醫(yī)院評(píng)審相關(guān)知識(shí)

1、 1 第一篇 檢查分組2 根據(jù)三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)與評(píng)審細(xì)則，綜合醫(yī)院評(píng)審共分3組，分別為：1.管理組2.醫(yī)療組3.護(hù)理組3質(zhì)量改進(jìn)環(huán)境安全設(shè)備安全 消防安全感染控制人力資源 培訓(xùn)與教育溝通與交流伩 息 管 理 一、管理組 4評(píng)估病歷患者權(quán)利，知情同意診斷服務(wù)，輔助服務(wù)改善計(jì)劃之執(zhí)行成效內(nèi)部執(zhí)行團(tuán)隊(duì)交班安全文化營(yíng)養(yǎng)二、醫(yī)療組5設(shè)備安全醫(yī)療人員化療療法藥品管理病人及家屬衛(wèi)教感染控制病人安全三、護(hù)理組6 第二篇 病人安全7 病人在醫(yī)院醫(yī)療過程中不發(fā)生允許范圍以外的生理、機(jī)體結(jié)構(gòu)或功能上的障礙、缺陷或死亡。病人安全的定義8因素多種，相互交叉，一種可能帶出多種。1、非醫(yī)源性：語言、態(tài)度、行為（加強(qiáng)修養(yǎng)

2、、提升素質(zhì)）2、醫(yī)療技術(shù)：（三基三嚴(yán)，繼教與提升）3、藥源性：（加強(qiáng)臨床藥學(xué)，毒副，過敏，監(jiān)測(cè)與處理）4、衛(wèi)生學(xué)因素：院內(nèi)感染、環(huán)境、通風(fēng)、采光、消毒、隔離、食品、放射線。影響病人安全的因素9 美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)（IOM）： 病人安全為免除意外傷害，籍由操作系統(tǒng)之建立以降低誤失的發(fā)生，并提高攔截誤失發(fā)生可能性，以確保病人安全。病人安全的意義10 卓越的醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院管的目標(biāo)與核心，而醫(yī)療質(zhì)量的基本體現(xiàn)是要做到“三安”：病人安全物件安全環(huán)境安全11“三安”的內(nèi)涵12 第三篇 追蹤方法學(xué)13追蹤方法學(xué)是一種過程管理的方法學(xué)，其基本步驟包括三個(gè)方面：首先是評(píng)價(jià)者以面談以及查閱文件方式了解醫(yī)院是否開展和如何做

3、系統(tǒng)性的風(fēng)險(xiǎn)管理；其次以病人個(gè)體和個(gè)案追蹤方式，實(shí)地訪查第一線工作人員以及醫(yī)院各部門的執(zhí)行狀況，了解各個(gè)計(jì)劃的落實(shí)程度；最后在訪查過程中，各個(gè)評(píng)價(jià)委員以會(huì)議形式討論和交換評(píng)價(jià)結(jié)果，再深入追查有疑問的部份。進(jìn)入PDCA循環(huán)。141、個(gè)案追蹤： 是以個(gè)別病人的就醫(yī)流程角度切入進(jìn)行追蹤：水平狀-撗斷面-跨越式（子系統(tǒng)）2、系統(tǒng)追蹤： 是從系統(tǒng)中的風(fēng)險(xiǎn)管理以單一流程的角度切入進(jìn)行追蹤：垂直狀-縱斷面-復(fù)蓋（子系統(tǒng)）舊版：數(shù)據(jù)應(yīng)用 新版：藥物管理 藥物管理 醫(yī)院感染 感染控制 質(zhì)安改進(jìn) 環(huán)境安全 設(shè)備安全3、個(gè)案追蹤與系統(tǒng)追蹤結(jié)合應(yīng)用（靈活應(yīng)用）追蹤方法分類15161、了解該病人在急診室治療程序。包括對(duì)

4、病人病情的評(píng)估；病人從急診室轉(zhuǎn)科之前的溝通，特別是對(duì)老年病人的溝通；急診藥物治療程序；緊急狀況下急診科值班的醫(yī)生和醫(yī)護(hù)人員的能力與人力資源的配備等。2、了解該病人從急診室轉(zhuǎn)入心導(dǎo)管室的過程。如病人知情同意用藥、病情監(jiān)護(hù)等情況。3、訪問病人被送到手術(shù)室前、中、后，手術(shù)準(zhǔn)備與麻醉用藥、麻醉方式等的程序步驟。4、了解手術(shù)后在恢復(fù)室，病人血壓心率神志恢復(fù)情況。5、了解病人回到外科監(jiān)護(hù)室后，病人進(jìn)一步的恢復(fù)，呼吸機(jī)的操作使用，心肺監(jiān)護(hù)的使用，輸液與腸道外營(yíng)養(yǎng)的支持等。6、了解回外科病房后用藥方式與藥物調(diào)整，傷口愈合的情況及院內(nèi)感染的預(yù)防，病人健康教育，出院后的進(jìn)一步康復(fù)計(jì)劃等情況。6步走：檢查者按照事先

5、設(shè)計(jì)的表格填寫記錄，對(duì)每個(gè)環(huán)節(jié)的銜接與對(duì)病人的處理正確與否，最后做出評(píng)價(jià)。個(gè)案追蹤主要包括以下步驟17訪談人員：院長(zhǎng)、主管副院長(zhǎng)、醫(yī)務(wù)主管、護(hù)理主管、質(zhì)量主管、其他部門主管評(píng)價(jià)要點(diǎn)：醫(yī)院宗旨、愿景與目標(biāo)，組織結(jié)構(gòu)，崗位描述，預(yù)算和資源分配，醫(yī)院戰(zhàn)略性計(jì)劃，信息管理計(jì)劃，質(zhì)量管理計(jì)劃，其他規(guī)章制度人事管理部門后勤部門評(píng)價(jià)要點(diǎn)：社備安全，服務(wù)及時(shí)性，清潔消毒等信息管理部門訪談人員：部門主管、科主任、護(hù)士長(zhǎng)、質(zhì)控員評(píng)價(jià)要點(diǎn)：質(zhì)量管理制度，質(zhì)量改進(jìn)活動(dòng)記錄（PDCA、QCC），不良事件報(bào)告流程（RCA），單病種質(zhì)量控制，臨床路徑管理，質(zhì)量管理能力評(píng)價(jià)訪談人員：部門主管和職工評(píng)價(jià)要點(diǎn)：人員配置計(jì)劃，人力

