醫(yī)院評審相關(guān)知識

1、 1 第一篇 檢查分組2 根據(jù)三級綜合醫(yī)院評審標準與評審細則，綜合醫(yī)院評審共分3組，分別為：1.管理組2.醫(yī)療組3.護理組3質(zhì)量改進環(huán)境安全設備安全 消防安全感染控制人力資源 培訓與教育溝通與交流伩 息 管 理 一、管理組 4評估病歷患者權(quán)利，知情同意診斷服務，輔助服務改善計劃之執(zhí)行成效內(nèi)部執(zhí)行團隊交班安全文化營養(yǎng)二、醫(yī)療組5設備安全醫(yī)療人員化療療法藥品管理病人及家屬衛(wèi)教感染控制病人安全三、護理組6 第二篇 病人安全7 病人在醫(yī)院醫(yī)療過程中不發(fā)生允許范圍以外的生理、機體結(jié)構(gòu)或功能上的障礙、缺陷或死亡。病人安全的定義8因素多種，相互交叉，一種可能帶出多種。1、非醫(yī)源性：語言、態(tài)度、行為（加強修養(yǎng)

2、、提升素質(zhì)）2、醫(yī)療技術(shù)：（三基三嚴，繼教與提升）3、藥源性：（加強臨床藥學，毒副，過敏，監(jiān)測與處理）4、衛(wèi)生學因素：院內(nèi)感染、環(huán)境、通風、采光、消毒、隔離、食品、放射線。影響病人安全的因素9 美國醫(yī)學會（IOM）： 病人安全為免除意外傷害，籍由操作系統(tǒng)之建立以降低誤失的發(fā)生，并提高攔截誤失發(fā)生可能性，以確保病人安全。病人安全的意義10 卓越的醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院管的目標與核心，而醫(yī)療質(zhì)量的基本體現(xiàn)是要做到“三安”：病人安全物件安全環(huán)境安全11“三安”的內(nèi)涵12 第三篇 追蹤方法學13追蹤方法學是一種過程管理的方法學，其基本步驟包括三個方面：首先是評價者以面談以及查閱文件方式了解醫(yī)院是否開展和如何做

3、系統(tǒng)性的風險管理；其次以病人個體和個案追蹤方式，實地訪查第一線工作人員以及醫(yī)院各部門的執(zhí)行狀況，了解各個計劃的落實程度；最后在訪查過程中，各個評價委員以會議形式討論和交換評價結(jié)果，再深入追查有疑問的部份。進入PDCA循環(huán)。141、個案追蹤： 是以個別病人的就醫(yī)流程角度切入進行追蹤：水平狀-撗斷面-跨越式（子系統(tǒng)）2、系統(tǒng)追蹤： 是從系統(tǒng)中的風險管理以單一流程的角度切入進行追蹤：垂直狀-縱斷面-復蓋（子系統(tǒng)）舊版：數(shù)據(jù)應用 新版：藥物管理 藥物管理 醫(yī)院感染 感染控制 質(zhì)安改進 環(huán)境安全 設備安全3、個案追蹤與系統(tǒng)追蹤結(jié)合應用（靈活應用）追蹤方法分類15161、了解該病人在急診室治療程序。包括對

4、病人病情的評估；病人從急診室轉(zhuǎn)科之前的溝通，特別是對老年病人的溝通；急診藥物治療程序；緊急狀況下急診科值班的醫(yī)生和醫(yī)護人員的能力與人力資源的配備等。2、了解該病人從急診室轉(zhuǎn)入心導管室的過程。如病人知情同意用藥、病情監(jiān)護等情況。3、訪問病人被送到手術(shù)室前、中、后，手術(shù)準備與麻醉用藥、麻醉方式等的程序步驟。4、了解手術(shù)后在恢復室，病人血壓心率神志恢復情況。5、了解病人回到外科監(jiān)護室后，病人進一步的恢復，呼吸機的操作使用，心肺監(jiān)護的使用，輸液與腸道外營養(yǎng)的支持等。6、了解回外科病房后用藥方式與藥物調(diào)整，傷口愈合的情況及院內(nèi)感染的預防，病人健康教育，出院后的進一步康復計劃等情況。6步走：檢查者按照事先

5、設計的表格填寫記錄，對每個環(huán)節(jié)的銜接與對病人的處理正確與否，最后做出評價。個案追蹤主要包括以下步驟17訪談人員：院長、主管副院長、醫(yī)務主管、護理主管、質(zhì)量主管、其他部門主管評價要點：醫(yī)院宗旨、愿景與目標，組織結(jié)構(gòu)，崗位描述，預算和資源分配，醫(yī)院戰(zhàn)略性計劃，信息管理計劃，質(zhì)量管理計劃，其他規(guī)章制度人事管理部門后勤部門評價要點：社備安全，服務及時性，清潔消毒等信息管理部門訪談人員：部門主管、科主任、護士長、質(zhì)控員評價要點：質(zhì)量管理制度，質(zhì)量改進活動記錄（PDCA、QCC），不良事件報告流程（RCA），單病種質(zhì)量控制，臨床路徑管理，質(zhì)量管理能力評價訪談人員：部門主管和職工評價要點：人員配置計劃，人力

