醫(yī)學(xué)專題血透抗凝09-12-張金元

1、血液透析中的抗凝問題12021/7/20 星期二抗凝是血液透析順利進(jìn)行的必要保證22021/7/20 星期二MHD患者存在凝血亢進(jìn)和血小板的活化，從而導(dǎo)致機(jī)體處于高凝狀態(tài)。32021/7/20 星期二患者血液與穿刺針、靜脈內(nèi)插管、血路管及透析器膜等體外循環(huán)裝置的內(nèi)表面相接觸，而這些表面均有不同程度的致凝血性，引起透析凝血，尤其在動(dòng)、靜脈壺內(nèi)，血液與空氣接觸更易發(fā)生凝血。42021/7/20 星期二血透的凝血過程 血漿蛋白附著于血透管路內(nèi)表面血小板發(fā)生黏附、聚集產(chǎn)生血栓素A2激活凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)凝血酶形成纖維蛋白沉積52021/7/20 星期二透析抗凝是血液透析技術(shù)的重要組成部分。適當(dāng)?shù)目鼓粌H能減

2、少透析器凝血和患者失血，而且保證了透析的充分性。62021/7/20 星期二保證體外循環(huán)的血液不發(fā)生凝固阻止纖維蛋白原附著于透析膜使清除率下降避免過度抗凝、引起或加重出血72021/7/20 星期二 編號(hào) 同義名 因子I 纖維蛋白原 因子II 凝血酶原 因子III 組織凝血激酶 因子IV Ca 2+ 因子V 前加速素 因子VII 前轉(zhuǎn)變素 因子VIII 抗血友病因子 因子IX 血漿凝血激酶 因子X Stuart-Prower因子 因子XI 前質(zhì)血漿凝血激酶 因子XII 接觸因子 因子XIII 纖維蛋白穩(wěn)定因子按國(guó)際命名法編號(hào)的凝血因子82021/7/20 星期二 X Xa （V+ Ca 2+）

3、 凝血酶原 凝血酶 纖維蛋白原 纖維蛋白 變化方向 催化方向 凝血過程的三個(gè)階段簡(jiǎn)圖1階段：即因子X激活成Xa； 2階段：因子II激活成Ia3階段：因子I轉(zhuǎn)變成Ia92021/7/20 星期二評(píng)估患者凝血功能、有無(wú)出血傾向選擇合適的抗凝方法102021/7/20 星期二全血凝血試驗(yàn)部分凝血活酶時(shí)間（WBPTT）活化凝血時(shí)間（ACT）試管法凝血時(shí)間（LWCT）112021/7/20 星期二全血部分凝血活酶時(shí)間（WBPTT）具體方法：取血標(biāo)本0.4ml，加入肌動(dòng)蛋白FS試劑用以加速凝血過程，置入37C水浴箱中30秒，而后每5秒鐘傾斜一次試管直至血液凝固。122021/7/20 星期二 活化凝血時(shí)間

4、（ACT）具體方法：采集血液標(biāo)本0.4ml于試管中，加入硅藻土來加速凝血過程，余操作同前。其重復(fù)性要低于WBPTT。 132021/7/20 星期二 試管法凝血時(shí)間（LWCT）具體方法：在常溫下采血0.4ml放入玻璃試管中，每30秒鐘反轉(zhuǎn)試管一次直至血液凝集，記錄時(shí)間。 142021/7/20 星期二 血液透析抗凝血時(shí)間的目標(biāo)值 檢測(cè)指標(biāo)基礎(chǔ)值（秒） 常規(guī)肝素 應(yīng)達(dá)目標(biāo) 小劑量肝素 應(yīng)達(dá)目標(biāo)血透中 血透結(jié)束時(shí)血透中 血透結(jié)束時(shí) WBPTT 60-85 秒+80%（120-140） +40%（85-105） +40%（85-105） +40%（85-105） ACT 120-150秒 +80%（

5、200-250） +40%（170-190） +40%（170-190） +40%（170-190） L-WCT 4-8分 20-30 9-16 9-16 9-16 152021/7/20 星期二 肝素量及輸注速度需根據(jù)不同患者、不同肝素半衰期、不同敏感性來調(diào)整，密切監(jiān)測(cè)凝血時(shí)間162021/7/20 星期二抗血栓形成作用強(qiáng)出血危險(xiǎn)性小局限于透析器中監(jiān)測(cè)簡(jiǎn)便易行無(wú)不良反應(yīng)有拮抗藥物理想的抗凝劑（方法）172021/7/20 星期二 肝素肝素鈉系自豬的腸黏膜或牛肺中提取精致的一種硫酸氨基葡聚糖的鈉鹽。屬黏多糖類物質(zhì)。平均分子量12000。 抗凝機(jī)理：主要通過與抗凝血酶（AT-）結(jié)合，阻止凝血酶原

