《三基培訓(xùn)》支氣管哮喘ppt課件

1、 四子王旗人民醫(yī)院外科三基三嚴(yán)培訓(xùn) 支氣管哮喘（Bronchial Asthma）1.掌握本病的定義、臨床表現(xiàn)、診斷及鑒別診斷、并發(fā)癥。2.掌握本病急性發(fā)作期、慢性持續(xù)期及緩解期的防治方法。3.熟悉本病的病因及發(fā)病機(jī)制。講授目的和要求 概述 病因和發(fā)病機(jī)制 病理 臨床表現(xiàn) 實(shí)驗(yàn)室和其他檢查 診斷標(biāo)準(zhǔn) 鑒別診斷 治療 講授主要內(nèi)容概 述由于哮喘和醫(yī)生的束手無策而死于維也納1770-1827支氣管哮喘是由多種細(xì)胞（如嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、嗜中性粒細(xì)胞、氣道上皮細(xì)胞等）和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾患。這種慢性炎癥導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性的增加，并引起反復(fù)發(fā)作性的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀

2、，常在夜間和（或）清晨發(fā)作、加劇，通常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限，多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解.Global initiative for asthma GINA定 義流行病學(xué)流行病學(xué)：世界各地的哮喘患病率在0.1132% 。哮喘患病率各國均有上升趨勢，發(fā)達(dá)國家哮喘患者患病率明顯高于發(fā)展中國家 。我國則僅為1% 3% 。認(rèn)識(shí)過程認(rèn)識(shí)過程：最早認(rèn)識(shí)：癥狀-痙攣學(xué)說。變態(tài)反應(yīng)，但不能解釋全部；內(nèi)源性和外源性。氣道高反應(yīng)性（AHR）。慢性氣道炎癥、細(xì)胞網(wǎng)絡(luò)學(xué)說、基因?qū)W說。哮喘的本質(zhì)Inflammation多種細(xì)胞和細(xì)胞組份參與的慢性氣道炎癥吸入糖皮質(zhì)激素為主的抗炎治療Infection特異性炎癥

3、：紅，腫，痛，熱中性粒細(xì)胞浸潤為主抗生素為主的抗感染治療一、病因宿主因素：指易感者個(gè)體或保護(hù)機(jī)體并防止哮喘發(fā)展的因素。 包括：遺傳易感性、個(gè)體特應(yīng)性、氣道高反應(yīng)性、性別。 病因和發(fā)病機(jī)制 環(huán)境因素：指影響易感個(gè)體，加速哮喘惡化或?qū)е鲁掷m(xù)出現(xiàn)哮喘癥狀的因素。包括：變應(yīng)原、職業(yè)性致敏物質(zhì)、煙草、空氣污染、呼吸道感染、飲食、社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況和家系大小。 吸入物塵螨、花粉、真菌、動(dòng)物毛屑、二氧化硫等； 感染如病毒、細(xì)菌、寄生蟲等； 食物如魚、蝦蟹、蛋、牛奶； 藥物心得安、阿斯匹林； 氣候變化、運(yùn)動(dòng)。 二、發(fā)病機(jī)制 發(fā)病機(jī)制不完全清楚 免疫機(jī)制學(xué)說 氣道炎癥學(xué)說 氣道高反應(yīng)學(xué)說 神經(jīng)機(jī)制學(xué)說IgE ICAM

4、-1/3IL-1CD4antigen presentationIL-12CD8MCP-3IL-5IL-6NCFMIP-1LTB-4SCFIL-3IL-14tryptaseGM-CSFLTC-4RANTESTNF-IL-8eotaxinIL-13LTE-4IFN-PGD2histamineIL-1PAFchemokinesLTD-4IL-4GM-CSFC-kitIL-6Th-2SCFGM-CSFIL-13TNF-IL-1IgEIL-10IL-4IL-3IL-5IL-6Th-1TNF-IL-2IFN-Th-0GM-CSFIL-2IFN-IL-4histaminecytokinesLTC-4LTD-

5、4LTE-4IL-13IL-4PGSIgEGM-CSFPAFproteaseIL-6IL-8TNF-TGF-1PAFLTD-4TXA2IL-1IL-6MPOO speciesBIPIL-8LTB-4LTC-4adhesion moleculesGM-CSFICAM-1IL-4L-selectinPGSTNF-ET-2ET-1IL-1G-CSFIL-6TGF-PDGFGM-CSFIL-1IL-6MIP-1RANTESCOLLAGEN I, II, VIL-8MCP-1PGE2collagenaseICAM-1IL-11SCFVCAM-1LTC-4MCP-3IL-4IL-6IL-10LTD-4O2