6、資源配置的有效性，人力資源管理信息系統(tǒng)，職工的質(zhì)量意識，職工繼續(xù)教育計劃與資料，職工能力評估方法，職工執(zhí)行力與團隊合作狀況。訪談人員：部門主管和相關(guān)人員評價要點：管理計劃，信息安全，病歷管理病區(qū)訪談人員：部門主管、員工、病人或家屬評價要點：醫(yī)療安全，病歷質(zhì)量三級查房等訪談人員：病人或家屬、科室主任、醫(yī)生、護士長、護士、服務人員 評價者質(zhì)量管理部門管理組追蹤地圖 醫(yī)院管理1819/52 評價者訪談人員：患者和家屬、醫(yī)師、護士評價要點：患者身份識別，患者評估，宣教，醫(yī)療安全，三級查房，病歷質(zhì)量，醫(yī)囑，交接班，抗生素應用，疼痛評估，應急管理評價要點：蘇醒訪談人員：醫(yī)護人員，患者和家屬評價要點：危急值

7、，患者身份識別，患者評估，部門溝通，急救應急準備等評價要點：ICU、CCU訪談人員：麻醉師、患者家屬訪談人員：醫(yī)師、護士、患者家屬評價要點：患者評估，監(jiān)護儀等設備管理，應急處置，用藥安全，醫(yī)療文書，感染控制等評價要點：救護車，急救流程，多發(fā)群體外傷處置應急流程等訪談人員：患者和家屬、醫(yī)師、護士手術(shù)室評價要點：身份識別，手術(shù)部位確認，術(shù)前準備，麻醉，Time-out程序，術(shù)中管理，術(shù)后監(jiān)護等訪談人員：手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、護士、患者家屬評價要點：管理流程，高危藥品管理，藥物不良反應報告，用藥指導等醫(yī)技科室病區(qū)訪談人員：醫(yī)護人員，患者和家屬藥劑科訪談人員：醫(yī)護人員，患者和家屬麻醉科導管室（可選）門診或

8、急診入院醫(yī)療組追蹤地圖 19訪談人員：患者和家屬護士評價要點：患者身份識別,宣教,患者轉(zhuǎn)運, 管道,應急管理供應室評價要點：感染控制，內(nèi)部工作流程，發(fā)送與接收區(qū)域，通道，召回，應急管理訪談人員：護士評價要點：藥品管理，冰箱，化療，感染控制訪談人員：護士，清潔工評價要點：廢棄物分類與處理，針扎處理，清潔工具管理訪談人員：護士，醫(yī)師護士長評價要點：感染控制，氧氣等危險品管理，護理病歷，醫(yī)囑處理，危急值，搶救車等ICU訪談人員：護士長，護士，相關(guān)科室護理人員訪談人員：護理人員，醫(yī)師，患者家屬評價要點：患者評估，門禁，監(jiān)護儀等設備管理，應急處置門診或急診入院評價要點：急救流程，多發(fā)群體外傷處置應急流程

9、，患者評估，人員急救資質(zhì)等訪談人員：患者和家屬護士，醫(yī)師手術(shù)室評價要點：身份識別，手術(shù)部位確認，術(shù)前準備，麻醉護理，抗生素使用，感控，術(shù)中管理，術(shù)后監(jiān)護訪談人員：護士，醫(yī)師，手術(shù)醫(yī)師，麻醉師，患者家屬評價者病區(qū)治療室污物間護士站及走廊護理組追蹤地圖 20212223前五項疾病診斷病人病情比較復雜之病人當日手術(shù)或檢查之病人當日或隔日出院之病人接受跨專業(yè)治療之病人與感染預防控制及藥物管理有關(guān)之病人（關(guān)聯(lián)系統(tǒng)追蹤評價）需門診追蹤治療之病人追蹤哪些病人？24依病人接受照護服務的路徑追蹤觀查單位間、跨部門間交接情形確認提供哪些重要的照護或服務評價不同服務間之整合及協(xié)調(diào)成效確認服務過程中潛在問題追蹤訪查什

10、么？25某病區(qū)_病人一覽表_病人病歷_A病人A 病人進入醫(yī)院的第一占_ER或OPD目前A病人所在的地方_病房或手術(shù)室或檢查室A 病人接受過照護、治療處置及服務的地方-檢驗、放射、心導管、藥局、從哪里開始追蹤？26住院病人病歷病人照護過程：直接觀察病人照護、給藥過程、感染預防控制、照護計劃過程工作人員在環(huán)境安全上之角色職責營養(yǎng)評估、疼痛評估、復健評估、病人健教、醫(yī)療儀器設備之維護由合格人員負責對工作人員訪談對病人或家屬訪談到急診室訪查追蹤哪些重點環(huán)節(jié)？27 第四篇 藥物管理追蹤28藥物管理系統(tǒng)追蹤的目的是評估藥物管理流程的連續(xù)性，并完成一個更高層次的藥物管理系統(tǒng)分析。該追蹤方法的設計旨在識別潛在

