埃博拉出血熱診療方案-

1、埃博拉出血熱診療方案解讀湖南省人民醫(yī)院 祝益民埃博拉出血熱(Ebola Hemorrhagic Fever，EHF)是由埃博拉病毒(Ebolavirus)引起的一種急性出血性傳染病。人主要通過接觸病人或感染動物的體液、分泌物和排泄物等而感染，臨床表現(xiàn)主要為突起發(fā)熱、出血和多臟器損害。埃博拉出血熱是目前已知的毒性最強的病毒性疾病，病死率可達50%-90%。 該病毒屬于生物安全4級病原因子。一、概 述首次發(fā)現(xiàn)：1976年6月-9月間，蘇丹： 284個埃博拉病毒感染者，117人死亡。同年9月-10月間，扎伊爾：318個病例，280人死亡。1995年，剛果：315人感染，244人死亡?，F(xiàn)主要在烏干達、

2、剛果、加蓬、蘇丹、科特迪瓦、南非、幾內(nèi)亞、利比里亞、塞拉利昂等非洲國家流行。二、疫 情根據(jù)世衛(wèi)通報，截至20日的統(tǒng)計，幾內(nèi)亞、利比里亞、尼日利亞和塞拉利昂四個國家報告了2615個病例，其中1427人死亡。西非抗埃前沿現(xiàn)“崩潰”跡象，面臨前所未有困境 由于數(shù)據(jù)收集、疫情監(jiān)控的工作開展困難，至今“沒有人完全了解這場災(zāi)難的嚴重程度” 。大量患者和醫(yī)務(wù)工作者逃離醫(yī)療機構(gòu)，導(dǎo)致患有瘧疾、肺炎和痢疾等疾病的患者四處流竄，造成了不必要的病毒傳播。 三、 病 原 學(xué) 埃博拉病毒屬絲狀病毒科，單股負鏈RNA，是一種感染脊椎動物的病毒。長絲狀體，可呈桿狀、絲狀、“L”形等多種形態(tài)。病毒粒長度平均1000nm，直徑

3、約100nm?；蚪M18.9kb，編碼7個結(jié)構(gòu)蛋白和1個非結(jié)構(gòu)蛋白。對熱有中度抵抗力，在室溫及4存放1個月后，感染性無明顯變化。60滅活病毒需要1小時。對紫外線、射線、甲醛、次氯酸、酚類等消毒劑和脂溶劑敏感。 目前已發(fā)現(xiàn)5種埃博拉病毒扎伊爾型（EBOV）：對人致病性最強，曾引起暴發(fā)蘇丹型（SUDV）：對人致病性其次，曾引起暴發(fā)本迪布焦型（BDBV）：對人致病性更次，曾引起暴發(fā)塔伊森林型（TAFV）：對黑猩猩致病性強，對人似較弱賴斯頓型（RESTV）：菲律賓和中國發(fā)現(xiàn)過，可以感染人類，但至今尚無引起疾病或死亡的相關(guān)報道四、流行病學(xué) 傳染源和宿主動物感染埃博拉病毒的人和非人靈長類為本病傳染源。自然

4、儲存宿主為狐蝠科的果蝠，尤其是錘頭果蝠、富氏前肩頭果蝠和小領(lǐng)果蝠，但其在自然界的自然循環(huán)方式尚不清楚。已知黑猩猩可以作為首發(fā)病例的傳染源，但多數(shù)暴發(fā)無法查出病人從何處感染，首發(fā)病例與續(xù)發(fā)病例均可作為傳染源而造成流行傳播途徑接觸傳播為最主要的途徑。病人或動物的體液、嘔吐物、分泌物、排泄物均具有高度的傳染性，可以通過接觸病人的各種體液、器官及其污染物而感染。醫(yī)院內(nèi)傳播是導(dǎo)致埃博拉出血熱暴發(fā)流行的重要因素。患者的精液中可分離到病毒，故存在性傳播的可能性。有動物實驗表明，埃博拉病毒可通過氣溶膠傳播。 人群易感性和發(fā)病季節(jié)人類普遍易感，發(fā)病主要集中在成年人。出現(xiàn)疫情時，感染風(fēng)險較高的人員為醫(yī)務(wù)人員與病人

5、有密切接觸的家庭成員或其他人在葬禮過程中直接接觸死者尸體的人員在雨林地區(qū)接觸了森林中死亡動物的人目前尚未發(fā)現(xiàn)埃博拉出血熱發(fā)病有明顯的季節(jié)性。五、發(fā)病機制病毒進入機體后，可能在局部淋巴結(jié)首先感染單核細胞、巨噬細胞和其他單核吞噬系統(tǒng)（MPS）的細胞。當病毒釋放到淋巴或血液中，可以引起肝臟、脾臟以及全身固定的或移動的巨噬細胞感染。 感染的MPS細胞同時被激活，釋放大量的細胞因子和趨化因子，包括腫瘤壞死因子。增加血管內(nèi)皮細胞的通透性，誘導(dǎo)表達內(nèi)皮細胞表面粘附和促凝因子，以及組織破壞后血管壁膠原暴露，釋放組織因子等，最終導(dǎo)致DIC。 六、病理改變主要病理改變是皮膚、黏膜、臟器出血，多器官可見到灶性壞死，

