乳腺癌骨轉(zhuǎn)移診療專家共識(shí)版課件(PPT 25頁(yè))

1、背 景隨著治療方法和技術(shù)的進(jìn)步，乳腺癌患者的中位生存時(shí)間延長(zhǎng)的同時(shí)骨轉(zhuǎn)移患者增加，乳腺癌骨轉(zhuǎn)移已經(jīng)越來(lái)越為臨床醫(yī)生所關(guān)注。對(duì)乳腺癌骨轉(zhuǎn)移和骨相關(guān)疾病臨床診療專家共識(shí)(2010版）進(jìn)行更新。本專家共識(shí)的目的是希望運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)的方法，基于目前研究的進(jìn)展和相關(guān)研究數(shù)據(jù)為臨床醫(yī)生的診療提供切實(shí)的幫助。第1頁(yè)，共25頁(yè)。乳腺癌骨轉(zhuǎn)移診療發(fā)展歷程2000ASCO制定并公布了第1部雙膦酸鹽應(yīng)用于乳腺癌患者的臨床實(shí)踐指南2003ASCO對(duì)指南進(jìn)行了第1次更新2007CSCO乳腺癌骨轉(zhuǎn)移臨床診療專家共識(shí)(2007版)2007版實(shí)體瘤(乳腺癌、肺癌)骨轉(zhuǎn)移臨床診療專家共識(shí)2008乳腺癌骨轉(zhuǎn)移和骨相關(guān)疾病臨床診療專

2、家共識(shí)(2008版)2010乳腺癌骨轉(zhuǎn)移和骨相關(guān)疾病臨床診療專家共識(shí)(2010版)第2頁(yè)，共25頁(yè)。乳腺癌骨轉(zhuǎn)移專家共識(shí)會(huì) 2014 . 北 京第3頁(yè)，共25頁(yè)。孫 燕院士中國(guó)醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院編寫組指導(dǎo)及執(zhí)筆：指導(dǎo)：執(zhí)筆：江澤飛教授解放軍第三七醫(yī)院第4頁(yè)，共25頁(yè)。編寫組成員名單：（按照姓氏筆畫順序排列）劉冬耕中山大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院劉健福建省腫瘤醫(yī)院孫濤遼寧省腫瘤醫(yī)院陳佳藝上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院張清媛黑龍江省腫瘤醫(yī)院殷詠梅江蘇省人民醫(yī)院崔樹(shù)德河南省腫瘤醫(yī)院丁易北京積水潭醫(yī)院于世英華中科 技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)院王樹(shù)森中山大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院王濤解放軍第三七醫(yī)院王曉稼浙江省腫瘤醫(yī)院王綠化中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤

3、醫(yī)院牛曉輝北京積水潭醫(yī)院第5頁(yè)，共25頁(yè)。 診斷方法概 述臨床表現(xiàn)213治 療4 骨改良藥物臨床應(yīng)用52015.1月正式發(fā)表！6第6頁(yè)，共25頁(yè)。2014版更新重點(diǎn) 治療及骨改良藥物采取MDT治療模式，制定個(gè)體化綜合治療方案內(nèi)科/外科/放療的新增治療選擇鈣、維生素D劑量調(diào)整更名骨改良藥物,推薦地諾單抗，伊班膦酸負(fù)荷劑量第7頁(yè)，共25頁(yè)。概 述在晚期乳腺癌中，骨轉(zhuǎn)移的發(fā)生率為65%75%，而首發(fā)為骨轉(zhuǎn)移者占27%50%。臨床研究時(shí)SREs定義為： 骨痛加劇或出現(xiàn)新的骨痛 病理性骨折（椎體骨折、非椎體骨折） 椎體壓縮或變形、脊髓壓迫 骨放療后癥狀（因骨痛或防治病理性骨折或脊髓壓迫） 高鈣血癥8第8

4、頁(yè)，共25頁(yè)。乳腺癌骨轉(zhuǎn)移診斷要點(diǎn)骨放射性核素掃描（ECT）是最常用的骨轉(zhuǎn)移初篩方法 X線、CT可以明確有無(wú)骨質(zhì)破壞 MRI有助于并了解骨轉(zhuǎn)移對(duì)周圍組織的影響尤其是脊柱穩(wěn)定性 PET/CT的價(jià)值有待進(jìn)一步研究骨活檢是診斷乳腺癌骨轉(zhuǎn)移的金標(biāo)準(zhǔn) 臨床上各種診斷方法應(yīng)該合理應(yīng)用，必要時(shí)應(yīng)通過(guò)骨活檢取得病理診斷。第9頁(yè)，共25頁(yè)。乳腺癌骨轉(zhuǎn)移臨床特點(diǎn)乳腺癌骨轉(zhuǎn)移多見(jiàn)為多發(fā)性溶骨性病變，伴有疼痛的骨轉(zhuǎn)移嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，但骨轉(zhuǎn)移本身一般不直接威脅患者生命；有效的治療手段多，不合并內(nèi)臟轉(zhuǎn)移的患者生存期相對(duì)較長(zhǎng)第10頁(yè)，共25頁(yè)。乳腺癌骨轉(zhuǎn)移治療方案第11頁(yè)，共25頁(yè)。乳腺癌骨轉(zhuǎn)移治療原則乳腺癌骨轉(zhuǎn)移作

