眩暈診斷及治療

1、眩暈診斷及治療2可引起眩暈的疾病眩暈病因復雜，涉及臨床多科，屬邊緣學科。多數(shù)為外周性眩暈，少數(shù)為中樞性眩暈。眩暈的分類外周性眩暈（占6070） 1、耳性眩暈 2、前庭神經性眩暈 中樞性眩暈 1、腦性眩暈 2、前庭神經核性 3、腦干性 4、小腦性 5、大腦性眩暈疾病的比例Toupet（巴黎耳神經功能檢查中心）： 成人： 中樞前庭性疾病 梅尼埃病 6前庭神經元炎 精神障礙 懷疑聽神經瘤 迷路炎 顱腦和或頸外傷 3偏頭痛 復發(fā)性前庭疾病 遲發(fā)性眩暈 5良性陣發(fā)性位置性眩暈定義：良性陣發(fā)性位置性眩暈( benign paroxysmal positional vertigo, BPPV )是頭部快速移

2、動至某一特定位置時所激發(fā)的 短暫的陣發(fā)性眩暈，伴有眼震眼震具有潛伏期、短暫性和疲勞性特點6發(fā)病原因BPPV多數(shù)病因不詳。迷路老化,橢圓囊斑變性而致耳石沉積于半規(guī)管或壺腹嵴。7發(fā)病原因頭部外傷、運動或手術刺激,如鐙骨手術等也可因局部壓力變化或鐙骨足板嵌入前庭窗或耳石撕脫而致本病發(fā)生。乳突炎癥、病毒性迷路炎、迷路瘺管或梅尼埃病均可因細胞碎片的凝集或兩側前庭反應不對稱而引發(fā)本病。8發(fā)病原因患 BPPV的中老年女性中，骨質疏松癥的發(fā)病率高達75%正常對照組僅為4%骨質疏松癥與BBPV 之間可能存在某些特定聯(lián)系9發(fā)病機制1. 嵴頂結石癥學說（cupulolithiasis)1969年Schuknecht

3、提出嵴頂結石理論變性脫落的耳石沉積到半規(guī)管壺腹嵴終頂使嵴頂比重超出了周圍的內淋巴液嵴頂對重力牽引及直線加速度刺激變得極為敏感頭位變化導致位置反應增強，同時伴有朝向壺腹嵴受刺激方向的眼震10發(fā)病機制2. 管石癥學說（canalithiasis） 1952年Dix和Hallpike命名BPPV詳細闡述該病的癥狀和體征，提出誘發(fā)試驗 Hall于1979年根據(jù)重復刺激時產生的疲勞現(xiàn)象提出管石癥概念:變性的耳石碎片漂浮于半規(guī)管的內淋巴液中碎片移動時推動內淋巴牽引壺腹嵴使其末梢受刺激而興奮引起眩暈發(fā)作。 11BPPV的臨床類型后半規(guī)管BPPV （PC-BPPV）水平半規(guī)管BPPV （HC-BPPV）上半規(guī)

4、管性BPPV （SC-BPPV）混合型BPPV(C-BPPV)12BPPV的臨床類型發(fā)病率PC-BPPV, 占28%HC-BPPV, 為21%SC-BPPV, 僅13%C - BPPV, 較少見可雙側發(fā)病,以單側多見13臨床表現(xiàn)及特征BPPV好發(fā)于中年人，男女之比為1:2平均年齡54歲典型發(fā)作患者在仰頭或翻身時突然發(fā)作眩暈,瞬間即消失重復誘發(fā)頭位時眩暈可再度出現(xiàn)無聽力下降和前庭功能障礙偶有耳鳴 14臨床常規(guī)檢查病人就診后應進行詳細的病史采集耳科臨床常規(guī)檢查聽力學檢查位置誘發(fā)試驗: 1. Dix Hallpike 變位性眼震試驗 2.滾轉檢查(roll maneuver )位置性眼震檢查是耳石器

5、官的檢查，變位性眼震檢查時有動態(tài)的因素存在，因此上是對半規(guī)管的檢查。 15位置誘發(fā)試驗1. Dix Hallpike 變位性眼震試驗 也被稱為Barany 試驗或 Nylen-Barany試驗是后或前半規(guī)管BPPV診斷中最常用 和最重要的檢查16Dix Hallpike 變位性眼震試驗A：患者坐于檢查床上，檢查者位于病人身旁，雙手把持其頭部向右轉45B：保持上述頭位不變，同時將體位迅速改變?yōu)檠雠P位，頭向后懸垂于床外，與水平面呈30注意觀察眼震和眩暈情況。17位置誘發(fā)試驗2.滾轉試驗(roll maneuver )是確定HC-BPPV最常用的檢查取平臥位頭部及身體向左側做90度桶狀滾動平臥位 頭

