成人肺炎支原體肺炎診治專家共識(shí)(共7頁)

1、發(fā)布(fb)時(shí)間：2010成人肺炎支原體肺炎診治專家(zhunji)共識(shí)中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸(hx)病學(xué)分會(huì)感染學(xué)組鑒于肺炎支原體肺炎在我國社區(qū)獲得性肺炎(community-acquired pneumonia，CAP)中占有很高的比例，且近年來發(fā)現(xiàn)我國肺炎支原體在體外對大環(huán)內(nèi)酯類抗生素的耐藥率明顯高于其他國家，中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)感染學(xué)組成員經(jīng)過充分討論并征求了部分學(xué)組外專家意見后，對肺炎支原體肺炎的診治形成了如下共識(shí)，特整理發(fā)表，供臨床醫(yī)生參考。肺炎支原體(Mycoplasma pneumoniae)屬于柔膜體綱中的支原體目、支原體科、支原體屬，最初曾被稱為Eaton媒介(Eaton Age

2、nt)，直至20世紀(jì)60年代才被確認(rèn)為支原體屬的一個(gè)種。肺炎支原體肺炎是由肺炎支原體引起的以間質(zhì)病變?yōu)橹鞯募毙苑尾扛腥?，由于此類肺炎在臨床表現(xiàn)上與肺炎鏈球菌等常見細(xì)菌引起的肺炎有明顯區(qū)別，且-內(nèi)酰胺類抗生素和磺胺類藥物等治療無效，因此臨床上又將其與嗜肺軍團(tuán)菌、肺炎衣原體及立克次體等其他非典型病原體引起的肺炎統(tǒng)稱為“原發(fā)性非典型肺炎”1。一、流行狀況肺炎支原體肺炎廣泛存在于全球范圍內(nèi)，多為散發(fā)病例，約36年發(fā)生一次地區(qū)性流行，流行時(shí)間可長達(dá)1年，流行年份的發(fā)病率可以達(dá)到非流行年份的數(shù)倍，容易在學(xué)校、幼兒園及軍隊(duì)等人員比較密集的環(huán)境中集中發(fā)病1。最近的一項(xiàng)包括亞洲地區(qū)在內(nèi)的全球性CAP病原學(xué)調(diào)查結(jié)

3、果顯示，肺炎支原體肺炎占CAP的12%，在所有非典型病原體感染所導(dǎo)致的CAP中所占的比例超過了50%2。與大多數(shù)國外地區(qū)相比，我國肺炎支原體肺炎的發(fā)病率可能更高。一項(xiàng)專門針對亞洲地區(qū)CAP中非典型致病原流行狀況的調(diào)查結(jié)果顯示，亞洲地區(qū)CAP中肺炎支原體肺炎占12.2%，而我國上海和北京兩地CAP中肺炎支原體肺炎的比例卻分別高達(dá)26.7%和22.3%3-5。在不久前完成的一項(xiàng)7個(gè)城市12家醫(yī)院參加的全國性成人CAP致病原調(diào)查中，肺炎支原體肺炎的比例也達(dá)到了20.7%，已經(jīng)超過了肺炎鏈球菌，成為成人CAP的首要致病原6。一般認(rèn)為，肺炎支原體肺炎的流行較少受到氣候和季節(jié)的影響(yngxing)，但在

4、美國絕大多數(shù)的暴發(fā)流行都發(fā)生在夏末秋初1，而我國秋冬季發(fā)病率較高，可能與秋冬季室內(nèi)活動(dòng)增多、空氣流通差及人員接觸密切有關(guān)。肺炎支原體肺炎可發(fā)生于任何年齡，但在青壯年、無基礎(chǔ)疾病的CAP患者中所占比例更高，我國全國性的成人CAP調(diào)查(dio ch)結(jié)果表明，30歲以下年齡組和3150歲年齡組的肺炎支原體感染率分別高達(dá)32.8%和27.8%，遠(yuǎn)高于50歲以上的中老年患者6。二、臨床表現(xiàn)及一般(ybn)實(shí)驗(yàn)室檢查潛伏期為13周。發(fā)病形式多樣，多數(shù)患者僅以低熱、疲乏為主，部分患者可出現(xiàn)突發(fā)高熱并伴有明顯的頭痛、肌痛及惡心等全身中毒癥狀。呼吸道癥狀以干咳最為突出，常持續(xù)4周以上，多伴有明顯的咽痛，偶有胸

