醫(yī)學(xué)專題胸膜腔穿刺術(shù)

1、胸膜腔穿刺術(shù)拜城縣人民醫(yī)院 呼吸內(nèi)科12021/7/20 星期二胸膜腔定義胸膜腔：在肺和胸廓之間存在的密閉的潛在 的腔隙。特點：1.密閉不含空氣 2.正常胸腔有3-15ml液體，在呼吸運動時起潤滑作用 22021/7/20 星期二胸腔積液圖示32021/7/20 星期二胸腔積液X圖示右側(cè)肺野一致性密度增高影上緣呈外高內(nèi)低的弧形影42021/7/20 星期二氣胸圖示52021/7/20 星期二氣胸X圖示62021/7/20 星期二胸腔穿刺目的 診斷性穿刺 治療性穿刺胸腔積液的性質(zhì)判斷 解除大量氣體及疾病分期等 或液體對 呼吸的壓迫， 胸腔藥物治療 72021/7/20 星期二胸腔穿刺適應(yīng)癥與禁忌

2、癥適應(yīng)癥：診斷性穿刺：胸腔積液性質(zhì)不明者減壓：大量胸液或氣體壓迫肺臟，導(dǎo)致呼吸循環(huán)障礙者促進液體吸收：結(jié)核性胸膜炎、膿胸、膿氣胸、復(fù)雜型肺炎旁胸腔積液、外傷性血氣胸患者等；穿刺給藥：膿胸或惡性胸液需胸腔內(nèi)注入藥物者。82021/7/20 星期二禁忌癥： （1）不合作的病人 （2）未糾正的凝血疾病 （3）對麻醉藥過敏 （4）病情危重（心肺功能不全等） （5）穿刺部位皮膚感染相對禁忌證：機械通氣和肺大皰患者.92021/7/20 星期二準(zhǔn)備工作1.無菌胸腔穿刺包、消毒用具（安爾碘、消毒棉枝、紗塊）、標(biāo)本送檢用試管 2.藥品：2%利多卡因5ml X 2、安定10mg X 1、0.1%腎上腺素1mg

3、X 13.術(shù)者準(zhǔn)備無菌手套、戴無菌帽、口罩。 102021/7/20 星期二胸穿方法1.囑患者取坐位面向椅背，兩前臂置于椅背上，前額伏于前臂上。112021/7/20 星期二不能起床者可取半臥位，患側(cè)前臂上舉抱于枕部。122021/7/20 星期二2.定位：胸腔積液穿刺點選在胸部叩診實音最明顯部位進行，目前常規(guī)進行胸腔超聲檢查定位。胸液較多時一般常取肩胛線或腋后線第79肋間；有時也選腋中線第67肋間或腋前線第5肋間為穿刺點。氣胸穿刺點多在鎖骨中線外側(cè)第2肋間或腋前線4 5肋間。包裹性積液可結(jié)合X線或超聲檢查確定，穿刺點用蘸甲紫（龍膽紫）的棉簽在皮膚上標(biāo)記。 132021/7/20 星期二3、常

4、規(guī)消毒皮膚，戴無菌手套，覆蓋消毒洞巾。4.用2利多卡因在下一肋骨上緣的穿刺點自皮至胸膜壁層進行局部浸潤麻醉。進針部位為下一肋間的上緣。注射器回抽出氣體或液體后拔除麻醉針頭。142021/7/20 星期二5.術(shù)者以左手示指與中指固定穿刺部位的皮膚，先將針座后連接的膠皮管用血管鉗夾住，然后垂直胸壁進行穿刺，進入胸腔后再接上注射器，松開止血鉗（這時助手用止血鉗固定穿刺針），抽吸胸腔內(nèi)積液，抽滿后助手再次用血管鉗夾閉膠管，而后取下注射器，將液體注入彎盤，記量或送檢。 152021/7/20 星期二6.抽液結(jié)束拔出穿刺針，覆蓋無菌紗布，稍用力壓迫片刻，用膠布固定后囑患者靜臥。 7.術(shù)后2小時內(nèi)由操作者或