6、部及身體向右側做90度桶狀滾動 平臥AB18聽力學測試 多數(shù)聽閾正常, 若BPPV緣于某種耳病則可能聽力減退。VNG檢查多數(shù)為正常, 如有內耳病史則可能呈現(xiàn)異常。常用的檢查19常用的檢查放射科影像學檢查 如懷疑頸椎病，可拍頸椎X 片或 MRI以了解頸椎骨質增生及脊髓受壓的程度。經顱超聲多譜勒（TCD）檢查 椎基底動脈供血不足患者約1/3以陣發(fā)性位置性眩暈為其主要表現(xiàn)，TCD檢查客觀反映血管及血流情況可作為一項必要的輔助檢查。如發(fā)病前有中耳和鐙骨手術史，則可加拍顳骨CT 以利于診斷。202006年9月全國聽力和前庭醫(yī)學專題學術會議討論良性陣發(fā)性位置性眩暈的診斷指南后半規(guī)管BPPV的眼震特點 ：受

7、試耳向下時出現(xiàn)背地性扭轉性眼震（以眼球上極為標志），回到坐位時眼震方向逆轉。管結石癥眼震，持續(xù)時間1min； 水平半規(guī)管BPPV的眼震特點 ：雙側變位檢查均可誘發(fā)向受試耳的水平眼震，以向患側明顯（管結石）；雙側變位檢查均可誘發(fā)向對側耳的水平眼震，以向患側明顯（嵴帽結石），眼震的持續(xù)時間數(shù)秒數(shù)分鐘不等；上半規(guī)管BPPV的眼震特點：患耳向下時出現(xiàn)垂直向地性扭轉性眼震，回到坐位眼震逆轉。管結石癥眼震，持續(xù)時間1min。 21良性陣發(fā)性位置性眩暈的診斷指南診斷依據(jù)頭部運動到某一特定的位置出現(xiàn)短暫眩暈的病史;變位性眼震試驗顯示上述眼震特點。療效評估痊愈：眩暈或位置性眼震完全消失；有效：眩暈或位置性眼震減

8、輕，但未消失；無效：眩暈位置性眼震無變化，加劇或轉為他型22診斷與鑒別BPPV是旋轉性眩暈最常見的類型，臨床主要依靠典型發(fā)病史、陽性體位誘發(fā)試驗和眼震的方向來進行診斷；不同BPPV可根據(jù)典型表現(xiàn)和體位試驗明確區(qū)分：23不同BPPV的診斷與鑒別 表現(xiàn) P-BPPV S-BPPV H-BPPV 誘發(fā)體位 變位試驗 變位試驗 滾轉試驗眼震方向 背地扭轉性 向地扭轉性 水平向地或離地性持續(xù)時間 30s 30s 潛伏期 515s 515s 3s疲勞試驗 陽性 陽性 陰性診斷 垂直半規(guī)管(后半規(guī)管和上半規(guī)管)BPPV診斷依據(jù):有因頭位改變誘發(fā)的短暫眩暈發(fā)作史,常見體位是坐起或躺倒時;有潛伏期515s,眼震

9、持續(xù)時間不超過30s,呈疲勞性;位置試驗(Dix-Hallpike試驗)陽性,后半規(guī)管BP-PV眼震快相向地性逆時針旋轉,上半規(guī)管BPPV眼震快相離地性順時針旋轉,復原至坐位時出現(xiàn)反方向旋轉型眼震。Dix-Hallpike試驗時,頭偏一側眩暈和眼震明顯,如果眼震為向地性,則為該側后半規(guī)管病變;如果眼震為離地性,則為對側上半規(guī)管病變。診斷水平半規(guī)管BPPV診斷依據(jù):有因頭位改變而誘發(fā)的短暫眩暈發(fā)作史,常伴惡心,重者嘔吐，發(fā)病體位多為床上翻身或轉頭;仰臥側頭試驗陽性。即患者坐于檢查臺上,在檢查者幫助下迅速取平臥位,繼之頭向左或右側轉90,立刻或經很短潛伏期后出現(xiàn)旋轉性眩暈和水平性眼震(向患側更明顯