5、痛、痰中帶血。呼吸道以外的癥狀中，以耳痛、麻疹樣或猩紅熱樣皮疹較多見，極少數(shù)患者可伴發(fā)胃腸炎、心包炎、心肌炎、腦膜腦炎、脊髓炎、溶血性貧血、彌漫性血管內(nèi)凝血、關(guān)節(jié)炎及肝炎等。陽性體征以顯著的咽部充血和耳鼓膜充血較多見，少數(shù)患者可有頸部淋巴結(jié)腫大。肺部常無陽性體征，少數(shù)患者可聞及干濕性啰音。外周血白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞比例一般正常，少數(shù)患者可升高。三、肺部影像學(xué)表現(xiàn)肺部陽性體征少而影像學(xué)表現(xiàn)明顯是支原體肺炎的一個(gè)重要特點(diǎn)。病變多為邊緣模糊、密度較低的云霧樣片狀浸潤影，從肺門向外周肺野放射，肺實(shí)質(zhì)受累時(shí)也可呈大片實(shí)變影。部分病例表現(xiàn)為段性分布或雙肺彌漫分布的網(wǎng)狀及結(jié)節(jié)狀間質(zhì)浸潤影。胸腔積液少見。與

6、普通細(xì)菌性肺炎通常表現(xiàn)為下肺單一的實(shí)變影或片狀浸潤影相比，支原體肺炎累及上肺者或同時(shí)累及雙肺者更多，且吸收較慢，即使經(jīng)過有效治療，也需要23周才能吸收，部分患者甚至延遲至46周才能完全吸收。以上臨床、實(shí)驗(yàn)室、影像學(xué)表現(xiàn)可供醫(yī)生與細(xì)菌性肺炎(fiyn)鑒別時(shí)參考。四、病原學(xué)診斷(zhndun)1,7血清特異性抗體檢測仍然是目前診斷肺炎支原體肺炎的主要手段。顆粒凝集(particle agglutination，PA)試驗(yàn)和補(bǔ)體結(jié)合(complement fixation，CF)試驗(yàn)是檢測肺炎支原體血清特異性抗體的傳統(tǒng)方法，但無法區(qū)分IsG和IgM，抗體滴度受IgG的影響較大，升高時(shí)間偏晚，高滴度

7、抗體持續(xù)的時(shí)間較長。酶免疫測定試驗(yàn)(enzyme immunoassays，EIA)或免疫熒光法(immunofluorescent assay，IFA)可以分別檢測肺炎支原體特異性IgG和IgM，其中特異性lgM在感染后第l周即可出現(xiàn)，在感染后3周達(dá)到高峰，對早期診斷更有價(jià)值，但部分反復(fù)發(fā)生(fshng)肺炎支原體感染的成年患者，特異性IgM可能持續(xù)陰性，因此，即使肺炎支原體特異性IgM多次陰性，也不能排除肺炎支原體急性感染。無論采用何種檢測方法，急性期及恢復(fù)期的雙份血清標(biāo)本中，肺炎支原體特異性抗體滴度呈4倍或4倍以上增高或減低時(shí)，均可確診為肺炎支原體感染，這是目前國際上公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)。此外，顆

8、粒凝集試驗(yàn)特異性抗體滴度1:160，或補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)特異性抗體滴度1:64，或特異性IgM陽性，也可作為診斷肺炎支原體近期感染或急性感染的依據(jù)。血清冷凝集試驗(yàn)曾是診斷肺炎支原體感染的重要方法，但其陽性率僅為50%左右，而且呼吸道合胞病毒、腺病毒、巨細(xì)胞病毒以及肺炎克雷伯菌感染也可誘導(dǎo)血清冷凝集素的產(chǎn)生，因此，血清冷凝集試驗(yàn)結(jié)果只能作為診斷肺炎支原體感染的參考。肺炎支原體生長緩慢，體外培養(yǎng)困難，近年來人們利用肺炎支原體生長過程中分解葡萄糖并產(chǎn)酸的特點(diǎn)設(shè)計(jì)了快速培養(yǎng)鑒定方法，通過觀察培養(yǎng)基顏色的變化來早期發(fā)現(xiàn)肺炎支原體的生長，不僅縮短了培養(yǎng)時(shí)間，也提高了陽性率，其臨床應(yīng)用價(jià)值尚待進(jìn)一步研究?；诤怂?/p>

