血液透析用血管通路護(hù)理操作講課課件

1、血液透析用血管通操作指南解讀目錄 第一篇 概述 第二篇 血管通路分類 第三篇 動靜脈內(nèi)瘺評估 第四篇 操作流程 第五篇 血管通路并發(fā)癥的護(hù)理流程第一篇 概述 血管通路概述（二）建立和維護(hù)血管通路的技術(shù)發(fā)展 隨著超聲、影像技術(shù)、磁共振成像、血管造影等輔助檢查手段在維持性血液透析病人中的廣泛應(yīng)用，對血管通路的建立和維護(hù)提供了更加精確的診斷依據(jù)和有效的干預(yù)手段。 在血管通路的長期使用中，專業(yè)護(hù)理人員對血管通路的保護(hù)觀念發(fā)生了根本性轉(zhuǎn)變，更加注重對血管通路的長期維護(hù)、對通路損傷的早期干預(yù)，減少并發(fā)癥的發(fā)生使得血管通路的管理向著規(guī)范化、專業(yè)化、醫(yī)護(hù)配合的方向發(fā)展。第二篇 血管通路分類血管通路分為兩大類，

2、即臨時(shí)性血管通路和長期性血管通路。臨時(shí)性血管通路1.直接外周動靜脈穿刺 對血管內(nèi)膜損傷較大，易形成動脈瘤、出血、皮下血腫等并發(fā)癥，壓迫止血困難，給病人帶來的疼痛感強(qiáng)烈，影響病人日后內(nèi)瘺手術(shù)，目前已在臨床很少采用。 2.經(jīng)皮中心靜脈置管 隨著血液凈化技術(shù)的迅速發(fā)展，血液凈化模式越來越多，尤其置管技術(shù)的成熟，經(jīng)皮中心靜脈置管已成為臨時(shí)性血管通路的主要方法。經(jīng)皮中心靜脈置管的位置主要在頸內(nèi)靜脈和股靜脈。長期性血管通路1.自體動靜及內(nèi)瘺 特點(diǎn)：方便、安全、使用壽命長、并發(fā)癥少成為維持性血液透析病人血管通路的首選。2.移植物人工血管當(dāng)自體動靜脈內(nèi)瘺無法建立的時(shí)候，次選應(yīng)該為移植物內(nèi)瘺（ arteriov

3、enous graft，AVG） 3.帶隧道帶滌綸套雙腔導(dǎo)管 該類導(dǎo)管通過在皮下建立隧道，以導(dǎo)管自身的滌綸套（cuff）做為支架，使皮下組織在滌綸套內(nèi)粘連、生長、封閉了導(dǎo)管處的皮膚入口，使之更加牢固，不易脫出，減少感染機(jī)會，使用時(shí)間大大延長。早期文獻(xiàn)報(bào)道，其平均使用壽命大約為1824個(gè)月，有學(xué)者認(rèn)為將其列為半永久性血管通路。 第三篇 動靜脈內(nèi)瘺評估 血液透析中心應(yīng)建立血管通路維護(hù)小組，成員包括腎科醫(yī)生、透析護(hù)士、手術(shù)醫(yī)生、介入醫(yī)生、技師、病人等，以透析護(hù)士為核心，共同完成對病人血管通路的長期監(jiān)測與維護(hù)，保證“病人生命線”的暢通。一、建立血管通路管理的團(tuán)隊(duì) 動靜脈內(nèi)瘺的評估包括三部分內(nèi)容：（一）

4、新建立的動靜脈內(nèi)瘺成熟后，首先要進(jìn)行基線評估。（二）在使用動靜脈內(nèi)瘺的過程中，要進(jìn)行動靜脈內(nèi)瘺的定期動態(tài)評估。（三）每次使用動靜脈內(nèi)瘺的時(shí)候要進(jìn)行常規(guī)評估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)危險(xiǎn)因素，采取適當(dāng)?shù)膽?yīng)對措施，避免不良事件發(fā)生。二、動靜脈內(nèi)瘺評估內(nèi)容 新建立的動靜脈內(nèi)瘺成熟后，首次穿刺使用前，需要血管通路小組成員共同完成基線評估，采用物理評估和輔助檢查手段如色彩多普勒等，了解血管通路外觀、血流速度、血管通路的內(nèi)部結(jié)構(gòu)等。內(nèi)瘺使用早期由經(jīng)過?？婆嘤?xùn)資深的、有豐富內(nèi)瘺穿刺經(jīng)驗(yàn)的?？谱o(hù)士實(shí)施穿刺，確保穿刺成功率。（一）基線評估 由通路維護(hù)小組成員每3-6個(gè)月評估1次。在基線評估的基礎(chǔ)上，采用物理評估和輔助檢查手段，

