慢病患者面對面隨訪管理患者簽名表(共6頁)_第1頁
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1、封面(fngmin)高血壓隨訪(su fn)管理患者簽名本 年度(nind) 隨訪醫(yī)生： 高血壓患者面對面隨訪人次數(shù)統(tǒng)計(jì)第1次統(tǒng)計(jì)第2次統(tǒng)計(jì)第3次統(tǒng)計(jì)統(tǒng)計(jì)時間隨訪人次數(shù)統(tǒng)計(jì)時間隨訪人次數(shù)統(tǒng)計(jì)時間隨訪人次數(shù)高血壓患者(hunzh)面對面隨訪管理患者簽名表單位名稱： 年度(nind) 隨訪醫(yī)生： 序號患者姓名健康檔案編號（后8位數(shù)）被管理患者隨訪時簽字（或按手印）第1次隨訪第2次隨訪第3次隨訪第4次隨訪第5次隨訪第1次統(tǒng)計(jì)隨訪(su fn)人次數(shù)： 第2次統(tǒng)計(jì)隨訪人次數(shù)： 第3次統(tǒng)計(jì)隨訪人次數(shù)： 封面(fngmin)糖尿病隨訪(su fn)管理患者簽名本 年度(nind) 隨訪醫(yī)生： 糖尿病患者面

2、對面隨訪人次數(shù)統(tǒng)計(jì)第1次統(tǒng)計(jì)第2次統(tǒng)計(jì)第3次統(tǒng)計(jì)統(tǒng)計(jì)時間隨訪人次數(shù)統(tǒng)計(jì)時間隨訪人次數(shù)統(tǒng)計(jì)時間隨訪人次數(shù)糖尿病患者面對面隨訪管理(gunl)患者簽名表單位名稱： 年度(nind) 隨訪醫(yī)生： 序號患者姓名健康檔案編號（后8位數(shù)）被管理患者隨訪時簽字（或按手?。┑?次隨訪第2次隨訪第3次隨訪第4次隨訪第5次隨訪第1次統(tǒng)計(jì)(tngj)隨訪人次數(shù)： 第2次統(tǒng)計(jì)隨訪人次數(shù)： 第3次統(tǒng)計(jì)隨訪人次數(shù)： 封面(fngmin)嚴(yán)重(ynzhng)精神障礙隨訪管理(gunl)監(jiān)護(hù)人簽名本 年度 隨訪醫(yī)生： 嚴(yán)重精神障礙患者隨訪人次數(shù)統(tǒng)計(jì)第1次統(tǒng)計(jì)第2次統(tǒng)計(jì)第3次統(tǒng)計(jì)統(tǒng)計(jì)時間隨訪人次數(shù)統(tǒng)計(jì)時間隨訪人次數(shù)統(tǒng)計(jì)時間隨訪人次數(shù)嚴(yán)重(ynzhng)精神障礙患者隨訪(su fn)管理監(jiān)護(hù)人簽名表單位名稱： 年度 隨訪(su fn)醫(yī)生： 序號患者姓名健康檔案編號（后8位數(shù)）被管理患者隨訪時監(jiān)護(hù)人簽字（或按手?。┑?次隨訪第2次隨訪第3次隨訪第4次隨訪第5次隨訪第1

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