11、的藥物管理漏洞，評估標準的達到程度，并教育醫(yī)院及其員工認識到藥物管理是病人安全和優(yōu)質(zhì)服務的關(guān)鍵環(huán)節(jié) 藥物管理系統(tǒng)追蹤通常在評估時間至少持續(xù)三天的評估醫(yī)院進行。將以小組討論的方式對藥物管理流程進行評估，流程包括風險點、藥物事件的直接或跡近原因、系統(tǒng)事件、可能的解決方案。評價者追蹤用藥過程，要求工作人員解釋，“藥物發(fā)到哪里去了？”“我們?yōu)槭裁匆@樣做？”和“與患者接觸的環(huán)節(jié)有哪些？”291、醫(yī)院成立DTC委員會，人員組成符合醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定。 每年DTC全體會議不得少于2次，缺席委員不得超過1/4，記錄完整2、醫(yī)院醫(yī)務人員可以隨時獲得最新版本的“藥品處方集”和“藥品供應目錄；3、制定有符合規(guī)定

12、的抗菌藥物藥品管理及使用辦法。定期更新；4、制定有符合規(guī)定的血液制劑、生物制劑、激素藥品藥品管理及使用辦法，定期更新；5、制定有符合規(guī)定的高危藥物藥品管理及使用辦法。定期更新6、制定有符合規(guī)定的麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品等特殊管理藥品管理及使用辦法。定期更新7、超說明書用藥有相應的管理規(guī)定，并有記錄；8、DTC對各種藥學相關(guān)檢查結(jié)果及持續(xù)改進情況每年至少進行一次審核，并有記錄-2分組織管理藥事管理與藥物治療委員會（DTC）（查文件+記錄/現(xiàn)場考察）301、藥學部門負責人符合醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定的要求；2、從事藥學專業(yè)技術(shù)的工作人員符合醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定的要求；3、醫(yī)療機構(gòu)

13、藥學專業(yè)技術(shù)人員數(shù)量符合醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定，不得少于本機構(gòu)衛(wèi)生技術(shù)人員的8%；4、臨床藥師人數(shù)符合醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定；5、對藥學技術(shù)人員進行專業(yè)崗位培訓和繼續(xù)教育，并取得規(guī)定數(shù)量的學分（25分）；6、有納入醫(yī)院繼續(xù)教育計劃的全院醫(yī)務人員合理用藥培訓，有教學記錄。組織管理人員311、醫(yī)院DTC制定新藥遴選制度和相應辦法、程序，并有1年內(nèi)的工作記錄2、按新藥遴選制度和相應辦法程序調(diào)整“藥品供應目錄”中的藥品，并有采購記錄3、征求臨床對藥品供應及使用的意見，有相關(guān)處理程序并有工作記錄；4、制定藥品采購供應管理制度，有固定的供藥渠道5、按當?shù)卣鲗У乃幤芳胁少從夸涍M行藥品采購6、制定必要的藥品

14、采購程序，確保及時獲得醫(yī)院“藥品供應目錄”中的藥品7、針對藥品短缺情況，制定相應的程序，并及時與臨床科室溝通，或告知替代藥品，有記錄8、麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品等特殊管理藥品采購，符合相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，并有相應記錄9、臨時采購藥品符合DTC通過的臨時采購程序，定量采購，限時使用10、制定臨時急救藥品及突發(fā)事件需要的藥品的采購流程，有工作記錄藥品品種選擇與采購（查文件記錄+現(xiàn)場）32藥品貯存特殊管理藥品急救藥品藥品召回1、醫(yī)院有特殊管理藥品的管理制度和落實措施。2、藥庫有特殊藥品專用庫，并有安全監(jiān)控及自動報警設施。3、追蹤兩個特殊管理藥品，考察能否按批號追蹤到患者個人。4、

15、特殊管理藥品實行雙人管理，帳物相符率100%。5、麻醉藥品采購供應符合國家相關(guān)法律法規(guī)要求，實行五專管理。6、專管藥師知曉病區(qū)特殊管理藥品基數(shù)和現(xiàn)狀，定期檢查，有記錄。1、對過期、停用、假劣藥品、召回和其他不可使用藥物的制定相關(guān)制度和程序。2、隔離存放不可使用的藥物，有醒目標志3、召回或不可使用的藥品，有召回、退貨或銷毀記錄。1、藥品的貯存條件能保證藥品的穩(wěn)定性，有溫度、濕度及安全監(jiān)控系統(tǒng)。2、藥品分區(qū)儲存，分別設置冷藏庫、陰涼庫、常溫庫、中藥飲片、特殊藥品庫。3、每日記錄冰箱、冰柜或冷庫的溫度，有措施確保溫度在正常范圍。4、制定藥品效期管理制度，定期檢查，確保藥品在有效期內(nèi)使用。5、堆垛藥品

16、與地面應間距不少于10-15cm。6、防腐劑、外用藥、消毒劑等藥品與內(nèi)服藥、注射劑分區(qū)儲存。7、藥品名稱、外觀或外包裝類似的藥品應分開放置，并作明確標示。8、每個月盤存藥品，帳物相符率符合相關(guān)要求。盤盈虧率小于0.3%。1、存放于急診科、病區(qū)及手術(shù)室的急救備用藥品有管理和使用制度。2、有急救備用藥品的目錄及數(shù)量。3、在急診室及搶救室必須有且隨時可以獲取急救備用藥品。4、藥師或護士至少每月檢查一次藥品車、急救包中的藥品，符合基數(shù)要求且在有效期內(nèi)。 藥品的貯存與管理331、醫(yī)院的處方、住院醫(yī)囑清晰可辨并留有記錄。2、負責治療患者的醫(yī)師資質(zhì)為在醫(yī)院注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師，同時在醫(yī)囑上簽名。簽名或簽章式樣分別

