規(guī)范化根管預(yù)備的步驟和方法

1、規(guī)范化根管預(yù)備的步驟和方法葛久禹南京醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院規(guī)范化根管預(yù)備包括根管的清理、擴(kuò)大和沖洗。擴(kuò)大根管主要是根管內(nèi)的機(jī)械操作過程，由于擴(kuò)大根管在根管預(yù)備中占重要的地位，因此有入將根管預(yù)備稱為根管擴(kuò)大。與之相應(yīng)的術(shù)語有根管的器械預(yù)備、清理、清潔和成形等。實(shí)際上根管預(yù)備不能用“擴(kuò)大”這個(gè)詞概括，因?yàn)楦苤睆降脑黾硬⒉荒苷f明管腔成形，也不能說明根管內(nèi)殘余組織已經(jīng)清除。根管的清理、擴(kuò)大和沖洗才能用“根管預(yù)備”統(tǒng)稱之。牙冠的處理根管預(yù)備的目的是清除根管內(nèi)感染源，將根管內(nèi)的污染減少到最低程度。要達(dá)到這一要求，應(yīng)從牙冠開始，包括牙冠的預(yù)備和牙冠的隔離。牙冠的預(yù)備凡能保留的牙冠應(yīng)盡量保留，決不能為了根管操

2、作一時(shí)方便而磨除過多的牙體組織。另一方面，冠部所有的齲壞組織必須去盡，此時(shí)，再無保留部分軟化牙本質(zhì)的必要。去盡齲壞組織，可以防止根管操作中將污染組織帶入根管：也可以有效地防止繼發(fā)齲形成而造成冠部的損壞。Fennis等發(fā)現(xiàn)根管治療數(shù)年甚至數(shù)月后拔牙者，第一位的原因并不是根管治療不完善，而是繼發(fā)齲甚至原發(fā)齲造成的冠折。牙冠的隔離隔離牙冠的最好辦法是使用橡皮障。橡皮障使牙冠和口咽部完全隔開，根管器械和藥物不可能落入口腔，滑入食道或氣道。同時(shí)，也限制了唾液對(duì)牙冠和根管的滲透，從而避免細(xì)菌污染。橡皮障對(duì)頰部和舌部的隔離，也有效地改善了術(shù)野，使操作更加便利，同時(shí)可減輕醫(yī)生的精神負(fù)擔(dān)。對(duì)無法用橡皮障進(jìn)行隔離

3、的牙齒，或條件限制沒有橡皮障時(shí)，可用高吸水性棉卷、紙卷或使用吸唾器等隔離方法。2牙髓組織的去除去除冠部的齲壞組織及隔離和消毒后，即可去除根管內(nèi)的牙髓組織。其過程分為開髓、根管口擴(kuò)大和拔髓三步。開髓活髓牙的開髓應(yīng)在無痛狀態(tài)下進(jìn)行。要完成合理的洞型入口設(shè)計(jì)和正確的開髓，必須全面掌握各類牙的髓腔解剖特點(diǎn)和應(yīng)用解剖。其設(shè)計(jì)要求是：完全揭去髓頂，避免髓角和髓室內(nèi)殘留壞死組織和碎屑；入口能和根管連成近直線的通路，以保證器械無障礙地進(jìn)出根管；去除懸離的牙釉質(zhì)、牙本質(zhì)，以免咬合受力時(shí)折裂；盡量少切削牙體組織，防止形成薄壁。對(duì)于多根牙，開髓后根管日應(yīng)正好位于窩洞邊緣，使器械可沿洞壁直接滑入根管內(nèi)。多根牙開髓時(shí)，

4、決不可磨及髓室底。因?yàn)檫@不僅可能造成髓室底穿孔，而且還破壞了髓室底原漏斗狀根管口的外形。開髓應(yīng)沿最粗大根管的長軸進(jìn)行，如上牙的腭側(cè)根管，下牙的遠(yuǎn)中根管，這些根管最易尋找，且不易磨及髓底。根管口探查擴(kuò)大根管口之前，必須先探查出根管口準(zhǔn)確的位置。臨床上有時(shí)不易找到根管口。常見的原因有：根管口形態(tài)變異。因修復(fù)性牙本質(zhì)沉積，使根管口變小或形態(tài)改變；髓石堵塞根管口等。窩洞入口制備不當(dāng)或髓室頂去除不全等使根管口不能充分顯露；或髓室內(nèi)的污染物未去凈，視野不清晰，難于發(fā)現(xiàn)根管口。髓室底和髓室壁磨削變形，從而破壞了根管口與髓室壁線角及髓室底溝凹的相互延續(xù)的關(guān)系。根管口位置的變異：如上頜第一磨牙近中頰根多有兩個(gè)根

