無創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測原理與臨床應(yīng)用

1、無創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測原理與臨床應(yīng)用麻醉基本監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)1、任何麻醉情況下（全身麻醉、局部麻醉及監(jiān)測麻醉處理）必須始終有合格的麻醉醫(yī)師在場。2、所有的麻醉中，病人的氧合、通氣、循環(huán)和體溫均應(yīng)常規(guī)連續(xù)監(jiān)測。麻醉基本監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會于1986年10月21日制定1995年10月25日修訂意義：在麻醉、手術(shù)及危重病情期間幫助麻醉醫(yī)師維持和控制生命器官的功能。心電圖血壓-動脈血壓脈搏氧飽和度無創(chuàng)心排血量 心電圖必要性 心電圖是心臟電學(xué)活動的記錄，對了解心臟的節(jié)律變化和傳導(dǎo)情況有肯定價值，對診斷心房、心室增大及心肌病變，如心肌梗塞、缺血、勞損、藥物與電解質(zhì)影響等也都有較大的參考意義，并能反映起搏及傳導(dǎo)系統(tǒng)

2、功能。術(shù)中連續(xù)監(jiān)測病人心電圖對及時掌握心功能基本狀況十分必要。心電圖存在心電圖信號并不保證有心肌收縮或血液流動。電極的放置抗干擾三導(dǎo)聯(lián)/五導(dǎo)聯(lián)的適應(yīng)證監(jiān)測模式II導(dǎo)聯(lián)最常用，易于監(jiān)測p波診斷模式濾過干擾少，評估ST段改變血壓（無創(chuàng)動脈壓）臨床意義 動脈血壓也是基本的生命體征之一，能較確切反映病人的心血管功能，其與心排量及總外周血管阻力是初步估計循環(huán)血容量的基本指標(biāo)，對指導(dǎo)術(shù)中輸液及用藥都有重要意義。方法 通過加壓袖帶對肢體施以外部壓力。袖帶充氣至壓力超過收縮壓使動脈血流停止，然后緩緩放氣，通過聽Korotkoff音、捫動脈搏動、超聲探查等監(jiān)測血流回復(fù)。自動裝置采用周期性的充氣和放氣來測量收縮壓

3、、舒張壓和平均動脈壓。誤差： 袖帶尺寸 放氣速度 外部壓力 心律失常脈搏血氧飽和度原理根據(jù)血紅蛋白的光吸收特性而設(shè)計。氧合血紅蛋白與還原血紅蛋白在兩個波長的光吸收作用不同，兩個波長的光吸收作用都有一個脈搏波部分。兩束入射光經(jīng)過手指時，被血液及組織部分吸收，動脈床的搏動性膨脹使光傳導(dǎo)路程增大，形成光吸收脈搏。臨床應(yīng)用早期發(fā)現(xiàn)低氧血癥早于心電圖改變、呼吸變化及粘膜改變監(jiān)測插管期氧合程度，提高安全性監(jiān)測圍術(shù)期通氣情況監(jiān)測外周循環(huán)狀態(tài)灌注指數(shù)臨床應(yīng)用評估橈、尺動脈或足背、頸后動脈的側(cè)支循環(huán)血流，以減少手、足血循環(huán)障礙的并發(fā)癥或評價斷肢再植的效果Locke 用其監(jiān)測狗直腸表面氧合狀態(tài)，觀察腸吻合后的腸功

4、能情況，并認(rèn)為其優(yōu)于肌電圖、放射性同位素和多普勒超聲等方法Baker等用SpO2和放射性同位素法同時測定先天性心臟病人的左向右分流狀態(tài)，結(jié)果證實在心室水平兩者相關(guān)性良好，而心房水平分流相關(guān)較差。局限性存在于搏動性血液中的任何可吸收660m和940 m光的物質(zhì)（MetHb 、COHb、亞甲藍(lán)等)都會影響讀數(shù)的精確性。新生兒血液中尚存在胎兒血紅蛋白（HbF)，但其對2個波長的吸收影響甚微，不會改變SpO2讀數(shù)。無創(chuàng)心排血量生物阻抗法（thoracic electrial bioimpedance, TEB)超聲多普勒法 二氧化碳無創(chuàng)性CO測定法生物阻抗法原理利用心動周期于胸部電阻抗的變化來測定左心

5、室收縮時間間期并計算出每搏量，然后再演算出一系列心功能參數(shù)?；驹恚簹W姆定律（電阻電壓/電流）發(fā)展史1907年Gramer發(fā)現(xiàn)心動周期中有電阻抗變化1940年Nyboer首先用四電阻法記錄到與心動周期一致的阻抗變化，同時計算出CO1966年Kubicek采用直接式阻抗儀測定心阻抗變化，推導(dǎo)出Kubicek公式：SV=P*(L/Z0)ZTZ/S。Sramek 提出胸腔呈錐臺型，將公式作了修正：SVVEPTTZ/Z0發(fā)展史Sramek將該數(shù)學(xué)模式儲存于計算機內(nèi)，研制成NCCOM13型（BOMed）。新型的阻抗監(jiān)測儀（BioZ system, Cardiodynamics Internationa