10、),持續(xù)時間3060s,無明顯疲勞性。鑒別診斷 美尼埃病 前庭神經元炎 迷路炎 藥物中毒 椎-基底動脈供血不足 頸性眩暈 鎖骨下動脈盜血綜合征 腦腫瘤性眩暈 美尼埃病 好發(fā)于3050歲，臨床上以聽力障礙、耳鳴和眩暈為特點。眩暈常突然發(fā)作，眩暈多為旋轉性，發(fā)作前耳鳴常加重，發(fā)作時伴短暫性水平眼震，以向健側注視時明顯，嚴重時伴惡心、嘔吐、面色蒼白、出汗等迷走神經刺激癥狀。發(fā)作歷時數(shù)分鐘、數(shù)小時或數(shù)天不等，間歇期長短不一。每次發(fā)作使聽力進一步減退，發(fā)作次數(shù)隨耳聾加重而減少。到完全耳聾時，迷路功能喪失，眩暈發(fā)作亦終止。主要特點是：除眩暈外尚有耳聾、耳鳴，間歇期亦有耳鳴；眩暈發(fā)作時間長，可幾小時或幾天，

11、而BPPV僅數(shù)秒或數(shù)分鐘；任何體位變化都可引發(fā)眩暈加重，并非單一體位誘發(fā)眩暈。前庭神經炎前庭神經元炎常發(fā)生于上呼吸道感染后數(shù)日之內，可能與前庭神經元遭受病毒侵害有關。臨床特征為急性起病的眩暈、惡心、嘔吐、眼球震顫（自發(fā)性水平性眼震）和姿勢不平衡。冷熱試驗顯示一側前庭功能減退，但無聽力障礙。眩暈常持續(xù)數(shù)天或數(shù)周，爾后逐漸恢復正常，很少復發(fā)。迷路炎 常繼發(fā)于中耳乳突炎或中耳炎，出現(xiàn)發(fā)熱、頭痛、耳部疼痛、外耳道流膿、外傷后感染損傷等。驟起的陣發(fā)性眩暈、劇烈耳鳴，伴惡心、嘔吐，出現(xiàn)自發(fā)性眼震，12天內聽力可完全消失。周圍血象提示感染性病變。外耳道檢查可見鼓膜穿孔。椎-基底動脈供血不足 大多是由于鎖骨下

12、動脈、椎動脈和基底動脈的動脈硬化所致，多發(fā)生在老年患者和有高血壓、糖尿病、高脂血癥等危險因素的患者，診斷依據(jù)是:1發(fā)病大多在50歲以上;2突發(fā)與頭位有關的眩暈,持續(xù)時間短暫，往往幾分鐘后減輕或消失,也可一日發(fā)作數(shù)次,持續(xù)數(shù)天,以后再發(fā);3發(fā)病時常伴發(fā)惡心、嘔吐、站立不穩(wěn)、共濟失調,還可伴發(fā)下列一種或數(shù)種供血不足癥狀(缺血區(qū)在腦干、小腦、枕葉)：視力障礙,可表現(xiàn)為一過性黑目蒙或視野缺損;復視、面麻、嗆咳、語音欠清、一側或雙側肢體無力、麻木;部分病人有單側或雙側耳鳴和耳內疼痛;頭痛,多呈搏動性,以后枕部最甚;傾倒發(fā)作。4血管影像檢查多可發(fā)現(xiàn)椎-基底動脈狹窄或受壓。頸性眩暈椎動脈型,也稱椎動脈壓迫綜

13、合征。發(fā)病原因可能因:頸椎骨質、關節(jié)、橫突孔的增生及骨贅形成,頸肌、頸部軟組織病變、腫物或顱底畸形等引起椎動脈受壓而發(fā)生缺血所致。如椎動脈本身有病變(粥樣硬化性狹窄、畸形等)則更易發(fā)病。頸交感神經叢受直接或間接刺激,引起椎動脈痙攣或反射性的內耳微循環(huán)障礙而發(fā)病。頸性眩暈多數(shù)合并有不同程度的椎-基底動脈供血不足癥狀,因而臨床癥狀多種多樣,眩暈為其主要臨床表現(xiàn),其發(fā)生多于頭部過伸或旋轉時出現(xiàn)，常伴有惡心、嘔吐、共濟失調、平衡障礙、耳鳴耳聾,以及黑目蒙、復視、弱視、聲音嘶啞、吞咽困難等癥狀, 可發(fā)生猝倒，癥狀持續(xù)時間短暫多伴有頸枕部疼痛。此病雖與頸椎增生有關,但與增生的程度無多大關系,而與增生的位置