17、在醫(yī)務處和藥學部門留樣備案（抽查醫(yī)師處方簽名或簽章與留樣是否一致）3、醫(yī)師開具處方、醫(yī)囑時，使用藥品通用名。4、藥師對門診處方進行適宜性審核（現(xiàn)場考核）。5、開具麻醉藥品的醫(yī)師應接受培訓，考核合格后具有處方權(quán)6、醫(yī)師按抗菌藥分級管理權(quán)限開具抗菌藥物處方或醫(yī)囑。7、處方點評(按醫(yī)院處方點評管理規(guī)范）7-1每月抽查100張門診處方，由藥師點評處方藥物使用的合理性。7-2分析評價相關(guān)科室抗菌藥物的用藥趨勢以及存在的問題。7-3針對處方和醫(yī)囑中普遍存在的用藥不合理問題，向醫(yī)院藥事管理委員會和相關(guān)部門提出改進建議。8、醫(yī)囑審核（現(xiàn)場考核）8-1、針對不合理用藥進行干預，并有相關(guān)記錄。8-2、藥師對醫(yī)囑進

18、行適宜性審核（現(xiàn)場考核）。8-3、分析評價相關(guān)科室抗菌藥物的用藥趨勢以及存在的問題。醫(yī)囑與抄錄34制劑（如果醫(yī)院具備制劑室的才進行追蹤）1、醫(yī)院配制制劑有醫(yī)院制劑許可證，取得制劑批準文號，有制劑質(zhì)量標準。2、負責配制無菌制劑的藥劑人員應接受無菌技術(shù)操作培訓，查看培訓記錄。3、配制制劑的環(huán)境和設備符合藥品監(jiān)督管理部門的要求。4、有專人負責制劑原料、制劑成品的質(zhì)量檢驗，保留原始記錄。（從調(diào)劑部門抽取兩個制劑品種，檢查原料來源、生產(chǎn)工藝記錄、成品質(zhì)檢報告）。5、制劑追回制度和使用反饋制度。對工作人員有崗位培訓制度，有培訓計劃和記錄配制設施有可以防止危害藥物對配制人員身體損害的設備。由藥師以上審核處方

19、，有計算機輔助處方審核系統(tǒng)，對不適宜用藥能有效干預，查看記錄。制定了病區(qū)靜脈用藥調(diào)配技術(shù)操作規(guī)范、培訓計劃、監(jiān)督檢查制度，調(diào)配成品置于專用柜，標志醒目，防止混淆，保證藥物穩(wěn)定性。檢查調(diào)配后的成品標簽（應有患者姓名、科別、診斷、藥品名稱、規(guī)格、批號、調(diào)配時間、調(diào)配人、核對人、失效日期或時間）配置臺面清潔無雜物，只有一個患者的藥物在臺面上。已抽藥的空針應有患者姓名及處方組成的標識。配置后的藥物及時送到病區(qū)。腸外營養(yǎng)液和危險藥物等靜脈藥物集中調(diào)配調(diào)配35有制度或程序保證處方或醫(yī)囑在調(diào)配前由藥師以上人員承擔審核處方工作（現(xiàn)場核對藥師簽名）。審核發(fā)現(xiàn)疑問，有相應的程序與開具該藥的處方或醫(yī)囑的醫(yī)師聯(lián)系。藥

20、品調(diào)配應先發(fā)近效期藥品，查看藥架上藥品擺放是否近效期藥在前，遠效期在后。需冷藏的藥品應放置于專用冰箱中，調(diào)配時從冰箱中臨時按一次處方量取出。（考察現(xiàn)場）冰箱中無食物或其他非藥品置于冰箱中。調(diào)配現(xiàn)場不存在過期、召回、變質(zhì)、破碎、污染、未貼標簽或貼錯標簽的藥品。醫(yī)院有統(tǒng)一的藥品調(diào)劑系統(tǒng)（包括調(diào)劑流程、藥品管理）。審核醫(yī)囑或處方的人員定期培訓，考核。（查看考核記錄）填充自動化發(fā)藥機中的藥品時有詳細記錄，包括名稱、規(guī)格、批號、生產(chǎn)企業(yè)、數(shù)量、有效期。自動化發(fā)藥機發(fā)出的藥品有完整的包裝和貼簽。調(diào)配36給藥時確認患者的姓名、年齡等至少兩項識別標志。給藥時核對藥品與處方或醫(yī)囑是否相符。門診發(fā)藥:1、發(fā)出的藥