6、變?yōu)槟?；抑制凝血酶，從而妨礙纖維蛋白原變成纖維蛋白。 182021/7/20 星期二無(wú)論肝素還是低分子肝素本身沒有抗凝作用，必須依賴患者體內(nèi)抗凝血酶，才能具有抗凝療效。192021/7/20 星期二 X Xa （V+ Ca 2+） 凝血酶原 凝血酶 纖維蛋白原 纖維蛋白 變化方向 催化方向 凝血過程的三個(gè)階段簡(jiǎn)圖1階段：即因子X激活成Xa； 2階段：因子II激活成Ia3階段：因子I轉(zhuǎn)變成Ia202021/7/20 星期二 肝素抗凝血液透析關(guān)鍵技術(shù)防止體外循環(huán)凝血的標(biāo)準(zhǔn)方法212021/7/20 星期二 肝素抗凝方法 常規(guī)肝素持續(xù)注入法常規(guī)肝素間歇注入法小劑量肝素抗凝法局部肝素化法低分子肝素

7、化法222021/7/20 星期二 肝素持續(xù)輸注法給予首劑肝素量，全身肝素化（如2000u）持續(xù)向動(dòng)脈管路內(nèi)輸注肝素每小時(shí)監(jiān)測(cè)凝血時(shí)間（WBPTT、ACT、LWCT）透析結(jié)束前1小時(shí)停止肝素輸注232021/7/20 星期二 肝素間歇給藥法給予首劑肝素量（如4000u）每小時(shí)監(jiān)測(cè)凝血時(shí)間如果WBPTT或ACT少于基礎(chǔ)值150%或LWCT未超過20分鐘，則追加肝素10002000u，30分鐘后再測(cè)凝血時(shí)間242021/7/20 星期二252021/7/20 星期二增加首劑量減少首劑量262021/7/20 星期二 肝素輸注速度平均約1200u/h可波動(dòng)在5003000u/h272021/7/20

8、 星期二透析器預(yù)沖透析器中留有氣泡肝素輸注管路未預(yù)沖或預(yù)沖不充分肝素應(yīng)用肝素首劑量不足肝素泵啟動(dòng)延遲肝素管路上的夾子未打開血管通路血流量不足管路過度再循環(huán)由于血流量不足或機(jī)器報(bào)警而頻繁中斷血流操作過程中引起凝血的因素282021/7/20 星期二 促凝血的因素低血流量高血細(xì)胞比容高超濾率血液制品輸入脂肪制劑輸入使用動(dòng)靜脈壺（空氣暴露、氣泡形成）292021/7/20 星期二 凝血征象透析中血液發(fā)黑透析器中有陰影或黑色條紋動(dòng)靜脈壺中出現(xiàn)泡沫、凝塊血液迅速充滿傳感監(jiān)測(cè)器動(dòng)脈端口血凝塊302021/7/20 星期二 小劑量肝素抗凝法適應(yīng)癥：低、中度出血危險(xiǎn)的患者肝素的首次劑量750U（波動(dòng)在300-

9、2000u）3分鐘后復(fù)測(cè)WBPTT或ACT劑量為600U/h（波動(dòng)在200-2000u）監(jiān)測(cè)WBPTT或ACT選擇持續(xù)靜脈注入直至血透結(jié)束。 312021/7/20 星期二 局部體外肝素抗凝法不給首劑肝素動(dòng)脈段持續(xù)注入肝素靜脈段持續(xù)注入魚精蛋白維持透析器內(nèi)LWCT為30分鐘左右322021/7/20 星期二 局部肝素化每小時(shí)肝素量（mg）=0.003QB60 (QB為血流量/min)肝素與魚精蛋白比例 ARF為1:1 CRF為1:1.21.5332021/7/20 星期二 硫酸魚精蛋白 可分解肝素與抗凝血酶的結(jié)合，從而消除其抗凝作用。注射后0.5-1分鐘即能發(fā)揮止血效能。作用持續(xù)約2小時(shí)。用法

10、用量：緩慢靜推。一般以每分鐘0.5ml的速度靜推，在10分鐘內(nèi)注入量以不超過50mg為度。342021/7/20 星期二注意事項(xiàng)反跳現(xiàn)象 肝素-魚精蛋白復(fù)合物不穩(wěn)定，在血漿蛋白酶的作用下，魚精蛋白分解速度快于肝素，使得游離出的肝素抗凝作用再現(xiàn)，引起出血352021/7/20 星期二魚精蛋白可引起過敏反應(yīng)心動(dòng)過緩血壓下降呼吸困難362021/7/20 星期二 低分子量肝素抗凝法抗凝機(jī)理：主要抑制a活性適應(yīng)癥：高、中度出血危險(xiǎn)者 372021/7/20 星期二 X Xa （V+ Ca 2+） 凝血酶原 凝血酶 纖維蛋白原 纖維蛋白 變化方向 催化方向 凝血過程的三個(gè)階段簡(jiǎn)圖1階段：即因子X激活成X

