美國(guó)心臟協(xié)會(huì)美國(guó)卒中協(xié)會(huì)對(duì)醫(yī)療專(zhuān)業(yè)人員的聲明ppt課件

1、徐明首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京北京天壇醫(yī)院綜合ICU動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血診治 美國(guó)AHA/ASA2021版 結(jié)論： aSAH是一種嚴(yán)重的疾病，早期、積極、專(zhuān)業(yè)的治療可對(duì)其結(jié)局產(chǎn)生顯著影響。方法 ：對(duì)MEDLINE2006年1月1日2021年5年1月。方案每3年對(duì)本指南進(jìn)展一次全面更新。蛛網(wǎng)膜下腔出血 SAH是指顱內(nèi)腦外的血管破裂出血，血液直接流入蛛網(wǎng)膜下腔引起的一種臨床綜合征。 約占腦卒中的10%左右。一、病因 1、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤 最常見(jiàn)，約占50%-80%，其中先天性粟粒樣動(dòng)脈瘤約占75%。 2、血管畸形 約占10%，其中AVM占80%。 3、其他 如moyamoya病、顱內(nèi)腫瘤、垂體卒中、血液系統(tǒng)

2、疾病等。 此外，約10%病因不明。 二、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤病因：尚不明確！動(dòng)脈壁先天缺陷學(xué)說(shuō)動(dòng)脈壁后天退變學(xué)說(shuō)病理：動(dòng)脈壁中層平滑肌缺失，彈性纖維斷裂、消逝分類(lèi)： 按位置：頸內(nèi)A系占90%，椎基A系占10%。 按大?。盒⌒?mm、中型 510mm、大型 1125mm、宏大型25mm三、蛛網(wǎng)膜下腔出血方式與動(dòng)脈瘤的關(guān)系前交通動(dòng)脈瘤大腦中動(dòng)脈瘤后交通動(dòng)脈瘤基底動(dòng)脈動(dòng)脈瘤大腦后動(dòng)脈動(dòng)脈瘤有其特征性出血方式前交通動(dòng)脈瘤后交通動(dòng)脈瘤動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)下腔出血一、流行病學(xué)與轉(zhuǎn)歸年發(fā)病率范圍為2-16/10萬(wàn)；發(fā)病率隨年齡的增長(zhǎng)而升高，通常成年人平均發(fā)病年齡50歲；美國(guó)的流行病學(xué)研討報(bào)道的病死率中位數(shù)為32%，而歐洲為4

3、2%-43%，日本為27%。 12%-15%患者在入院前死亡；ISAT 顯示：aSAH發(fā)病后1年，12%的患者存在明顯的生活受限mRS評(píng)分3分，6.5%的患者存在功能依賴mRS評(píng)分4-5分。多項(xiàng)研討結(jié)果證明： aSAH普遍存在智力損害。預(yù)后不良的預(yù)測(cè)要素： 臨床表現(xiàn)的嚴(yán)重程度； 高齡； 發(fā)病前合并嚴(yán)重的內(nèi)科疾病； CT掃描顯示全腦水腫； 腦室出血和腦本質(zhì)出血； 有病癥血管痙攣； 遲發(fā)性腦梗阻死尤其是多發(fā)性； 高血糖； 發(fā)熱； 貧血發(fā)及其他系統(tǒng)并發(fā)癥，如腦炎和膿毒血癥引薦： 1、應(yīng)運(yùn)用最簡(jiǎn)單有效的量表如Hunt-Hess和WFNS分級(jí)量表快速確定aSAH患者的基線臨床嚴(yán)重程度，由于它是aSAH轉(zhuǎn)

4、歸的最有效的預(yù)測(cè)要素類(lèi)，B級(jí)；2、動(dòng)脈瘤早期再出血風(fēng)險(xiǎn)很高，而且再出血與轉(zhuǎn)歸極差有關(guān)。因此，引薦疑似aSAH的患者進(jìn)展緊急評(píng)價(jià)和治療類(lèi)，B級(jí)；3、建議對(duì)出院后的aSAH患者進(jìn)展包括認(rèn)知、行為和社會(huì)心思學(xué)評(píng)價(jià)在內(nèi)的全面就評(píng)價(jià)(a類(lèi)，B級(jí)) 。Hunt-Hess分級(jí)：級(jí)：無(wú)病癥，或有細(xì)微頭痛和頸強(qiáng)直級(jí)：頭痛較重，頸強(qiáng)直，除顱神經(jīng)麻木外 無(wú)其它神經(jīng)病癥級(jí)：嗜睡、焦躁或有局灶性神經(jīng)功能妨礙級(jí)：昏迷、偏癱，早期去腦強(qiáng)直，生命體 征紊亂級(jí)：深昏迷、去腦強(qiáng)直，瀕死形狀二、危險(xiǎn)要素和預(yù)防aSAH的行為危險(xiǎn)要素：高血壓病、吸煙、酗酒、擬交感神經(jīng)藥如可卡因的運(yùn)用。2021版之后最新研討結(jié)果： 1、前循環(huán)動(dòng)脈瘤在5