9、技術(shù)的肺炎支原體檢測方法(如PCR、實(shí)時(shí)PCR等)具有快速、簡便(jinbin)、敏感度高的特點(diǎn)，但感染后肺炎支原體的持續(xù)存在、無癥狀的肺炎支原體攜帶都可能造成假陽性。五、抗感染治療(zhlio)大環(huán)內(nèi)酯類抗生素、氟喹諾酮類藥物、多西環(huán)素及米諾環(huán)素等四環(huán)索類抗生素是治療肺炎支原體的常用藥物。抗感染治療的療程通常需要1014d，部分難治性病例的療程可延長至3周左右，但不宜將肺部陰影完全吸收作為停用抗菌藥物的指征。在上述三類抗菌藥物中，氟喹諾酮類藥物可能對骨骼發(fā)育產(chǎn)生不良影響，一般情況下應(yīng)避免用于18歲以下的未成年人；四環(huán)素類藥物可引起牙齒黃染及牙釉質(zhì)發(fā)育不良，也不宜用于8歲以下患兒。因此，大環(huán)內(nèi)

10、酯類抗生素可作為治療兒童肺炎支原體肺炎的首選藥物，其中阿奇霉素及克拉霉素等新型大環(huán)內(nèi)酯類藥物具有半衰期長、用藥次數(shù)(csh)少、胃腸道反應(yīng)輕、生物利用度高及細(xì)胞內(nèi)藥物濃度高等特點(diǎn)，與紅霉素相比，患者的依從性和耐受性更好，臨床應(yīng)用更有優(yōu)勢。近年來，肺炎支原體對大環(huán)內(nèi)酯類抗生素的耐藥問題開始引起人們的關(guān)注。事實(shí)上，早在20世紀(jì)70年代有些學(xué)者就發(fā)現(xiàn)，在先期接受過大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療的患者中偶爾可以分離到對紅霉素耐藥的肺炎支原體菌株1。2001年，日本學(xué)者首先證實(shí)肺炎支原體對大環(huán)內(nèi)酯類抗生素耐藥與23S rRNA基因上的點(diǎn)突變有關(guān)哺J。根據(jù)最近的調(diào)查結(jié)果，在日本、法國及德國，肺炎支原體對大環(huán)內(nèi)酯類抗

11、生素的耐藥率分別達(dá)到了30.6%9、9.8%10和3.0%11，而在我國北京、上海兩家醫(yī)院，兒童呼吸道感染患者中肺炎支原體對大環(huán)內(nèi)酯類抗生素的耐藥率已經(jīng)超過了80%12-13，最近，北京朝陽醫(yī)院報(bào)道的一組成人肺炎支原體感染患者中，肺炎支原體對紅霉素的耐藥率也達(dá)到了69%14。目前，由于相關(guān)研究不多，尚難準(zhǔn)確判斷體外耐藥會(huì)在多大程度上影響大環(huán)內(nèi)酯類抗生素對肺炎支原體感染的臨床療效。日本的兩項(xiàng)臨床研究結(jié)果顯示，與敏感菌株導(dǎo)致的肺炎支原體肺炎相比，大環(huán)內(nèi)酯類抗生素耐藥菌株導(dǎo)致的肺炎在單獨(dú)接受大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療(zhlio)時(shí)，退熱時(shí)間顯著延遲，更多的患者由于持續(xù)發(fā)熱、咳嗽或肺部陰影難以吸收而不得不

12、換用氟喹諾酮類藥物或四環(huán)素類抗生素，但并未發(fā)現(xiàn)治療失敗或病情顯著惡化的情況9,15。Cao等14的調(diào)查也顯示了相似的結(jié)果，在10例起始接受大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療的肺炎支原體肺炎患者中，9例大環(huán)內(nèi)酯類抗生素耐藥菌株感染者退熱時(shí)間均超過了72h，而且臨床醫(yī)生均經(jīng)驗(yàn)性更換了抗生素。根據(jù)現(xiàn)有(xin yu)的研究結(jié)果，建議在臨床工作中，對于大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療72h仍無明顯改善的成人肺炎支原體肺炎患者，應(yīng)考慮大環(huán)內(nèi)酯類抗生素耐藥菌株感染的可能，若無明確禁忌證，可換用呼吸喹諾酮類藥物或四環(huán)素類抗生素。與大環(huán)內(nèi)酯類抗生素日益嚴(yán)峻的耐藥形勢(xngsh)相比，氟喹諾酮類藥物和四環(huán)素類抗生素仍然對肺炎支原體保持