6、PDGF-BECPIL-5IL-8HB-EGFTGFGM-CSFTXB-2RANTESTNF-IL-3IL-1EDPMBP15-HETEIL-2PAF0 speciesIFN-IL-13MIP-1CR-3EDNICAM-1MCP-2MCP-1IL-IL-5MCP-3MIP-1iNOSPAFIL-10LTB-4EAFIL-1TNF-IL-6IL-1eotaxinPGE2IL-12IFN-RANTESIL-3GM-CSF0 speciesIL-8proteaseMCP-1IL-5IL-315-LDSLPINEPCOX2iNOS15-LT5PGF2PGE2IGF-ICGRPFGFIL-16IL-8C

7、PLA2adhesion moleculesGRO-NOGM-CSFMCP-2RANTESIL-1TNF-IL-6IL-11ET-1VIP9/13 HODE15-HETEeotaxinIL-17PDGFIL-10MIP-1ICAM-1RANTEScytokineseotaxinGM-CSFIL-8MCP-1PGE2MCP-2MCP-3MCP-3MIP-1NOIL-1TNF-eotaxinPGE2IFN-RANTESIL-30 speciesIL-2TXA2IL-8cytokinesIL-6IL-10IL-12LTB-4LTC-4ICAM-1G-CSFIFN-B細(xì)胞樹突狀細(xì)胞肥大細(xì)胞嗜酸性細(xì)胞神

8、經(jīng)細(xì)胞神經(jīng)激肽肌成纖維細(xì)胞嗜堿性細(xì)胞嗜中性細(xì)胞內(nèi)皮細(xì)胞成纖維細(xì)胞平滑肌細(xì)胞巨噬細(xì)胞上皮細(xì)胞 ICS+LABA介質(zhì)釋放調(diào)節(jié)單核細(xì)胞許多的細(xì)胞及組分在哮喘疾病中起作用淋巴細(xì)胞是主要的調(diào)控細(xì)胞嗜酸粒細(xì)胞是主要的效應(yīng)細(xì)胞Th1/Th2細(xì)胞因子失衡哮喘發(fā)病機(jī)制炎 癥危險(xiǎn)因素(哮喘的發(fā)生)氣道高反應(yīng)性危險(xiǎn)因素(哮喘的發(fā)作)癥狀氣道阻塞宿主因素使個(gè)體易于或免于發(fā)生哮喘的因素環(huán)境因素使易感的個(gè)體發(fā)生哮喘，或誘發(fā)癥狀，或使癥狀加重/持續(xù) 速發(fā)性哮喘反應(yīng)(immediate asthmatic reaction，IAR ) 1530分鐘達(dá)到高峰，2小時(shí)后逐漸恢復(fù)正常。 遲發(fā)性哮喘反應(yīng)( lateasthmatic

9、 reaction, LAT) 數(shù)10小時(shí)后方始發(fā)作哮喘，持續(xù)時(shí)間長，可達(dá)數(shù)天。哮喘病理生理學(xué)支氣管高反應(yīng)性平滑肌增生/體積增大炎癥介質(zhì)釋放增多炎癥細(xì)胞數(shù)增加黏膜水腫支氣管高反應(yīng)氣道分泌物增加上皮損傷細(xì)胞增生 （平滑肌細(xì)胞、黏液腺）基質(zhì)蛋白沉積增加基膜增厚血管新生平滑肌功能障礙氣道炎癥氣道重塑 早期肉眼可無異常。 隨后支氣管壁增厚、黏膜充血腫脹，黏液栓塞 。鏡下可見氣道上皮下有肥大細(xì)胞、肺泡巨噬細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞與中性粒細(xì)胞浸潤，氣道粘膜下組織水腫，微血管通透性增加，支氣管平滑肌痙攣，杯狀細(xì)胞增殖。 長期反復(fù)發(fā)作，支氣管平滑肌肌層肥厚，氣道上皮細(xì)胞下纖維化等，致氣道重構(gòu)和周圍肺組織對

10、氣道的支持作用消失。病 理上皮損傷炎癥細(xì)胞浸潤血管擴(kuò)張黏液腺肥大水腫黏液基膜增厚NAEP, Expert Panel Report. Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma. August 1991. 氣道平滑肌 哮喘時(shí)的氣道形態(tài)學(xué)改變病 理管腔上皮上皮下膠原沉積Holloway et al. Asthma and Rhinitis.2019.輕度哮喘時(shí)的上皮下膠原沉積病 理成肌纖維細(xì)胞平滑肌Gizycki et al. Am J Respir Cell Mol Biol. 2019;16:664-673.病 理Hollowa