5、動態(tài)監(jiān)測動靜脈內(nèi)瘺的變化，了解并發(fā)癥的發(fā)生原因、時(shí)間、發(fā)展程度、干預(yù)的時(shí)機(jī)、效果評價(jià)等；如果出現(xiàn)血管狹窄、栓塞、瘤樣擴(kuò)張等問題時(shí)，可采用核磁三維成像、血管造影等檢查手段，明確并發(fā)癥的嚴(yán)重程度。評估內(nèi)容記錄在病人的檔案中，以及病人的個(gè)人護(hù)理計(jì)劃中，建立血管示意圖或影像資料，與基線資料對照，動態(tài)監(jiān)測血管變化。（二）動態(tài)評估 每次透析穿刺前，護(hù)士需要采用物理評估手段檢查動靜脈內(nèi)瘺，包括瘺口、瘺體與基線評估內(nèi)容比較有無變化、變化的程度，自體動靜脈內(nèi)瘺的成熟情況等，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知主管醫(yī)生。（三）常規(guī)評估（一）每次內(nèi)瘺穿刺前都應(yīng)進(jìn)行常規(guī)物理檢查三、動靜脈內(nèi)瘺評估的操作方法1.視診 內(nèi)瘺穿刺部位有無紅腫、

6、滲血、硬結(jié)等。2.觸診 摸清內(nèi)瘺血管走向和搏動、震顫強(qiáng)度。3.聽診 用聽診器沿內(nèi)瘺血管聽診雜音大小、清晰度、音調(diào)。（二）動態(tài)定期物理檢查內(nèi)容和標(biāo)準(zhǔn)1.吻合口愈合好，震顫良好，無異常增強(qiáng)、減弱或消失。2.瘺體段靜脈走行平直、表淺、易穿刺，粗細(xì)均勻，有足夠可供穿刺的區(qū)域和長度。3.血管壁彈性良好，可觸及震顫，無搏動增強(qiáng)或減弱、消失。4.內(nèi)瘺血管自然血流量500ml/min，血管內(nèi)徑5mm，距皮深度0.5cm，分別在前后上下、交替、循環(huán)使用穿刺部位（如下圖），避免在區(qū)域內(nèi)反復(fù)穿刺；3）至少保證每一個(gè)穿刺點(diǎn)有2-3周的愈合時(shí)間，使用14-16G穿刺針。（1）定義：扣眼式穿刺法指在同一位置，穿刺針以同一

7、角度、同一深度送進(jìn)血管的技術(shù)。2.扣眼式穿刺（2）隧道的形成：采用扣眼穿刺最重要的是初期皮下隧道的形成，在初期建立皮下隧道時(shí)，必須使用聚氨酯導(dǎo)管（隧道釘）或鈦制導(dǎo)針植入裝置（如圖），通過穿刺針和隧道釘，經(jīng)過6-8次穿刺，協(xié)助隧道形成，并外敷無菌敷料，待隧道形成后方可停用聚氨酯導(dǎo)管（隧道釘）或鈦制導(dǎo)針植入裝置。如果有糖尿病、血管硬化明顯等情況時(shí)可增加至12次穿刺以上，便于鈍穿刺針滑進(jìn)內(nèi)瘺血管。（3）操作方法：隧道的形成必須使用專門的隧道釘，便于隧道快速形成，保證隧道內(nèi)壁光滑平整，鈍穿刺針沿隧道順利進(jìn)出血管，避免穿刺針對隧道的損傷；使用隧道釘植入皮下時(shí)，要嚴(yán)格無菌包裹。（6）扣眼式穿刺操作方法1）

8、通過視診、觸診和聽診等檢查評估內(nèi)瘺。2）穿刺前20分鐘，由護(hù)士采用無菌酒精紗布，進(jìn)行濕熱敷（40左右）痂皮30分鐘。3)濕熱敷后，用無菌棉簽直接提出痂皮（嚴(yán)禁使用穿刺針、指甲、止血鉗剔除），消毒穿刺扣眼。（左圖）4）保持同一穿刺角度（25-40）和深度，見到回血后降低角度后滑進(jìn)隧道進(jìn)入血管。（右圖）5）透析結(jié)束，退針角度和進(jìn)針角度保持一致。三、拔針、壓迫止血操作原則和方法 透析治療結(jié)束，回血完成后，拔出穿刺針，這個(gè)環(huán)節(jié)極易造成混有病人血液的液體滴灑，污染治療環(huán)境和床單位，同時(shí)也是發(fā)生針刺傷的高位時(shí)段，尤其是在兩班之間，是發(fā)生交叉感染、銳器傷的高風(fēng)險(xiǎn)時(shí)段，因此應(yīng)采用規(guī)范、科學(xué)、標(biāo)準(zhǔn)的工作流程。1

9、.透析治療結(jié)束，進(jìn)行全稱密閉式生理鹽水回血。2.先拔出動脈穿刺針，壓迫止血，同時(shí)將穿刺針快速放入便攜式銳器盒中。3.再拔出靜脈穿刺針，方法同上，單手將便攜式銳器盒蓋好。 前臂移植物內(nèi)瘺（AVG）：當(dāng)前臂的學(xué)掛去年耗竭，已無法提供血管穿刺部位時(shí)，無法實(shí)施常規(guī)自體動靜脈內(nèi)瘺，可通過使用合成的人造血管或生物移植血管建立前臂AVG或上臂任意類型的血管通路，提供足夠的穿刺部位。 如果需要在上臂高位建立AVF時(shí)，應(yīng)先行前臂AVG有助于增加上臂靜脈口徑提高后續(xù)建立上臂AVF成功率，并在建立上臂AVF或者使用長期導(dǎo)管前多提供1-3年的血液透析通路。其中前臂AVG，袢形優(yōu)于直形。第二章 移植物內(nèi)瘺穿刺一、 AV