14、直接有關,即增生雖嚴重,但距椎動脈較遠,觸不到椎動脈壁,骨刺雖大也不會發(fā)病;如增生位于椎動脈附近,頸部位置稍變動即可引發(fā)眩暈。這就是不少患者的頸椎增生很嚴重,但并不出現(xiàn)眩暈,而有的頸椎增生并不明顯,卻能引起嚴重的腦供血不足的原因所在。鎖骨下動脈盜血綜合征系因鎖骨下動脈近端(常在左側)動脈硬化、出血、先天畸形、炎癥、外傷、腫瘤壓迫等原因而發(fā)生狹窄或閉塞,心臟流出的血液不能直接流入患側椎動脈,而健側椎動脈供應顱內的血液被“盜竊”或逆流至患側鎖骨下動脈而得名為“鎖骨下動脈綜合征”。常出現(xiàn)兩組臨床癥狀:一組是由于椎-基底動脈的血液返流入鎖骨下動脈而造成的椎-基底動脈供血不足的癥狀,多因肢體尤其上肢活動

15、量過大,使健側椎動脈“盜血量”增大所致,以眩暈及視力障礙為多見,次為暈厥,這些癥狀多為一過性。另一組是由于患側上肢供血不足的癥狀:如橈動脈搏動減弱,收縮期血壓比健側低3kPa(即22 mmHg)以上,鎖骨上窩可聽到血管雜音。本病確診有賴于血管造影。32 治 療BPPV的復位療法Dix和Hallpike于52年首先詳細地描述了本病，并提出體位復位療法80年Brandt and Daroff根據(jù)壺腹脊頂結石提出單次手法復位法92年Epley 根據(jù)管結石癥理論提出手法復位法1994年Vannucchi提出HC-BPPV的復位手法33治 療隨著BPPV的病因和病理生理機制的逐步明確，相關的治療亦有了長

16、足的進步，治療方法日趨簡便BPPV首選復位治療，輔以藥物治療，久治無效者可考慮手術治療。 34(一) 保守治療BPPV 雖屬自愈類疾病，但病程長短不一 ；部分可持續(xù)數(shù)月或數(shù)年，重者可長期喪失工作及生活自理能力；早期治療和干預有助于早日康復。35（二）保守治療藥物治療有學者提出，BPPV治療時藥物治療不應作為首選方式，但酌情選用抗眩暈藥物可以降低前庭神經的興奮性,從而達到盡快減輕眩暈，緩解惡心、嘔吐等自主神經的癥狀。常用藥物： 靜脈內碳酸氫鈉； 鈣離子拮抗劑：如西比靈等; 苯二氮卓類藥物：敏使朗； 中藥：眩暈寧沖劑等。 36（三）保守治療位置訓練（position exercises） 1. B

17、randt-Daroff習服練習 本訓練方法較為簡單易學，示范后患者可在家中自行練習。Soto-Varela報道以此方法治療BPPV35例，經1周和三個月治療有效率分別為24%和62%。該結果證實，持續(xù)訓練效果顯著。37Brandt-Daroff習服練習操作方法：首先讓患者迅速向患側側臥位，眩暈消失后再停留30秒。然后坐起再等待眩暈消失?；颊邞蛳驅戎貜鸵陨线\動，停留30秒，坐起 (圖)。整個治療練習重復1020遍。每天3次，連續(xù)2天無眩暈，治療停止。38耳石復位治療1. Epley手法 患者取坐位，向患側轉頭45度并迅速變換為仰臥位，頭稍伸出床沿做30度半懸垂位，患耳向下；然后緩慢向健側轉

18、頭90度, 使健耳向下；患者身體由仰臥位轉換為向健側臥位；緩慢向健側轉頭45度,保持此頭位回到坐位，頭轉向正中同時頭前傾30度。Epley管石復位法患者從坐位快速變成仰臥位，患耳向下，頭后仰45，患者出現(xiàn)典型的眼震。待眼震消失后保持該位置23min，頸部保持伸展位，頭轉向對側90；繼續(xù)將患者轉向對側肩部，頭呈俯臥位(從原來位置轉了180此時身體呈側臥位)12min后恢復坐位，游動的微粒從后半規(guī)管沿總腳進入橢圓囊；44Epley管結石復位法Keep head turn and to sittingTurn forward chin down 20 degreesHead and body rotated to 135 degrees from supineRotate 45 degrees contralateralReclined head hanging 45 degree turn45Semont maneuver管石復位法 BPPV患者迅速從坐位轉到側臥位，頭轉向健側45保持一段時間，然后起來到坐位，再向相反的方向側臥Harvey管石解脫法Harvey操作法步驟Harvey等