6、資源配置的有效性，人力資源管理信息系統(tǒng)，職工的質(zhì)量意識(shí)，職工繼續(xù)教育計(jì)劃與資料，職工能力評(píng)估方法，職工執(zhí)行力與團(tuán)隊(duì)合作狀況。訪談人員：部門主管和相關(guān)人員評(píng)價(jià)要點(diǎn)：管理計(jì)劃，信息安全，病歷管理病區(qū)訪談人員：部門主管、員工、病人或家屬評(píng)價(jià)要點(diǎn)：醫(yī)療安全，病歷質(zhì)量三級(jí)查房等訪談人員：病人或家屬、科室主任、醫(yī)生、護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士、服務(wù)人員 評(píng)價(jià)者質(zhì)量管理部門管理組追蹤地圖 醫(yī)院管理1819/52 評(píng)價(jià)者訪談人員：患者和家屬、醫(yī)師、護(hù)士評(píng)價(jià)要點(diǎn)：患者身份識(shí)別，患者評(píng)估，宣教，醫(yī)療安全，三級(jí)查房，病歷質(zhì)量，醫(yī)囑，交接班，抗生素應(yīng)用，疼痛評(píng)估，應(yīng)急管理評(píng)價(jià)要點(diǎn)：蘇醒訪談人員：醫(yī)護(hù)人員，患者和家屬評(píng)價(jià)要點(diǎn)：危急值

7、，患者身份識(shí)別，患者評(píng)估，部門溝通，急救應(yīng)急準(zhǔn)備等評(píng)價(jià)要點(diǎn)：ICU、CCU訪談人員：麻醉師、患者家屬訪談人員：醫(yī)師、護(hù)士、患者家屬評(píng)價(jià)要點(diǎn)：患者評(píng)估，監(jiān)護(hù)儀等設(shè)備管理，應(yīng)急處置，用藥安全，醫(yī)療文書，感染控制等評(píng)價(jià)要點(diǎn)：救護(hù)車，急救流程，多發(fā)群體外傷處置應(yīng)急流程等訪談人員：患者和家屬、醫(yī)師、護(hù)士手術(shù)室評(píng)價(jià)要點(diǎn)：身份識(shí)別，手術(shù)部位確認(rèn)，術(shù)前準(zhǔn)備，麻醉，Time-out程序，術(shù)中管理，術(shù)后監(jiān)護(hù)等訪談人員：手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、護(hù)士、患者家屬評(píng)價(jià)要點(diǎn)：管理流程，高危藥品管理，藥物不良反應(yīng)報(bào)告，用藥指導(dǎo)等醫(yī)技科室病區(qū)訪談人員：醫(yī)護(hù)人員，患者和家屬藥劑科訪談人員：醫(yī)護(hù)人員，患者和家屬麻醉科導(dǎo)管室（可選）門診或

8、急診入院醫(yī)療組追蹤地圖 19訪談人員：患者和家屬護(hù)士評(píng)價(jià)要點(diǎn)：患者身份識(shí)別,宣教,患者轉(zhuǎn)運(yùn), 管道,應(yīng)急管理供應(yīng)室評(píng)價(jià)要點(diǎn)：感染控制，內(nèi)部工作流程，發(fā)送與接收區(qū)域，通道，召回，應(yīng)急管理訪談人員：護(hù)士評(píng)價(jià)要點(diǎn)：藥品管理，冰箱，化療，感染控制訪談人員：護(hù)士，清潔工評(píng)價(jià)要點(diǎn)：廢棄物分類與處理，針扎處理，清潔工具管理訪談人員：護(hù)士，醫(yī)師護(hù)士長(zhǎng)評(píng)價(jià)要點(diǎn)：感染控制，氧氣等危險(xiǎn)品管理，護(hù)理病歷，醫(yī)囑處理，危急值，搶救車等ICU訪談人員：護(hù)士長(zhǎng)，護(hù)士，相關(guān)科室護(hù)理人員訪談人員：護(hù)理人員，醫(yī)師，患者家屬評(píng)價(jià)要點(diǎn)：患者評(píng)估，門禁，監(jiān)護(hù)儀等設(shè)備管理，應(yīng)急處置門診或急診入院評(píng)價(jià)要點(diǎn)：急救流程，多發(fā)群體外傷處置應(yīng)急流程

9、，患者評(píng)估，人員急救資質(zhì)等訪談人員：患者和家屬護(hù)士，醫(yī)師手術(shù)室評(píng)價(jià)要點(diǎn)：身份識(shí)別，手術(shù)部位確認(rèn)，術(shù)前準(zhǔn)備，麻醉護(hù)理，抗生素使用，感控，術(shù)中管理，術(shù)后監(jiān)護(hù)訪談人員：護(hù)士，醫(yī)師，手術(shù)醫(yī)師，麻醉師，患者家屬評(píng)價(jià)者病區(qū)治療室污物間護(hù)士站及走廊護(hù)理組追蹤地圖 20212223前五項(xiàng)疾病診斷病人病情比較復(fù)雜之病人當(dāng)日手術(shù)或檢查之病人當(dāng)日或隔日出院之病人接受跨專業(yè)治療之病人與感染預(yù)防控制及藥物管理有關(guān)之病人（關(guān)聯(lián)系統(tǒng)追蹤評(píng)價(jià)）需門診追蹤治療之病人追蹤哪些病人？24依病人接受照護(hù)服務(wù)的路徑追蹤觀查單位間、跨部門間交接情形確認(rèn)提供哪些重要的照護(hù)或服務(wù)評(píng)價(jià)不同服務(wù)間之整合及協(xié)調(diào)成效確認(rèn)服務(wù)過程中潛在問題追蹤訪查什

10、么？25某病區(qū)_病人一覽表_病人病歷_A病人A 病人進(jìn)入醫(yī)院的第一占_ER或OPD目前A病人所在的地方_病房或手術(shù)室或檢查室A 病人接受過照護(hù)、治療處置及服務(wù)的地方-檢驗(yàn)、放射、心導(dǎo)管、藥局、從哪里開始追蹤？26住院病人病歷病人照護(hù)過程：直接觀察病人照護(hù)、給藥過程、感染預(yù)防控制、照護(hù)計(jì)劃過程工作人員在環(huán)境安全上之角色職責(zé)營(yíng)養(yǎng)評(píng)估、疼痛評(píng)估、復(fù)健評(píng)估、病人健教、醫(yī)療儀器設(shè)備之維護(hù)由合格人員負(fù)責(zé)對(duì)工作人員訪談對(duì)病人或家屬訪談到急診室訪查追蹤哪些重點(diǎn)環(huán)節(jié)？27 第四篇 藥物管理追蹤28藥物管理系統(tǒng)追蹤的目的是評(píng)估藥物管理流程的連續(xù)性，并完成一個(gè)更高層次的藥物管理系統(tǒng)分析。該追蹤方法的設(shè)計(jì)旨在識(shí)別潛在