5、5歲以下的患者中更容易破裂； 2、與僅存在其中一種危險(xiǎn)要素相比，同時(shí)存在高血壓和吸煙的患者動(dòng)脈瘤破裂時(shí)的體積通常較??； 3、最近1個(gè)月內(nèi)的艱苦生活事件，如經(jīng)濟(jì)或法律問(wèn)題能夠增高aSAH風(fēng)險(xiǎn)； 4、直徑7mm是動(dòng)脈瘤破裂的危險(xiǎn)要素； 5、妊娠、分娩和產(chǎn)褥期似乎不會(huì)增高aSAH風(fēng)險(xiǎn)。在特定患者中預(yù)測(cè)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的生長(zhǎng)及其潛在的破裂風(fēng)險(xiǎn)依然是一個(gè)難題。患病年齡較輕、預(yù)期壽命較長(zhǎng)以及破裂風(fēng)險(xiǎn)較高均使得未破裂動(dòng)脈瘤的治療能夠更具本錢(qián)效益，并可降低殘疾率和病死率。引薦：1、應(yīng)對(duì)高血壓進(jìn)展治療，這類(lèi)治療可降低aSAH風(fēng)險(xiǎn)類(lèi)，B級(jí)；2、應(yīng)防止吸煙和酗酒，以降低aSAH風(fēng)險(xiǎn) 類(lèi)，B級(jí)；3、食用富含蔬菜的膳食可降低

6、aSAH風(fēng)險(xiǎn) b類(lèi)，B級(jí)新引薦；4、在討論動(dòng)脈瘤破裂風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，除動(dòng)脈瘤部位和大小以及患者年齡和安康情況外，還應(yīng)思索動(dòng)脈瘤的形狀和血流動(dòng)力學(xué)特征 b類(lèi)，B級(jí)新引薦； 5、 對(duì)有aSAH家族史至少1名一級(jí)親屬和或既往的aSAH史的患者進(jìn)展無(wú)創(chuàng)性篩查評(píng)價(jià)新發(fā)動(dòng)脈瘤或已治療動(dòng)脈瘤能否復(fù)發(fā)是合理的，但這種篩查的風(fēng)險(xiǎn)和效益尚需進(jìn)一步研討 b類(lèi)，B級(jí) ； 6、在動(dòng)脈瘤修補(bǔ)后，通常引薦立刻進(jìn)展腦血管成像以識(shí)別能夠性需求治療的動(dòng)脈殘留或復(fù)發(fā) 類(lèi)，B級(jí)新引薦； 三、臨床表現(xiàn)清醒形狀下發(fā)病的患者的標(biāo)志性主訴是“終身中最猛烈的頭痛，約80%的患者會(huì)提供這一病史。頭痛忽然出現(xiàn)并立刻到達(dá)最嚴(yán)重程度雷擊樣。aSAH引起的頭痛

7、類(lèi)型存在很大差別，經(jīng)常被誤診或延誤診斷。誤診會(huì)使1年時(shí)的死亡率或殘疾率增高近4倍。除頭痛外，通常還伴有1種其他病癥和體征，包括： 惡心和或嘔吐； 頸項(xiàng)強(qiáng)直； 畏光； 短暫性認(rèn)識(shí)喪失； 局灶性神經(jīng)功能缺損包括腦神經(jīng)麻木在少數(shù)患者中，即使CT掃描和腦脊液檢查正常，但基于臨床表現(xiàn)高度疑心也能做出aSAH的正確診斷。最近的一項(xiàng)研討闡明，約1.4%的患者需行腦血管成像才干最終診斷為aSAH。最常見(jiàn)的誤診緣由是未能接受顱腦非加強(qiáng)CT掃描。先兆性出血或警告性滲漏：嚴(yán)重破裂之前的少量出血。 大多發(fā)生于aSAH前2-8周內(nèi)，頭痛通常較輕，可繼續(xù)數(shù)天，可出現(xiàn)惡心和嘔吐，多不伴有腦膜刺激征。 3項(xiàng)病例系列研討的17