5、管，但有時(shí)這兩個(gè)根管僅有一個(gè)根管口；有時(shí)下頜第一磨牙近遠(yuǎn)中舌側(cè)根管口過于偏向頰側(cè)而被誤認(rèn)為是頰側(cè)根管口；上頜前磨牙因根管分支較低，給尋找根管口帶來困難。探查根管口時(shí)，最好先用質(zhì)硬而尖銳的根管探針，沿髓室壁線角及髓底的自然溝凹滑動(dòng)并稍加壓力，以便探入根管口內(nèi)。然后在探針進(jìn)入或滯留的地方換用小號(hào)擴(kuò)大針，按不同的根管方向探查。如仍找不到根管口，可在髓底涂碘酊，然后用乙醇棉球擦干，著色較深的地方很可能就是根管口。切記：在未能確定根管口的準(zhǔn)確位置前，決不能盲目進(jìn)行擴(kuò)大操作。拔髓根管口擴(kuò)大后再次清洗消毒，防止將感染物帶入根管深部?；钏柩腊嗡钑r(shí)，常先用光滑髓針沿根管內(nèi)壁慢慢插入，稍加晃動(dòng)，使牙髓與根管壁稍有

6、分離，以容納拔髓針。拔髓針沿這一通道插入根管至根尖13處，中途如有阻力，切不可強(qiáng)行進(jìn)入，旋轉(zhuǎn)拔髓針l周，使牙髓組織纏繞拔髓針上的倒刺，再將牙髓拔出。對(duì)于根管粗大者，拔髓針顯得相對(duì)較細(xì)，牙髓組織會(huì)在根管內(nèi)“打滑”，不能纏在拔髓針上，這時(shí)可增加拔髓針數(shù)目，一般23根，即能完整取出牙髓組織。拔出的牙髓，完整光滑，呈條索狀，纏繞于拔髓針上。對(duì)于多根牙，應(yīng)先用銳利挖匙去除髓室內(nèi)牙髓組織，然后再用拔髓針摘除各個(gè)根髓。死髓牙參照活髓牙的去髓方法，從根管的冠部開始分段去除壞死牙髓組織。對(duì)于壞死分解的牙髓，拔出時(shí)常呈碎塊或粉狀，有時(shí)甚至拔不出有形物質(zhì)。這時(shí)可在根管內(nèi)滴入525次氯酸鈉液，置拔髓針于根管內(nèi)輕輕振蕩

7、，溶解根管內(nèi)腐敗物質(zhì)，然后再用3過氧化氫溶液沖洗。如果是細(xì)小彎曲的根管，拔髓針不能進(jìn)入，只能用H銼或K銼去除根髓組織。開擴(kuò)時(shí)可配合使用化學(xué)制劑，常用的_有乙二胺四乙酸(EDTA)等。根管工作長度的測(cè)定準(zhǔn)確地測(cè)量根管工作長度對(duì)于完善的根管治療至關(guān)重要，沒有準(zhǔn)確的根管工作長度，就不會(huì)有合格的根管治療。根管工作長度根管工作長度是指從冠方開始，根管預(yù)備和根管充填所應(yīng)該達(dá)到的長度。在理論上工作長度的終點(diǎn)應(yīng)在根尖狹窄區(qū)，而不在解剖學(xué)上的根尖或根尖孔。根管工作長度的起點(diǎn)是在牙冠上選擇的參照點(diǎn)，一般采用前牙的切緣和后牙的牙尖或邊緣嵴。根管工作長度的測(cè)定在根管治療前，應(yīng)拍好無變形的根尖x線片，術(shù)者應(yīng)掌握各牙齒的

8、平均長度。1)指感法指感法是通過術(shù)者的手感和患者的痛覺來確定根管的工作長度，此法準(zhǔn)確性較低，一般適用于經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生，或缺乏x線投照條件時(shí)采用，對(duì)彎曲根管、鈣化根管或根尖孔未形成的年輕恒牙不宜采用。2)x線片法x線片法是常用而又較為準(zhǔn)確的方法。在根管內(nèi)插入測(cè)長器械后攝x線片，測(cè)量X線片上的根管工作長度和測(cè)長器械的長度，按測(cè)量器械的實(shí)際長度，計(jì)算出實(shí)際根管工作長度。)儀器測(cè)定法現(xiàn)有的電子根管長度測(cè)定儀有較高的準(zhǔn)確性，是確定根管工作長度的一種方法。臨床上，盡管它還不能完全取代插針拍x線片測(cè)定法，但確實(shí)是醫(yī)生的好幫手。對(duì)一些確定根尖位置困難和拍標(biāo)準(zhǔn)根尖x線片困難的后牙，尤其適用。受益最大的是孕婦，因