5、為復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移疾病應(yīng)以全身治療為主，按照分類治療原則選擇化療、內(nèi)分泌治療、分子靶向治療。包括雙膦酸鹽在內(nèi)的骨改良藥物已經(jīng)成為基本治療，可以預(yù)防和治療SREs放射治療和包括雙膦酸鹽和針對(duì)分子分型的抗腫瘤治療藥物聯(lián)合，可以有效提高治療有效性治療原則第12頁(yè)，共25頁(yè)。內(nèi)科治療中新增藥物選擇基于靶向藥物證據(jù)的完善，共識(shí)中新增了對(duì)Her-2過(guò)表達(dá)的患者應(yīng)考慮含曲妥珠單抗和拉帕替尼等抗Her-2藥物的治療方案內(nèi)分泌治療中新增了藥物氟維司群的應(yīng)用更新1.內(nèi)科第13頁(yè)，共25頁(yè)。放療在骨轉(zhuǎn)移綜合治療中的作用骨轉(zhuǎn)移患者放射治療的目標(biāo)是在腫瘤患者的生存時(shí)間內(nèi)，預(yù)防或減輕因骨轉(zhuǎn)移病灶帶來(lái)的癥狀或功能障礙。骨放療方案的

6、建議由3種改為5種（40Gy /20F /4w, 30Gy /10F /2w, 20Gy /4 F /2w、23Gy/4 F /3w、8Gy / F），且增加立體定向放射治療等特殊的高度適形放射治療技術(shù)。放射治療和包括雙膦酸鹽和針對(duì)分子分型的抗腫瘤治療藥物聯(lián)合，可以有效提高治療有效性。更新2.放療第14頁(yè)，共25頁(yè)。手術(shù)治療方案制定更加個(gè)體化應(yīng)對(duì)骨轉(zhuǎn)移患者密切隨訪觀察, 早期發(fā)現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移灶, 對(duì)具有潛在病理骨折的長(zhǎng)骨是否需要手術(shù)作出恰當(dāng)?shù)呐袛? 爭(zhēng)取在骨折前、截癱前進(jìn)行有效的外科治療, 切實(shí)提高患者的生活質(zhì)量。增加制定外科治療方案考慮的10大因素: 1. 放化療和激素治療敏感程度預(yù)測(cè)、起效時(shí)間;

7、 2. 腫瘤類型及分期化療; 3. 病理骨折風(fēng)險(xiǎn)、脊髓受壓或受壓風(fēng)險(xiǎn); 4.脊柱不穩(wěn)定、頑固性疼痛; 5. 預(yù)計(jì)病人可以存活3 個(gè)月以上;6局部有良好的手術(shù)條件( 軟組織及骨) ; 7.全身狀況能耐受手術(shù)及麻醉(Karnofsky 或Burchenal評(píng)分) ; 8.孤立的骨轉(zhuǎn)移病灶/ 有無(wú)內(nèi)臟轉(zhuǎn)移; 9. 轉(zhuǎn)移灶及出現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶時(shí)間; 10.術(shù)前更好的生活質(zhì)量。 更新3.外科第15頁(yè)，共25頁(yè)。術(shù)語(yǔ)改變：“雙膦酸鹽類藥物”更名為“骨改良藥物”為便于后續(xù)添加新型藥物（如破骨細(xì)胞抑制劑等）的研究數(shù)據(jù)，將“雙膦酸鹽類藥物”改為“骨改良藥物”更新4.骨改良藥物更名“骨改良藥物”第16頁(yè)，共25頁(yè)。推薦了

8、一種新的骨改良藥物地諾單抗NCCN（2011版）指南提出：如存在骨轉(zhuǎn)移、預(yù)期壽命3個(gè)月且腎功能正常，在化療或內(nèi)分泌治療的同時(shí)，應(yīng)加用地諾單抗、雙膦酸鹽（均同時(shí)補(bǔ)充鈣和維生素D）。推薦可考慮地諾單抗120mg，q4w，皮下注射，用于預(yù)防骨轉(zhuǎn)移所致骨相關(guān)事件。更新5.地諾單抗第17頁(yè)，共25頁(yè)。地諾單抗（Denosumab）是一種有獨(dú)特作用機(jī)制的骨吸收抑制劑，其特異性靶向核因子 B 受體活化因子配體( receptoractivator of NF-B ligand，RANKL) 抑制破骨細(xì)胞活化和發(fā)展，減少骨吸收，增加骨密度。美國(guó)FDA于2010年11月18日批準(zhǔn)地諾單抗（denosumab，狄