11、y et al. Asthma and Rhinitis. 2019.管腔上皮下膠原平滑肌哮喘時(shí)的平滑肌肥大病 理上皮受損P Jeffery, in: Asthma, Academic Press 2019基底膜增厚平滑肌增生哮喘的氣道重塑：不完全可逆的改變 癥狀肺功能受損氣道高反應(yīng)性氣道阻塞氣道炎癥（黏液分泌 水腫 血漿滲出）引起慢性氣道炎癥的危險(xiǎn)因素哮喘的發(fā)病金字塔一、癥狀 反復(fù)發(fā)作性喘息、呼氣性呼吸困難、胸悶或咳嗽。 常在夜間和(或)清晨發(fā)作、加劇。 可自行或經(jīng)治療緩解，緩解后如同常人。 部分患者僅僅有咳嗽而沒有氣喘，這部分哮喘稱為咳嗽變應(yīng)性哮喘。 臨床表現(xiàn) 二、體檢 廣泛哮鳴音，呼氣音

12、延長，輕度或非常嚴(yán)重時(shí)可不出現(xiàn)。寂靜肺 （silent lung） 呼吸肌疲勞表現(xiàn)為反常呼吸。 奇脈： 重癥哮喘：呼吸窘迫、話語不連貫、心率增快、奇脈、呼吸乏力、紫紺、意識(shí)變化等。(一)、血液檢查: 嗜酸性粒細(xì)胞增多(二)、痰液檢查 嗜酸性粒細(xì)胞增多及退化形成的尖棱結(jié)晶（Charcort-Leyden結(jié)晶體），黏液栓（Curschmann螺旋體）和透明的哮喘珠（Laennec珠） 實(shí)驗(yàn)室和其他檢查( (三)、呼吸功能檢查1. 通氣功能: FEV1 、 FEV1/FVC、PEF、最大呼氣中期流速均減少，殘氣量和功能殘氣量增加。緩解期可恢復(fù)正常。2. 氣道激發(fā)試驗(yàn)： 吸入激發(fā)劑（乙酰甲膽堿、組織胺

13、和冷空氣）誘發(fā)支氣管痙攣，通氣功能下降，在設(shè)定的激發(fā)劑量范圍內(nèi)如：FEV1下降20%，診斷陽性。3. 支氣管舒張?jiān)囼?yàn)： 吸入支氣管擴(kuò)張后，如FEV1用藥后比用藥前：FEV112%，且其絕對值增加200ml。4. PEF變異率：晝夜變異率20%。實(shí)驗(yàn)室和其他檢查(四)、動(dòng)脈血?dú)夥治?. 初期正常2. 低氧血癥和低二氧化碳血癥，可出現(xiàn)呼吸性堿中毒3. 低氧血癥和高二氧化碳血癥，可出現(xiàn)呼吸性酸中毒實(shí)驗(yàn)室和其他檢查(五)、胸部X線檢查1. 局限性肺氣腫；2. 如合并感染時(shí)，可出現(xiàn)炎性侵潤；3. 氣胸、縱隔氣腫、肺不張。(六)、特異性變應(yīng)原的檢測1. 體內(nèi)檢測：特異性IgE2. 體外檢測：皮膚變應(yīng)原測試

14、、吸入變應(yīng)原測試實(shí)驗(yàn)室和其他檢查 1.反復(fù)發(fā)作性喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理化學(xué)剌激、病毒感染、運(yùn)動(dòng)等有關(guān)。 2.可聞哮鳴音。 3.上述癥狀可經(jīng)治療或自行緩解。 4.癥狀不典型者(如無明顯喘息和體征)至少應(yīng)有下列三項(xiàng)中的一項(xiàng)陽性（1）支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽性；（2）支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性；（3）呼氣流量峰值（PEF）日內(nèi)變異率或晝夜波動(dòng)率20 5.除外其他疾病所引起的喘息、胸悶和咳嗽。 符合14條或4、5條者，可診斷。診斷標(biāo)準(zhǔn) (一)分期 急性發(fā)作期（exacerbation） 慢性持續(xù)期（persistent） 臨床緩解期: 緩解期系指經(jīng)過治療或未經(jīng)治療癥狀、體征