9、為可避免x射線的影響。根管預(yù)備根管預(yù)備的原則不破壞原根管術(shù)前的形態(tài)，預(yù)備應(yīng)限定在根管工作長度內(nèi)；根管預(yù)備成圓錐形，最縮窄區(qū)應(yīng)在根尖狹窄區(qū)；根管的冠1/2應(yīng)有足夠的寬度，以利于整個(gè)根管系統(tǒng)細(xì)菌和組織碎屑的去除以及根管的沖洗，同時(shí)有足夠的空間進(jìn)行根管充填。此外，應(yīng)注意根管和牙根的空間解剖關(guān)系，預(yù)備好的根管應(yīng)和牙根的錐度、形態(tài)、走向等一致，不應(yīng)有臺(tái)階、側(cè)穿等發(fā)生。根管預(yù)備的方法根管的清理、擴(kuò)大和沖洗是根管預(yù)備的三項(xiàng)內(nèi)容，而不是操作順序，在根管預(yù)備中，三項(xiàng)同時(shí)或交替進(jìn)行，根管預(yù)備是通過機(jī)械法(根管擴(kuò)大)和化學(xué)法(根管沖洗)聯(lián)合實(shí)現(xiàn)的。機(jī)械法機(jī)械法是利用擴(kuò)大針、根管銼等器械擴(kuò)大根管的方法。擴(kuò)大根管旨在減

10、少細(xì)菌的數(shù)量，清除細(xì)菌賴以生存的碎屑和殘髓，增加管腔直徑，便于沖洗、消毒和充填。根管究竟要擴(kuò)到多大才能達(dá)到上述目的呢?對(duì)這一問題。國內(nèi)外均無特定的標(biāo)準(zhǔn)。以主尖銼為標(biāo)準(zhǔn)：將根管擴(kuò)大前能進(jìn)入根管，并能達(dá)到工作長度，而且有摩擦感的最大號(hào)根管銼定為初尖銼；將比初尖銼大3號(hào)，能同樣到達(dá)工作長度的根管銼定為主尖銼。根管擴(kuò)大的標(biāo)準(zhǔn)就是擴(kuò)大到主尖銼。以根管器械為標(biāo)準(zhǔn)：不少學(xué)者提出，根管擴(kuò)大的最小直徑應(yīng)是25號(hào)器械。Niehols認(rèn)為，只要有可能，根尖部就應(yīng)擴(kuò)大到至少354o號(hào)，否則沖洗液不可能到達(dá)根管深部，進(jìn)行有效沖洗。以牙本質(zhì)刮屑為標(biāo)準(zhǔn)：不少學(xué)者認(rèn)為，當(dāng)擴(kuò)大針_或根管銼上見到清潔、白色的牙本質(zhì)刮屑時(shí)，已達(dá)到

11、根管擴(kuò)大標(biāo)準(zhǔn)。另一些學(xué)者則認(rèn)為，在見到這樣的碎屑后，還應(yīng)再擴(kuò)大23號(hào)。擴(kuò)大根管前，應(yīng)先仔細(xì)檢查根管擴(kuò)大器械是否生銹，有無裂痕，螺紋有無疏密變化。根管擴(kuò)大的方法：擴(kuò)大根管應(yīng)根據(jù)x線片了解根管情況，順時(shí)針方向向根尖捻進(jìn)，一般捻轉(zhuǎn)不超過半周，再貼緊管壁一側(cè)向外提拉，同時(shí)帶出感染物質(zhì)。根管擴(kuò)大針旋鉆切削能力強(qiáng)，深入穿透力強(qiáng)，形成的根管壁圓滑，適用于穿通根管，切削側(cè)壁，但在彎曲根管中易形成臺(tái)階或側(cè)穿。根管銼的提拉切削力強(qiáng)，不易折斷，用于彎曲根管不易側(cè)穿，適用于橢圓或凹凸不平、形態(tài)不規(guī)則的根管。一般來說應(yīng)兩者交替使用，直粗根管多先用擴(kuò)大針，彎曲根管多先用銼，然后交替使用?；瘜W(xué)法化學(xué)法是利用次氯酸鈉、EDT

12、A等化學(xué)溶液溶解根管壁軟硬組織以擴(kuò)大根管的方法。實(shí)際上，化學(xué)法是根管沖洗的一個(gè)內(nèi)容，是通過根管沖洗來實(shí)現(xiàn)，是機(jī)械法的補(bǔ)充。研究表明，無論是根管器械預(yù)備或是根管沖洗都不能完全清理整個(gè)根管系統(tǒng)J。在機(jī)械預(yù)備時(shí)，用一些化學(xué)藥物，除沖溢出根管內(nèi)的碎屑外，還能潤滑器械、增加切割效率?；瘜W(xué)預(yù)備法的藥液和根管沖洗液是相同的。根管沖洗是根管治療過程中要反復(fù)進(jìn)行的操作，除根管擴(kuò)大外，根管治療開始前，開髓、拔髓，根管預(yù)備中、后，以及根管消毒和根管充填前，都要進(jìn)行根管沖洗。常用的根管沖洗液有：次氯酸鈉，最接近理想性能的沖洗液，能同時(shí)殺死細(xì)菌、病毒、細(xì)菌芽孢等，加溫(至37)和配合超聲能顯著提高殺菌作用和溶解作用J。EDTA,一