10、G啟用1.啟用時(shí)間 通常在移植物內(nèi)瘺術(shù)后2-3周即可使用，推薦至6-8周后開始穿刺則更理想。2.啟用標(biāo)準(zhǔn) 傷口愈合完好，上肢局部腫脹完全消退、可清晰觸及血管走行，聽診雜音清晰、觸診有明顯震顫，才能進(jìn)行穿刺。3.評估流程 首次評估要由手術(shù)醫(yī)生和穿刺護(hù)士共同完成，確定血管走行，選擇穿刺部位。二、穿刺方法1.一般移植物內(nèi)瘺穿刺，前4周需要固定人員，做好標(biāo)記，給予內(nèi)瘺使用宣教。2.如果血管條件允許，早期推薦首先在移植物內(nèi)瘺上穿刺一針，另一針取自體靜脈血管做靜脈回路。（一）移植物內(nèi)瘺早期使用方法3.嚴(yán)格無菌操作原則，判斷好血流方向。正常情況下觸診時(shí)可以感覺到血流方向應(yīng)該是由動脈端到靜脈端逐漸減弱。通過輕

11、輕按壓血管的頂端，感覺到最強(qiáng)烈搏動的一端可確定為動脈端。自體靜脈做回路（二）穿刺順序與方法1.穿刺部位由遠(yuǎn)心端到近心端進(jìn)行繩梯式穿刺，避免在吻合口附近及袢形轉(zhuǎn)角處穿刺。1.AVG使用最初階段，建議使用小號（17G）穿刺針。2.血流量由低到高逐漸調(diào)整（100-250ml/min）。（三）穿刺針選擇及血流量設(shè)置2.穿刺針與皮膚成30-45，穿刺點(diǎn)離上次穿刺點(diǎn)至少要0.5-1cm ，穿刺方向?yàn)橄蛐拇┐獭?.鼓勵人參與刺點(diǎn)確認(rèn)。1.拔針時(shí)，穿刺針與血管保持平行，與穿刺角度相同或接近。2.穿刺針完全拔出后，瞬間壓迫力度、壓迫面積要大。3.壓迫時(shí)間在20-30秒后逐漸緩慢減輕壓力，確保血流暢又沒有出血。（

12、四）壓迫止血方法一、個(gè)人衛(wèi)生管理四、內(nèi)瘺日常護(hù)理 三、透析間期異常情況早期處理二、內(nèi)瘺血管通路日常監(jiān)測第三章內(nèi)瘺血管通路的日常護(hù)理以下幾點(diǎn)1.保持全身皮膚清潔，定期洗澡和更換內(nèi)衣。2.每日用溫水及皂液清洗內(nèi)瘺側(cè)肢體，注意避開穿刺針眼處。3.盡量穿袖口寬松，棉質(zhì)、柔軟的衣服。穿衣時(shí)先穿有內(nèi)瘺側(cè)的手臂，脫衣時(shí)要后脫該側(cè)手臂。4.內(nèi)瘺側(cè)肢體不要戴手表或佩戴過緊的飾物，不要提重物。個(gè)人衛(wèi)生管理內(nèi)瘺血管通路日常監(jiān)測以下幾點(diǎn)1.教會病人監(jiān)測內(nèi)瘺血管暢通情況、分別在每日起床后、吃飯前、睡覺前等特殊時(shí)間內(nèi)瘺震顫、搏動、雜音情況，并養(yǎng)成記錄的習(xí)慣。2.每日觀察內(nèi)瘺的穿刺處有無滲血、腫脹。如發(fā)現(xiàn)滲血，應(yīng)該先輕壓局

13、部止血。有腫脹時(shí)給予冰袋冷敷，透析后24小時(shí)內(nèi)禁止熱敷，24小時(shí)后確認(rèn)不再滲血時(shí)可熱敷消腫。1.在受涼、血壓低、低血糖的狀態(tài)下，如果內(nèi)瘺處疼痛，雜音減弱或消失，應(yīng)首先給予保暖，握拳運(yùn)動，采用消炎、止痛、活血類軟膏局部揉搓，肢體近心端間斷給予加壓、若效果不佳及時(shí)到醫(yī)院就診處理。2.睡眠時(shí)，尤其在天氣寒冷時(shí)，注意內(nèi)瘺側(cè)肢體放入棉被中，避免受壓、受涼，可采用保暖袖套保護(hù)。3.如果透析過程中有低血壓出現(xiàn)，回家后要特別注意內(nèi)瘺側(cè)肢體保暖，增加內(nèi)瘺監(jiān)測頻率。4.出現(xiàn)腹瀉、高熱、大汗等情況時(shí)，要注意監(jiān)測內(nèi)瘺有無異常，增加內(nèi)瘺監(jiān)測頻率，避免出現(xiàn)脫水過多，必要時(shí)可適當(dāng)補(bǔ)充液體，避免引起內(nèi)瘺堵塞。5.在做各種家務(wù)