11、的藥物管理漏洞，評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)的達(dá)到程度，并教育醫(yī)院及其員工認(rèn)識(shí)到藥物管理是病人安全和優(yōu)質(zhì)服務(wù)的關(guān)鍵環(huán)節(jié) 藥物管理系統(tǒng)追蹤通常在評(píng)估時(shí)間至少持續(xù)三天的評(píng)估醫(yī)院進(jìn)行。將以小組討論的方式對(duì)藥物管理流程進(jìn)行評(píng)估，流程包括風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)、藥物事件的直接或跡近原因、系統(tǒng)事件、可能的解決方案。評(píng)價(jià)者追蹤用藥過程，要求工作人員解釋，“藥物發(fā)到哪里去了？”“我們?yōu)槭裁匆@樣做？”和“與患者接觸的環(huán)節(jié)有哪些？”291、醫(yī)院成立DTC委員會(huì)，人員組成符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定。 每年DTC全體會(huì)議不得少于2次，缺席委員不得超過1/4，記錄完整2、醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員可以隨時(shí)獲得最新版本的“藥品處方集”和“藥品供應(yīng)目錄；3、制定有符合規(guī)定

12、的抗菌藥物藥品管理及使用辦法。定期更新；4、制定有符合規(guī)定的血液制劑、生物制劑、激素藥品藥品管理及使用辦法，定期更新；5、制定有符合規(guī)定的高危藥物藥品管理及使用辦法。定期更新6、制定有符合規(guī)定的麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品等特殊管理藥品管理及使用辦法。定期更新7、超說明書用藥有相應(yīng)的管理規(guī)定，并有記錄；8、DTC對(duì)各種藥學(xué)相關(guān)檢查結(jié)果及持續(xù)改進(jìn)情況每年至少進(jìn)行一次審核，并有記錄-2分組織管理藥事管理與藥物治療委員會(huì)（DTC）（查文件+記錄/現(xiàn)場(chǎng)考察）301、藥學(xué)部門負(fù)責(zé)人符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定的要求；2、從事藥學(xué)專業(yè)技術(shù)的工作人員符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定的要求；3、醫(yī)療機(jī)構(gòu)

13、藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員數(shù)量符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定，不得少于本機(jī)構(gòu)衛(wèi)生技術(shù)人員的8%；4、臨床藥師人數(shù)符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定；5、對(duì)藥學(xué)技術(shù)人員進(jìn)行專業(yè)崗位培訓(xùn)和繼續(xù)教育，并取得規(guī)定數(shù)量的學(xué)分（25分）；6、有納入醫(yī)院繼續(xù)教育計(jì)劃的全院醫(yī)務(wù)人員合理用藥培訓(xùn)，有教學(xué)記錄。組織管理人員311、醫(yī)院DTC制定新藥遴選制度和相應(yīng)辦法、程序，并有1年內(nèi)的工作記錄2、按新藥遴選制度和相應(yīng)辦法程序調(diào)整“藥品供應(yīng)目錄”中的藥品，并有采購(gòu)記錄3、征求臨床對(duì)藥品供應(yīng)及使用的意見，有相關(guān)處理程序并有工作記錄；4、制定藥品采購(gòu)供應(yīng)管理制度，有固定的供藥渠道5、按當(dāng)?shù)卣鲗?dǎo)的藥品集中采購(gòu)目錄進(jìn)行藥品采購(gòu)6、制定必要的藥品

14、采購(gòu)程序，確保及時(shí)獲得醫(yī)院“藥品供應(yīng)目錄”中的藥品7、針對(duì)藥品短缺情況，制定相應(yīng)的程序，并及時(shí)與臨床科室溝通，或告知替代藥品，有記錄8、麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品等特殊管理藥品采購(gòu)，符合相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，并有相應(yīng)記錄9、臨時(shí)采購(gòu)藥品符合DTC通過的臨時(shí)采購(gòu)程序，定量采購(gòu)，限時(shí)使用10、制定臨時(shí)急救藥品及突發(fā)事件需要的藥品的采購(gòu)流程，有工作記錄藥品品種選擇與采購(gòu)（查文件記錄+現(xiàn)場(chǎng)）32藥品貯存特殊管理藥品急救藥品藥品召回1、醫(yī)院有特殊管理藥品的管理制度和落實(shí)措施。2、藥庫(kù)有特殊藥品專用庫(kù)，并有安全監(jiān)控及自動(dòng)報(bào)警設(shè)施。3、追蹤兩個(gè)特殊管理藥品，考察能否按批號(hào)追蹤到患者個(gè)人。4、

15、特殊管理藥品實(shí)行雙人管理，帳物相符率100%。5、麻醉藥品采購(gòu)供應(yīng)符合國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)要求，實(shí)行五專管理。6、專管藥師知曉病區(qū)特殊管理藥品基數(shù)和現(xiàn)狀，定期檢查，有記錄。1、對(duì)過期、停用、假劣藥品、召回和其他不可使用藥物的制定相關(guān)制度和程序。2、隔離存放不可使用的藥物，有醒目標(biāo)志3、召回或不可使用的藥品，有召回、退貨或銷毀記錄。1、藥品的貯存條件能保證藥品的穩(wěn)定性，有溫度、濕度及安全監(jiān)控系統(tǒng)。2、藥品分區(qū)儲(chǔ)存，分別設(shè)置冷藏庫(kù)、陰涼庫(kù)、常溫庫(kù)、中藥飲片、特殊藥品庫(kù)。3、每日記錄冰箱、冰柜或冷庫(kù)的溫度，有措施確保溫度在正常范圍。4、制定藥品效期管理制度，定期檢查，確保藥品在有效期內(nèi)使用。5、堆垛藥品

