科技成果和適宜技術(shù)推廣項(xiàng)目申請書（2022版）

1、 科技成果和適宜技術(shù)推廣項(xiàng)目申請書（2022版）申請類別：示范基地項(xiàng)目項(xiàng)目名稱：專業(yè)領(lǐng)域： 申請單位：項(xiàng)目負(fù)責(zé)人：項(xiàng)目周期：2022年7月2025年6月聯(lián)系電話：申請日期：2022年6月委員會編制2022年5月基本信息表申請項(xiàng)目名稱申請單位信息單位名稱單位性質(zhì)單位地址郵政編碼管理部門管理聯(lián)系人聯(lián)系電話電子信箱傳真號碼組織機(jī)構(gòu)代碼申請人信息姓名性別出生日期職稱最高學(xué)位從事專業(yè)固定電話移動電話傳真號碼電子信箱證件類型證件號碼預(yù)期指標(biāo)開放學(xué)科/專業(yè) 個，具體為：擬服務(wù)本市醫(yī)藥健康企業(yè) 家，具體為：與本市企業(yè)合作開發(fā)醫(yī)用設(shè)備 臺（套），具體為：轉(zhuǎn)化或示范應(yīng)用本市企業(yè)創(chuàng)新醫(yī)用設(shè)備 臺（套），具體為：孵化

2、創(chuàng)新醫(yī)用設(shè)備 臺（套)，具體為：孵化創(chuàng)新醫(yī)用設(shè)備企業(yè) 家，具體為：其他：一、項(xiàng)目基本情況建設(shè)周期年 月 日至 年 月 日經(jīng)費(fèi)預(yù)算總預(yù)算萬元其中專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)萬元單位配套經(jīng)費(fèi)萬元其他渠道獲得經(jīng)費(fèi)萬元項(xiàng)目概述（限1000字）項(xiàng)目創(chuàng)新點(diǎn)（限1500字）（按照提綱+描述的形式提出，突出建設(shè)單位自身優(yōu)勢和建設(shè)項(xiàng)目的特色）二、立題背景（一）存在問題（以擬建設(shè)項(xiàng)目的公共衛(wèi)生和臨床問題為切入點(diǎn)，應(yīng)用科學(xué)數(shù)據(jù)說明目前存在的主要問題，分析其產(chǎn)生的原因以及對人民群眾健康和產(chǎn)業(yè)發(fā)展的影響。）（二）目的、意義和必要性（擬開展工作將解決何問題、滿足何種需求？對本市公共衛(wèi)生/臨床工作及產(chǎn)業(yè)發(fā)展起到的積極作用）（三）發(fā)展現(xiàn)狀與發(fā)展

3、趨勢（擬開展工作需求分析、國內(nèi)外概況、發(fā)展趨勢及進(jìn)展分析，說明擬建設(shè)項(xiàng)目的前瞻性、先進(jìn)性、合理性和經(jīng)濟(jì)性。）三、工作基礎(chǔ)（一）場地及硬件配套基礎(chǔ)（目前已具備的場地空間、病床規(guī)模、儀器設(shè)備配套等情況）（二）臨床資源及平臺建設(shè)基礎(chǔ)（目前已具備的信息化系統(tǒng)、數(shù)字化平臺、數(shù)據(jù)庫、樣本庫、隊(duì)列等建設(shè)情況）（三）體系建設(shè)及制度保障基礎(chǔ)（目前已建立的管理體系、運(yùn)行機(jī)制、工作流程等體系保障情況）（四）組織管理和專業(yè)團(tuán)隊(duì)基礎(chǔ)（目前已建立的管理體系、運(yùn)行機(jī)制、工作流程等體系保障情況）（五）與申請相關(guān)的研究基礎(chǔ)（前期基礎(chǔ)與臨床研究相關(guān)工作情況及成果轉(zhuǎn)化情況。）四、現(xiàn)狀分析（分析目前本單位及本市相關(guān)產(chǎn)業(yè)存在的問題或薄

