PCI指南解讀霍勇課件

1、第1頁，共29頁。最新PCI指南10大要點強調(diào)對于UA/NSTEMI患者首先進行危險分層，推薦3種評分模型（TIMI/GRACE), 對于高危患者，早期介入治療對改善長期預(yù)后優(yōu)于保守治療。第2頁，共29頁。UA/NSTEMI患者TIMI風(fēng)險評分第3頁，共29頁。GRACE Prediction Score Card and Nomogram for All-Cause Mortality From Discharge to 6 Months第4頁，共29頁。早期保守治療策略與早期有創(chuàng)治療策略的比較(UA/NSTEMI)早期有創(chuàng)治療策略（即診斷性血管造影并擬行血管重建治療）適用指征無嚴重合并癥的

2、UA/NSTEMI 患者，并具有： - 冠脈病變適合PCI治療，且患者具有有創(chuàng)治療特征 修訂后建議 - 多支冠脈病變、冠脈解剖結(jié)構(gòu)適合、左室功能正常且 無糖尿病 新增建議IIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaII

3、aIIbIIbIIbIIIIIIIII第5頁，共29頁。對于UA/NSTEMI患者具有以下情況時，建議行PCI或CABG : - - 嚴重左主干病變（狹窄程度50）、適合血管重建治療但卻不適合CABG或由于血流動力學(xué)不穩(wěn)定需要在血管造影時給予急診介入干預(yù)治療 新增建議 -頑固性心絞痛、血流動力學(xué)或電活動不穩(wěn)定,應(yīng)盡早 新增建議早期保守治療策略與早期有創(chuàng)治療策略的比較(UA/NSTEMI)IIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIb

4、IIbIIIIIIIIIB第6頁，共29頁。最新PCI指南10大要點2、PCI并不適用于梗死相關(guān)動脈閉塞持續(xù)超過24小時的穩(wěn)定性的NSTEMI或STEMI患者。第7頁，共29頁。最新PCI指南10大要點對UA/NSTEMI患者予以計算肌酐清除率，并根據(jù)腎功能狀況正確調(diào)節(jié)藥物劑量（Ib類證據(jù)）。4.對于合并慢性腎?。–KD）患者行冠狀動脈造影和介入治療時，應(yīng)該首選等滲對比劑以預(yù)防對比劑腎病（CIN）的發(fā)生（Ia類證據(jù)）。第8頁，共29頁。最新PCI指南10大要點5、易化PCI治療STEMI患者弊大于利。第9頁，共29頁。接受易化PCI或直接PCI治療的患者短期死亡比較Keely, EC, et

5、al. Lancet 2006;367:579-88.第10頁，共29頁。易化PCI - 對于符合下列情況的患者，可考慮將非全量溶栓治 療的易化治療作為一種再灌注策略：- 高?；颊? 90min內(nèi)無法實施PCI- 出血風(fēng)險較低年齡較輕無控制不佳的高血壓 體重正常已修訂建議IIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIII- 給予全量溶栓藥物治療后即刻PCI后的再灌注策略可能是有害的 已修訂建議第11頁，共29頁。

6、最新PCI指南10大要點7.補救性PCI仍值得提倡:應(yīng)考慮用于接受溶栓治療且治療開始90分鐘后再灌注失?。⊿T段恢復(fù)50%），并且有中或大面積心肌仍處于危險狀態(tài)的STEMI患者。第12頁，共29頁。Efficacy End Points for Rescue PCI Versus Conservative TherapyCheitlin MD, et al. Circulation 1997:85:1686-744第13頁，共29頁。挽救性PCI 尤其對于符合下列任一情況的患者： - 年齡 75歲，且適合血管重建治療的心源性休克患者 - 嚴重充血性心力衰竭和/或肺水腫（Killip分級：III

7、級） - 引起血流動力學(xué)改變的室性心律失常 已修訂建議第14頁，共29頁。最新PCI指南10大要點8.考慮到導(dǎo)管血栓形成的風(fēng)險，磺達肝癸鈉不應(yīng)是PCI的惟一抗凝劑。對于已經(jīng)接受磺達肝癸鈉治療的患者，應(yīng)經(jīng)靜脈增加使用一種抗IIa活性的抗凝劑(例如普通肝素)。 第15頁，共29頁。抗凝藥物輔助治療對于已使用抗凝治療的患者施行PCI，后續(xù)治療的推薦劑量如下： PCI前已使用： 1普通肝素（UFH）- 應(yīng)給予額外普通肝素推注給藥以維持術(shù)中抗凝 2依諾肝素（Enoxaparin）- 若患者于術(shù)前8h內(nèi)已給予依諾肝素，則在PCI治療時無需額外的依諾肝素；若最后一次給藥在術(shù)前812h之間，則應(yīng)靜脈補充依諾肝