13、了良好的體外抗菌活性。迄今為止，在國內(nèi)外現(xiàn)有的臨床研究中尚未發(fā)現(xiàn)對這兩類抗菌藥物耐藥的肺炎支原體菌株。在臨床常用的氟喹諾酮類藥物中，左氧氟沙星、莫西沙星及吉米沙星等呼吸喹諾酮類藥物對肺炎支原體的體外抗菌活性良好，而且具有較好的肺組織穿透性和較高的吞噬細(xì)胞內(nèi)濃度，是治療成人肺炎支原體肺炎的理想藥物。與上述藥物相比，諾氟沙星和依諾沙星等對肺炎支原體的抗菌活性較差，不宜作為肺炎支原體肺炎的常規(guī)治療藥物。雖然環(huán)丙沙星對肺炎支原體也有較好的抗菌活性，但考慮到部分支原體肺炎可能合并肺炎鏈球菌感染4,6，且其肺組織穿透性和吞噬細(xì)胞內(nèi)濃度與呼吸喹諾酮類藥物相比沒有優(yōu)勢，因此，也不推薦常規(guī)用于肺炎支原體肺炎的治

14、療。志謝 以王明貴與曹彬教授為首的兩個(gè)團(tuán)隊(duì)為本共識(shí)的制定提供了很有價(jià)值的先期研究證據(jù)參考文獻(xiàn)1Atkinson TP, Balish MF, Waites KB. Epidemiology, clinical manifestations, pathogenesis and laboratory detection of Mycoplasma pneumoniae infection. FEMS Microbiol Rev,2008,32:956-973.2Arnold FW, SummersgiU JT, LaJoie AS, et al. A worldwide perspective o

15、f atypical pathogens in community-acquired pneumonia.Am J Respir Crit Care Med,2007.175:1086-1093.3Ngeow YF, Suwanjntha S, Chanhawjanasriri T, et al. An Asian study on the prevalence of atypical respiratory pathogens in community-acquired pneumonia. Int J Infect Dis,2005,9:144-153.4劉又寧,趙鐵梅,姚婉貞,等.北京地

16、區(qū)成人(chng rn)社區(qū)獲得性肺炎非典型病原體流行病學(xué)調(diào)查.中華結(jié)核和呼吸雜志,2004,27:27-30.5黃海輝,張嬰元,黃紹光,等.上海地區(qū)社區(qū)獲得性肺炎的病原學(xué)調(diào)查.中國抗感染化療(hu lio)雜志,2003,3:321-324.6劉又寧,趙鐵梅,陳民鈞,等.中國城市(chngsh)成人社區(qū)獲得性肺炎665例病原學(xué)多中心調(diào)查.中華結(jié)核和呼吸雜志,2006,29:3-9.7Daxboeck F,Kranse R, Wenisoh C. Laboratory diagnosis of Mycoplasma pneumoniae infecfiom Clin Micmbiol Infe

17、ct,2003,9:263-273.8Okazaki N, Narita M, Yamada S, et al. Characteristics of macrolide-resistant Mycoplasma pneum niae strains isolated from patients and induced with erythromycin in vitro.Mierobiol Immunol,2001,45:617-620.9Morozumi M, Iwaha S, Hasegawa K, et al. Increased macrolide resistance of Myc

18、oplasma pneumoniae in pediatric patients with community-acquired pneumonia.Antimicrob Agents Chemother,2008.52:348-350.10Pereyre S,Charron A, Renandin H,et al. First report of macrolide-resistant strains and description of a novel nucleotide sequence variation in the P1 adhesin gene in Mycoplasma pn

19、eumoniae clinical strains isolated in France over 12 years. J Clin Microbiol,2007,45:3534-3539.11Dumkel R, Yon Baum H, Lack PC, et al. Occurrence of macrolide-resistant Mycoplasma pneumoniae strains in Germany. Clin Microbiol Infect,2010,16:613-616.12Xin D ,Miz, Han X, et al. Molecular mechanisms of macrolide resistance in clinical isohtes of Mycoplnsma pneumoniae from China.Antimicrob Agents Chemother,2009,53:2158-