4、弱環(huán)節(jié)，提出改善建議。）五、工作目標(biāo)、任務(wù)與考核指標(biāo)（一）工作目標(biāo)（研究提出3年建設(shè)目標(biāo)和遠(yuǎn)期設(shè)想，包括整體建設(shè)目標(biāo)、軟硬件、轉(zhuǎn)化孵化體系、臨床測試資源、應(yīng)用場景建設(shè)、示范引領(lǐng)、人才培養(yǎng)等。包括定性、定量兩個部分，定性的內(nèi)容應(yīng)概括工作預(yù)期目標(biāo)的幾個方面，定量的內(nèi)容應(yīng)說明預(yù)期目標(biāo)的程度和范圍。）（二）工作任務(wù)（對應(yīng)上述工作目標(biāo)，從基地的空間布局、學(xué)科專業(yè)、設(shè)施設(shè)備、臨床測試資源、應(yīng)用場景、團(tuán)隊(duì)建設(shè)、運(yùn)行機(jī)制、保障措施、重點(diǎn)轉(zhuǎn)化孵化任務(wù)和示范引領(lǐng)等方面，提出項(xiàng)目具體計(jì)劃完成的建設(shè)內(nèi)容，逐條闡述將要完成的任務(wù)。文字表達(dá)盡量聚焦到具體的事務(wù)，避免過于宏觀的概括性描述。需要將對本項(xiàng)目的宣傳作為任務(wù)之一。

5、）（三）考核指標(biāo)（進(jìn)一步細(xì)化工作目標(biāo)，各類指標(biāo)應(yīng)可考核，以便于衡量及第三方鑒定認(rèn)證。指標(biāo)體系應(yīng)系統(tǒng)、完整，可查、可測、可看，具有成果的依附形式或載體，客觀可檢查?？己酥笜?biāo)為工作驗(yàn)收評審重要考核依據(jù)，應(yīng)充分反映建設(shè)任務(wù)全貌，且表述應(yīng)言簡意賅、客觀可考核，并滿足申請指南的要求。）（四）預(yù)期效益（項(xiàng)目實(shí)施后的經(jīng)濟(jì)、社會效益。）六、組織與保障（一）工作組織實(shí)施與管理措施（首先介紹工作組織管理團(tuán)隊(duì)，其次敘述為實(shí)現(xiàn)工作目標(biāo)，如何進(jìn)行工作隊(duì)伍、實(shí)施措施、財(cái)務(wù)配套等各方面的管理。對于需要使用政府資金，通過外協(xié)合作完成的工作，則要分別介紹外協(xié)單位的優(yōu)勢，外協(xié)的主要工作內(nèi)容。）（二）工作委托任務(wù) （委托外單位加工

6、、試驗(yàn)等協(xié)作情況。）七、知識產(chǎn)權(quán)情況（本項(xiàng)目形成知識產(chǎn)權(quán)歸屬及轉(zhuǎn)移轉(zhuǎn)化計(jì)劃等。）八、項(xiàng)目申請人資歷情況九、項(xiàng)目工作計(jì)劃及預(yù)期目標(biāo)時(shí)間進(jìn)度時(shí)間節(jié)點(diǎn)計(jì)劃內(nèi)容預(yù)期目標(biāo)2022年度2023年度2024年度2025年度十、項(xiàng)目年度和階段性計(jì)劃目標(biāo)考核指標(biāo)表目標(biāo)指標(biāo)項(xiàng)目總體考核指標(biāo)階段性節(jié)點(diǎn)考核目標(biāo)2022年2023年2024年2025年內(nèi)容（寫明計(jì)劃要做的事情）目標(biāo)（對應(yīng)上述內(nèi)容列出可量化可考核的目標(biāo)）內(nèi)容目標(biāo)內(nèi)容目標(biāo)內(nèi)容目標(biāo)內(nèi)容目標(biāo)內(nèi)容目標(biāo)內(nèi)容目標(biāo)十一、項(xiàng)目組成員項(xiàng)目人員姓 名性別年齡職稱(職務(wù))單位（部門）工作分工身份證號聯(lián)系電話本人簽名負(fù)責(zé)人項(xiàng)目 參加 人員十二、預(yù)算表科技成果和適宜技術(shù)推廣項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)預(yù)算表（2022年6月修訂）項(xiàng)目名稱：項(xiàng)目類別：重點(diǎn) 科技成果 適宜技術(shù) 其他項(xiàng)目負(fù)責(zé)人：執(zhí)行期限：20 年 月-20 年 月預(yù)算總經(jīng)費(fèi)（元）： 其中：財(cái)政撥款經(jīng)費(fèi)（元）： 單位配套經(jīng)費(fèi)（元）： 其他經(jīng)費(fèi)（元）:序號經(jīng)費(fèi)支出總計(jì)（元）2022年2023年2024年2025年財(cái)政配套+其他財(cái)政配套+其他財(cái)政配套+其他財(cái)政配套+其他1材料費(fèi)2設(shè)備費(fèi)3測試化驗(yàn)加工費(fèi)4培訓(xùn)費(fèi)5檔案/