ICU一例膿毒性休克患者的護(hù)理查房課件

1、一例膿毒性休克患者的護(hù)理查房安之一第1頁，共38頁。查房流程床邊體格檢查相關(guān)知識(shí)鏈接病例介紹護(hù)理診斷、措施01020304第2頁，共38頁。一、病史介紹基本信息10床 黃X常，女，78歲，因“意識(shí)障礙3天，腹痛1天”于由急診平車入院。西醫(yī)診斷 1、膿毒性休克 2、意識(shí)障礙查因 3、肺炎 I型呼吸衰竭 4、腹痛查因 5、左臀部疼痛查因（坐骨神經(jīng)痛？）中醫(yī)診斷瘀證 瘀毒內(nèi)阻證第3頁，共38頁。 患者家屬代訴患者3天前休息時(shí)無明顯誘因下出現(xiàn)暈厥，從椅子上滑落在地，2-3分鐘后自然蘇醒，考慮“腦梗死、癥狀性癲癇”入院治療，治療期間有發(fā)作四肢抽動(dòng)2次，持續(xù)2分鐘左右可恢復(fù)正常；出現(xiàn)血壓低，1天前患者病情

2、無好轉(zhuǎn)，出現(xiàn)譫妄煩躁，胡言亂語并伴有腹痛，無發(fā)熱、無惡心嘔吐，無腹瀉不適。為進(jìn)一步診治，轉(zhuǎn)我院治療。一、病史介紹現(xiàn)病史第4頁，共38頁。 既往有“高血壓”病史，血壓控制不詳。既往患者出現(xiàn)右下肢疼痛，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為腰椎骨質(zhì)增生 坐骨神經(jīng)痛，按摩熱敷右側(cè)肢體出現(xiàn)腫脹。一、病史介紹既往史第5頁，共38頁。 頭部+頸部動(dòng)脈CTA 1、腦白質(zhì)疏松癥，老年腦改變。2、頭顱、頸部CTA：考慮左側(cè)顱內(nèi)動(dòng)脈交通段動(dòng)脈瘤形成。左側(cè)椎動(dòng)脈顱內(nèi)段、兩側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸部粥樣硬化并鈣斑形成，上述管腔輕度狹窄。上腹部、下腹部CT平掃1、膽囊結(jié)石2、雙腎低密度灶（囊腫？）3、左側(cè)腎上腺增出（增生？）4、考慮兩肺炎癥，兩側(cè)胸腔

3、少量積液。一、病史介紹輔助檢查第6頁，共38頁。 T:37.0 HR:113次/分；R:29次/分；血壓143/81mmHg；SPO2:89%。患者譫妄，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3.0mm，對(duì)光反射靈敏。腹稍緊，全腹壓痛、反跳痛；左前臂及手背水腫，左臀部、右大腿外側(cè)、右小腿外側(cè)見紅腫瘀紫。舌質(zhì)暗，苔白，脈澀。一、病史介紹入院情況第7頁，共38頁。 患者指脈氧低，血壓低，予行經(jīng)鼻氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼吸；予注射用注射用美羅培南1g q8h+奧硝唑氯化鈉注射液0.5g q12h抗感染； 予注射用輔酶I營養(yǎng)心肌，胎盤多肽注射液提高免疫力，注射用鹽酸氨溴索(必澳)加強(qiáng)化痰，余予補(bǔ)液擴(kuò)容，補(bǔ)充維生素等對(duì)癥

4、治療。一、病史介紹治療經(jīng)過第8頁，共38頁。08-14 左臀部紅腫 穿刺出紅色膿性分泌物，創(chuàng)傷骨科會(huì)診，病情允許，與家屬充分溝通病情、治療方案、風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)后，18:40 送手術(shù)室在靜吸復(fù)合全麻下行左臀部膿腫清除探查+VSD負(fù)壓引流術(shù)。術(shù)中探查見深筋膜、肌肉下層少許黃色膿性分泌物，少許壞死組織。一、病史介紹手術(shù)治療第9頁，共38頁。 VSD手術(shù)經(jīng)過 用刀片及刮匙徹底清除壞死感染病變及炎性肉芽組織，用大量NS及雙氧水反復(fù)沖洗創(chuàng)口，并用碘伏浸潤創(chuàng)口約5分鐘，再次用大量NS反復(fù)沖洗創(chuàng)口，選擇一塊VSD貼膜內(nèi)層部分按創(chuàng)口大小修剪，將其與各創(chuàng)口皮緣縫合覆蓋，再用貼膜緊密包繞左臀部，將貼膜外置管與引流通道連接