16、與地面應(yīng)間距不少于10-15cm。6、防腐劑、外用藥、消毒劑等藥品與內(nèi)服藥、注射劑分區(qū)儲(chǔ)存。7、藥品名稱、外觀或外包裝類似的藥品應(yīng)分開放置，并作明確標(biāo)示。8、每個(gè)月盤存藥品，帳物相符率符合相關(guān)要求。盤盈虧率小于0.3%。1、存放于急診科、病區(qū)及手術(shù)室的急救備用藥品有管理和使用制度。2、有急救備用藥品的目錄及數(shù)量。3、在急診室及搶救室必須有且隨時(shí)可以獲取急救備用藥品。4、藥師或護(hù)士至少每月檢查一次藥品車、急救包中的藥品，符合基數(shù)要求且在有效期內(nèi)。 藥品的貯存與管理331、醫(yī)院的處方、住院醫(yī)囑清晰可辨并留有記錄。2、負(fù)責(zé)治療患者的醫(yī)師資質(zhì)為在醫(yī)院注冊(cè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師，同時(shí)在醫(yī)囑上簽名。簽名或簽章式樣分別

17、在醫(yī)務(wù)處和藥學(xué)部門留樣備案（抽查醫(yī)師處方簽名或簽章與留樣是否一致）3、醫(yī)師開具處方、醫(yī)囑時(shí)，使用藥品通用名。4、藥師對(duì)門診處方進(jìn)行適宜性審核（現(xiàn)場(chǎng)考核）。5、開具麻醉藥品的醫(yī)師應(yīng)接受培訓(xùn)，考核合格后具有處方權(quán)6、醫(yī)師按抗菌藥分級(jí)管理權(quán)限開具抗菌藥物處方或醫(yī)囑。7、處方點(diǎn)評(píng)(按醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范）7-1每月抽查100張門診處方，由藥師點(diǎn)評(píng)處方藥物使用的合理性。7-2分析評(píng)價(jià)相關(guān)科室抗菌藥物的用藥趨勢(shì)以及存在的問題。7-3針對(duì)處方和醫(yī)囑中普遍存在的用藥不合理問題，向醫(yī)院藥事管理委員會(huì)和相關(guān)部門提出改進(jìn)建議。8、醫(yī)囑審核（現(xiàn)場(chǎng)考核）8-1、針對(duì)不合理用藥進(jìn)行干預(yù)，并有相關(guān)記錄。8-2、藥師對(duì)醫(yī)囑進(jìn)

18、行適宜性審核（現(xiàn)場(chǎng)考核）。8-3、分析評(píng)價(jià)相關(guān)科室抗菌藥物的用藥趨勢(shì)以及存在的問題。醫(yī)囑與抄錄34制劑（如果醫(yī)院具備制劑室的才進(jìn)行追蹤）1、醫(yī)院配制制劑有醫(yī)院制劑許可證，取得制劑批準(zhǔn)文號(hào)，有制劑質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。2、負(fù)責(zé)配制無菌制劑的藥劑人員應(yīng)接受無菌技術(shù)操作培訓(xùn)，查看培訓(xùn)記錄。3、配制制劑的環(huán)境和設(shè)備符合藥品監(jiān)督管理部門的要求。4、有專人負(fù)責(zé)制劑原料、制劑成品的質(zhì)量檢驗(yàn)，保留原始記錄。（從調(diào)劑部門抽取兩個(gè)制劑品種，檢查原料來源、生產(chǎn)工藝記錄、成品質(zhì)檢報(bào)告）。5、制劑追回制度和使用反饋制度。對(duì)工作人員有崗位培訓(xùn)制度，有培訓(xùn)計(jì)劃和記錄配制設(shè)施有可以防止危害藥物對(duì)配制人員身體損害的設(shè)備。由藥師以上審核處方

19、，有計(jì)算機(jī)輔助處方審核系統(tǒng)，對(duì)不適宜用藥能有效干預(yù)，查看記錄。制定了病區(qū)靜脈用藥調(diào)配技術(shù)操作規(guī)范、培訓(xùn)計(jì)劃、監(jiān)督檢查制度，調(diào)配成品置于專用柜，標(biāo)志醒目，防止混淆，保證藥物穩(wěn)定性。檢查調(diào)配后的成品標(biāo)簽（應(yīng)有患者姓名、科別、診斷、藥品名稱、規(guī)格、批號(hào)、調(diào)配時(shí)間、調(diào)配人、核對(duì)人、失效日期或時(shí)間）配置臺(tái)面清潔無雜物，只有一個(gè)患者的藥物在臺(tái)面上。已抽藥的空針應(yīng)有患者姓名及處方組成的標(biāo)識(shí)。配置后的藥物及時(shí)送到病區(qū)。腸外營(yíng)養(yǎng)液和危險(xiǎn)藥物等靜脈藥物集中調(diào)配調(diào)配35有制度或程序保證處方或醫(yī)囑在調(diào)配前由藥師以上人員承擔(dān)審核處方工作（現(xiàn)場(chǎng)核對(duì)藥師簽名）。審核發(fā)現(xiàn)疑問，有相應(yīng)的程序與開具該藥的處方或醫(yī)囑的醫(yī)師聯(lián)系。藥

20、品調(diào)配應(yīng)先發(fā)近效期藥品，查看藥架上藥品擺放是否近效期藥在前，遠(yuǎn)效期在后。需冷藏的藥品應(yīng)放置于專用冰箱中，調(diào)配時(shí)從冰箱中臨時(shí)按一次處方量取出。（考察現(xiàn)場(chǎng)）冰箱中無食物或其他非藥品置于冰箱中。調(diào)配現(xiàn)場(chǎng)不存在過期、召回、變質(zhì)、破碎、污染、未貼標(biāo)簽或貼錯(cuò)標(biāo)簽的藥品。醫(yī)院有統(tǒng)一的藥品調(diào)劑系統(tǒng)（包括調(diào)劑流程、藥品管理）。審核醫(yī)囑或處方的人員定期培訓(xùn)，考核。（查看考核記錄）填充自動(dòng)化發(fā)藥機(jī)中的藥品時(shí)有詳細(xì)記錄，包括名稱、規(guī)格、批號(hào)、生產(chǎn)企業(yè)、數(shù)量、有效期。自動(dòng)化發(fā)藥機(jī)發(fā)出的藥品有完整的包裝和貼簽。調(diào)配36給藥時(shí)確認(rèn)患者的姓名、年齡等至少兩項(xiàng)識(shí)別標(biāo)志。給藥時(shí)核對(duì)藥品與處方或醫(yī)囑是否相符。門診發(fā)藥:1、發(fā)出的藥