14、勞動時(shí)，尤其在洗衣服、洗碗時(shí)，注意用溫水，避免持續(xù)在冷水中工作。6.避免內(nèi)瘺肢體碰撞桌腳等硬物，避免持續(xù)持重。透析間期異常情況早期處理內(nèi)瘺日常護(hù)理1.內(nèi)瘺側(cè)肢體鍛煉 在做好動靜脈瘺手術(shù)后，第3日可進(jìn)行內(nèi)瘺側(cè)肢體的局部活動。第7日開始做健側(cè)手握緊內(nèi)瘺側(cè)肢體上臂的運(yùn)動，間斷組織血液回流，增加內(nèi)瘺血管壓力；透析間期，定期做內(nèi)瘺側(cè)肢體手捏握力器的鍛煉，每次做4組，每組50個(gè)。2.內(nèi)瘺局部濕熱敷 透析結(jié)束后20-60分鐘，即可撤除方紗，觀察針眼是否滲血。24小時(shí)后去除膠貼，每日2次沿著血管周圍涂抹軟膏，避開穿刺針眼，并用保鮮膜覆蓋后，用熱水袋或毛巾熱敷15-20分鐘。熱水袋溫度不宜過高，避免燙傷皮膚。3

15、.內(nèi)瘺肢體保暖 可以采用熱療、理療等方式，推薦使用非熱型紅外線照射。一、中心靜脈導(dǎo)管分類第四章 中心靜脈導(dǎo)管使用與維護(hù)中心靜脈導(dǎo)管（一）無隧道無滌綸套導(dǎo)管 無隧道無滌綸套導(dǎo)管也叫非隧道導(dǎo)管（non-tunneled catheter，NTC）或無滌綸套導(dǎo)管（non-cuffed catheter，NCC）或臨時(shí)導(dǎo)管，其使用原則和使用時(shí)間為：頸部靜脈無隧道無滌綸套導(dǎo)管使用原則上不得超過4周，如果預(yù)計(jì)需要留置4周以上，應(yīng)當(dāng)采用帶隧道帶滌綸套導(dǎo)管。股靜脈無隧道無滌綸套導(dǎo)管使用原則上不超過1周，長期臥床病人可以延長至2-4周。（二）帶滌綸套帶隧道導(dǎo)管 隨著社會的老齡化，告血壓、糖尿病、冠心病合并腎衰竭

16、的病人不斷增加，血管條件差，自體動靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥發(fā)生率明顯增高，嚴(yán)重影響到病人的透析治療效果及生存質(zhì)量，因此帶滌綸套帶隧道導(dǎo)管（tunneled cuffed catheter，TCC，或稱長期導(dǎo)管）目前在全球已得到廣泛應(yīng)用，其優(yōu)點(diǎn)是導(dǎo)管生物相容性好，導(dǎo)管可以與皮膚固定牢固，其滌綸套可以在皮下隧道內(nèi)形成封閉式的細(xì)菌屏障，減少了感染的發(fā)生，大大延長使用時(shí)間。（一）導(dǎo)管護(hù)理評估二、中心靜脈導(dǎo)管使用與維護(hù)1.導(dǎo)管皮膚出口 每次使用前后，要對插管處皮膚出口外觀評估，有無紅腫、分泌物、壓痛、出血滲液等；如果是臨時(shí)導(dǎo)管要查看縫合針的固定情況，如果是長期導(dǎo)管，觀察caff有無牽拉、脫出的現(xiàn)象。2.導(dǎo)管外接頭

17、部分有無破裂、打折情況，管腔通暢程度，如果發(fā)現(xiàn)血流量不足，要及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，通過超聲及影像等手段判斷導(dǎo)管內(nèi)有無血栓、纖維蛋白鞘形成。3.病人體征 有無發(fā)熱、寒戰(zhàn)、疼痛等癥狀及程度，有無其他不適主訴。（1）方法一：常規(guī)方法。 1）打開中心靜脈導(dǎo)管外層敷料（左圖）。 2）戴手套。 3）打開無菌治療巾1/4面，墊于中心靜脈雙腔導(dǎo)管下（右圖）。（1）方法一：常規(guī)方法。4）分別螺旋式消毒導(dǎo)管保護(hù)帽及導(dǎo)管管口、導(dǎo)管管夾2遍（左圖）。5）檢查導(dǎo)管夾子處于夾閉狀態(tài)，取下螺帽，棄掉。如果使用無針連接接頭，消毒接頭平面后，將消毒后導(dǎo)管置于治療巾1/2無菌面（右圖）。（1）方法一：常規(guī)方法。6）操作前再次消毒管口（左

18、圖）。7）分別用2-5ml注射器回抽2ml導(dǎo)管內(nèi)封管肝素液，推注在紗布上（右圖）。（1）方法一：常規(guī)方法。8）檢查紗布上是否有凝血塊，如有血凝塊，再次回抽1ml，推注。推注距紗布距離10cm（如圖）。9）判斷導(dǎo)管暢通后，連接體外循環(huán)的動、靜脈管路，建立體外循環(huán)。（2）方法二：采用透析專用無針接頭。 透析專用接頭是一種新型密閉式導(dǎo)管連接裝置，可以直接連接在中心靜脈導(dǎo)管外接口，用于透析治療。1）減少反復(fù)打開中心靜脈導(dǎo)管的操作次數(shù)，延長導(dǎo)管使用壽命。2）自然形成一個(gè)安全封閉通道環(huán)境，阻隔細(xì)菌等微生物進(jìn)入導(dǎo)管內(nèi)，減少導(dǎo)管相關(guān)感染。3）不需要帶針連接，避免針刺傷的發(fā)生。其優(yōu)勢：1）將透析專用無針接頭與中