15、消失，肺功能恢復(fù)到急性發(fā)作前水平，并維持3個(gè)月以上。 (二)病情嚴(yán)重程度分級(jí)主要用于治療前或初始治療時(shí)嚴(yán)重程度的判斷：包括新發(fā)生的哮喘患者和既往已診斷為哮喘而長時(shí)間未應(yīng)用藥物治療。表1 正規(guī)治療前哮喘嚴(yán)重度分級(jí)治療前的臨床表現(xiàn)癥狀夜間癥狀PEFSTEP 4重度持續(xù)STEP 3中度持續(xù)STEP 2輕度持續(xù)STEP 1間歇發(fā)作連續(xù)有癥狀限制日?；顒?dòng)每天又有癥狀每天需用2-激動(dòng)劑發(fā)作時(shí)影響活動(dòng)1 次/周但1次/天1 次/周2 次/月2 次/月30%60% - 30%80% 預(yù)計(jì)值變異率 20-30%80% 預(yù)計(jì)值變異率 20%全球哮喘防治創(chuàng)議(GINA 2019年) 2、控制水平分級(jí)：表3 哮喘急性

16、發(fā)作時(shí)病情嚴(yán)重程度的分級(jí) 臨床特點(diǎn)輕度中度重度危重氣短體位講話方式精神狀態(tài)出汗呼吸頻率輔助呼吸肌活動(dòng)及三凹征哮鳴音脈率奇脈使用2激動(dòng)劑后PEF預(yù)計(jì)值PaO2（吸空氣）PaCO2SaO2（吸空氣）PH步行、上樓時(shí)可平臥連續(xù)成句可有焦慮尚安靜常無輕度增加常無散在，呼吸末期100次min無，80正常95 稍事活動(dòng)喜坐位單詞時(shí)有焦慮或煩燥有增加可有響亮、彌漫100120次可有608060mmHg45mmHg91一95 休息時(shí)端坐呼吸單字常有焦慮、煩躁大汗淋漓常30次min常有響亮、彌漫120次min常有，60或10045mmHg90 不能講話嗜睡或意識(shí)模糊胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)減弱、乃到無脈率變慢不規(guī)則無，提示

17、呼吸肌疲勞降低 氣胸、縱膈氣腫、肺不張、慢支、肺氣腫、支氣管擴(kuò)張、間質(zhì)性肺炎、肺纖維化和肺源性心臟病。并發(fā)癥一、左心衰引起呼吸困難(心源性哮喘):有高血壓、冠心病、風(fēng)濕性心臟病等病史陣發(fā)性咳嗽伴粉紅色泡沫痰兩肺底可聞及細(xì)小水泡音，心界擴(kuò)大，奔馬律X線胸片提示心臟擴(kuò)大二、喘息性慢性支氣管炎支氣管哮喘和慢性支氣管炎合并，多見于老人。鑒別診斷三、支氣管肺癌多為吸氣性呼吸困難，進(jìn)行性加重伴有咳嗽和血痰，痰中可找到癌細(xì)胞X線胸片和CT可以發(fā)現(xiàn)病灶四、變態(tài)反應(yīng)性肺浸潤癥狀較輕常合并有發(fā)熱X線胸片可發(fā)現(xiàn)侵潤性病灶，可自行消失肺組織活檢有助于鑒別鑒別診斷 治 療 (一)治療目標(biāo)1有效控制急性發(fā)作癥狀并維持最輕

18、的癥狀，甚至無任何癥狀。2防止哮喘的加重。3盡可能使肺功能維持在接近正常水平。4保持正?；顒?dòng)（包括運(yùn)動(dòng)）的能力。5避免哮喘藥物的不良反應(yīng)。6防止發(fā)生不可逆的氣流受限。7防止哮喘死亡，降低哮喘死亡率。 (二)哮喘控制的標(biāo)準(zhǔn) 1最少（最好沒有）慢性癥狀，包括夜間癥狀。2哮喘發(fā)作次數(shù)減至最少。3無需因哮喘而急診。4最少（或最好不）按需使用2受體激動(dòng)劑。5沒有活動(dòng)(包括運(yùn)動(dòng))限制。6PEF晝夜變異率1000 布地奈德 200400 400800 800 丙酸氟替卡松 100250 250500 500 2.口服給藥：急性發(fā)作病情較重的哮喘或重度持續(xù)（四級(jí)）哮喘吸入大劑量激素治療無效的患者一般使用半衰期