21、品交代或標(biāo)有用法用量和特殊注意事項(xiàng)。2、發(fā)藥給門診患者時(shí)對(duì)患者進(jìn)行用藥交代和用藥指導(dǎo)。3、專職藥學(xué)人員為患者提供用藥咨詢，有咨詢記錄。123執(zhí)行處方或用藥醫(yī)囑37住院患者給藥1、住院患者給藥時(shí)確認(rèn)藥物劑量、給藥途徑、給藥時(shí)間并確實(shí)留有記錄。2、護(hù)理人員對(duì)每次給藥均應(yīng)記錄。3、給藥后觀察患者的反應(yīng)并留有記錄。4、靜脈用藥調(diào)配遵從無菌操作原則臨床藥學(xué)監(jiān)護(hù)1、有臨床藥學(xué)工作記錄和持續(xù)改進(jìn)措施。2、對(duì)住院患者進(jìn)行用藥宣傳教育，并有教育材料和記錄。3、住院患者了解所用藥物可能產(chǎn)生的不良反應(yīng)或副作用。4、高危風(fēng)險(xiǎn)高敏感藥品、特殊使用級(jí)抗菌藥物、ICU或特級(jí)護(hù)理等患者的藥物治療有臨床藥師參與，有記錄。5、高

22、危風(fēng)險(xiǎn)高敏感藥品、特殊人群或同時(shí)服用4種以上藥品的處方有臨床藥師進(jìn)行用藥指導(dǎo)，有記錄。6、臨床藥師參與患者藥物治療全過程，能正確描述病情等相關(guān)治療（會(huì)診、查房，必要的值班等）。7、制定藥學(xué)監(jiān)護(hù)實(shí)施計(jì)劃，對(duì)提高患者藥物治療依從性發(fā)揮專業(yè)作用（向患者調(diào)查）。8、病區(qū)有臨床藥師獲取醫(yī)療信息及開展臨床藥師工作的基本條件。45執(zhí)行處方或用藥醫(yī)囑381、建立醫(yī)院的藥品不良反應(yīng)與用藥差錯(cuò)報(bào)告管理制度。2、醫(yī)院的臨床醫(yī)師、護(hù)師、藥師已經(jīng)接受醫(yī)院藥物不良反應(yīng)定義、癥狀以及如何報(bào)告的藥物不良反應(yīng)的教育，并了解相關(guān)知識(shí)。查看記錄和文件。3、各科室有專職人員負(fù)責(zé)醫(yī)院ADR和監(jiān)測(cè)工作。4、發(fā)生不良反應(yīng)及時(shí)通過網(wǎng)絡(luò)上報(bào)。

23、5、發(fā)現(xiàn)用藥差錯(cuò)應(yīng)及時(shí)報(bào)告。6、醫(yī)院有較完善的臨床用藥監(jiān)控和超常預(yù)警體系，對(duì)臨床超常用藥趨勢(shì)及時(shí)干預(yù)，有干預(yù)記錄和改進(jìn)監(jiān)督記錄，如患者發(fā)生不良反應(yīng)應(yīng)如實(shí)記入在病歷中。7、每次醫(yī)囑改變時(shí)，藥師檢查患者用藥中可能的藥物相互作用及合理性，有記錄。8、進(jìn)行個(gè)體化給藥方案的研究與監(jiān)測(cè)，有計(jì)劃、檢查和總結(jié)。9、建立發(fā)藥差錯(cuò)登記、報(bào)告制度，并且保留記錄。10、每位住院患者有專人監(jiān)控其用藥后的情況。監(jiān)測(cè)藥物療效39三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審檢查相關(guān)知識(shí) 濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院40 第一篇 檢查分組41 根據(jù)三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)與評(píng)審細(xì)則，綜合醫(yī)院評(píng)審共分3組，分別為：1.管理組2.醫(yī)療組3.護(hù)理組42質(zhì)量改進(jìn)環(huán)境安全設(shè)備安

24、全 消防安全感染控制人力資源 培訓(xùn)與教育溝通與交流伩 息 管 理 一、管理組 43評(píng)估病歷患者權(quán)利，知情同意診斷服務(wù)，輔助服務(wù)改善計(jì)劃之執(zhí)行成效內(nèi)部執(zhí)行團(tuán)隊(duì)交班安全文化營(yíng)養(yǎng)二、醫(yī)療組44設(shè)備安全醫(yī)療人員化療療法藥品管理病人及家屬衛(wèi)教感染控制病人安全三、護(hù)理組45 第二篇 病人安全46 病人在醫(yī)院醫(yī)療過程中不發(fā)生允許范圍以外的生理、機(jī)體結(jié)構(gòu)或功能上的障礙、缺陷或死亡。病人安全的定義47因素多種，相互交叉，一種可能帶出多種。1、非醫(yī)源性：語言、態(tài)度、行為（加強(qiáng)修養(yǎng)、提升素質(zhì)）2、醫(yī)療技術(shù)：（三基三嚴(yán)，繼教與提升）3、藥源性：（加強(qiáng)臨床藥學(xué)，毒副，過敏，監(jiān)測(cè)與處理）4、衛(wèi)生學(xué)因素：院內(nèi)感染、環(huán)境、通

25、風(fēng)、采光、消毒、隔離、食品、放射線。影響病人安全的因素48 美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)（IOM）： 病人安全為免除意外傷害，籍由操作系統(tǒng)之建立以降低誤失的發(fā)生，并提高攔截誤失發(fā)生可能性，以確保病人安全。病人安全的意義49 卓越的醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院管的目標(biāo)與核心，而醫(yī)療質(zhì)量的基本體現(xiàn)是要做到“三安”：病人安全物件安全環(huán)境安全50“三安”的內(nèi)涵51 第三篇 追蹤方法學(xué)52追蹤方法學(xué)是一種過程管理的方法學(xué)，其基本步驟包括三個(gè)方面：首先是評(píng)價(jià)者以面談以及查閱文件方式了解醫(yī)院是否開展和如何做系統(tǒng)性的風(fēng)險(xiǎn)管理；其次以病人個(gè)體和個(gè)案追蹤方式，實(shí)地訪查第一線工作人員以及醫(yī)院各部門的執(zhí)行狀況，了解各個(gè)計(jì)劃的落實(shí)程度；最后在訪查過程