19、心靜脈導(dǎo)管外接口連接。2）每次使用時(shí)，先消毒接頭平面2遍（圖1）。3）將注射器垂直壓進(jìn)接頭并順時(shí)針旋轉(zhuǎn)（圖2）。余同方法一7）和8）。4）分別與透析管路動靜脈接頭連接（圖3）。使用方法：圖1圖3圖2（3）方法三：使用密閉式導(dǎo)管操作袋。1）鋪好無菌治療巾，打開中心靜脈導(dǎo)管外層敷料，由上至下、旋轉(zhuǎn)、均勻地全面消毒插管。2）將導(dǎo)管放入密閉式導(dǎo)管操作袋中，撕開雙面膠，固定于皮膚插管處(如圖)。3）將導(dǎo)管放在操作袋的里面，護(hù)士雙手在操作袋外部進(jìn)行操作（圖1、2）。圖1圖2（4）透析結(jié)束封管操作1）治療結(jié)束，回血完畢后，夾閉導(dǎo)管夾子，分別消毒動、靜脈導(dǎo)管接頭，與循環(huán)管路連接處斷開。 2）分別消毒導(dǎo)管動、靜

20、脈管口或無針接頭平面，采用脈沖式方法推注10ml生理鹽水沖洗導(dǎo)管，肉眼觀察，導(dǎo)管外露部分沒有血液殘留后，遵遺囑采用彈丸式推注抗凝劑封管液。 3）使用無菌肝素帽封閉動、靜脈管口，雙層無菌紗布包扎，固定。（5）中心靜脈導(dǎo)管換藥1）檢查敷料是否干燥，有無血漬、污漬。2）戴手套。3）揭開敷料，檢查中心靜脈導(dǎo)管置管處有無滲血、滲液，有無紅腫，皮膚有無破損，縫線有無脫落（如圖）。（5）中心靜脈導(dǎo)管換藥4）取一根碘伏棉簽，以置管處為中心順時(shí)針旋轉(zhuǎn)消毒，消毒范圍8-10cm，重復(fù)消毒3遍（左圖）。5）傷口敷料貼于置管處皮膚上，并注明換藥時(shí)間（右圖）。第五篇 血管通路并發(fā)癥的護(hù)理流程一、內(nèi)瘺非血栓性狹窄四、腫脹

21、手綜合征 三、假性動脈瘤二、動脈瘤或瘤樣擴(kuò)張五、竊血綜合征六、高輸出量性心力衰竭八、血栓形成 七、 出血或滲血內(nèi)瘺狹窄分為流入段狹窄、瘺體狹窄和流出段狹窄。流入段狹窄 主要表現(xiàn)為透析時(shí)血流量不足，動脈壓檢測時(shí)，檢測值低；出現(xiàn)動脈壓下限報(bào)警，可能是流入段狹窄引起血流量不足。沒有動脈壓監(jiān)測時(shí)，見到動脈端血路內(nèi)產(chǎn)生泡沫，血泵停轉(zhuǎn)，可產(chǎn)生吻合血管塌陷、周圍缺血性疼痛。這個(gè)現(xiàn)象的產(chǎn)生晚于動脈壓監(jiān)測報(bào)警，建議懷疑有內(nèi)瘺流入段狹窄的病人，要加強(qiáng)動脈壓監(jiān)測，及時(shí)發(fā)現(xiàn)，及時(shí)干預(yù)。瘺體狹窄 表現(xiàn)為穿刺部位多段的管壁增厚、管腔狹窄，瘺體周圍局部血管內(nèi)膜增生，管壁纖維化，可伴有血管內(nèi)分格成蜂窩狀，穿刺時(shí)進(jìn)針困難，血流

22、不穩(wěn)定，難以滿足長期透析血流量。流出段狹窄 靜脈近心端狹窄可使靜脈壓升高，再循環(huán)增加，病人可出現(xiàn)透析不充分的表現(xiàn)，易發(fā)生透析器、管路凝血，靜脈針眼處滲血，拔針后壓迫止血時(shí)間延長。（二）臨床表現(xiàn)1.由維護(hù)通路小組成員充分評估狹窄程度，明確狹窄部位，判斷是否有足夠流量完成透析，如流量過低或有閉塞風(fēng)險(xiǎn)及時(shí)干預(yù)，并記錄在病歷中。2. 避免過早使用內(nèi)瘺，術(shù)后及早進(jìn)行內(nèi)瘺功能鍛煉，避免透析時(shí)超濾過多，引起低血壓，一旦透析過程中出現(xiàn)過低血壓，要在拔針后，在透析中心留觀直至完全松開止血帶，確認(rèn)內(nèi)瘺通暢方可離開，并囑病人回家后密切觀察內(nèi)瘺通暢情況。3.穿刺失敗時(shí)禁忌盲目多次進(jìn)針而造成血腫和血腫機(jī)化，機(jī)械性壓迫血