6、l Corporation, San Diego, CA)增加呼吸過濾器、程序數(shù)字化及加快測量速度。兩對雙向電極分別粘貼于頸根部，另兩對貼于劍突下兩側(cè)，測量周期為15s。提供連續(xù)監(jiān)測：心率、每搏量、心排血量、胸腔液體指數(shù)、射血速率和心室射血時間。臨床應(yīng)用 操作簡單、費用低、能動態(tài)觀察心排血量的變化趨勢抗干擾能力差測量結(jié)果略大于溫度稀釋法測定值二氧化碳復(fù)吸入法原理是利用二氧化碳彌散能力強的特點作為指示劑，根據(jù)Fick原理來測定心排血量?；竟綖椋篞VCO2/(CVCO2-CaCO2)。測量方法平衡法 指數(shù)法 單次或多次法 三次呼吸法 部分重吸入法等 當(dāng)前已有整機供應(yīng)市場RBCO原理基本過程為受

7、檢者重吸入上次呼出的部分氣體（成人100200ml），考慮到吸入的二氧化碳量較少，重吸入時間短，而二氧化碳在體內(nèi)貯存體積較大，故假設(shè)混合靜脈血二氧化碳濃度保持不變。通過呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）與二氧化碳解離曲線間接推算CaCO2。RBCO原理肺內(nèi)分流通過血氧飽和度、吸入氧濃度進行計算。重吸入法測定心排血量值心輸出量通過肺泡有通氣的部分（即肺泡毛細(xì)血管血流量）+心輸出量中未進行氣體交換部分（即分流部分）。前者是測量值，后者是測算值。RBCO操作過程 在氣管導(dǎo)管及呼吸機Y形回路之間加上一個CO2分析儀、三向活瓣開放，死腔環(huán)路內(nèi)流入上次呼出的部分氣體，再重新吸入，持續(xù)時間為50s，所測數(shù)值

8、為重吸入期的數(shù)值。接著三向活瓣關(guān)閉，經(jīng)過70s恢復(fù)到基礎(chǔ)狀態(tài)，基礎(chǔ)值與重吸入值的差用于計算CO。優(yōu)點由于其建立在Fick原理基礎(chǔ)上，故具有科學(xué)性，結(jié)果可靠。操作簡單，隨著軟件升級，現(xiàn)已可在患者保留自主呼吸情況下連續(xù)監(jiān)測CO。對病人無創(chuàng)傷和無害，影響僅是間歇性地外加死腔量而引起PaCO2短暫的上升約10（25mmHg）。一般可忽略這種影響，除非病人有嚴(yán)重呼吸衰竭或顱內(nèi)壓急劇增高，不能將此上升的CO2分壓影響予以清除。 優(yōu)點監(jiān)測指標(biāo)較多：心排血量（CO)、心排指數(shù)(CI)、每搏量(SV)、肺毛細(xì)血管血流量（PCBF)、呼氣末二氧化碳分壓（ETCO2）、吸入CO2濃度、呼吸頻率（RR)、氧飽和度(S

9、pO2)、CO2清除率、PEEP、MAP、吸氣峰壓(PIP)、分鐘通氣量(MV)、順應(yīng)性變化、氣道阻力等。優(yōu)點NICO所測心排血量的重點在于CO的有效部分，即積極完成氣體交換的血流量，就此點的意義來說NICO大于經(jīng)典的溫度稀釋法。NICO 的數(shù)值改變大多發(fā)生于溫度稀釋法測量值變化之前，即NICO對血流動力學(xué)改變的反映快于經(jīng)典的溫度稀釋法，這對某些關(guān)鍵時刻意義重大。缺點是任何影響混合靜脈血二氧化碳、解剖死腔/潮氣量及肺內(nèi)分流的因素均可影響結(jié)果的準(zhǔn)確性尤其要指出剛給完碳酸氫鈉后的測量結(jié)果也不可靠，NaHCO3可影響PETCO2。CO2部分重吸入法測心排血量是假設(shè)每次3min的測量期間CO、VD/V

10、T等基本保持不變。超聲多普勒法方法經(jīng)食道超聲多普勒（EDM）經(jīng)氣道超聲多普勒（TTD）食道超聲多普勒法HemoSonic TM100為食道超聲通過測定紅細(xì)胞移動的速度推算降主動脈的血流其M型探頭可直接測量降主動脈直徑大小，從而提高了測量結(jié)果的準(zhǔn)確性計算公式為：CO降主動脈血流降主動脈橫截面積70食道超聲多普勒法主要用于心臟病人的圍術(shù)期血流動力學(xué)監(jiān)測，以指導(dǎo)臨床治療。除了測定CO以外，血流波形還能提供心肌收縮、前負(fù)荷、后負(fù)荷等左心功能信息不足之處是經(jīng)食道導(dǎo)管定位較難，易受手術(shù)操作及電刀干擾，不適用于食管疾病，主動脈球囊反搏及主動脈嚴(yán)重縮窄病人氣道超聲多普勒法通過測定主動脈橫截面積（A）和平均血流速度（V）計算出CO，公式如下：COVA優(yōu)點：測定點靠近主動脈弓起始部分的升主動脈，升主動脈與氣管的關(guān)系比