5、后，創(chuàng)口已形成負(fù)壓引流狀態(tài)，術(shù)后患者安返病房。一、病史介紹手術(shù)治療第10頁，共38頁。 患者嗜睡狀態(tài)，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3.0mm，對(duì)光反射靈敏。精神差，經(jīng)鼻氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸，持續(xù)有發(fā)熱，體溫37.6-38.4，與生命征平穩(wěn)；腹部膨隆，按壓全腹壓痛、反跳痛；左臀部行VSD負(fù)壓引流術(shù)，予0.9%NS500ml+慶大霉素80mg持續(xù)60ml/h沖洗，持續(xù)予0.03MPa負(fù)壓吸引，引出淡紅色液。VSD引流量:20-90ml/24h之間，出入量可，二便可，右大腿外側(cè)、右小腿外側(cè)見紅腫瘀紫。二、床邊體檢患者情況第11頁，共38頁。 1、體溫過高 與感染未徹底控制有關(guān)2、疼痛 與手術(shù)、創(chuàng)傷有關(guān)3

6、、清理呼吸道無效 與口鼻腔內(nèi)分泌物過多、咳痰無力有關(guān)4、營養(yǎng)失調(diào) 與貧血、VSD引流引起蛋白流失有關(guān)5、潛在并發(fā)癥 繼發(fā)感染、深靜脈血栓 、便秘、壓瘡6、恐懼、焦慮 與創(chuàng)傷后治愈情況有關(guān)三、護(hù)理診斷現(xiàn)存問題第12頁，共38頁。 1.藥物治療：予加用醋酸卡泊芬凈(正大天 晴)50mg 聯(lián)合美羅培南1g q8h+達(dá)托霉素1g qd抗感染；2.遵醫(yī)囑予物理降溫、藥物降溫，動(dòng)態(tài)復(fù)查體溫。3.監(jiān)測(cè)血常規(guī)，觀察病情變化三、護(hù)理措施體溫過高與感染未徹底控制有關(guān)第13頁，共38頁。第14頁，共38頁。 1.藥物治療：使用疼痛評(píng)估量表進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估并 遵醫(yī)囑予持續(xù)舒芬太尼注射液5ug/h泵入，疼痛加重時(shí)，予地佐辛

7、注射液肌注，促進(jìn)患者舒適。2.正確評(píng)估疼痛時(shí)間、程度、性質(zhì)，予協(xié)助患者取舒適體位，保持患肢功能位。3、護(hù)理時(shí)動(dòng)作要輕柔，保持病室的安靜。三、護(hù)理措施疼痛與手術(shù)、創(chuàng)傷有關(guān)第15頁，共38頁。 1.及時(shí)清理呼吸道分泌物，防止誤吸；2.遵醫(yī)囑及時(shí)予化痰藥物、霧化、吸痰；如病情允許，及時(shí)為病人翻身、叩背，促進(jìn)咳嗽、排痰，改善通氣，預(yù)防繼發(fā)感染。3.必要時(shí)予纖支鏡輔助吸痰。三、護(hù)理措施清理呼吸道無效 與口鼻腔內(nèi)分泌物過多、咳痰無力有關(guān)第16頁，共38頁。1、補(bǔ)充血制品：遵醫(yī)囑予人血白蛋白注射液、 血漿、去白細(xì)胞紅細(xì)胞、冷沉淀靜脈輸入，并 觀察治療效果，了解貧血改善各項(xiàng)指標(biāo)情況；2、觀察VSD引流液顏色、