23、管，引起狹窄。定時(shí)檢測內(nèi)瘺，及時(shí)發(fā)現(xiàn)震顫搏動及雜音的變化。（四）護(hù)理原則4.穿刺時(shí)應(yīng)避開狹窄，選擇合適的穿刺部位，如果穿刺不順利，應(yīng)拔出穿刺針，另選合理部位重新穿刺，避免強(qiáng)行穿刺。5.流入段狹窄時(shí)，謹(jǐn)防低血壓發(fā)生，拔針后一般輕壓即可止血。6.流出段狹窄時(shí)往往有靜脈壓增高可適當(dāng)延長止血時(shí)間。7.指導(dǎo)病人禁忌在內(nèi)瘺側(cè)肢體量血壓、采血、輸液、負(fù)重。8.控制體重增長過多，以免透析中引起低血壓。穿刺前應(yīng)注意清潔皮膚，內(nèi)瘺側(cè)肢體不應(yīng)佩戴首飾，著裝寬松。不可長時(shí)間壓迫內(nèi)瘺側(cè)肢體，尤其是夜間睡眠時(shí)注意避免壓迫內(nèi)瘺側(cè)肢體。9.天氣寒冷、季節(jié)交替時(shí)注意保暖，在進(jìn)行家務(wù)勞動時(shí)或康復(fù)運(yùn)動等活動時(shí)，注意保持內(nèi)瘺肢體溫暖

24、。（四）護(hù)理原則1.內(nèi)瘺血管隆起，管腔粗大，呈球狀、條塊狀或囊狀，易發(fā)生于吻合口后靜脈或反復(fù)穿刺部位。2.大部分無癥狀，但瘤體過大可引起脹痛，并有破裂和大出血的風(fēng)險(xiǎn)。3.瘤內(nèi)部血液形成漩渦，易形成血栓。4.血管表面的皮膚受壓變薄可出現(xiàn)色素脫失甚至破潰。（二）臨床表現(xiàn)1. 選擇合理的穿刺方式（1）由于局域穿刺引起瘤樣擴(kuò)張的病人，首先避免穿刺該區(qū)域，改為繩梯式或扣眼式穿刺，如果穿刺長度不足，宜選用扣眼式穿刺，避免瘤體進(jìn)一步擴(kuò)張。（2）由于狹窄導(dǎo)致的動脈瘤，易在瘤體內(nèi)形成血管渦流，增加血栓形成風(fēng)險(xiǎn)，評估瘤體張力大小及破裂風(fēng)險(xiǎn)，建議及早干預(yù)處理。2.避免內(nèi)瘺未成熟提前使用。（四）護(hù)理原則3.正確的按壓

25、方式 早期在瘤樣擴(kuò)張形成之前，盡量避免彈力繃帶環(huán)扎止血，防止動脈瘤的發(fā)生。一旦動脈瘤形成，瘤體張力較高者，增加按壓止血力度和壓迫面積；同時(shí)避免力度過大、時(shí)間過長導(dǎo)致震顫消失。4.對于吻合口較大，內(nèi)瘺流量較高者，可用彈力護(hù)腕局部保護(hù)和防止動脈瘤繼續(xù)增大，避免磕碰、抓撓等損傷。對于動脈瘤瘤體較大，尤其是有破裂風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，應(yīng)盡早手術(shù)干預(yù)。（四）護(hù)理原則1.避免直接穿刺動脈 盲穿動脈無法確保穿刺針在血管內(nèi)，由于動脈壓力高，易造成血液持續(xù)大量滲出皮下組織，與血管相通，形成假性動脈瘤。2.同時(shí)評估肘部動、靜脈 肘部貴要靜脈穿刺時(shí)，注意同時(shí)評估肘部動、靜脈；不僅準(zhǔn)確評估靜脈血管走行、深淺，也要評估與之伴行的動脈

26、位置深淺、與靜脈的距離等，避免穿刺過深，傷及動脈。（四）護(hù)理原則3.加大按壓面積，延長按壓時(shí)間 穿刺靜脈時(shí)，一旦不慎穿入動脈，要及時(shí)準(zhǔn)確按壓動脈破損處，要加大按壓面積，延長按壓時(shí)間。同時(shí)注意觀察周圍組織，避免形成血腫，進(jìn)而擴(kuò)展為假性動脈瘤。4.避免瘤體進(jìn)一步擴(kuò)大 假性動脈瘤一旦形成，慎重按壓止血，一面引起瘤體進(jìn)一步擴(kuò)大。5.已應(yīng)用肝素的病人加用魚精蛋白中和以減少出血。6.假性動脈瘤肢體制動及時(shí)就醫(yī)，必要時(shí)立即進(jìn)行手術(shù)治療。（四）護(hù)理原則 內(nèi)瘺手術(shù)后，由于改變了上肢血管的自然血流狀態(tài)，影響手術(shù)肢體的血液循環(huán)，輕者可表現(xiàn)為手背輕度水腫，數(shù)日后側(cè)支循環(huán)建立，水腫可自行緩解。但少數(shù)病人術(shù)后遠(yuǎn)端靜脈壓明