11、a； 2階段：因子II激活成Ia3階段：因子I轉(zhuǎn)變成Ia382021/7/20 星期二透析時(shí)間4小時(shí),Hct30%,劑量為60IU/Kg; 透析時(shí)間4小時(shí), Hct30%,劑量為80IU/Kg; (透析前一次靜脈注射,不需追加劑量) 透析時(shí)間5小時(shí),上述總量的2/3透析前用,1/3劑量在透析2.5小時(shí)后應(yīng)用392021/7/20 星期二LMWH的種類差別明顯，可歸為3類7種： 達(dá)肝素鈉法安明、吉派林、齊征； 那曲肝素速碧凝、立邁青、尤尼舒； 依諾肝素鈉依諾肝素、克塞。402021/7/20 星期二 達(dá)肝素鈉（法安明）抗凝機(jī)理：從豬腸粘膜提取的低分子肝素鈉，平均分子量為5000;主要通過抗凝血酶

12、（AT）而增強(qiáng)其對(duì)凝血因子a和凝血酶的抑制，從而發(fā)揮其抗血栓形成的作用;對(duì)血小板功能和血小板粘附性的影響比肝素小。412021/7/20 星期二 肝素相關(guān)并發(fā)癥 出血 肝素過量或使用不當(dāng)引起處理 魚精蛋白中和422021/7/20 星期二 肝素相關(guān)并發(fā)癥血小板減少、肝素相關(guān)性抗體形成 I型 :血小板數(shù)量減少的發(fā)生為時(shí)間和劑量依賴方式 II型 :是抗肝素- 血小板因子4復(fù)合物IgG抗體形成所致432021/7/20 星期二 肝素相關(guān)并發(fā)癥脂代謝紊亂：長(zhǎng)期使用普通肝素抗凝劑可導(dǎo)致高脂血癥骨質(zhì)疏松：可能與肝素在骨組織中蓄積影響骨礦化有關(guān)。442021/7/20 星期二普通肝素對(duì)骨代謝影響 1、堿性磷

13、酸酶（BALP）活性下降； 2、骨鈣素（OSC）活性下降； 3、抗酒石酸磷酸酶（TRACP）活性下降452021/7/20 星期二 肝素相關(guān)并發(fā)癥高血鉀 是由肝素引起的醛固酮合成抑制引起，其可通過胃腸道機(jī)制促進(jìn)排鉀462021/7/20 星期二 藥物相互作用與下類藥物合用，可加重出血危險(xiǎn)：香豆素及其衍生物，可導(dǎo)致嚴(yán)重的因子缺乏而致出血；阿司匹林及非甾體消炎鎮(zhèn)痛藥；包括甲芬那酸、水楊酸等均能抑制血小板功能，并能誘發(fā)胃腸道潰瘍出血；右旋糖酐等可能抑制血小板功能；腎上腺皮質(zhì)激素易誘發(fā)胃腸道潰瘍出血。472021/7/20 星期二 藥物相互作用肝素并用碳酸氫鈉、乳酸鈉等糾正酸中毒的藥物可促進(jìn)肝素的抗凝

14、作用。肝素可與胰島素受體作用，從而改變胰島素的結(jié)合和作用。已有肝素導(dǎo)致低血糖的報(bào)道。下列藥物與本品有配伍禁忌：卡那每素、阿米卡星、柔紅霉素、乳糖酸紅霉素、硫酸慶大霉素、氫化考的松琥珀酸鈉、多粘菌素B、阿霉素、妥布霉素、萬(wàn)古霉素、頭孢孟多、頭孢氧哌唑、氯喹、氯丙嗪、異丙嗪、麻醉性鎮(zhèn)痛藥。482021/7/20 星期二普通肝素的缺點(diǎn) 低分子肝素優(yōu)點(diǎn) 易引起出血并發(fā)癥 不易引起出血并發(fā)癥 相對(duì)生物半衰期短 相對(duì)生物半衰期長(zhǎng) 引起骨質(zhì)疏松，抑制骨形成 引起骨質(zhì)疏松的副作用小 促進(jìn)骨吸收 具有良性降脂作用 影響脂質(zhì)代謝 細(xì)胞保護(hù)作用 干擾血小板功能 對(duì)血小板影響小492021/7/20 星期二 心包炎

