chǎn)者，有多囊卵巢綜合征的婦女；使用一些特殊藥物者，如糖皮質(zhì)激素，利尿劑等。2021/7/19 星

12、期一糖尿病患者的管理一、管理原則（一）根據(jù)患者病情、個(gè)人需求、心理及家庭等因素，制定個(gè)體化的隨訪計(jì)劃；（二）采取非藥物治療、藥物治療、相關(guān)指標(biāo)和并發(fā)癥監(jiān)測(cè)等綜合性措施；（三）開(kāi)發(fā)患者主動(dòng)參與的意愿，提高患者主動(dòng)參與的能力；（四）及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，并采取適當(dāng)?shù)母深A(yù)措施；（五）結(jié)合患者日常自我管理，組成連續(xù)、動(dòng)態(tài)的管理。2021/7/19 星期一糖尿病患者的管理二、隨訪管理級(jí)別（一）常規(guī)管理1.常規(guī)管理的對(duì)象（1）血糖水平比較穩(wěn)定的患者；（2）無(wú)并發(fā)癥或并發(fā)癥穩(wěn)定的患者；（3）不愿意參加強(qiáng)化管理的患者。2.常規(guī)管理內(nèi)容（1）要求隨訪每年至少4次；（2）教育患者規(guī)范性服用藥物；（3）向患者強(qiáng)調(diào)非藥物治療

13、的重要性（4）為每位參與管理的患者填寫(xiě)基本情況表（1張/年）和隨訪表（1張/季度）。（5）按常規(guī)管理的要求建議患者做相應(yīng)的檢查。2021/7/19 星期一糖尿病患者的管理（二）強(qiáng)化管理1.強(qiáng)化管理的對(duì)象（1）血糖控制情況差，已有早期并發(fā)癥的患者；（2）自我管理能力差的患者；（3）其他特殊情況（妊娠期，圍手術(shù)期，1型糖尿病等）（4）治療上有積極要求，相對(duì)年輕病程短的患者。2.強(qiáng)化管理內(nèi)容 管理內(nèi)容同常規(guī)管理，但隨訪頻次每年至少10次；同時(shí)按強(qiáng)化管理的要求建議患者做相應(yīng)的檢查。2021/7/19 星期一糖尿病患者的管理三、檔案管理社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)對(duì)確診為糖尿病的患者建立糖尿病專檔，進(jìn)行管理。檔案內(nèi)

14、容包括：糖尿病患者基本情況表、糖尿病患者隨訪記錄表、患者自我管理情況表）、糖尿病患者轉(zhuǎn)診記錄表（如需要）、相關(guān)檢查結(jié)果等。四、糖尿病患者的信息管理（一）報(bào)告：對(duì)收集的糖尿病患者信息進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，按要求完成本規(guī)范所附的統(tǒng)計(jì)報(bào)表和其他統(tǒng)計(jì)報(bào)表，并按時(shí)上報(bào)至報(bào)表所規(guī)定的機(jī)構(gòu)。（二）資料存檔：將原始報(bào)告資料、月報(bào)、季報(bào)及分析報(bào)告等按年度存檔，并實(shí)行檔案規(guī)范化管理。2021/7/19 星期一糖尿病患者的轉(zhuǎn)診符合下列情況之一的糖尿病患者，及時(shí)轉(zhuǎn)到二級(jí)以上醫(yī)院治療：一、妊娠和哺乳期婦女；二、規(guī)律藥物治療復(fù)診兩次，血糖控制不滿意；三、血糖控制平穩(wěn)的患者，再度出現(xiàn)血糖升高并難以控制；四、血糖波動(dòng)很大，臨床處理困

15、難者；在隨訪過(guò)程中出現(xiàn)新的靶器官損害。如心、血管病變引起的冠心病（心肌梗塞）、缺血性或出血性腦血管病，以及下肢疼痛，感覺(jué)異常和間歇性跛行、肢端壞疽。腎損害引起的蛋白尿、水腫、高血壓、視力模糊。五、下肢或上下肢感覺(jué)異?；蛱弁?。如襪子、手套狀，以及麻木、針刺、灼熱感，或隱痛、刺痛或燒灼樣痛，夜間及寒冷季節(jié)加重；六、患者服降糖藥后出現(xiàn)不能解釋或處理的不良反應(yīng)；七、糖尿病急癥：此類患者作緊急處理后盡快轉(zhuǎn)診。2021/7/19 星期一糖尿病管理實(shí)例2021/7/19 星期一糖尿病實(shí)例分析血糖測(cè)量結(jié)果尚未達(dá)到糖尿病病人診斷標(biāo)準(zhǔn)。故并不能判定為糖尿病。血糖較普通人群偏高，根據(jù)高危篩查試驗(yàn)結(jié)果顯示，屬于糖尿病

16、高危人群。將此居民納入糖尿病高危人群管理，每季度隨訪一次。如轉(zhuǎn)歸為糖尿病，及時(shí)納入管理。2021/7/19 星期一糖尿病管理效果評(píng)估考核指標(biāo):(1)隨訪率：隨訪1次以上患者人數(shù)/社區(qū)建卡總?cè)藬?shù)*100%（90%）(2)規(guī)范管理率：規(guī)范隨訪人數(shù)/管理滿1年患者總數(shù)*100%（90%）(3)控制率：指血糖控制效果為空腹7.8，餐后2小時(shí)11的隨訪人次數(shù)/總隨訪人次數(shù)*100%（35%）(4)建卡率：也叫管理覆蓋率，即社區(qū)建卡人數(shù)/社區(qū)糖尿病患者總?cè)藬?shù)*100%（60%）29/382021/7/19 星期一社區(qū)慢性病管理2021/7/19 星期一慢性病管理信息系統(tǒng)通過(guò)使用慢性病管理信息系統(tǒng)，便于進(jìn)行一體化管理，方便各項(xiàng)數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)和保存。2021/7/19 星期一高危篩查工作2021/7/19 星期一 濰坊社區(qū)健康管理家園血壓控制滿意即收縮壓 健康體檢分類干預(yù)2021/7/19 星期一健康教育的作用正常人群：膳食、運(yùn)動(dòng)、精神療法等，可以有效預(yù)防疾病的發(fā)生。高危人群：針對(duì)性的健康教育，可以降低疾病的發(fā)生率?；疾∪巳海航】到逃梢砸龑?dǎo)規(guī)范治療（自我管理小組）。有效控制病情。降低并發(fā)癥、致殘率、死亡率。2021/7/19 星期一健康教育的形式健康教育形式多樣，針對(duì)性選擇 可以起到事半功倍的效果2021/7/19 星期一