27、顯增加，靜脈回流受阻，導(dǎo)致毛細(xì)血管內(nèi)壓增高，手部持續(xù)腫脹，嚴(yán)重者可出現(xiàn)局部手指發(fā)紺和疼痛。四、腫脹手綜合征 1.手背靜脈曲張，手部腫脹，手指淤血，表現(xiàn)為暗紅色，嚴(yán)重時(shí)會出現(xiàn)皮膚潰瘍或壞死（圖5-4-1）。2.前臂及上肢腫脹及疼痛，皮膚發(fā)紅，色素沉著，嚴(yán)重者可發(fā)生肢端潰瘍和神經(jīng)病變，靜脈瘤樣擴(kuò)張和迂曲大量側(cè)支循環(huán)的形成可表現(xiàn)為上肢、頸部、胸部靜脈擴(kuò)張（圖5-4-2）。3.透析時(shí)靜脈壓升高，再循環(huán)增加，透析不充分。4.穿刺處出血時(shí)間延長。（二）臨床表現(xiàn)1.物理評估 每次上機(jī)前，護(hù)理人員做好物理評估。腫脹手的主要原因是靜脈逆流，導(dǎo)致遠(yuǎn)心端靜脈壓升高所致，往往與內(nèi)瘺狹窄伴發(fā)，如出現(xiàn)肢體腫脹應(yīng)尋找狹窄部

28、位，評價(jià)狹窄程度，通知醫(yī)生和通路小組成員給予適當(dāng)診治。2.避免穿刺逆行靜脈 如果僅有單純的手背部靜脈曲張病人及輕度腫脹病人，可以穿刺使用內(nèi)瘺時(shí)，仔細(xì)觸摸血管走行，避免穿刺逆行靜脈，加重手部腫脹。3.避開潰瘍發(fā)生部位 如果發(fā)生內(nèi)瘺側(cè)手部、上肢潰瘍、皮膚破損、壞死時(shí)，應(yīng)通知醫(yī)生及時(shí)給予處理，不得在此肢體穿刺；如果病人血管耗竭，無其他可穿刺部位，亦應(yīng)在穿刺時(shí)避開潰瘍發(fā)生部位，若穿刺不順利及時(shí)終止。（四）護(hù)理原則4.動態(tài)自我評估 對單純僅有手背部靜脈曲張病人及輕度腫脹病人，要告知其注意每日進(jìn)行自我評估。（1）顏色：定期觀察手部有無腫脹或腫脹加重及皮膚顏色變化。（2）溫度：雙手十指對握感覺溫度變化。（3

29、）感覺：有無疼痛及活動度下降。（4）靜脈擴(kuò)張：有無前臂、上臂腫脹及頸部、胸部靜脈擴(kuò)張。5.內(nèi)瘺側(cè)手臂勿負(fù)重，防受壓，給予抬高位促進(jìn)回流。6.病人腫脹進(jìn)行性加重時(shí)，要及時(shí)通知醫(yī)生給予處理。（四）護(hù)理原則 竊血綜合征是由于內(nèi)瘺手術(shù)后，動脈血較多的流向阻力低的近心端靜脈系統(tǒng)，在壓力和時(shí)間的作用下，導(dǎo)致部分遠(yuǎn)心端靜脈血管供血不足，原供血區(qū)域發(fā)生缺血、壞死，常見發(fā)生部位手指末端，隨著內(nèi)瘺使用時(shí)間延長，靜脈擴(kuò)張明顯，會加重遠(yuǎn)端靜脈缺血，竊血綜合征的發(fā)生率逐漸增高。 竊血綜合征雖然是動靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)后較少見的并發(fā)癥之一，但如果發(fā)現(xiàn)不及時(shí)、處理不正確，則可能導(dǎo)致截指或截肢等嚴(yán)重后果。五、竊血綜合征臨床表現(xiàn)可分

30、為四級：0級 無缺血癥狀1級 手部蒼白發(fā)紺或發(fā)涼，但無疼痛感覺。2級 透析或運(yùn)動時(shí)出現(xiàn)肢體缺血疼痛。3級 靜息狀態(tài)下出現(xiàn)疼痛或組織出現(xiàn)潰瘍、壞疽等癥狀。（二）臨床表現(xiàn)1.穿刺前評估 每次上機(jī)前，護(hù)理人員做好物理評估，按分級處理。2.早期干預(yù) 1級要告知病人注意手部的保暖，可通過按摩手指、握拳、揉搓等動作促進(jìn)血液循環(huán)，改善肢體末端缺血。3.定期自我評估 指導(dǎo)病人要每日進(jìn)行自我評估。（1）看手部有無蒼白或青紫加重。（2）雙手十指對握感覺溫度變化。（3）有無疼痛及活動度下降。（4）有無大小魚際的萎縮，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情進(jìn)展。4.晚期治療 當(dāng)肢體末端缺血壞死進(jìn)展為2級及3級的程度時(shí)，護(hù)理人員建議督促病人要及

31、時(shí)就診，給予處理。（四）護(hù)理原則 自體動靜脈內(nèi)瘺通過手術(shù)，將肢體的動脈血管與靜脈血管吻合，使動脈端的血液直接流向靜脈端，其內(nèi)瘺的自然血流量可達(dá)800-1200ml/min，由于動脈分流，使回心血量增加，舒張末期容積及內(nèi)徑增大，排出血量增加，可導(dǎo)致高輸出性心力衰竭的發(fā)生。六、高輸出量性心力衰竭1.輕者導(dǎo)致胸悶、心悸、活動耐力下降。2.嚴(yán)重者靜息狀態(tài)下即可出現(xiàn)呼吸困難、端坐呼吸、發(fā)作性夜間呼吸困難、運(yùn)動耐力下降、肢體水腫、肺水腫、心臟增大、血容量增加、心動過速。（二）臨床表現(xiàn)1.詢問病人有無器質(zhì)性病變，如高血壓、冠心病、心律失常、貧血和容量超負(fù)荷等因素的影響，應(yīng)及時(shí)對癥處理。2.對于內(nèi)瘺血管粗、雜