21、品交代或標有用法用量和特殊注意事項。2、發(fā)藥給門診患者時對患者進行用藥交代和用藥指導。3、專職藥學人員為患者提供用藥咨詢，有咨詢記錄。123執(zhí)行處方或用藥醫(yī)囑37住院患者給藥1、住院患者給藥時確認藥物劑量、給藥途徑、給藥時間并確實留有記錄。2、護理人員對每次給藥均應記錄。3、給藥后觀察患者的反應并留有記錄。4、靜脈用藥調(diào)配遵從無菌操作原則臨床藥學監(jiān)護1、有臨床藥學工作記錄和持續(xù)改進措施。2、對住院患者進行用藥宣傳教育，并有教育材料和記錄。3、住院患者了解所用藥物可能產(chǎn)生的不良反應或副作用。4、高危風險高敏感藥品、特殊使用級抗菌藥物、ICU或特級護理等患者的藥物治療有臨床藥師參與，有記錄。5、高

22、危風險高敏感藥品、特殊人群或同時服用4種以上藥品的處方有臨床藥師進行用藥指導，有記錄。6、臨床藥師參與患者藥物治療全過程，能正確描述病情等相關(guān)治療（會診、查房，必要的值班等）。7、制定藥學監(jiān)護實施計劃，對提高患者藥物治療依從性發(fā)揮專業(yè)作用（向患者調(diào)查）。8、病區(qū)有臨床藥師獲取醫(yī)療信息及開展臨床藥師工作的基本條件。45執(zhí)行處方或用藥醫(yī)囑381、建立醫(yī)院的藥品不良反應與用藥差錯報告管理制度。2、醫(yī)院的臨床醫(yī)師、護師、藥師已經(jīng)接受醫(yī)院藥物不良反應定義、癥狀以及如何報告的藥物不良反應的教育，并了解相關(guān)知識。查看記錄和文件。3、各科室有專職人員負責醫(yī)院ADR和監(jiān)測工作。4、發(fā)生不良反應及時通過網(wǎng)絡上報。

23、5、發(fā)現(xiàn)用藥差錯應及時報告。6、醫(yī)院有較完善的臨床用藥監(jiān)控和超常預警體系，對臨床超常用藥趨勢及時干預，有干預記錄和改進監(jiān)督記錄，如患者發(fā)生不良反應應如實記入在病歷中。7、每次醫(yī)囑改變時，藥師檢查患者用藥中可能的藥物相互作用及合理性，有記錄。8、進行個體化給藥方案的研究與監(jiān)測，有計劃、檢查和總結(jié)。9、建立發(fā)藥差錯登記、報告制度，并且保留記錄。10、每位住院患者有專人監(jiān)控其用藥后的情況。監(jiān)測藥物療效39三級綜合醫(yī)院評審檢查相關(guān)知識 濟寧醫(yī)學院附屬醫(yī)院40 第一篇 檢查分組41 根據(jù)三級綜合醫(yī)院評審標準與評審細則，綜合醫(yī)院評審共分3組，分別為：1.管理組2.醫(yī)療組3.護理組42質(zhì)量改進環(huán)境安全設備安

24、全 消防安全感染控制人力資源 培訓與教育溝通與交流伩 息 管 理 一、管理組 43評估病歷患者權(quán)利，知情同意診斷服務，輔助服務改善計劃之執(zhí)行成效內(nèi)部執(zhí)行團隊交班安全文化營養(yǎng)二、醫(yī)療組44設備安全醫(yī)療人員化療療法藥品管理病人及家屬衛(wèi)教感染控制病人安全三、護理組45 第二篇 病人安全46 病人在醫(yī)院醫(yī)療過程中不發(fā)生允許范圍以外的生理、機體結(jié)構(gòu)或功能上的障礙、缺陷或死亡。病人安全的定義47因素多種，相互交叉，一種可能帶出多種。1、非醫(yī)源性：語言、態(tài)度、行為（加強修養(yǎng)、提升素質(zhì)）2、醫(yī)療技術(shù)：（三基三嚴，繼教與提升）3、藥源性：（加強臨床藥學，毒副，過敏，監(jiān)測與處理）4、衛(wèi)生學因素：院內(nèi)感染、環(huán)境、通

25、風、采光、消毒、隔離、食品、放射線。影響病人安全的因素48 美國醫(yī)學會（IOM）： 病人安全為免除意外傷害，籍由操作系統(tǒng)之建立以降低誤失的發(fā)生，并提高攔截誤失發(fā)生可能性，以確保病人安全。病人安全的意義49 卓越的醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院管的目標與核心，而醫(yī)療質(zhì)量的基本體現(xiàn)是要做到“三安”：病人安全物件安全環(huán)境安全50“三安”的內(nèi)涵51 第三篇 追蹤方法學52追蹤方法學是一種過程管理的方法學，其基本步驟包括三個方面：首先是評價者以面談以及查閱文件方式了解醫(yī)院是否開展和如何做系統(tǒng)性的風險管理；其次以病人個體和個案追蹤方式，實地訪查第一線工作人員以及醫(yī)院各部門的執(zhí)行狀況，了解各個計劃的落實程度；最后在訪查過程