8、素（劑量0.3mg/kg） 3磺達肝癸鈉（Fondaparinux）- 應(yīng)靜脈補充具有抗a因子活性的抗凝藥物 新增建議 因為存在導(dǎo)管內(nèi)血栓形成的風(fēng)險，故不應(yīng)單獨使用磺達肝癸鈉作為PCI術(shù)中抗凝劑。術(shù)中應(yīng)追加抗a因子活性的抗凝藥物。 新增建議第16頁，共29頁。最新PCI指南10大要點抗血小板治療:在置入DES前，醫(yī)師告知雙聯(lián)抗血小板治療的必要性并確認患者的依從性，對于很可能術(shù)后12個月內(nèi)中斷抗血小板治療的患者，應(yīng)考慮置入BMS。 第17頁，共29頁。- 對于所有PCI后置入藥物洗脫支架的患者，如沒有出血高風(fēng)險，均應(yīng)給予75mg/d氯吡格雷治療至少12個月。 已修訂建議- 對于置入裸金屬支架的患

9、者，服用氯吡格雷至少1個月，最好是持續(xù)用藥12個月（除非存在出血風(fēng)險增加） 已修訂建議 PCI前或PCI實施時，應(yīng)給予患者負荷量（常規(guī)為600mg）的氯吡格雷 已修訂建議- 對于PCI術(shù)前1224h內(nèi)已行溶栓治療的患者，建議給予300mg負荷量的氯吡格雷。 已修訂建議抗血小板治療第18頁，共29頁。最新PCI指南10大要點 10,二級預(yù)防至關(guān)重要!第19頁，共29頁。ACE-I類藥物 - 對于STEMI后LVEF40%的患者及合并高血壓、糖尿病或慢性腎病的患者，只要無使用禁忌癥，均應(yīng)給予ACE-I長期應(yīng)用 已修訂建議 - 對于STEMI后的非低?；颊撸灰獰oACE-I使用禁忌癥，均應(yīng)給予ACE

10、-I長期應(yīng)用（低?；颊叨x：LVEF正常、心血管危險因素得到良好控制并已行血管重建的患者） 新增建議 - 對于STEMI后的低?；颊?，給予ACE-I類藥物是合理的 新增建議IIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaI

11、IaIIbIIbIIbIIIIIIIIIB第20頁，共29頁。AR-B類藥物 - 對于無法耐受ACE-I類藥物患者；合并心衰（HF）或LVEF 40%的心梗（MI）患者，應(yīng)推薦給予使用AR-B類藥物 已修訂建議 - 對于無法耐受ACE-I類藥物且合并高血壓的其他患者，應(yīng)用AR-B藥物是有益處的 新增建議 - 對于收縮功能障礙的心衰（HF）患者，聯(lián)合應(yīng)用AR-B和ACE- I藥物是合理的考慮 新增建議IIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIa

12、IIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIB第21頁，共29頁。醛固酮阻斷劑 對于無明顯腎功能不全或高鉀血癥的心梗后患者，應(yīng)給予醛固酮阻斷劑；目前對于已接受治療劑量ACEI類藥物、受體阻滯劑的患者，LVEF40%患者和合并糖尿病或心力衰竭的患者，也推薦使用醛固酮阻斷劑。 已修訂建議IIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIb

13、IIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIII第22頁，共29頁。受體阻滯劑 對于患有心梗、急性冠脈綜合癥或左室功能不全（有或無心衰癥狀）的所有患者，只要無用藥禁忌癥，給予受體阻滯劑并長期應(yīng)用的治療方案是有益處的 已修訂建議IIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIII第23頁，共29頁。2007修訂版中血脂控制

14、的最新建議 所有的患者均應(yīng)進行快速血脂水平檢查，對于那些發(fā)生心血管或冠脈事件的患者則應(yīng)當(dāng)在入院24h內(nèi)完成快速血脂水平評估 。住院患者在出院前即可開始降脂藥物治療： - LDL-C水平應(yīng)該控制在 100mg/dL，可以進一步降低至 70mg/dL - 如果LDL-C基礎(chǔ)水平在70100 mg/dL之間，給予調(diào)脂治療使LDL-C 70mg/dL是合理的 IIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIa

15、IIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIB第24頁，共29頁。華法林 - 對于INR在2.03.0之間的陣發(fā)性或慢性房顫/房撲患者、有臨床用藥指征的心梗后患者，推薦給予華法林治療。 已修訂建議 - 華法林與阿司匹林和/或氯吡格雷聯(lián)合使用可增加出血風(fēng)險，因此需要密切監(jiān)測。 新增建議 - 對于需要聯(lián)合使用華法林、氯吡格雷和阿司匹林的患者，推薦INR應(yīng)調(diào)整在2.02.5之間，同時建議使用低劑量阿司匹林（75mg81mg）及75mg氯吡格雷。 新增建議IIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIII第25頁，共29頁。2007修訂版二級預(yù)防目標吸煙：戒煙，避免暴