8、量的情況；3、高熱量、高蛋白質(zhì)、及富含維生素的易消化的飲食。三、護(hù)理措施營養(yǎng)失調(diào)與貧血、VSD引流引起蛋白流失有關(guān)第17頁，共38頁。第18頁，共38頁。第19頁，共38頁。第20頁，共38頁。1、觀察創(chuàng)面有無紅腫熱痛等炎癥表現(xiàn)，及末梢血運(yùn)情況、VSD壓力的控制。2、遵醫(yī)囑予加強(qiáng)局部抗感染：予0.9%氯化鈉注射液+ 硫酸慶大霉素注射液 80mg 持續(xù)沖洗 Q8H。3.盡量右側(cè)臥位或墊高左臀部，使左臀部創(chuàng)口懸空，避免壓迫管道。三、護(hù)理措施潛在并發(fā)癥 VSD堵塞、二次感染、深靜脈血栓、便秘、壓瘡第21頁，共38頁。4、做好生活護(hù)理，預(yù)防泌尿道及肺部感染；尿道護(hù)理/bid；床頭抬高3040，預(yù)防VA

9、P,鼓勵(lì)患者咳嗽排痰，口腔護(hù)理/qid。嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則與消毒隔離制度。5、予開塞露、必要時(shí)予NS+開塞露或中藥灌腸。6、臥氣墊床、床單元干燥、平整； 定時(shí)翻身。各班檢查皮膚情況，特別是VSD引流管留置部位，防受壓。三、護(hù)理措施潛在并發(fā)癥 VSD堵塞、二次感染、深靜脈血栓、便秘、壓瘡第22頁，共38頁。適時(shí)針對(duì)的進(jìn)行心理疏導(dǎo)細(xì)心通俗的給患者講解VSD的相關(guān)知識(shí)與原理列舉成功病例，樹立患者的信心并消除患者的恐懼感和焦慮感給患者心理暗示，保持平常心態(tài)，明白積極配合治療的重要性。三、護(hù)理措施恐懼焦慮 與創(chuàng)傷后治愈情況有關(guān)第23頁，共38頁。 四、知識(shí)鏈接【VSD引流】第24頁，共38頁。1、概述

10、定義 負(fù)壓封閉引流術(shù)（Vaccum Sealing Drainage,VSD） 是指使用聚氨酯薄膜（生物半透膜）和聚乙烯酒精水化海藻鹽泡沫（VSD敷料）通過創(chuàng)口持續(xù)負(fù)壓引流，將各種滲出物經(jīng)VSD敷料中的微孔和引流管及時(shí)排出的一種引流方法。第25頁，共38頁。1、概述作用特性 特性負(fù)壓：加速血液循環(huán)，促進(jìn)肉芽組織生長，全方位負(fù)壓有助于收斂 創(chuàng)面，負(fù)壓環(huán)境下細(xì)菌的生長受到抑制。封閉：變開放性創(chuàng)面為閉合性創(chuàng)面，創(chuàng)造干凈、微濕的創(chuàng)面生長條件。引流：實(shí)現(xiàn)創(chuàng)面毒素和分解產(chǎn)物的“零積聚”避免代謝產(chǎn)物及毒素對(duì)人體 的第二次打擊所致的“失控的全身炎癥反應(yīng)” 。第26頁，共38頁。1、概述適應(yīng)癥和禁忌癥1、嚴(yán)重軟

11、組織挫裂傷及軟組織缺損；2、大的血腫或積液；3、 骨筋膜室綜合征；4、開放性骨折可能或合并感染者；5、 關(guān)節(jié)腔感染需切開引流者；6、急慢性骨髓炎需開窗引流者；7、體表膿腫和化膿性感染；8、手術(shù)后切口感染。9、植皮術(shù)后的植皮區(qū)；10、潰瘍、褥瘡。 禁忌癥：癌性潰瘍傷口、活動(dòng)性出血適應(yīng)癥第27頁，共38頁。2、VSD的護(hù)理（1）維持有效負(fù)壓。 術(shù)畢回后，立即接通床頭中心負(fù)壓引流瓶，調(diào)節(jié)負(fù)壓為-125-450mmHg，負(fù)壓值過大或過小，負(fù)壓過小效果不明顯，負(fù)壓過大容易引起出血。引流管固定于床旁，檢查中心負(fù)壓源是否異常，各接頭處、半透膜粘貼處是否漏氣，引流管內(nèi)液體柱是否流動(dòng)。在無引流液引出的情況下看不