26、中，各個評價委員以會議形式討論和交換評價結(jié)果，再深入追查有疑問的部份。進入PDCA循環(huán)。531、個案追蹤： 是以個別病人的就醫(yī)流程角度切入進行追蹤：水平狀-撗斷面-跨越式（子系統(tǒng)）2、系統(tǒng)追蹤： 是從系統(tǒng)中的風險管理以單一流程的角度切入進行追蹤：垂直狀-縱斷面-復蓋（子系統(tǒng)）舊版：數(shù)據(jù)應用 新版：藥物管理 藥物管理 醫(yī)院感染 感染控制 質(zhì)安改進 環(huán)境安全 設備安全3、個案追蹤與系統(tǒng)追蹤結(jié)合應用（靈活應用）追蹤方法分類54551、了解該病人在急診室治療程序。包括對病人病情的評估；病人從急診室轉(zhuǎn)科之前的溝通，特別是對老年病人的溝通；急診藥物治療程序；緊急狀況下急診科值班的醫(yī)生和醫(yī)護人員的能力與人力

27、資源的配備等。2、了解該病人從急診室轉(zhuǎn)入心導管室的過程。如病人知情同意用藥、病情監(jiān)護等情況。3、訪問病人被送到手術(shù)室前、中、后，手術(shù)準備與麻醉用藥、麻醉方式等的程序步驟。4、了解手術(shù)后在恢復室，病人血壓心率神志恢復情況。5、了解病人回到外科監(jiān)護室后，病人進一步的恢復，呼吸機的操作使用，心肺監(jiān)護的使用，輸液與腸道外營養(yǎng)的支持等。6、了解回外科病房后用藥方式與藥物調(diào)整，傷口愈合的情況及院內(nèi)感染的預防，病人健康教育，出院后的進一步康復計劃等情況。6步走：檢查者按照事先設計的表格填寫記錄，對每個環(huán)節(jié)的銜接與對病人的處理正確與否，最后做出評價。個案追蹤主要包括以下步驟56訪談人員：院長、主管副院長、醫(yī)務

28、主管、護理主管、質(zhì)量主管、其他部門主管評價要點：醫(yī)院宗旨、愿景與目標，組織結(jié)構(gòu)，崗位描述，預算和資源分配，醫(yī)院戰(zhàn)略性計劃，信息管理計劃，質(zhì)量管理計劃，其他規(guī)章制度人事管理部門后勤部門評價要點：社備安全，服務及時性，清潔消毒等信息管理部門訪談人員：部門主管、科主任、護士長、質(zhì)控員評價要點：質(zhì)量管理制度，質(zhì)量改進活動記錄（PDCA、QCC），不良事件報告流程（RCA），單病種質(zhì)量控制，臨床路徑管理，質(zhì)量管理能力評價訪談人員：部門主管和職工評價要點：人員配置計劃，人力資源配置的有效性，人力資源管理信息系統(tǒng)，職工的質(zhì)量意識，職工繼續(xù)教育計劃與資料，職工能力評估方法，職工執(zhí)行力與團隊合作狀況。訪談人員：

29、部門主管和相關(guān)人員評價要點：管理計劃，信息安全，病歷管理病區(qū)訪談人員：部門主管、員工、病人或家屬評價要點：醫(yī)療安全，病歷質(zhì)量三級查房等訪談人員：病人或家屬、科室主任、醫(yī)生、護士長、護士、服務人員 評價者質(zhì)量管理部門管理組追蹤地圖 醫(yī)院管理5758/52 評價者訪談人員：患者和家屬、醫(yī)師、護士評價要點：患者身份識別，患者評估，宣教，醫(yī)療安全，三級查房，病歷質(zhì)量，醫(yī)囑，交接班，抗生素應用，疼痛評估，應急管理評價要點：蘇醒訪談人員：醫(yī)護人員，患者和家屬評價要點：危急值，患者身份識別，患者評估，部門溝通，急救應急準備等評價要點：ICU、CCU訪談人員：麻醉師、患者家屬訪談人員：醫(yī)師、護士、患者家屬評價

30、要點：患者評估，監(jiān)護儀等設備管理，應急處置，用藥安全，醫(yī)療文書，感染控制等評價要點：救護車，急救流程，多發(fā)群體外傷處置應急流程等訪談人員：患者和家屬、醫(yī)師、護士手術(shù)室評價要點：身份識別，手術(shù)部位確認，術(shù)前準備，麻醉，Time-out程序，術(shù)中管理，術(shù)后監(jiān)護等訪談人員：手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、護士、患者家屬評價要點：管理流程，高危藥品管理，藥物不良反應報告，用藥指導等醫(yī)技科室病區(qū)訪談人員：醫(yī)護人員，患者和家屬藥劑科訪談人員：醫(yī)護人員，患者和家屬麻醉科導管室（可選）門診或急診入院醫(yī)療組追蹤地圖 58訪談人員：患者和家屬護士評價要點：患者身份識別,宣教,患者轉(zhuǎn)運, 管道,應急管理供應室評價要點：感染控制，