9、諾塞麥，商品名：Xgeva）用以預(yù)防癌癥已經(jīng)轉(zhuǎn)移并且損害骨質(zhì)的腫瘤患者骨相關(guān)事件（SREs）。但地諾單抗這一獲準(zhǔn)適用人群不包括多發(fā)性骨髓瘤或其它白血病患者。單個(gè)隨機(jī)臨床研究提示，乳腺癌骨轉(zhuǎn)移需接受雙膦酸鹽治療者也可考慮地諾單抗(denosumab，地諾塞麥)120 mg，每4周給藥1次，皮下注射治療。由于皮下注射方便，且治療期間無(wú)需常規(guī)監(jiān)測(cè)腎功能，地諾單抗為骨轉(zhuǎn)移患者提供了一種新的治療選擇。目前中國(guó)大陸上市臨床研究正在進(jìn)行。第18頁(yè)，共25頁(yè)。地諾單抗（Denosumab）三項(xiàng)隨機(jī)-雙盲的臨床研究證實(shí)了地諾單抗的安全性和療效，總共有5723名患者參與研究。這些研究在乳腺癌、前列腺癌以及多種其它

10、癌癥患者身上對(duì)地諾單抗與唑來(lái)膦酸作了比較。這些研究旨在測(cè)定由于癌癥，患者最終出現(xiàn)骨折或脊髓壓迫，或?yàn)榭刂铺弁葱枰M(jìn)行放射或手術(shù)治療間隔的時(shí)間。 在前列腺癌患者中，地諾單抗延遲SREs優(yōu)于唑來(lái)膦酸。前列腺癌患者中SREs延遲時(shí)間中位值21個(gè)月，唑來(lái)膦酸為17個(gè)月。 在乳腺癌患者中，唑來(lái)膦酸使SREs延遲的中位時(shí)間為26個(gè)月，而地諾單抗沒(méi)有達(dá)到這一水平。 在其它實(shí)體瘤患者中，地諾單抗和唑來(lái)膦酸使SREs延遲的中位時(shí)間不相上下。受試者主要的實(shí)體瘤為非小細(xì)胞肺癌、多發(fā)性骨髓瘤、腎癌以及小細(xì)胞肺癌。第19頁(yè)，共25頁(yè)。地諾單抗組至首次和后續(xù)（多次） SRE時(shí)間均顯著優(yōu)于唑來(lái)膦酸組地諾單抗較唑來(lái)膦酸AE更

11、少，耐受性好J Clin Oncol. 2010 Dec 10;28(35):5132-9. 第20頁(yè)，共25頁(yè)。強(qiáng)調(diào)早期、規(guī)律、長(zhǎng)期使用骨改良藥物雙膦酸鹽用于轉(zhuǎn)移性乳腺癌已有用藥2年以上的安全性數(shù)據(jù)，對(duì)于乳腺癌骨轉(zhuǎn)移患者推薦使用2年，3-4周給藥一次，但是臨床實(shí)踐中應(yīng)該鼓勵(lì)在安全有效的情況下持續(xù)應(yīng)用。而針對(duì)乳腺癌患者預(yù)防由于CTIBL導(dǎo)致的骨丟失則推薦使用5年，每年給藥二次。雙膦酸鹽有時(shí)可能成為骨轉(zhuǎn)移患者在停用化療后唯一保留的全身用藥，維持治療期間可適當(dāng)延長(zhǎng)用藥間期。更新6.骨改良藥物使用21第21頁(yè)，共25頁(yè)。推薦伊班膦酸的負(fù)荷劑量推薦嚴(yán)重疼痛的轉(zhuǎn)移性骨痛患者使用伊班膦酸負(fù)荷劑量，起效快、不良反應(yīng)輕。負(fù)荷劑量：6mg/d，連續(xù)3d靜注，以后每34周常規(guī)使用6mg/次。更新7.伊班膦酸的負(fù)荷劑量第22頁(yè)，共25頁(yè)。伊班膦酸負(fù)荷劑量-13例乳腺癌骨轉(zhuǎn)移患者骨痛顯著緩解Onkologie. 2012;35(5):254-8.VAS評(píng)分7 天內(nèi)患者疼痛分值顯著降低 ,14天觀察期內(nèi)止痛持續(xù)有效，(P0.01)止痛藥物使用減少，未出現(xiàn)腎臟毒性藥物耐受性良好。 顯著快速緩解骨痛第23頁(yè)，共25頁(yè)。 130 例晚期乳腺癌骨轉(zhuǎn)移伴中重度骨痛（2010.1 至 2014.8 ）* 與治療前相比有顯著性差異，P=0.001 既往一線應(yīng)用帕米膦酸、唑來(lái)膦酸等疼痛無(wú)明顯緩解或加重一線治