8、52例動(dòng)脈瘤破裂患者中，340例19.4%，范圍15%-37%在發(fā)生導(dǎo)致的住院事件之前有過(guò)突發(fā)猛烈頭痛史。約50%患者會(huì)看醫(yī)生，但常被誤診。引薦：aSAH是種常被誤診的臨床急癥。突發(fā)猛烈頭痛的患者應(yīng)高度疑心aSAH。 類(lèi)，B級(jí)四、診 斷引薦：早期輔助檢查應(yīng)包括顱腦非加強(qiáng)CT掃描，假設(shè)結(jié)果為陰性，建議行腰椎穿刺 類(lèi)，B級(jí)。 aSAH發(fā)病后的最初3天內(nèi)，CT的敏感性極高接近100%，在以后數(shù)天內(nèi)其敏感性略有下降。發(fā)病5-7天，CT掃描陰性率急劇增高，通常需求腰穿發(fā)現(xiàn)腦脊黃變才干做出診斷。引薦：對(duì)于CT掃描陰性的aSAH患者，可行MRI進(jìn)一步明確診斷。假設(shè)MRI結(jié)果為陰性，仍需進(jìn)展腦脊液分析b類(lèi)，C

9、級(jí)新引薦。 aSAH患者普通不作為MRA的順應(yīng)證。 SAH急性期MRI檢查能夠誘發(fā)再出血， MRI主要用于發(fā)病1-2周后，CT不能提供SAH證據(jù)時(shí)采用。 引薦：CTA可思索用于aSAH的輔助診斷。如CTA檢測(cè)到動(dòng)脈瘤，那么有助于指點(diǎn)動(dòng)脈瘤修補(bǔ)方式的選擇，但如結(jié)果不明確，仍建議行DSA典型的中腦周?chē)詀SAH 除外 b類(lèi)，C級(jí)新引薦。建議行DSA+三維旋轉(zhuǎn)血管造影，以檢測(cè)aSAH患者的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤除非已經(jīng)過(guò)無(wú)創(chuàng)性血管造影明確診斷并確定治療方案確定動(dòng)脈瘤適宜血管內(nèi)栓塞還是顯微外科手術(shù)夾閉 類(lèi)，B級(jí)新引薦。 CTA對(duì)于直徑3mm的動(dòng)脈瘤的診斷并不可靠。 如aSAH表現(xiàn)為彌散性動(dòng)脈瘤樣出血方式，CTA陰

10、性那么需行DSA，假設(shè)初次DSA結(jié)果為陰性，那么需延期復(fù)查，14%的病例可檢測(cè)到小動(dòng)脈瘤。 CTA確定動(dòng)脈瘤能否適宜接受血管內(nèi)治療的才干仍存在很大爭(zhēng)議。部分容積平均效應(yīng)能夠會(huì)人為地增動(dòng)脈瘤頸，導(dǎo)致動(dòng)脈瘤不適宜行血管內(nèi)治療的錯(cuò)誤結(jié)論。五、再出血預(yù)防 再出血的死亡率為4075%，發(fā)病后24小時(shí)和第1周末是再出血的頂峰。 一、內(nèi)科治療 止血、臥床、控制血壓等。 二、外科治療 手術(shù)夾閉、血管內(nèi)栓塞。盡一切努力，降低事件的發(fā)生一、內(nèi)科治療措施與動(dòng)脈瘤再出血相關(guān)的要素： 1、等待接受動(dòng)脈瘤治療的時(shí)間過(guò)長(zhǎng)； 2、入院時(shí)神經(jīng)功能形狀較差； 3、發(fā)病時(shí)認(rèn)識(shí)妨礙； 4、之前有先兆性頭痛并不引向aSAH診斷的繼續(xù)超

11、越1h的嚴(yán)重頭痛； 5、動(dòng)脈瘤的直徑較大； 6、收縮壓160mmHg。引薦：1、血壓管理在從aSAH發(fā)病到動(dòng)脈瘤修補(bǔ)期間，應(yīng)運(yùn)用靜脈滴注藥物控制血壓，以權(quán)衡卒中與高血壓相關(guān)性再出血風(fēng)險(xiǎn)，并維持腦灌注壓 類(lèi)，B級(jí)新引薦。旨在降低再出血風(fēng)險(xiǎn)的血壓控制幅度尚不明確，但將收縮壓降至160mmHg是合理的a類(lèi)，C級(jí)新引薦。2、止血藥物對(duì)于無(wú)法早期行動(dòng)脈瘤閉塞、再出血風(fēng)險(xiǎn)很高且沒(méi)有明顯忌諱的患者，給予短期 72h氨基已酸或氨甲環(huán)酸治療降低早期再出血風(fēng)險(xiǎn)是合理的。 a類(lèi)，C級(jí)修定引薦氨基已酸和氨甲環(huán)酸均未被美國(guó)食品藥品管理局FDA同意用于動(dòng)脈瘤再出血的預(yù)防。09年指南中引薦：雖然較早的研討證明，抗纖溶劑的總