31、內(nèi)部工作流程，發(fā)送與接收區(qū)域，通道，召回，應急管理訪談人員：護士評價要點：藥品管理，冰箱，化療，感染控制訪談人員：護士，清潔工評價要點：廢棄物分類與處理，針扎處理，清潔工具管理訪談人員：護士，醫(yī)師護士長評價要點：感染控制，氧氣等危險品管理，護理病歷，醫(yī)囑處理，危急值，搶救車等ICU訪談人員：護士長，護士，相關(guān)科室護理人員訪談人員：護理人員，醫(yī)師，患者家屬評價要點：患者評估，門禁，監(jiān)護儀等設備管理，應急處置門診或急診入院評價要點：急救流程，多發(fā)群體外傷處置應急流程，患者評估，人員急救資質(zhì)等訪談人員：患者和家屬護士，醫(yī)師手術(shù)室評價要點：身份識別，手術(shù)部位確認，術(shù)前準備，麻醉護理，抗生素使用，感控，

32、術(shù)中管理，術(shù)后監(jiān)護訪談人員：護士，醫(yī)師，手術(shù)醫(yī)師，麻醉師，患者家屬評價者病區(qū)治療室污物間護士站及走廊護理組追蹤地圖 59606162前五項疾病診斷病人病情比較復雜之病人當日手術(shù)或檢查之病人當日或隔日出院之病人接受跨專業(yè)治療之病人與感染預防控制及藥物管理有關(guān)之病人（關(guān)聯(lián)系統(tǒng)追蹤評價）需門診追蹤治療之病人追蹤哪些病人？63依病人接受照護服務的路徑追蹤觀查單位間、跨部門間交接情形確認提供哪些重要的照護或服務評價不同服務間之整合及協(xié)調(diào)成效確認服務過程中潛在問題追蹤訪查什么？64某病區(qū)_病人一覽表_病人病歷_A病人A 病人進入醫(yī)院的第一占_ER或OPD目前A病人所在的地方_病房或手術(shù)室或檢查室A 病人接

33、受過照護、治療處置及服務的地方-檢驗、放射、心導管、藥局、從哪里開始追蹤？65住院病人病歷病人照護過程：直接觀察病人照護、給藥過程、感染預防控制、照護計劃過程工作人員在環(huán)境安全上之角色職責營養(yǎng)評估、疼痛評估、復健評估、病人健教、醫(yī)療儀器設備之維護由合格人員負責對工作人員訪談對病人或家屬訪談到急診室訪查追蹤哪些重點環(huán)節(jié)？66 第四篇 藥物管理追蹤67藥物管理系統(tǒng)追蹤的目的是評估藥物管理流程的連續(xù)性，并完成一個更高層次的藥物管理系統(tǒng)分析。該追蹤方法的設計旨在識別潛在的藥物管理漏洞，評估標準的達到程度，并教育醫(yī)院及其員工認識到藥物管理是病人安全和優(yōu)質(zhì)服務的關(guān)鍵環(huán)節(jié) 藥物管理系統(tǒng)追蹤通常在評估時間至少

34、持續(xù)三天的評估醫(yī)院進行。將以小組討論的方式對藥物管理流程進行評估，流程包括風險點、藥物事件的直接或跡近原因、系統(tǒng)事件、可能的解決方案。評價者追蹤用藥過程，要求工作人員解釋，“藥物發(fā)到哪里去了？”“我們?yōu)槭裁匆@樣做？”和“與患者接觸的環(huán)節(jié)有哪些？”681、醫(yī)院成立DTC委員會，人員組成符合醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定。 每年DTC全體會議不得少于2次，缺席委員不得超過1/4，記錄完整2、醫(yī)院醫(yī)務人員可以隨時獲得最新版本的“藥品處方集”和“藥品供應目錄；3、制定有符合規(guī)定的抗菌藥物藥品管理及使用辦法。定期更新；4、制定有符合規(guī)定的血液制劑、生物制劑、激素藥品藥品管理及使用辦法，定期更新；5、制定有符合規(guī)

35、定的高危藥物藥品管理及使用辦法。定期更新6、制定有符合規(guī)定的麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品等特殊管理藥品管理及使用辦法。定期更新7、超說明書用藥有相應的管理規(guī)定，并有記錄；8、DTC對各種藥學相關(guān)檢查結(jié)果及持續(xù)改進情況每年至少進行一次審核，并有記錄-2分組織管理藥事管理與藥物治療委員會（DTC）（查文件+記錄/現(xiàn)場考察）691、藥學部門負責人符合醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定的要求；2、從事藥學專業(yè)技術(shù)的工作人員符合醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定的要求；3、醫(yī)療機構(gòu)藥學專業(yè)技術(shù)人員數(shù)量符合醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定，不得少于本機構(gòu)衛(wèi)生技術(shù)人員的8%；4、臨床藥師人數(shù)符合醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定；5、對藥學技

36、術(shù)人員進行專業(yè)崗位培訓和繼續(xù)教育，并取得規(guī)定數(shù)量的學分（25分）；6、有納入醫(yī)院繼續(xù)教育計劃的全院醫(yī)務人員合理用藥培訓，有教學記錄。組織管理人員701、醫(yī)院DTC制定新藥遴選制度和相應辦法、程序，并有1年內(nèi)的工作記錄2、按新藥遴選制度和相應辦法程序調(diào)整“藥品供應目錄”中的藥品，并有采購記錄3、征求臨床對藥品供應及使用的意見，有相關(guān)處理程序并有工作記錄；4、制定藥品采購供應管理制度，有固定的供藥渠道5、按當?shù)卣鲗У乃幤芳胁少從夸涍M行藥品采購6、制定必要的藥品采購程序，確保及時獲得醫(yī)院“藥品供應目錄”中的藥品7、針對藥品短缺情況，制定相應的程序，并及時與臨床科室溝通，或告知替代藥品，有記錄8