26、中，各個(gè)評(píng)價(jià)委員以會(huì)議形式討論和交換評(píng)價(jià)結(jié)果，再深入追查有疑問的部份。進(jìn)入PDCA循環(huán)。531、個(gè)案追蹤： 是以個(gè)別病人的就醫(yī)流程角度切入進(jìn)行追蹤：水平狀-撗斷面-跨越式（子系統(tǒng)）2、系統(tǒng)追蹤： 是從系統(tǒng)中的風(fēng)險(xiǎn)管理以單一流程的角度切入進(jìn)行追蹤：垂直狀-縱斷面-復(fù)蓋（子系統(tǒng)）舊版：數(shù)據(jù)應(yīng)用 新版：藥物管理 藥物管理 醫(yī)院感染 感染控制 質(zhì)安改進(jìn) 環(huán)境安全 設(shè)備安全3、個(gè)案追蹤與系統(tǒng)追蹤結(jié)合應(yīng)用（靈活應(yīng)用）追蹤方法分類54551、了解該病人在急診室治療程序。包括對(duì)病人病情的評(píng)估；病人從急診室轉(zhuǎn)科之前的溝通，特別是對(duì)老年病人的溝通；急診藥物治療程序；緊急狀況下急診科值班的醫(yī)生和醫(yī)護(hù)人員的能力與人力

27、資源的配備等。2、了解該病人從急診室轉(zhuǎn)入心導(dǎo)管室的過程。如病人知情同意用藥、病情監(jiān)護(hù)等情況。3、訪問病人被送到手術(shù)室前、中、后，手術(shù)準(zhǔn)備與麻醉用藥、麻醉方式等的程序步驟。4、了解手術(shù)后在恢復(fù)室，病人血壓心率神志恢復(fù)情況。5、了解病人回到外科監(jiān)護(hù)室后，病人進(jìn)一步的恢復(fù)，呼吸機(jī)的操作使用，心肺監(jiān)護(hù)的使用，輸液與腸道外營(yíng)養(yǎng)的支持等。6、了解回外科病房后用藥方式與藥物調(diào)整，傷口愈合的情況及院內(nèi)感染的預(yù)防，病人健康教育，出院后的進(jìn)一步康復(fù)計(jì)劃等情況。6步走：檢查者按照事先設(shè)計(jì)的表格填寫記錄，對(duì)每個(gè)環(huán)節(jié)的銜接與對(duì)病人的處理正確與否，最后做出評(píng)價(jià)。個(gè)案追蹤主要包括以下步驟56訪談人員：院長(zhǎng)、主管副院長(zhǎng)、醫(yī)務(wù)

28、主管、護(hù)理主管、質(zhì)量主管、其他部門主管評(píng)價(jià)要點(diǎn)：醫(yī)院宗旨、愿景與目標(biāo)，組織結(jié)構(gòu)，崗位描述，預(yù)算和資源分配，醫(yī)院戰(zhàn)略性計(jì)劃，信息管理計(jì)劃，質(zhì)量管理計(jì)劃，其他規(guī)章制度人事管理部門后勤部門評(píng)價(jià)要點(diǎn)：社備安全，服務(wù)及時(shí)性，清潔消毒等信息管理部門訪談人員：部門主管、科主任、護(hù)士長(zhǎng)、質(zhì)控員評(píng)價(jià)要點(diǎn)：質(zhì)量管理制度，質(zhì)量改進(jìn)活動(dòng)記錄（PDCA、QCC），不良事件報(bào)告流程（RCA），單病種質(zhì)量控制，臨床路徑管理，質(zhì)量管理能力評(píng)價(jià)訪談人員：部門主管和職工評(píng)價(jià)要點(diǎn)：人員配置計(jì)劃，人力資源配置的有效性，人力資源管理信息系統(tǒng)，職工的質(zhì)量意識(shí)，職工繼續(xù)教育計(jì)劃與資料，職工能力評(píng)估方法，職工執(zhí)行力與團(tuán)隊(duì)合作狀況。訪談人員：

29、部門主管和相關(guān)人員評(píng)價(jià)要點(diǎn)：管理計(jì)劃，信息安全，病歷管理病區(qū)訪談人員：部門主管、員工、病人或家屬評(píng)價(jià)要點(diǎn)：醫(yī)療安全，病歷質(zhì)量三級(jí)查房等訪談人員：病人或家屬、科室主任、醫(yī)生、護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士、服務(wù)人員 評(píng)價(jià)者質(zhì)量管理部門管理組追蹤地圖 醫(yī)院管理5758/52 評(píng)價(jià)者訪談人員：患者和家屬、醫(yī)師、護(hù)士評(píng)價(jià)要點(diǎn)：患者身份識(shí)別，患者評(píng)估，宣教，醫(yī)療安全，三級(jí)查房，病歷質(zhì)量，醫(yī)囑，交接班，抗生素應(yīng)用，疼痛評(píng)估，應(yīng)急管理評(píng)價(jià)要點(diǎn)：蘇醒訪談人員：醫(yī)護(hù)人員，患者和家屬評(píng)價(jià)要點(diǎn)：危急值，患者身份識(shí)別，患者評(píng)估，部門溝通，急救應(yīng)急準(zhǔn)備等評(píng)價(jià)要點(diǎn)：ICU、CCU訪談人員：麻醉師、患者家屬訪談人員：醫(yī)師、護(hù)士、患者家屬評(píng)價(jià)

30、要點(diǎn)：患者評(píng)估，監(jiān)護(hù)儀等設(shè)備管理，應(yīng)急處置，用藥安全，醫(yī)療文書，感染控制等評(píng)價(jià)要點(diǎn)：救護(hù)車，急救流程，多發(fā)群體外傷處置應(yīng)急流程等訪談人員：患者和家屬、醫(yī)師、護(hù)士手術(shù)室評(píng)價(jià)要點(diǎn)：身份識(shí)別，手術(shù)部位確認(rèn)，術(shù)前準(zhǔn)備，麻醉，Time-out程序，術(shù)中管理，術(shù)后監(jiān)護(hù)等訪談人員：手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、護(hù)士、患者家屬評(píng)價(jià)要點(diǎn)：管理流程，高危藥品管理，藥物不良反應(yīng)報(bào)告，用藥指導(dǎo)等醫(yī)技科室病區(qū)訪談人員：醫(yī)護(hù)人員，患者和家屬藥劑科訪談人員：醫(yī)護(hù)人員，患者和家屬麻醉科導(dǎo)管室（可選）門診或急診入院醫(yī)療組追蹤地圖 58訪談人員：患者和家屬護(hù)士評(píng)價(jià)要點(diǎn)：患者身份識(shí)別,宣教,患者轉(zhuǎn)運(yùn), 管道,應(yīng)急管理供應(yīng)室評(píng)價(jià)要點(diǎn)：感染控制，