15、近期外科手術(shù) 凝血系統(tǒng)疾病 血小板減少 顱內(nèi)出血 活動(dòng)性出血 急性腎功能衰竭 肝素使用禁忌癥無(wú)肝素透析適應(yīng)征502021/7/20 星期二 肝素生理鹽水肝素濃度為3000IU/L的生理鹽水沖洗和浸泡透析管路和透析器30分鐘；透析前應(yīng)用不含肝素的生理鹽水沖洗透析管路和透析器512021/7/20 星期二高血流量522021/7/20 星期二每30分鐘關(guān)閉管路動(dòng)脈端口，用100250ml生理鹽水沖洗透析器一次目的是觀察凝血情況和減少透析器凝血發(fā)生注意液體平衡定時(shí)生理鹽水沖洗532021/7/20 星期二增加沖洗頻率減少透析器使用時(shí)間增大血流量避免輸注血制品、脂肪制劑542021/7/20 星期二其

16、他抗凝方法 552021/7/20 星期二 局部枸櫞酸抗凝法（RCA）Regional citrate anticoagulation適應(yīng)癥：高危出血傾向的患者機(jī)理：在體外循環(huán)中降低血中的鈣離子濃度，抑制凝血酶原轉(zhuǎn)化為凝血酶而發(fā)揮抗凝作用。562021/7/20 星期二通過經(jīng)動(dòng)脈管路輸注枸櫞酸鈉與鈣結(jié)合，并使用無(wú)鈣透析液以降低體外循環(huán)中離子鈣。因?yàn)榈碗x子鈣濃度的血液回輸體內(nèi)危險(xiǎn)，應(yīng)從外周靜脈回補(bǔ)氯化鈣，補(bǔ)充丟失的離子鈣。572021/7/20 星期二 優(yōu)于無(wú)肝素透析之處 不需高血流量 少凝血發(fā)生582021/7/20 星期二主要缺點(diǎn)：需兩路液體輸注（枸櫞酸和氯化鈣）監(jiān)測(cè)血鈣濃度代謝性堿中毒發(fā)生

17、注意：必須用無(wú)鈣的碳酸氫鹽透析液592021/7/20 星期二 局部枸櫞酸抗凝 用11.5%葡萄糖溶液稀釋90ml枸櫞酸(濃度為46.7%)溶液配制成原液(132mmol/L)用生理鹽水100ml稀釋5支10%氯化鈣(每支10ml),稀釋濃度為3.33%應(yīng)用輸液泵將枸櫞酸溶液輸入動(dòng)脈管路,將氯化鈣輸入靜脈管路602021/7/20 星期二當(dāng)血流量200ml/min,枸櫞酸輸注速度為270ml/h,氯化鈣輸注速度為30ml/h透析30分鐘或必要時(shí)監(jiān)測(cè)血漿總鈣濃度,維持其在正常范圍監(jiān)測(cè)WBPTT或ACT(應(yīng)延長(zhǎng)100%)透析結(jié)束時(shí),同時(shí)終止兩路輸注612021/7/20 星期二 前列腺素抗凝法在臨

18、床上不作為常規(guī)使用，僅用于對(duì)肝素過敏或由肝素引起血小板減少的患者。不良反應(yīng)主要有低血壓、皮膚潮紅、惡心、嘔吐、胃痙攣、腹部不適、心動(dòng)過緩622021/7/20 星期二應(yīng)用方案起始劑量5ng/kgmin酌情每20分鐘增加劑量1ng/kgmin最大劑量1020ng/kgmin632021/7/20 星期二機(jī)理升高腺苷酸環(huán)化酶活性促使血小板內(nèi)環(huán)磷酸腺苷（CAMP）增加抑制血小板粘、聚集，防止血栓形成642021/7/20 星期二 抗血小板藥物（阿斯匹林、非甾體類抗炎藥等）應(yīng)用可減少肝素用量。 可對(duì)抗肝素引起的血小板因子4的釋放，減少中和肝素效應(yīng) 抗血小板藥物652021/7/20 星期二絲氨酸蛋白酶抑制劑 作用于凝血/纖溶過程和血小板聚集過程，在體外循環(huán)中充分抗凝并減少出血并發(fā)癥其他662021/7/20 星期二水蛭素 多肽凝血酶特異性抑制劑，阻斷凝血酶引起的纖維蛋白凝結(jié)和血小板聚集672021/7/20 星期二七個(gè)血液凈化中心842例血液透析患者抗凝方法的流行病學(xué)調(diào)查及分析 中華醫(yī)學(xué)雜志2009年3月10日第89卷第9期682021/7/20 星期二調(diào)查顯示實(shí)施凝血指標(biāo)檢測(cè)的患者不足50%，沒有一個(gè)血液凈