32、音洪大，伴嚴(yán)重的心悸、胸悶不適，可行吻合口縮小手術(shù)或結(jié)扎內(nèi)瘺。3.對有高輸出量風(fēng)險(xiǎn)內(nèi)瘺的病人，指導(dǎo)其做好水鹽控制，防止加重容量負(fù)荷。（四）護(hù)理原則 動靜脈內(nèi)瘺手術(shù)后24小時(shí)內(nèi)發(fā)生的出血或滲血，對于少量的出血或滲血，可以通過局部壓迫止血；對于吻合口出血量大不易止血的病人應(yīng)立即打開切口，通過手術(shù)止血處理。（一）早期出血或滲血七、出血或滲血（1）術(shù)后24小時(shí)內(nèi)，吻合口滲血或局部血腫形成。（2）出血少量者，吻合口局部滲血局部輕壓迫可以止血。（3）血腫嚴(yán)重者，局部腫脹明顯，可壓迫吻合口導(dǎo)致震顫減弱或消失。（二）臨床表現(xiàn)（1）視診 觀察傷口、包扎敷料的滲血和出血情況，有無皮下血腫、肢體腫脹現(xiàn)象，與對側(cè)肢體

33、比對或用皮尺測量，觀察腫脹大小變化。（2）觸診 內(nèi)瘺震顫搏動強(qiáng)弱變化，傳導(dǎo)距離延長，血管張力較大。（3）聽診 內(nèi)瘺雜音大小、音調(diào)變化。（4）全身狀況 評估生命體征變化，局部疼痛程度，尤其是血壓、心率的變化。（三）評估（1）術(shù)后密切觀察瘺口敷料出血、滲血情況。（2）發(fā)現(xiàn)滲血較多時(shí)及時(shí)通知醫(yī)生，必要時(shí)加壓包扎。（3）密切觀察震顫強(qiáng)弱及雜音變化，防止內(nèi)瘺閉塞。（四）護(hù)理原則 自體動靜脈內(nèi)瘺術(shù)后4-6周，靜脈血管流量增加、內(nèi)膜增厚，成為維持性血液透析病人長期的血管通路，每次透析前需要通過穿刺內(nèi)瘺建立體外循環(huán)。由于血管長期反復(fù)穿刺使用，加重血管內(nèi)膜的破壞，血管硬化、瘢痕形成等因素一起并發(fā)癥的發(fā)生，皮膚彈

34、性降低導(dǎo)致內(nèi)瘺出血或滲血。（二）穿刺使用內(nèi)瘺出血或滲血七、出血或滲血（1）穿刺時(shí)出血：穿刺時(shí)出血及透析時(shí)針孔出血往往由于內(nèi)瘺不成熟、穿刺技術(shù)不良所致。（2）透析時(shí)出血：病人肢體活動致使穿刺針移位，刺破血管或脫出。（3）拔針后出血：壓迫止血時(shí)間短，壓迫位置不正確，壓迫力度小。（二）臨床表現(xiàn)（1）應(yīng)避免過早使用內(nèi)瘺，提高護(hù)士的穿刺技術(shù)，遇穿刺不順利時(shí)勿反復(fù)用穿刺針在皮下尋找血管，以免造成劇烈疼痛和破壞皮下組織，避免反復(fù)穿刺同一針眼。（2）避免穿刺針脫出，穿刺針應(yīng)采用一體化膠貼固定，穿刺針尾端與透析管路連接緊密，固定牢固，避免管路懸空在床邊。做好宣教，告知病人透析過程中穿刺肢體勿動，意識不清或不配合

35、者，應(yīng)采用約束帶固定穿刺肢體，預(yù)防穿刺針脫出。（四）護(hù)理原則（3）一旦穿刺針脫出應(yīng)立即停血泵，給予按壓止血，假如穿刺處發(fā)生血腫，24小時(shí)內(nèi)用冰袋冷敷，24小時(shí)后可熱敷，采用涂擦消炎、鎮(zhèn)痛類軟膏、貼土豆片等方式消腫。（4）對于肝素應(yīng)用劑量過大引起的出血，延長壓迫止血的時(shí)間，必要時(shí)遵醫(yī)囑給魚精蛋白中和。（5）拔針時(shí)要同時(shí)按壓住進(jìn)皮和進(jìn)血管兩個(gè)針眼；瘤體張力較高者，增加按壓止血力度，延長按壓時(shí)間；凝血功能差的病人，要適當(dāng)延長按壓時(shí)間。如果瘤體已形成、壓力較高的病人，建議使用壓脈帶止血。（四）護(hù)理原則 自體動靜脈內(nèi)瘺因其方便、安全、使用壽命長、并發(fā)癥少等特點(diǎn)，成為維持性血液透析病人血管通路的首選血管通路。但在長期反復(fù)穿刺使用中，血管內(nèi)膜的損傷造成管壁粗糙不光滑，加之透析時(shí)超濾過多引起低血壓等原因，容易導(dǎo)致內(nèi)瘺血栓形成。手術(shù)后4周內(nèi)形成的血栓為早期血栓形成，手術(shù)4周后形成的血栓為晚期血栓形成。八、血栓形成2.晚期血栓形成（1）長期反復(fù)穿刺，