31、內(nèi)部工作流程，發(fā)送與接收區(qū)域，通道，召回，應(yīng)急管理訪談人員：護(hù)士評(píng)價(jià)要點(diǎn)：藥品管理，冰箱，化療，感染控制訪談人員：護(hù)士，清潔工評(píng)價(jià)要點(diǎn)：廢棄物分類與處理，針扎處理，清潔工具管理訪談人員：護(hù)士，醫(yī)師護(hù)士長(zhǎng)評(píng)價(jià)要點(diǎn)：感染控制，氧氣等危險(xiǎn)品管理，護(hù)理病歷，醫(yī)囑處理，危急值，搶救車等ICU訪談人員：護(hù)士長(zhǎng)，護(hù)士，相關(guān)科室護(hù)理人員訪談人員：護(hù)理人員，醫(yī)師，患者家屬評(píng)價(jià)要點(diǎn)：患者評(píng)估，門禁，監(jiān)護(hù)儀等設(shè)備管理，應(yīng)急處置門診或急診入院評(píng)價(jià)要點(diǎn)：急救流程，多發(fā)群體外傷處置應(yīng)急流程，患者評(píng)估，人員急救資質(zhì)等訪談人員：患者和家屬護(hù)士，醫(yī)師手術(shù)室評(píng)價(jià)要點(diǎn)：身份識(shí)別，手術(shù)部位確認(rèn)，術(shù)前準(zhǔn)備，麻醉護(hù)理，抗生素使用，感控，

32、術(shù)中管理，術(shù)后監(jiān)護(hù)訪談人員：護(hù)士，醫(yī)師，手術(shù)醫(yī)師，麻醉師，患者家屬評(píng)價(jià)者病區(qū)治療室污物間護(hù)士站及走廊護(hù)理組追蹤地圖 59606162前五項(xiàng)疾病診斷病人病情比較復(fù)雜之病人當(dāng)日手術(shù)或檢查之病人當(dāng)日或隔日出院之病人接受跨專業(yè)治療之病人與感染預(yù)防控制及藥物管理有關(guān)之病人（關(guān)聯(lián)系統(tǒng)追蹤評(píng)價(jià)）需門診追蹤治療之病人追蹤哪些病人？63依病人接受照護(hù)服務(wù)的路徑追蹤觀查單位間、跨部門間交接情形確認(rèn)提供哪些重要的照護(hù)或服務(wù)評(píng)價(jià)不同服務(wù)間之整合及協(xié)調(diào)成效確認(rèn)服務(wù)過程中潛在問題追蹤訪查什么？64某病區(qū)_病人一覽表_病人病歷_A病人A 病人進(jìn)入醫(yī)院的第一占_ER或OPD目前A病人所在的地方_病房或手術(shù)室或檢查室A 病人接

33、受過照護(hù)、治療處置及服務(wù)的地方-檢驗(yàn)、放射、心導(dǎo)管、藥局、從哪里開始追蹤？65住院病人病歷病人照護(hù)過程：直接觀察病人照護(hù)、給藥過程、感染預(yù)防控制、照護(hù)計(jì)劃過程工作人員在環(huán)境安全上之角色職責(zé)營(yíng)養(yǎng)評(píng)估、疼痛評(píng)估、復(fù)健評(píng)估、病人健教、醫(yī)療儀器設(shè)備之維護(hù)由合格人員負(fù)責(zé)對(duì)工作人員訪談對(duì)病人或家屬訪談到急診室訪查追蹤哪些重點(diǎn)環(huán)節(jié)？66 第四篇 藥物管理追蹤67藥物管理系統(tǒng)追蹤的目的是評(píng)估藥物管理流程的連續(xù)性，并完成一個(gè)更高層次的藥物管理系統(tǒng)分析。該追蹤方法的設(shè)計(jì)旨在識(shí)別潛在的藥物管理漏洞，評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)的達(dá)到程度，并教育醫(yī)院及其員工認(rèn)識(shí)到藥物管理是病人安全和優(yōu)質(zhì)服務(wù)的關(guān)鍵環(huán)節(jié) 藥物管理系統(tǒng)追蹤通常在評(píng)估時(shí)間至少

34、持續(xù)三天的評(píng)估醫(yī)院進(jìn)行。將以小組討論的方式對(duì)藥物管理流程進(jìn)行評(píng)估，流程包括風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)、藥物事件的直接或跡近原因、系統(tǒng)事件、可能的解決方案。評(píng)價(jià)者追蹤用藥過程，要求工作人員解釋，“藥物發(fā)到哪里去了？”“我們?yōu)槭裁匆@樣做？”和“與患者接觸的環(huán)節(jié)有哪些？”681、醫(yī)院成立DTC委員會(huì)，人員組成符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定。 每年DTC全體會(huì)議不得少于2次，缺席委員不得超過1/4，記錄完整2、醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員可以隨時(shí)獲得最新版本的“藥品處方集”和“藥品供應(yīng)目錄；3、制定有符合規(guī)定的抗菌藥物藥品管理及使用辦法。定期更新；4、制定有符合規(guī)定的血液制劑、生物制劑、激素藥品藥品管理及使用辦法，定期更新；5、制定有符合規(guī)

35、定的高危藥物藥品管理及使用辦法。定期更新6、制定有符合規(guī)定的麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品等特殊管理藥品管理及使用辦法。定期更新7、超說明書用藥有相應(yīng)的管理規(guī)定，并有記錄；8、DTC對(duì)各種藥學(xué)相關(guān)檢查結(jié)果及持續(xù)改進(jìn)情況每年至少進(jìn)行一次審核，并有記錄-2分組織管理藥事管理與藥物治療委員會(huì)（DTC）（查文件+記錄/現(xiàn)場(chǎng)考察）691、藥學(xué)部門負(fù)責(zé)人符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定的要求；2、從事藥學(xué)專業(yè)技術(shù)的工作人員符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定的要求；3、醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員數(shù)量符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定，不得少于本機(jī)構(gòu)衛(wèi)生技術(shù)人員的8%；4、臨床藥師人數(shù)符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定；5、對(duì)藥學(xué)技

36、術(shù)人員進(jìn)行專業(yè)崗位培訓(xùn)和繼續(xù)教育，并取得規(guī)定數(shù)量的學(xué)分（25分）；6、有納入醫(yī)院繼續(xù)教育計(jì)劃的全院醫(yī)務(wù)人員合理用藥培訓(xùn)，有教學(xué)記錄。組織管理人員701、醫(yī)院DTC制定新藥遴選制度和相應(yīng)辦法、程序，并有1年內(nèi)的工作記錄2、按新藥遴選制度和相應(yīng)辦法程序調(diào)整“藥品供應(yīng)目錄”中的藥品，并有采購(gòu)記錄3、征求臨床對(duì)藥品供應(yīng)及使用的意見，有相關(guān)處理程序并有工作記錄；4、制定藥品采購(gòu)供應(yīng)管理制度，有固定的供藥渠道5、按當(dāng)?shù)卣鲗?dǎo)的藥品集中采購(gòu)目錄進(jìn)行藥品采購(gòu)6、制定必要的藥品采購(gòu)程序，確保及時(shí)獲得醫(yī)院“藥品供應(yīng)目錄”中的藥品7、針對(duì)藥品短缺情況，制定相應(yīng)的程序，并及時(shí)與臨床科室溝通，或告知替代藥品，有記錄8