12、到液體流出時(shí)，可通過負(fù)壓值判斷負(fù)壓泵的運(yùn)轉(zhuǎn)情況、引流管管型、VSD敷料密封嚴(yán)密無塌陷來作出判斷舊，告知患者翻身時(shí)不能牽扯，壓迫、折疊引流管。避免按壓VSD敷料，第28頁，共38頁。2、VSD的護(hù)理（2）保持管道的密閉和無菌。 使用前仔細(xì)檢查引流裝置的封閉性能，注意引流管有無裂縫，引流瓶是否破損，各銜接處是否密封。引流管的位置應(yīng)低于傷口60-100cm的位置，24h持續(xù)引流，可經(jīng)常用雙手交替擠壓引流管，以防血塊堵塞引流管。 嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程，負(fù)壓引流瓶每天浸泡消毒更換，引流量占引流瓶的三分之二時(shí)應(yīng)更換引流瓶。在更換負(fù)壓瓶時(shí)，應(yīng)用血管鉗夾住引流管，關(guān)閉負(fù)壓源，避免引起逆流感染。后期，若24h內(nèi)

13、引流量少于10ml，可折除封閉式引流。第29頁，共38頁。2、VSD的護(hù)理（3）創(chuàng)面護(hù)理 不需每天為創(chuàng)面換藥，一次負(fù)壓引流可以保持714d，粘貼生物半透膜時(shí)，避免過度牽拉創(chuàng)緣皮膚，不要在同一部位反復(fù)粘貼，防止出現(xiàn)張力性水泡，防止利器刺破貼膜致負(fù)壓失效。創(chuàng)面有異物時(shí)，在加強(qiáng)抗感染的同時(shí)，可用慶大霉素8萬單位加生理鹽水100ml沖洗局部創(chuàng)面，2次d，沖洗時(shí)應(yīng)保持有效負(fù)壓，防止引流管扭曲脫落，防止逆行感染。第30頁，共38頁。2、VSD的護(hù)理（4）飲食指導(dǎo)。 在治療過程中，因患者長時(shí)間臥床，食欲不振，加之創(chuàng)傷后負(fù)壓吸引每天吸出的滲出物中有大量蛋白質(zhì)，為防止機(jī)體發(fā)生負(fù)氮平衡，應(yīng)鼓勵(lì)患者進(jìn)食高蛋白、高熱

14、量、富含維生素、粗纖維的食物。少食多餐，多喝水，以促進(jìn)感染性毒素排泄及有效預(yù)防便秘。忌煙酒、忌辛辣等刺激性食物。第31頁，共38頁。2、VSD的護(hù)理（5）心理護(hù)理 適時(shí)針對(duì)患者的恐懼、焦慮情緒狀態(tài)進(jìn)行心理疏導(dǎo)，加強(qiáng)宣教，耐心向患者介紹VSD的相關(guān)知識(shí)，列舉成功病例，讓患者知曉治療和康復(fù)訓(xùn)練的作用，消除其恐懼感和增強(qiáng)治療的信心。緩解其壓力以積極配合治療。第32頁，共38頁。3、特殊情況的護(hù)理（1）引流管堵塞 如發(fā)現(xiàn)引流管中有一段變干的引流物堵塞管腔，甚至敷料不見管型，可緩慢注射生理鹽水10-15ml,待堵管物變軟后，重新接通負(fù)壓源，可多次操作，甚至更換VSD敷料。第33頁，共38頁。3、特殊情況的護(hù)理（2）敷料干結(jié)變硬 如發(fā)現(xiàn)引流管中有一段變干的引流物堵塞管腔，甚至敷料不見管型，可緩慢注射生理鹽水10-15ml,待堵管物變軟后，重新接通負(fù)壓源，可多次操作，甚至更換VSD敷料。第34頁，共38頁。3、特殊情況的護(hù)理（3）吸出新鮮血液 如發(fā)現(xiàn)有大量新鮮血液吸出，應(yīng)馬上通知醫(yī)生，仔細(xì)檢查，創(chuàng)面內(nèi)是否有活動(dòng)性出血，并做相應(yīng)的處理。第35頁，共38頁。4、VSD的護(hù)理 附：負(fù)壓維持時(shí)間1.一次性負(fù)壓封閉引流可維持有效引流5-7天，一般在7天后拔出或更換；2.對(duì)于組織床血供較差、面積較大的窗口，如手部、足部應(yīng)行VSD法1-2次，時(shí) 間應(yīng)在7-15天。3.