19、較短的糖皮質(zhì)激素，如潑尼松、潑尼松龍或甲強(qiáng)龍等。 治 療 3.靜脈用藥：嚴(yán)重急性哮喘發(fā)作時(shí)，應(yīng)經(jīng)靜脈及時(shí)給予大劑量琥珀酸氫化可的松（4001500mgd）或甲基潑尼松龍（80500mgd）。無糖皮質(zhì)激素依賴傾向者，可在短期（35天）內(nèi)停藥：有激素依賴傾向者應(yīng)延長給藥時(shí)間，控制哮喘癥狀后改為口服給藥，并逐步減少激素用量。治 療(二) 2受體激動(dòng)劑 作用于呼吸道2受體，激活腺苷環(huán)化酶，細(xì)胞內(nèi)環(huán)磷酸腺苷（cAMP）增加，游離鈣減少，平滑肌松弛，支氣管舒張。 近年來推薦聯(lián)合吸入糖皮質(zhì)激素和長效2受體激動(dòng)劑治療哮喘。 長期應(yīng)用可造成治療效果下降。治 療 茶堿具有舒張支氣管平滑肌作用，并具有強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)

20、張冠狀動(dòng)脈、興奮呼吸中樞和呼吸肌等作用。低濃度茶堿具有抗炎和免疫調(diào)節(jié)作用。1、口服給藥：包括氨茶堿和控（緩）釋型茶堿。用于輕中度哮喘發(fā)作和維持治療。一般劑量為每日6l0mgkg。2、靜脈給藥：氨茶堿加入葡萄糖溶液中，緩慢靜脈注射或靜脈滴注，適用于哮喘急性發(fā)作且近24h內(nèi)未用過茶堿類藥物的病人。負(fù)荷劑量為46mgkg，維持劑量為0.60.8mgkg.h。多索茶堿的作用與氨茶堿相同，但不良反應(yīng)較輕。(三)茶堿治 療(四)抗膽堿能藥物 吸入抗膽堿能藥物，可阻斷節(jié)后迷走神經(jīng)傳出支，通過降低迷走神經(jīng)張力而舒張支氣管。分為速效如溴化異丙托品等和長效噻托溴胺。治 療 白三烯調(diào)節(jié)劑包括半胱氨酰白三烯受體拮抗劑

21、和5一脂氧化酶抑制劑，是一類新的治療哮喘藥物。目前在國內(nèi)應(yīng)用的主要是半胱氨酰白三烯受體拮抗劑。在哮喘治療中的地位：可減輕哮喘癥狀、改善肺功能、減少哮喘的惡化。作用不如吸入型糖皮質(zhì)激素，也不能取代糖皮質(zhì)激素。本品可減少中一重度哮喘患者吸入糖皮質(zhì)激素的劑量，并可提高吸入糖皮質(zhì)激素治療的臨床療效。(五)白三烯調(diào)節(jié)劑治 療 1色甘酸鈉 2抗組胺藥物 3. 變應(yīng)原特異性免疫療法（SIT）：特異性和非特異性。 4. 中藥：可辨證施治，并酌情使用某些確有療效的中（成）藥。 (六)其他治療哮喘藥物 目的盡快緩解氣道阻塞，糾正低氧血癥，恢復(fù)肺功能，預(yù)防進(jìn)一步惡化或再次發(fā)作，防止并發(fā)癥。 急性發(fā)作期治療 治療根據(jù)

22、病情的分度 1.輕度 效果不佳時(shí)加用小劑量茶堿控釋片或口服2受體激動(dòng)劑控釋片。吸入2受體激動(dòng)劑。每日定時(shí)吸入糖皮質(zhì)激素(200600g)或加用抗膽堿藥。急性發(fā)作期治療2.中度 規(guī)則吸入2受體激動(dòng)劑或口服長效2受體激動(dòng)劑。 氨茶堿0.125 0.25g加入10葡萄糖40ml中，緩慢靜注。 加大糖皮質(zhì)激素吸入劑量(600g/d)或口服強(qiáng)的松20 60mg/d。急性發(fā)作期治療3.重度至危重度 靜滴氨茶堿或沙丁胺醇。 口服白三烯拮抗劑。 靜滴糖皮質(zhì)激素如琥珀酸氫考100300mg/d。 病情緩解改為口服激素，逐漸減量。 持續(xù)霧化吸入2受體激動(dòng)劑，或霧化吸入抗膽堿藥。 預(yù)防呼吸道感染，維持水電解質(zhì)和酸堿平衡。 病情惡化缺氧不能糾正，進(jìn)行機(jī)械通氣。急性發(fā)作