37、、麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品等特殊管理藥品采購(gòu)，符合相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，并有相應(yīng)記錄9、臨時(shí)采購(gòu)藥品符合DTC通過的臨時(shí)采購(gòu)程序，定量采購(gòu)，限時(shí)使用10、制定臨時(shí)急救藥品及突發(fā)事件需要的藥品的采購(gòu)流程，有工作記錄藥品品種選擇與采購(gòu)（查文件記錄+現(xiàn)場(chǎng)）71藥品貯存特殊管理藥品急救藥品藥品召回1、醫(yī)院有特殊管理藥品的管理制度和落實(shí)措施。2、藥庫(kù)有特殊藥品專用庫(kù)，并有安全監(jiān)控及自動(dòng)報(bào)警設(shè)施。3、追蹤兩個(gè)特殊管理藥品，考察能否按批號(hào)追蹤到患者個(gè)人。4、特殊管理藥品實(shí)行雙人管理，帳物相符率100%。5、麻醉藥品采購(gòu)供應(yīng)符合國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)要求，實(shí)行五專管理。6、專管藥師知曉病區(qū)特殊管理

38、藥品基數(shù)和現(xiàn)狀，定期檢查，有記錄。1、對(duì)過期、停用、假劣藥品、召回和其他不可使用藥物的制定相關(guān)制度和程序。2、隔離存放不可使用的藥物，有醒目標(biāo)志3、召回或不可使用的藥品，有召回、退貨或銷毀記錄。1、藥品的貯存條件能保證藥品的穩(wěn)定性，有溫度、濕度及安全監(jiān)控系統(tǒng)。2、藥品分區(qū)儲(chǔ)存，分別設(shè)置冷藏庫(kù)、陰涼庫(kù)、常溫庫(kù)、中藥飲片、特殊藥品庫(kù)。3、每日記錄冰箱、冰柜或冷庫(kù)的溫度，有措施確保溫度在正常范圍。4、制定藥品效期管理制度，定期檢查，確保藥品在有效期內(nèi)使用。5、堆垛藥品與地面應(yīng)間距不少于10-15cm。6、防腐劑、外用藥、消毒劑等藥品與內(nèi)服藥、注射劑分區(qū)儲(chǔ)存。7、藥品名稱、外觀或外包裝類似的藥品應(yīng)分開

39、放置，并作明確標(biāo)示。8、每個(gè)月盤存藥品，帳物相符率符合相關(guān)要求。盤盈虧率小于0.3%。1、存放于急診科、病區(qū)及手術(shù)室的急救備用藥品有管理和使用制度。2、有急救備用藥品的目錄及數(shù)量。3、在急診室及搶救室必須有且隨時(shí)可以獲取急救備用藥品。4、藥師或護(hù)士至少每月檢查一次藥品車、急救包中的藥品，符合基數(shù)要求且在有效期內(nèi)。 藥品的貯存與管理721、醫(yī)院的處方、住院醫(yī)囑清晰可辨并留有記錄。2、負(fù)責(zé)治療患者的醫(yī)師資質(zhì)為在醫(yī)院注冊(cè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師，同時(shí)在醫(yī)囑上簽名。簽名或簽章式樣分別在醫(yī)務(wù)處和藥學(xué)部門留樣備案（抽查醫(yī)師處方簽名或簽章與留樣是否一致）3、醫(yī)師開具處方、醫(yī)囑時(shí)，使用藥品通用名。4、藥師對(duì)門診處方進(jìn)行適宜

40、性審核（現(xiàn)場(chǎng)考核）。5、開具麻醉藥品的醫(yī)師應(yīng)接受培訓(xùn)，考核合格后具有處方權(quán)6、醫(yī)師按抗菌藥分級(jí)管理權(quán)限開具抗菌藥物處方或醫(yī)囑。7、處方點(diǎn)評(píng)(按醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范）7-1每月抽查100張門診處方，由藥師點(diǎn)評(píng)處方藥物使用的合理性。7-2分析評(píng)價(jià)相關(guān)科室抗菌藥物的用藥趨勢(shì)以及存在的問題。7-3針對(duì)處方和醫(yī)囑中普遍存在的用藥不合理問題，向醫(yī)院藥事管理委員會(huì)和相關(guān)部門提出改進(jìn)建議。8、醫(yī)囑審核（現(xiàn)場(chǎng)考核）8-1、針對(duì)不合理用藥進(jìn)行干預(yù)，并有相關(guān)記錄。8-2、藥師對(duì)醫(yī)囑進(jìn)行適宜性審核（現(xiàn)場(chǎng)考核）。8-3、分析評(píng)價(jià)相關(guān)科室抗菌藥物的用藥趨勢(shì)以及存在的問題。醫(yī)囑與抄錄73制劑（如果醫(yī)院具備制劑室的才進(jìn)行追蹤）1、醫(yī)院配制制劑有醫(yī)院制劑許可證，取得制劑批準(zhǔn)文號(hào)，有制劑質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。2、負(fù)責(zé)配制無菌制劑的藥劑人員應(yīng)接受無菌技術(shù)操作培訓(xùn)，查看培訓(xùn)記錄。3、配制制劑的環(huán)境和設(shè)備符合藥品監(jiān)督管理部門的要求。4、有專人負(fù)責(zé)制劑原料、制劑成品的質(zhì)量檢驗(yàn)，保留原始記錄。（從調(diào)劑部門抽取兩個(gè)制劑品種，檢查原料來源、生產(chǎn)工藝記錄、成品質(zhì)檢報(bào)告）。5、制劑追回制度和使用反饋制度。對(duì)工作人員有崗位培訓(xùn)制度，有培訓(xùn)計(jì)劃和記錄配制設(shè)施有可以防止危害藥物對(duì)配制人員身體損害的設(shè)備。由藥師以上審核處方，有計(jì)算機(jī)輔助處方審核系統(tǒng)，對(duì)不適宜用藥能有效干預(yù)，查看記錄。制定了病區(qū)靜脈