6、以肝臟、淋巴組織最為嚴重。肝細胞點、灶樣壞死是本病的典型特點，可見小包涵體和凋亡小體。七、臨床表現(xiàn)潛伏期2-21天，一般為5-12天。早期急性起病，高熱、畏寒、極度乏力、頭痛、肌痛、咽痛、結(jié)膜充血及相對緩脈。隨后可出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、粘液便或血便、皮疹等表現(xiàn)。重癥患者神志改變，如嗜睡、譫妄等。不同程度的出血表現(xiàn)，包括鼻、口腔、結(jié)膜、胃腸道、陰道、皮膚出血或咯血、血尿等，可出現(xiàn)低血壓、休克等。并發(fā)心肌炎、肺炎和其它多臟器受損。90%的死亡患者在發(fā)病后12天內(nèi)死于出血、多臟器功能衰竭等。八、實驗室檢查一般檢查血常規(guī)：早期白細胞減少，第7病日后上升，并出現(xiàn)異型淋巴細胞，血小板可減少。尿常規(guī)：

7、早期可有蛋白尿。生化檢查：AST和ALT升高，且AST升高大于ALT。血清學(xué)檢查特異性IgM抗體：可采用IgM捕捉ELISA法。特異性IgG抗體：采用ELISA、免疫熒光等方法。病原學(xué)檢查病毒抗原：由于埃博拉出血熱有高滴度病毒血癥，可采用ELISA等方法檢測血清中病毒抗原。核酸檢測：采用RT-PCR等核酸擴增方法檢測。一般發(fā)病后一周內(nèi)的患者血清中可檢測到病毒核酸。病毒分離：采集發(fā)病一周內(nèi)患者血清標本，用Vero細胞進行病毒分離。埃博拉病毒高度危險，病毒相關(guān)實驗必須在BSL-4實驗室進行。九、診 斷診斷依據(jù)流行病學(xué)史：來自于疫區(qū)，或3周內(nèi)有疫區(qū)旅行史，或有與患者、感染動物接觸史。臨床表現(xiàn)：起病急

8、、發(fā)熱、極度乏力、牙齦出血、鼻出血、結(jié)膜充血、瘀點和紫斑、血便及其他出血癥狀；頭疼、嘔吐、惡心、腹瀉、全身肌肉或關(guān)節(jié)疼痛等。實驗室檢查：（1）病毒抗原陽性；（2）血清特異性IgM抗體陽性；（3）恢復(fù)期血清特異性IgG抗體滴度比急性期有4倍以上增高；（4）從患者標本中檢出埃博拉病毒RNA；（5）從患者標本中分離到埃博拉病毒。疑似病例具有上述流行病學(xué)史和臨床表現(xiàn)。確診病例疑似病例基礎(chǔ)上具備診斷依據(jù)中實驗室檢查任一項檢測陽性者。鑒別診斷早期癥狀不典型，診斷困難。要注重流行病學(xué)史。做埃博拉病毒病可能診斷前應(yīng)當排除以下疾病。病毒性出血熱：馬爾堡出血熱、克里米亞剛果出血熱、拉沙熱和腎綜合征出血熱等傷寒惡性

9、瘧疾其他：病毒性肝炎、鉤端螺旋體病、斑疹傷寒、單核細胞增多癥等十、治 療治療原則（無特效治療措施）對癥和支持治療注意水、電解質(zhì)平衡，預(yù)防和控制出血。治療腎、肝功能衰竭和出血、DIC等并發(fā)癥。控制繼發(fā)感染。一般支持對癥治療隔離患者。臥床休息，少渣易消化半流質(zhì)飲食，保證充分熱量。病原學(xué)治療抗病毒治療尚無定論。補液治療充分補液，維持水電解質(zhì)和酸堿平衡，使用平衡鹽液，維持有效血容量，加強膠體液補充如白蛋白、低分子右旋糖酐等，預(yù)防和治療低血壓休克。保肝抗炎可應(yīng)用甘草酸制劑。出血止血和輸血，新鮮冰凍血漿補充凝血因子，預(yù)防DIC。腎功能衰竭及時血液透析等。控制感染及時發(fā)現(xiàn)繼發(fā)感染，根據(jù)細菌培養(yǎng)和藥敏結(jié)果應(yīng)用抗生素。十一、預(yù)后本病預(yù)后不良，病死率高。十二、病例和接觸者管理病例管理一旦發(fā)現(xiàn)可疑病例，應(yīng)采取嚴格的隔