5、助手完成操作記錄。162021/7/20 星期二胸腔穿刺注意事項：1.操作前應(yīng)向患者說明穿刺目的，消除顧慮；對精神緊張者，可于術(shù)前適量應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥。2. 術(shù)前囑咐患者在穿刺過程中切勿咳嗽、深呼吸，不要說話。3.穿刺點常用B超定位，但進行操作前一定要常規(guī)進行聽診和叩診進一步證實穿刺部位。4.進針深度要做到心中有數(shù)，不要太深，穿刺針進入胸腔0.5-1.0cm為宜。如果麻醉針抽不出液體，最好重新定位，不要盲目進穿刺針。172021/7/20 星期二5.操作中應(yīng)密切觀察患者的反應(yīng)，患者突然咳嗽時，將針頭迅速退回胸壁內(nèi)，停止咳嗽后再進針抽吸；如有頭暈、面色蒼白、出汗、心悸、胸部壓迫感或劇痛、昏厥等胸膜過敏

6、反應(yīng)；或出現(xiàn)連續(xù)性咳嗽、氣短、咳泡沫痰等現(xiàn)象時，立即停止抽液，并皮下注射 0.1腎上腺素 0.3-0.5ml，或進行其他對癥處理。 182021/7/20 星期二6.一次抽液不應(yīng)過多、過快，診斷性抽液，50-100ml即可；減壓抽液，首次不超過600ml，以后每次不超過1000ml。膿性胸腔積液每次抽吸原則上以抽盡為宜；192021/7/20 星期二7嚴格無菌操作，操作中要防止空氣進入胸腔，始終保持胸腔負壓。8應(yīng)避免在第9肋間以下穿刺，以免穿透隔肌損傷腹腔臟器。9.術(shù)后應(yīng)攝X線胸片。202021/7/20 星期二胸腔穿刺并發(fā)癥1.氣胸：通過穿刺針氣體逸漏或穿刺針刺破肺產(chǎn)生；2.出血：穿刺針損傷

7、肋下血管；3.胸膜反應(yīng)：血管迷走神經(jīng)性暈厥或單純暈厥；4.快速排液1L所致的復(fù)張性肺水腫；5.感染；6.進針過低或過深導(dǎo)致的脾或肝刺傷；7.空氣栓塞(罕見,但災(zāi)難性) .212021/7/20 星期二胸穿穿刺液結(jié)果判定漏出液：非炎性積液（慢性心衰、肝硬化、腎病綜合征、絲蟲病、腫瘤、重度營養(yǎng)不良 ）滲出液：炎性積液（細菌感染、外傷、腫瘤）222021/7/20 星期二胸腔穿刺液結(jié)果判定一般性狀：外觀、透明度、比重、凝固性細胞計數(shù)：漏出液 500106/L 。生化檢查：（1）粘蛋白定性（Rivalta試驗）：滲出液為陽性。（2）蛋白定量，胸水蛋白/血清蛋白：滲出液30g/l，比值0.5。（3）葡萄

8、糖測定：滲出液常低于血糖。232021/7/20 星期二酶及分子標(biāo)記物： （1）乳酸脫氫酶（LDH）升高明顯，胸水LDH/血清LDH: 比值0.6。 （2）結(jié)核性胸膜炎：腺苷脫氨酶(ADA)常 45U/l。 （3）肺腺癌，胰腺炎，食管破裂：淀粉酶常升高。 （4）惡性胸水：癌胚抗原(CEA)常升高。 （5）鐵蛋白升高：惡性胸水可能242021/7/20 星期二PH值：（1）正常胸水PH接近7.6。 （2） PH降低可見于多種原因的胸腔積液：如膿胸、食管破裂、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、結(jié)核、惡性積液。結(jié)核性7.3; 膿胸及食管破裂7.0。細菌學(xué)檢查：涂片染色、細菌培養(yǎng)。細胞學(xué)檢查：胸液中找到癌細胞是診斷惡性胸液的金標(biāo)準(zhǔn) 252021/7/20 星期二區(qū)別漏出液和滲出液漏出液滲出液外觀清澈透時、不凝固透明或混濁或血性，可自行凝固比重1.0181.018蛋白質(zhì)30g/L3