37、、麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品等特殊管理藥品采購，符合相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，并有相應記錄9、臨時采購藥品符合DTC通過的臨時采購程序，定量采購，限時使用10、制定臨時急救藥品及突發(fā)事件需要的藥品的采購流程，有工作記錄藥品品種選擇與采購（查文件記錄+現(xiàn)場）71藥品貯存特殊管理藥品急救藥品藥品召回1、醫(yī)院有特殊管理藥品的管理制度和落實措施。2、藥庫有特殊藥品專用庫，并有安全監(jiān)控及自動報警設施。3、追蹤兩個特殊管理藥品，考察能否按批號追蹤到患者個人。4、特殊管理藥品實行雙人管理，帳物相符率100%。5、麻醉藥品采購供應符合國家相關(guān)法律法規(guī)要求，實行五專管理。6、專管藥師知曉病區(qū)特殊管理

38、藥品基數(shù)和現(xiàn)狀，定期檢查，有記錄。1、對過期、停用、假劣藥品、召回和其他不可使用藥物的制定相關(guān)制度和程序。2、隔離存放不可使用的藥物，有醒目標志3、召回或不可使用的藥品，有召回、退貨或銷毀記錄。1、藥品的貯存條件能保證藥品的穩(wěn)定性，有溫度、濕度及安全監(jiān)控系統(tǒng)。2、藥品分區(qū)儲存，分別設置冷藏庫、陰涼庫、常溫庫、中藥飲片、特殊藥品庫。3、每日記錄冰箱、冰柜或冷庫的溫度，有措施確保溫度在正常范圍。4、制定藥品效期管理制度，定期檢查，確保藥品在有效期內(nèi)使用。5、堆垛藥品與地面應間距不少于10-15cm。6、防腐劑、外用藥、消毒劑等藥品與內(nèi)服藥、注射劑分區(qū)儲存。7、藥品名稱、外觀或外包裝類似的藥品應分開

39、放置，并作明確標示。8、每個月盤存藥品，帳物相符率符合相關(guān)要求。盤盈虧率小于0.3%。1、存放于急診科、病區(qū)及手術(shù)室的急救備用藥品有管理和使用制度。2、有急救備用藥品的目錄及數(shù)量。3、在急診室及搶救室必須有且隨時可以獲取急救備用藥品。4、藥師或護士至少每月檢查一次藥品車、急救包中的藥品，符合基數(shù)要求且在有效期內(nèi)。 藥品的貯存與管理721、醫(yī)院的處方、住院醫(yī)囑清晰可辨并留有記錄。2、負責治療患者的醫(yī)師資質(zhì)為在醫(yī)院注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師，同時在醫(yī)囑上簽名。簽名或簽章式樣分別在醫(yī)務處和藥學部門留樣備案（抽查醫(yī)師處方簽名或簽章與留樣是否一致）3、醫(yī)師開具處方、醫(yī)囑時，使用藥品通用名。4、藥師對門診處方進行適宜

40、性審核（現(xiàn)場考核）。5、開具麻醉藥品的醫(yī)師應接受培訓，考核合格后具有處方權(quán)6、醫(yī)師按抗菌藥分級管理權(quán)限開具抗菌藥物處方或醫(yī)囑。7、處方點評(按醫(yī)院處方點評管理規(guī)范）7-1每月抽查100張門診處方，由藥師點評處方藥物使用的合理性。7-2分析評價相關(guān)科室抗菌藥物的用藥趨勢以及存在的問題。7-3針對處方和醫(yī)囑中普遍存在的用藥不合理問題，向醫(yī)院藥事管理委員會和相關(guān)部門提出改進建議。8、醫(yī)囑審核（現(xiàn)場考核）8-1、針對不合理用藥進行干預，并有相關(guān)記錄。8-2、藥師對醫(yī)囑進行適宜性審核（現(xiàn)場考核）。8-3、分析評價相關(guān)科室抗菌藥物的用藥趨勢以及存在的問題。醫(yī)囑與抄錄73制劑（如果醫(yī)院具備制劑室的才進行追蹤）1、醫(yī)院配制制劑有醫(yī)院制劑許可證，取得制劑批準文號，有制劑質(zhì)量標準。2、負責配制無菌制劑的藥劑人員應接受無菌技術(shù)操作培訓，查看培訓記錄。3、配制制劑的環(huán)境和設備符合藥品監(jiān)督管理部門的要求。4、有專人負責制劑原料、制劑成品的質(zhì)量檢驗，保留原始記錄。（從調(diào)劑部門抽取兩個制劑品種，檢查原料來源、生產(chǎn)工藝記錄、成品質(zhì)檢報告）。5、制劑追回制度和使用反饋制度。對工作人員有崗位培訓制度，有培訓計劃和記錄配制設施有可以防止危害藥物對配制人員身體損害的設備。由藥師以上審核處方，有計算機輔助處方審核系統(tǒng)，對不適宜用藥能有效干預，查看記錄。制定了病區(qū)靜脈