12、效應(yīng)是陰性的，但新近的證據(jù)提示，早期短程運(yùn)用抗纖溶劑結(jié)合早期治療動(dòng)脈瘤，隨后停用抗纖溶劑，并預(yù)防低血容量和血管痙攣，能夠是恰當(dāng)?shù)模枨筮M(jìn)一步研討b類(lèi)，B級(jí)。 不再引薦臥床作為預(yù)防蛛網(wǎng)膜下腔出血后再出血的方法。二、手術(shù)和血管內(nèi)治療引薦：對(duì)于大多數(shù)aSAH患者，均應(yīng)盡早對(duì)破裂動(dòng)脈瘤行手術(shù)夾閉或血管內(nèi)栓塞，以降低再出血發(fā)生率 類(lèi)，B級(jí)應(yīng)根據(jù)患者和動(dòng)脈瘤特征，由閱歷豐富的腦血管外科和血管內(nèi)介入醫(yī)生共同商討，最終制定動(dòng)脈瘤治療方案 類(lèi)，C級(jí)修定引薦對(duì)于同時(shí)適宜行血管內(nèi)栓塞和手術(shù)夾閉的動(dòng)脈瘤患者，應(yīng)思索行血管內(nèi)栓塞 類(lèi)，B級(jí)修定引薦假設(shè)沒(méi)有絕對(duì)忌諱癥，接受血管內(nèi)栓塞或手術(shù)夾閉的患者應(yīng)血管成像復(fù)查時(shí)機(jī)和方

13、法應(yīng)該個(gè)體化，假設(shè)發(fā)現(xiàn)明顯動(dòng)脈瘤殘留如生長(zhǎng)，必需再次進(jìn)展手術(shù)，如介入或手術(shù)外科 類(lèi)，B級(jí)新引薦 腦本質(zhì)大量出血50ML和大腦中動(dòng)脈MAC動(dòng)脈瘤傾向于顯微外科手術(shù)；高齡70歲，分級(jí)不良WFNS分級(jí)/級(jí)或基底動(dòng)脈頂端動(dòng)脈瘤傾向于選擇彈簧圈治療 b類(lèi)，C級(jí)六、部分并發(fā)癥處置1、腦血管痙攣和DCI的處置2、腦積水一、腦血管痙攣和DCI aSAH后血管造影顯示的腦動(dòng)脈狹窄血管痙攣很常見(jiàn)，通常發(fā)生在動(dòng)脈瘤破裂后7-10天，并在21天后自動(dòng)緩解。迄今仍未開(kāi)發(fā)出有效的預(yù)防性療法。 DCI,尤其是與動(dòng)脈痙攣相關(guān)的DCI,不斷是導(dǎo)致aSAH死亡和殘疾的一個(gè)主要緣由。 越來(lái)越多的的文獻(xiàn)已將3H療法的重點(diǎn)轉(zhuǎn)為維持容量

14、平衡和誘導(dǎo)高血壓。 可運(yùn)用的血管擴(kuò)張藥很多，通常為鈣通道阻滯藥，罌粟堿因具有神經(jīng)毒性，目前已較少運(yùn)用。引薦：一切aSAH患者均應(yīng)口服尼膜地平類(lèi)，A級(jí)需求留意的是，業(yè)已證明尼莫地平可改善神經(jīng)功能轉(zhuǎn)歸，但對(duì)腦血管痙攣無(wú)效。其他鈣拮抗劑，無(wú)論是口服還是靜脈注射，療效均不確切。建議維持液體平衡和正常循環(huán)血容量，以預(yù)防DCI類(lèi)，B級(jí)修定引薦。 在發(fā)生血管造影證明的血管痙攣之前，不引薦給予擴(kuò)容治療或球囊血管成形術(shù)類(lèi)，B級(jí)新引薦。TCD有助于監(jiān)測(cè)腦血管痙攣的發(fā)生，CT或MR灌注有助于識(shí)別潛在腦缺血區(qū)域a類(lèi)，B級(jí)新引薦。 除非基線時(shí)血壓已升高或心功能不允許，否那么引薦對(duì)DCI患者進(jìn)展誘導(dǎo)性能升壓治療 類(lèi)，B級(jí)修定引薦對(duì)于有病癥性腦血管痙攣，尤其是控制性升壓治療不能迅速起效的患者，進(jìn)展腦血管成形術(shù)和或選擇性動(dòng)脈內(nèi)灌注血管擴(kuò)張藥治療是合理的 a類(lèi)，B級(jí)修定引薦 二、腦積水15%-87%的aSAH患者會(huì)出現(xiàn)急性腦積水，8.9%-